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INDICE DEGLI ABSTRACT

Contributi pervenuti ed accettati per il Congresso, in ordine di topic e numero abstract. Il Comitato Scientifico e la Segreteria non sono responsabili di eventuali errori, refusi o inesattezze.

1 - Chirurgia Plastica 7

Abstract 20 - L’EFFICACIA DELLE TERAPIE TOPICHE A BASE CHERATINICA NELLE ULCERE DA DECUBITO IN

PAZIENTI CON LESIONI MIDOLLARI “STUDIO PRELIMINARE” 7

2 - Chirurgia Vertebrale 8

Abstract 23 - COMPRESSIONE MIDOLLARE NEL PAZIENTE METASTATICO: TRATTAMENTO CONSERVATICO

VS TRATTAMENTO CHIRURGICO 8

3 - Gastroenterologia 9

Abstract 11 - L’UTILIZZO DI UN PROTOCOLLO OGGETTIVO NEL LAVAGGIO TRANSANALE PERMETTE UN

ELEVATO OUTCOME TERAPEUTICO: FOLLOW UP A LUNGO TERMINE DEI PRIMI 100 PAZIENTI 9

Abstract 13 - VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE IN PAZIENTI AFFETTI DA LESIONE MIDOLLARE

IN FASE ACUTA/SUBACUTA: STUDIO PILOTA PRESSO L'USU DELL'OSPEDALE NIGUARDA CÀ GRANDA DI

MILANO 10

Abstract 50 - RUOLO DELL’IRRIGAZIONE TRANSANALE IN PAZIENTI TETRAPLEGICI. ESPERIENZA

PRELIMINARE DELL’UNITÀ SPINALE UNIPOLARE DI CATANIA 11

Abstract 68 - COME VALUTARE LA FUNZIONALITÀ INTESTINALE IN USU: PROPOSTA DI UNA SCHEDA 12

4 - Infezioni 13

Abstract 7 - UROLOGIA E LABORATORIO: NUOVO APPROCCIO PER L’ESAME URINOCOLTURA 13

Abstract 46 - SORVEGLIANZA DEI MICRORGANISMI SENTINELLA IN USU: NOSTRA ESPERIENZA 14

Abstract 57 - GESTIONE VESCICALE DEI PAZIENTI RICOVERATI IN UNITÀ SPINALE CHE PRESENTANO

BATTERI MULTIRESISTENTI NELLE URINE 15

Abstract 63 - RECENTI CAMBIAMENTI NELLE INFEZIONI URINARIE OSPEDALIERE: UNO STUDIO

RETROSPETTIVO 16

5 - Neurologia e Neurofisiologia 17

Abstract 48 - DISTURBI RESPIRATORI IN SONNO NEI PAZIENTI CON LESIONE MIDOLLARE 17

Abstract 58 - PROTOCOLLO DI ESAMI PER VALUTARE IL RISCHIO PROGNOSTICO DI SVILUPPARE

OSSIFICAZIONI ETEROTOPICHE IN MIELOLESI ACUTI. RISULTATI SUI PRIMI 35 PZ NELL'UNITÀ SPINALE DI

MONTECATONE R.I. 18

Abstract 64 - CONFRONTO TRA DIFFERENTI TECNICHE DI STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANSCRANICA

(TMS) NELLA PROGNOSI DELLE LESIONI MIDOLLARI INCOMPLETE TRAUMATICHE 19

6 - Neurourologia e Neuroandrologia 20

Abstract 4 - AMINOGLICOSIDI E TOSSINA BOTULINICA ENDOVESCICALE: C’E’ UN REALE EFFETTO

ADDITIVO? 20

Abstract 15 - DISREFLESSIA AUTONOMICA IN CORSO DI ESAME URODINAMICO: LA NOSTRA ESPERIENZA

21

Abstract 28 - UN NUOVO PROTOCOLLO DI STUDIO URODINAMICO PER SELEZIONARE I PAZIENTI CON

VESCICA NEUROLOGICA DA CANDIDARE AD AMPLIAMENTO VESCICALE. RISULTATI A LUNGO TERMINE 22

Abstract 41 - ESPRESSIONE DEL GEPITHELIAL NA+ CHANNEL (GENAC) E ACID-SENSING ION CHANNEL 1

(ASIC1) NELL’UROTELIO DI PAZIENTI CON LESIONE MIDOLLARE E IPERATTIVITÀ DETRUSORIALE

NEUROGENA 23

Abstract 49 - MIRABEGRON NEL TRATTAMENTO DELLA VESCICA IPERATTIVA NEUROLOGICA: RISULTATI

PRELIMINARI 24

Abstract 62 - TRANSITIONAL CARE NEI PAZIENTI AFFETTI DA VESCICA NEUROLOGICA CONGENITA:

L’ESPERIENZA DI UN CENTRO BIPOLARE REGIONALE PER LA SPINA BIFIDA 25

Abstract 65 - UTILIZZO DI MIRABEGON IN PAZIENTI CON IPERATTIVITÀ DETRUSORIALE NEUROGENA NON

RESPONSIVI ALLA TERAPIA ANTIMUSCARINICA: STUDIO PILOTA 26

Abstract 71 - IL RUOLO DEL NEURO-URO-GINECOLOGO IN UNITA’ SPINALE: LA NOSTRA ESPERIENZA DI

GESTIONE DELLA GRAVIDANZA E DEL PARTO IN DONNE CON LESIONE DEL MIDOLLO SPINALE 27

Abstract 72 - LA STIMOLAZIONE DEL NERVO TIBIALE POSTERIORE DOMICILIARE; RISULTATI PRELIMINARI

IN PAZIENTI AFFETTI DA SCLEROSI MULTIPLA 28

7 - Riabilitazione 29

Abstract 1 - LA TERAPIA INTRAVESCICALE NELLE INFEZIONI MULTIRESISTENTI IN UNITA' SPINALE 29

Abstract 3 - LESIONI MIDOLLARI ACQUISITE NEL PRIMO ANNO DI VITA: IL PROGETTO RIABILITATIVO DAL

POST-ACUTO AL FOLLOW UP 30

Abstract 6 - LA QUALITA' DI VITA IN RELAZIONE AL CONTROLLO DEL TRONCO: PROPOSTA DI UNA NUOVA

SCALA DI VALUTAZIONE FUNZIONALE PER IL MIELOLESO 31

Abstract 10 - STUDIO DELLA MINIMAL CLINICALLY IMPORTANT DIFFERENCE (MCID) DELLA SPINAL CORD

INDEPENDENCE MEASURE (SCIM III) 32

Abstract 12 - STUDIO RETROSPETTIVO DELL’EFFICACIA DELL’INTERVENTO RIABILITATIVO TRAMITE LO

SPINAL CORD INJURY ABILITY REALIZATION MEASUREMENT INDEX (SCIARMI) 33

Abstract 14 - STUDIO DI RICERCA INTRODUTTIVO AL DELINEAMENTO DEL PROFILO OCCUPAZIONALE DI

UNA PERSONA CON LESIONE MIDOLLARE CHE SVILUPPA UNA LDP: AREE DI INTERVENTO SPECIFICO DEL

TERAPISTA OCCUPAZIONALE 34

Abstract 18 - EFFICACIA DELL’ADDESTRAMENTO DEI PAZIENTI ALLA GESTIONE DELL’IRRIGAZIONE

TRANSANALE A PRESSIONE COSTANTE IN REPARTO VERSUS SETTING AMBULATORIALE 35

Abstract 19 - EMBOLIA FIBROCARTILAGINEA DEL MIDOLLO SPINALE: PRESENTAZIONE DI UN CASO

CLINICO 36

Abstract 22 - IL CARICO LOMBARE NELL’ATTIVITÀ DI TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE TETRAPLEGICO :

PROPOSTA DI UNA NUOVA TECNICA 37

Abstract 25 - VALIDAZIONE DI UNA SCALA DI VALUTAZIONE DELLA DEAMBULAZIONE IN ACQUA NELLA

PERSONA CON LESIONE MIDOLLARE: RISULTATI PRELIMINARI DI UNO STUDIO MULTICENTRICO 38

Abstract 27 - PROGRAMMA DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO DEL SOVRACCARICO FUNZIONALE DELLA

SPALLA NELLA PERSONA CON LESIONE AL MIDOLLO SPINALE 39

Abstract 29 - EFFICACIA NEL TEMPO DELLA RIABILITAZIONE NEI PAZIENTI CON MEDULLOLESIONE 40

Abstract 30 - PROGETTO SYMBITRON: INTERAZIONE SIMBIOTICA UOMO-MACCHINA FINALIZZATA ALLO

SVILUPPO DI UN ESOSCHELETRO MODULARE PERSONALIZZATO PER SOGGETTI AFFETTI DA LESIONE DEL

MIDOLLO SPINALE 41

Abstract 32 - PROPOSTA DI UTILIZZO DELLA SCALA FUNZIONALE NRS COME MISURA DI OUTCOME NELLA

RIEDUCAZIONE AL CAMMINO DEL MIELOLESO 42

Abstract 39 - WEB-DATABASE “REMIELOLESIONE”: UN UTILE STRUMENTO PER LA GESTIONE DELLA

RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE CON LESIONE DEL MIDOLLO SPINALE 43

Abstract 44 - REWALK, UN ESOSCHELETRO ROBOTIZZATO INDOSSABILE PER FAVORIRE LA

DEAMBULAZIONE DI SOGGETTI CON LESIONE MIDOLLARE COMPLETA: RISULTATI 44

Abstract 51 - PET THERAPY E LESIONE MIDOLLARE: L’ESPERIENZA DELL’UNITA’ SPINALE DELL’OSPEDALE

NIGUARDA DI MILANO 45

Abstract 54 - LA VERTICALIZZAZIONE ASSISTITA DI TIPO DINAMICO SU STANDING GLIDER EVOLVE:

DEFINIZIONE DEL COSTO ENERGETICO 46

Abstract 61 - L’EFFICACIA DELLA APPLICAZIONE DELLA FES AGLI ARTI INFERIORI DURANTE LE SEDUTE

CON ESOSCHELETRO ROBOTIZZATO LOKOMAT 47

Abstract 66 - ELETTROSTIMOLAZIONE FUNZIONALE DURANTE CYCLING: INFLUENZA DEL

POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI SULLA RIPOSTA MUSCOLARE IN PAZIENTI AFFETTI DA LESIONE

MIDOLLARE 48

Abstract 70 - LA PREVENZIONE DEL DANNO OSTEOARTICOLARE E MIOTENIDINEO NELLA PERSONA CON

TETRAPLEGIA 49

8 - Sessualità 50

Abstract 16 - CORRELATI DEL BASSO TESTOSTERONE IN UOMINI CON MIELOLESIONE CRONICA 50

Abstract 26 - DALLA RILEVAZIONE DEI BISOGNI ALL’IDENTIFICAZIONE DI POSSIBILI SOLUZIONI:

MULTIDISCIPLINARIETÀ DELLA RIABILITAZIONE GENITO-SESSUALE DELLA PERSONA CON LESIONE

MIDOLLARE 51

Abstract 42 - ATTIVITA' SPORTIVA E MIELOLESIONE : INDAGINE SUGLI ASPETTI PSICO-SESSUALI IN

DONNE AFFETTE DA LESIONE MIDOLLARE 52

Abstract 43 - CORRELAZIONE TRA ASPETTI PSICOLOGICI, DISFUNZIONI SESSUALI E ATTIVITA' SPORTIVA IN

PAZIENTI AFFETTI DA LESIONI MIDOLLARI 53

Abstract 45 - SESSUALITÀ E DESIDERIO DI MATERNITÀ NELLE DONNE DOPO LESIONE MIDOLLARE 54

9 - Miscellanea 55

Abstract 2 - IL CAREGIVER: L'ASPETTO PSICOLOGICO E L'ADDESTRAMENTO 55

Abstract 5 - VALIDAZIONE DELLA VERSIONE ITALIANA DELLA SCIM SELF-REPORTED 56

Abstract 8 - NOVOX GEL NEL TRATTAMENTO DELLE LESIONI CUTANEE: UN CASE REPORT 57

Abstract 9 - INCIDENZA DELLA LESIONE MIDOLLARE TRAUMATICA E NON TRAUMATICA E PERCORSI

ASSISTENZIALI IN UMBRIA 58

Abstract 17 - PARAPLEGIA POST- TRAUMATICA INSORTA DURANTE LA GRAVIDANZA 59

Abstract 21 - RM PELVI ED OSSIFICAZIONI ETEROTOPICHE IN PAZIENTI CON LESIONI SPINALI 60

Abstract 24 - ARCHIVIO TOSCANO LESIONI MIDOLLARI: REPORT ANNUALE NUOVE LESIONI AFFERITE

ALL’UNITÀ SPINALE 61

Abstract 31 - UTILIZZO DEI SERVIZI SOCIALI, MODIFICHE ABITATIVE E SPORT DOPO LESIONE AL MIDOLLO

SPINALE 62

Abstract 33 - ABUSO DI ALCOOL E SOSTANZE, PRE E POST LESIONE, IN PAZIENTI CON LESIONE AL

MIDOLLO SPINALE 63

Abstract 34 - IL REINSERIMENTO FAMIGLIARE, SOCIALE, SCOLASTICO E LAVORATIVO DOPO LESIONE AL

MIDOLLO SPINALE 64

Abstract 35 - APPLICAZIONE DELL’ICF CORE SET FOR SCI DOPO CHIRURGIA FUNZIONALE: CASE REPORT 65

Abstract 36 - ANALISI EPIDEMIOLOGICA DEI CASI DI RIAMMISSIONI IN UN CAMPIONE DI PAZIENTI CON

LESIONE AL MIDOLLO SPINALE: 5 ANNI DI OSSERVAZIONE DI UNA US 66

Abstract 37 - DESCRIZIONE EPIDEMIOLOGICA DI UN CAMPIONE DI PAZIENTI CON LESIONE AL MIDOLLO

SPINALE : 5 ANNI DI ESPERIENZA DI UN SINGOLO CENTRO 67

Abstract 38 - VALUTAZIONE DEI BISOGNI DEL CAREGIVER DEI PAZIENTI CON LESIONE AL MIDOLLO

SPINALE 68

Abstract 40 - APPLICAZIONE DELLA LEGGE REGIONALE 23/99 DELLA REGIONE LOMBARDIA DAL 2009 AL

2013 69

Abstract 52 - TERAPIA COMBINATA CON TOSSINA BOTULINICA E INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI DI GAGS

NEL TRATTAMENTO DELLA VESCICA IPERATTIVA NEUROGENA INFIAMMATA: RISULTATI PRELIMINARI 70

Abstract 53 - URETERORENOSCOPIA FLESSIBILE CON LITOTRIZIA LASER COME ALTERNATIVA A

PERCUTANEA NEI PAZIENTI MIELOLESI 72

Abstract 55 - LA COMPLESSITÀ DEL PERCORSO DI DOMICILIAZIONE DI UNA PERSONA TETRAPLEGICA: IL

CASO DI UNA GIOVANE DONNA COLPITA DA UN PROIETTILE VAGANTE 73

Abstract 56 - LO PSICOLOGO IN UNITÀ SPINALE: LINEE GUIDA 74

Abstract 59 - LAVORO, DISABILITÀ E GENERE: NOSTRA ESPERIENZA 75

Abstract 60 - CASE REPORT: UN RARO CASO DI MIELITE TRAVERSA DOPO ASSUNZIONE DI OPPIOIDI E

CANNABINOIDI 76

Abstract 67 - LA VALUTAZIONE ERGONOMICA DELL’ATLETA MIELOLESO PRATICANTE HANDBIKE 77

Abstract 73 - L’ ICF CORE SET ESTESO DEI PAZIENTI CON LESIONE MIDOLLARE E’ UTILIZZABILE IN UNITA’

SPINALE ? DATI PRELIMINARI 78

INDICE DEGLI AUTORI 79

XVI CONGRESSO NAZIONALE SOMIPAR

7

1 - Chirurgia Plastica

1 - Chirurgia Plastica

Abstract 20

L’EFFICACIA DELLE TERAPIE TOPICHE A BASE CHERATINICA NELLE ULCERE DA DECUBITO IN PAZIENTI CON

LESIONI MIDOLLARI “STUDIO PRELIMINARE”

Tiberti S.*[1]

, Lari S.[2]

, Belci M.[2]

[1]Universita' di Roma Tor Vergata ~ Roma,

[2]National Spinal Injury Center ~ Stoke Mandeville (UK)

Le ulcere da decubito (o lesioni da pressione, LDP) sono lesioni tissutali, ad evoluzione necrotica,

dell’epidermide e del derma, che possono coinvolgere, nei casi più gravi, gli strati sottocutanei e

raggiungere la muscolatura e le ossa.

L’incidenza delle LDP viene spesso considerata per giudicare il livello di qualità assistenziale e rappresenta

una delle sfide principali per il sistema sanitario a livello di costi sia nel breve che nel lungo periodo.*1

Le LDP sono una delle complicanze principali nei pazienti con lesioni spinali dove i fattori predisponenti

specifici, quali la ridotta mobilità, la malnutrizione e l’ipotensione, si combinano con i fattori predisponenti

generali, come l’ età ,la concomitanza di malattie metaboliche e patologie cutanee.*2

Sedi maggiormente interessate sono il sacro,l’area ischiatica, il grande trocantere femorale, il tallone, il

malleolo laterale ed il gomito.

Il trattamento varia in base alla gravità delle lesione; l’approccio chirurgico viene riservato alle ulcere di III–

IV stadio, o a quelle di grado inferiore che non rispondano al trattamento conservativo.

Negli ultimi anni un sempre maggior numero di prodotti a base di proteine cheratiniche e’ stato utilizzato

nel trattamento conversativo delle LDP, sfruttando le caratteristiche di promozione della rigenerazione

dell’epidermide attraverso la migrazione dei cheratinociti.*3,*4,*5

Obiettivo del nostro studio preliminare e’ analizzare l’evoluzione delle LDP in dieci pazienti con lesione

midollare utilizzando un gel a base di cheratinociti (Keraplast®). I risultati sono stati ottenuti confrontando

la LDP pre e post 6 settimane di trattamento attraverso immagine digitale ed analisi delle caratteristiche

della lesione. La gestione conservativa delle LDP attraverso prodotti a base di proteine cheratiniche

potrebbe ridurre i costi di gestione riducendo i tempi di guarigione dei pazienti con lesioni spinali; ulteriori

studi controllo sono fondamentali per confrontare il trattamento Keraplast® con le terapie conservative

attualmente in uso.

*1 CH Lyder, Pressure sore prevention and management, JAMA 2003

*2 Krause J.S., Vines C. L., Farley T.L., Sniezek J., Coker J., An exploratory study of pressure ulcers after

spinal cord injury: Relationship to protective behaviors and risk factors , Archives of Physical Medicine and

Rehabilitation January 2001

*3 L. Tang, J. Ollague Sierra, R. Kelly, R. S. Kirsner, J. Li, Wool-derived keratin stimulates human keratinocyte

migration and types IV and VII collagen expression, Experimental Dermatology, 21,5,2012

*4 G Sussman, Advances in Wound Dressing Technology, Wounds International, Dec 2013

*5 M P Than, R A Smith, C Hammond, R Kelly, C Marsh, A D Maderal, R S Kirsner. Keratin-based Wound Care

Products for Treatment of Resistant Vascular Wounds. J Clin Aesthet Dermatol. 2012 Dec.


8

2 - Chirurgia Vertebrale

2 - Chirurgia Vertebrale

Abstract 23

COMPRESSIONE MIDOLLARE NEL PAZIENTE METASTATICO: TRATTAMENTO CONSERVATICO VS

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Casadei R.*[1]

, De Paolis M.[1]

, Campanacci L.[1]

, Bianchi G.[1]

, Donati D.M.[1]

[1]Istituto Rizzoli ~ Bologna

La compressione midollare (CM) nel paziente metastatico è una condizione fortunatamente non frequente

(5-10% dei paz. con Carcinoma, <40% dei pazienti con metastasi ossee, 20% dei pazienti con metastasi al

rachide), ma estremamente invalidante per il paziente. Compare nel 20% dei pazienti con Ca della

mammella, polmone e prostata, nel 10% con linfoma, mieloma e Ca del rene. Le metastasi del tratto

toracico sono frequentemente causa di CM (60-70%). La CM compare come un’emergenza clinica solo nel

28%, mentre spesso insorge progressivamente nel corso della malattia.

Lo studio proposto ha come obiettivo quello verificare se e quando è indicato un trattamento chirurgico e

quali sono i fattori più significativi da controllare per decidere il percorso terapeutico ottimale per questi

pazienti.

Sono stati valutati 50 pazienti con CM definita secondo la classificazione di Bilsky (2006) su immagini di RM.

Nel grado 0 il parametro essenziale risultava la stabilità del rachide valutata secondo i criteri SINS (Fisher

2010). Le forme stabili proseguivano trattamento medico, quelle potenzialmente instabili o instabili

venivano trattate in base all’istotipo. Forme sensibili al trattamento chemioterapico come la mammella non

facevano nessun’altra terapia, quelle sensibili alla radioterapia come il linfoma o il mieloma venivano

indirizzate a questo trattamento, mentre quelle poco responsive a questi trattamenti come il polmone e il

rene ad un trattamento combinato, chemio più radioterapia più vertebroplastica. Nelle forme grado 1 oltre

alla stabilità veniva valutato il sintomo dolore. Il dolore di bassa intensità veniva risolto con la terapia

medica mentre quello più severo con l’associazione di radioterapia. Nelle forme poco responsive si

associava eventualmente un trattamento con embolizzazione o vertebroplastica. Nelle forme grado 2 la

comparsa di sintomi neurologici comportava un trattamento cortisonico immediato con radioterapia negli

istotipi responsivi, mentre nelle altre forme la decompressione chirurgica era necessaria. Nelle forme grado

3 dove una franca paraplegia insorgeva in modo acuto era necessaria una decompressione chirurgica in

emergenza (entro 48 ore), mentre nei casi dove questa era comparsa progressivamente il tempo di

insorgenza era il fattore discriminante per decidere se indirizzare il paziente ad una chirurgia (entro 1-2

settimane) o solo ad una terapia palliativa.

La CM deve essere valutata con un approccio multidisciplinare che analizzi l’estensione radiografica della

lesione, la presenza di dolore e di sintomi neurologici, la stabilità del rachide , l’istotipo della metastasi, la

responsività alla radioterapia, il tempo d’insorgenza dei sintomi e le possibilità chirurgiche andranno

attentamente valutate per offrire al malato la miglior soluzione terapeutica.


9

3 - Gastroenterologia


Abstract 11

L’UTILIZZO DI UN PROTOCOLLO OGGETTIVO NEL LAVAGGIO TRANSANALE PERMETTE UN ELEVATO

OUTCOME TERAPEUTICO: FOLLOW UP A LUNGO TERMINE DEI PRIMI 100 PAZIENTI

Spinelli M.*[1]

, Rizzato L.[1]

, Citeri M.[1]

, Zanollo L.[1]

, Guerrer C.[1]

, Frediani L.[1]

, Redaelli T.[1]

[1]Neuro-urologia Centro Alberto Zanollo ~ Milano

Nel gennaio 2010 abbiamo introdotto un approccio morfofunzionale per valutare i pazienti candidati

all’utilizzo del lavaggio trans anale. Riportiamo i risultati dei primi 100 pazienti che hanno ottenuto al follow

up una elevata percentuale di successo.

Abbiamo analizzato i dati di 106 persone con lesione midollare arruolate dal gennaio 2010 all’ottobre 2013.

Sei pazienti sono stati esclusi alla prima valutazione per presenza di situazioni anatomiche a rischio. 100

pazienti hanno seguito il protocollo. Il metodo consiste nell’utilizzo di mezzo di contrasto iodato (hexabrix

320) diluito nel serbatoio del sistema da lavaggio transanale (Peristeen Coloplast); dopo esplorazione

rettale si procede a introduzione del lavaggio sotto controllo fluoroscopico al fine di valutare, ogni 100 ml.

di irrigazione, la situazione morfofunzionale, fino al raggiungimento della flessura colica sinistra. Viene

successivamente controllata la completezza dello svuotamento del liquido introdotto.

A distanza di due settimane la procedura viene ripetuta al fine di definire un programma personalizzato per

il paziente. Dei 100 pazienti arruolati, solo 9 hanno

abbandonato la procedura durante il follow up eseguito con

controlli ambulatoriali e a mezzo di diario sintomatologico (7-

24 mesi). Lo studio dimostra che non sono necessari elevati

quantitativi di lavaggio (media 420 ml.) Durante il follow up

tutti i pazienti hanno proseguito il lavaggio a giorni alterni e

54 pazienti hanno mantenuto la necessità di associare

trattamento con lassativi, prevalentemente macrogol, il

giorno precedente. I dati dimostrano una netta riduzione

degli episodi di incntinenza e delle infezioni urinarie sintomatiche.

L’utilizzo del lavaggio transanale, dalla sua introduzione non ha mai avuto un chiaro protocollo: Il metodo

non è scevro da possibili complicanze gravi se utilizzato senza un corretto addestramento e un corretto

controllo. I dati della letteratura riportano una percentuale media di successo intorno al 50% e non vi sono

evidenze sulla quantità di liquido da utilizzare. Questo approccio permette una valutazione ragionata,

ripetibile con esclusione dei pazienti a rischio di complicanze e con elevata aderenza al trattamento.

Attualmente il data base è di 150 pazienti arruolati e non vi sono state complicanze al follow up. I dati

dimostrano la semplicità dell’approccio che offre una oggettiva risposta misurata alla gestione dello

svuotamento intestinale mediante lavaggio transanale. L’utilizzo ragionato del lavaggio transanale

permette di raggiungere una marcata riduzione delle infezioni urinarie sintomatiche con migliore gestione

della vescica. Faaborg PM Spinal cord 2009; 47:545,549 - Christensen P Dis colon rectum 2009;52:286,292 -

Emmanuel AV Spinal cord 2013; 51:732,738.

Without TAI With TAI

IVU 85 4

Laxatives 87 54

Incontinence 30 2

Time for evacuation (min/day) >60 <30

Faecal impaction (faecoliths) 60 19


10


Abstract 13

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE IN PAZIENTI AFFETTI DA LESIONE MIDOLLARE IN FASE

ACUTA/SUBACUTA: STUDIO PILOTA PRESSO L'USU DELL'OSPEDALE NIGUARDA CÀ GRANDA DI MILANO

Ferrara L.*[1]

, Antelmi M.[2]

, Chiusa I.S.[4]

, Redaelli T.[3]

[1]Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa - Università degli Studi di Milano-Bicocca ~ Milano,

[2]Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa - Università degli Studi di Milano ~ Milano,

[3]Unità Spinale

Unipolare, A.O. Ospedale Niguarda Cà Granda ~ Milano, [4]

Neurorianimazione, A.O. Ospedale Niguarda Cà Granda ~

Milano

La malnutrizione è riconosciuta quale fattore di rischio indipendente per infezioni(1), lesioni da pressione-

LDP(2), aumento dei tempi di degenza e della mortalità(3) nelle persone affette da esiti di lesione

midollare. Dall'analisi della letteratura si evince la carenza di protocolli standardizzati per la valutazione

dello stato nutrizionale di questi soggetti e correlati approcci terapeutici(4). Abbiamo sviluppato uno studio

pilota con reclutamento di pazienti al primo ricovero in USU, che sono stati sottoposti ad uno screening

nutrizionale (dati clinico-antropometrici, bio

chimici, scala di Braden e Spinal Nutrition Screening Tool–SNST(5)) all'ingresso (T0), a 1 mese (T1), 2 mesi

(T2), 4 mesi (T4) e alla dimissione.

1.Valutare lo stato nutrizionale e la prevalenza di malnutrizione nei soggetti con esiti di mielolesione in fase

acuta/subacuta afferenti all'USU. 2.Proporre un protocollo di screening dello stato nutrizionale che tenga

conto di aspetti clinici, bioumorali e della valutazione del rischio. 3. Proporre uno studio multicentrico nelle

Unità Spinali italiane.

Dal Giugno al Dicembre 2013, sono stati reclutati 25 pazienti (19 M/6 F), età media 42 aa, livello

neurologico tra C4 e L2, 9 tetraplegici e 16 paraplegici, AIS A 14, B 5, C 5 e D 1. Eziologia traumatica in 19

soggetti. Peso storico (st) medio 76,2 kg, BMI st 25,3. A T0 (36 gg in media dopo l’evento acuto): a rischio di

malnutrizione in base alla SNST l’88,9%, di cui ad alto rischio il 38,9% (pazienti tetraplegici); a rischio di

insorgenza di LDP secondo Braden il 79,2%, tra cui ad elevato rischio il 37,5% (9 pazienti di cui 6

tetraplegici). In tutti i pazienti evidenza di perdita di peso (6 kg in media). Le differenze tra peso st e peso a

T0 e BMI st e BMI a T0 risultavano statisticamente significative (p=0,00). I valori medi di Hb, proteine totali,

albumina, transferrina e prealbumina risultavano al di sotto della norma (concentrazioni più basse nei

tetraplegici). A T1: la popolazione a rischio di malnutrizione scendeva al 57% (il 21,4% con rischio elevato); a

rischio di LDP il 39% (rischio elevato nel 16,7%). Significativa (p<0,05) risultava la variazione di peso tra para

e tetraplegici. I valori di transferrina e prealbumina si riducevano ulteriormente rispetto a T0 (in assenza di

significatività statistica).

Pur trattandosi di uno studio ancora preliminare (il 75% del campione ancora degente), i dati sinora raccolti

evidenziano, in accordo con la letteratura, la rilevanza della malnutrizione in questi pazienti e pertanto

l’opportunità di uniformare i protocolli di valutazione nelle Unità Spinali.

1)Schneider SM,Br J Nutr 2004;92:105–111 2)Ho CH,Adv Skin Wound Care 2010;23:508–516 3)Wong S,Eur J

Clin Nutr 2014;68:125-30 4)Yannis Dionyssiotis,J Clin Med Res 2012;4:227–236 5)Wong,S,Eur J Clin Nutr

2012;66:382-387.


11


Abstract 50

RUOLO DELL’IRRIGAZIONE TRANSANALE IN PAZIENTI TETRAPLEGICI. ESPERIENZA PRELIMINARE

DELL’UNITÀ SPINALE UNIPOLARE DI CATANIA

Costa A.*[1]

, Bonaccorsi A.[1]

, Pennisi M.[1]

, Maiolo A.[1]

, Zito R.[1]

, Onesta M.P.[1]

[1]Unità spinale unipolare. Azienda Ospedaliera Cannizzaro ~ Catania

I disturbi di svuotamento intestinale rappresentano una delle principali cause di complicanze, in pazienti

con lesione midollare. Il 19-23% di questi pazienti richiede almeno un ricovero nell’arco della propria vita

per disturbi intestinali con un’incidenza di mortalità correlata pari al 10%.

La tetraplegia rappresenta la condizione più complessa ai fini del trattamento riabilitativo per le difficoltà

nell’acquisire una totale autonomia.

L’irrigazione trans-anale con Peristeen è una tecnica che permette l’evacuazione controllata in alternativa

ai trattamenti convenzionali migliorando la qualità di vita dei pazienti. Nella nostra unità abbiamo avviato al

trattamento riabilitativo un paziente maschio di anni 29 ed una femmina di anni 30 entrambi ricoverati per

lesione midollare completa da trauma vertebro midollare livello neurologico C6 Asia A.

Entrambi i pazienti erano in cateterismo vescicale ad intermittenza e svuotavano con lassativi e microclismi

associati ad evacuazioni manuali eseguite dal personale infermieristico. Spesso lamentavano costipazione e

senso di nausea con frequenti episodi di enterocoliti. Nell’uomo inoltre il ricovero è stato complicato da

frequenti infezioni urinarie con incontinenza urinaria nonostante il trattamento con tossina botulinica

endovescicale.Nel pre trattamento la Bristol Stool Chart è risultata tipo 3 e il NBDS score pari a 22 in

entrambi i casi.

Il trattamento riabilitativo affidato al terapista occupazionale si è articolato sulla valutazione della postura e

degli ausili , dei trasferimenti, della coordinazione e della motricità fine , della manualità, della prensione,

della mano funzionale attiva. Nei pazienti tetraplegici in casi selezionati, il ruolo del terapista

occupazionale è di fondamentale importanza nella fase di addestramento dei pazienti con tetraplegia per

l’acquisizione di una totale autonomia nella gestione dell’alvo.

L’addestramento con Peristeen ha richiesto un periodo di 2 settimane dopo le quali i pazienti sono stati in

grado autonomamente di gestire il proprio alvo. Attualmente eseguono da soli le irrigazioni a giorni alterni,

i sintomi sono regrediti e l’assunzione dei farmaci è sospesa. L’NBDS score è pari a 13 nel maschio e 10 nella

femmina.

Dopo 6 mesi di trattamento entrambi sono soddisfatti dell’autonomia raggiunta, non presentano infezioni

e/o incontinenza urinaria. Inoltre i tempi iniziali di evacuazione si sono notevolmente ridotti così anche il

carico assistenziale del personale e dei costi aziendali.

Ciò ha consentito a questi pazienti di poter vivere c/o struttura casa/famiglia in assenza di care-giver,

praticando attività sportive agonistiche

L’irrigazione retrograda con Peristeen può rappresentare un valido presidio in grado di migliorare la qualità

di vita di questi pazienti favorendo la loro un’integrazione sociale.


12


Abstract 68

COME VALUTARE LA FUNZIONALITÀ INTESTINALE IN USU:PROPOSTA DI UNA SCHEDA

Massone A.*[1]

, Moretto S.[1]

[1]Asl2 Savonese ~ Pietra Ligure

Lo svuotamento dell’intestino nelle Unità Spinali viene gestito da sempre in analogia con quello della

vescica pur avendo una maggiore complessità ma sino ad ora non esiste l’equivalente del diario minzionale

per orientare le modalità di svuotamento.

Crediamo che il paziente acuto vada indagato, in modo sistematico e quotidiano, sia su aspetti d’organo sia

su aspetti riabilitativi.

Aspetti d’organo:

- la consistenza delle feci da cui dedurre la velocità del transito

- la quantità (da cui dedurre se lo svuotamento è stato minimale, solo l’ampolla, o fisiologico dalla flessura

di sinistra del colon)

Aspetti riabilitativi

- Presenza o meno di incontinenza,

- tempo di evacuazione,

- autonomia,

- posizione durante l’atto evacuativo

Per ottenere ciò è stato costruita una scheda ( anche su supporto elettronico scheda excelle) che è stata

utilizzata per un anno sui degenti dal team.

Si è rivelata uno strumento semplice di monitoraggio che ha facilitato il confronto tra i due professionisti

che più sono coinvolti nella gestione dell’evacuazione e cioè il medico e l’infermiere.

Si è rivelata anche, per la sua semplicità ed immediatezza utile nel coinvolgimento del paziente facilitando

in lui la presa di coscienza del problema aumentandone la compliance.

Si riportano alcuni casi paradigmatici.


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4 - Infezioni

4 - Infezioni

Abstract 7

UROLOGIA E LABORATORIO: NUOVO APPROCCIO PER L’ESAME URINOCOLTURA

Andretta E.*[1]

, Balladelli M.[2]

, Carlot A.[3]

, Artuso G.[1]

, Alborino F.[2]

[1]U.O.C. Urologia ULSS13 ~ Dolo-Venezia,

[2]U.O.C. Medicina di laboratorio ~ Dolo-Venezia,

[3]U.O.C. Rianimazione ~

Dolo-Venezia

Le infezioni urinarie (IVU) rappresentano uno dei più frequenti fattori di comorbidità e di aggravamento

della situazione clinica nel mieloleso. L’incidenza di IVU nel mieloleso è variabile, soprattutto in relazione al

tipo di disfunzione vescicale sottostante. Sono in aumento i casi di IVU recidivanti nelle quali la scelta

dell’antibiotico più efficace e la sua rapida somministrazione divengono cruciali sia per la risoluzione dei

pesanti sintomi vescicali che per evitare la progressione dell’IVU in pielonefrite. La scelta dell’antibiotico è

spesso empirica, ma l’attuale emergenza dell’antibiotico-resistenza rende obsoleto e pericoloso questo

modus operandi.

Si è concordato con il settore di Microbiologia del Laboratorio Analisi di ampliare gli orari di accettazione

dei campioni per l’urinocoltura nei pazienti sintomatici con IVU complicate. I mielolesi sono i pazienti che

maggiormente ricorrono a questa procedura in quanto nel nostro nosocomio è attivo da anni un

ambulatorio neuro-urologico che segue mielolesi afferenti da tutta la Regione. Pertanto gli orari di

accettazione dei campioni urinari per urinocoltura sono stati estesi a tutti i giorni della settimana dalle 8.00

alle 20.00 con semina immediata del campione per processarlo più velocemente.

L’accettazione temporalmente più estesa dei campioni urinari è iniziata in giugno 2013 e nell’arco di 7 mesi

sono state seminate su piastre 110 campioni urinari, di cui 47 relativi a mielolesi ottenendo in questi una

positività dell’urinocoltura del 84.5%. Avendo iniziato l’esame colturale nel pomeriggio dopo 16-18 ore di

incubazione a 37°C avevamo la possibilità di procedere con l’identificazione del germe e l’antibiogramma

relativo, utilizzando una strumentazione automatica (Vitek 2 Biomerieux). I risultati definitivi sono stati

refertati nell’arco di 32 ore al posto delle usuali 48-72. Questo risparmio di tempo ha consentito di

instaurare la terapia antibiotica mirata evitando trattamenti inefficaci o, peggio ancora, l’uso di antibiotici

ad ampio spettro che portano a conseguenze sul piano dei costi e della comparsa di antibiotico-resistenza.

Quantificare i benefici derivanti dall’estensione degli orari di accettazione dei campioni urinari non è

possibile ma è innegabile considerando che:

- la terapia antibiotica mirata risolve più precocemente i sintomi urinari severi con ripercussioni favorevoli

sui costi sociali (1);

- si riduce il rischio di comparsa della temuta antibiotico-resistenza con riduzione di morbilità e mortalità (i

pazienti con microorganismi resistenti hanno ricoveri più lunghi).

(1)British Medical Journal 2010; 340: c346 doi: 10.1136/bmj.c346


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4 - Infezioni

Abstract 46

SORVEGLIANZA DEI MICRORGANISMI SENTINELLA IN USU: NOSTRA ESPERIENZA

Campus G.*[1]

, Coroforo R.[1]

[1]Unità Spinale Unipolare ~ Cagliari

Negli ultimi anni si è registrato un aumento delle infezioni e/o colonizzazioni dovute a microrganismi

sentinella nei reparti ospedalieri. I microrganismi sentinella sono patogeni che per le loro caratteristiche di

spiccata diffusibilità o per la presenza di particolari profili di resistenza alla terapia antibiotica sono

considerati di rilevanza epidemiologica.

La sorveglianza , l’identificazione e la tempestiva segnalazione dei pazienti affetti da microrganismi

sentinella, a causa della loro patogenicità e /o la diffusibilità e la rapida adozione di idonee misure di

controllo e isolamento, sono essenziali per limitarne la diffusione.

Identificare fra i pazienti che accedono all’USU la colonizzazione o infezione da microrganismi sentinella e la

successiva adozione di appropriate misure di controllo

Presso l’USU negli ultimi 6 mesi, a tutti i pazienti al momento del ricovero sono stati praticati tamponi

nasali, faringei e rettali oltre l’esame colturale delle urine, del broncoaspirato (paziente portatori di

tracheotomia) e biopsia delle lesioni da decubito per individuare la presenza di microrganismi sentinella.

Sono stati identificati 18 microrganismi sentinella:6 Stafilococchi aurei MRSA su 3 tamponi rettali e 3 LDD, 6

E.Coli ESBL su urine, 3 Klebsielle Pneumoniae ESBL, 2Pesudomonas multiresistenti su broncoaspirato e

1Acinectobacter baumanni su LDD.

6 pazienti risultati positivi provenivano dalla propria abitazione, 12 pazienti provenivano da altri reparti

ospedalieri.

In tutti i casi la segnalazione dell’isolamento è stata fatta con la massima tempestività all’USU dove sono

state adottate immediatamente misure specifiche di controllo e isolamento per evitare la diffusione

attraverso sia precauzioni standard sia precauzioni basate sulla via di trasmissione.

Nel caso di pazienti colonizzati da microrganismi sentinella sono state adottate solo misure specifiche per

prevenire la diffusione.

Sono stati trattati con terapia specifica solo i casi di infezione

Dopo terapia a tutti i pazienti sono stati praticati esami colturali di controllo risultati negativi .

La crescente diffusione di microrganismi sentinella fra i pazienti ricoverati in USU, spesso provenienti da

reparti quali le Rianimazioni, ad alto rischio infettivo, impone necessariamente l’adozione di protocolli e di

un’organizzazione all’interno del reparto atti a prevenirne la diffusione.

Conoscere l’epidemiologia locale in un reparto ad alto rischio come l’USU che ospita paziente critici e

spesso con pluripatologie è fondamentale perché la sorveglianza, oltre a consentire la precoce

individuazione dei patogeni sentinella e a prevenirne la diffusione, aumenta la percezione del rischio

infettivo e stimola una maggiore attenzione al rischio infettivo da parte degli operatori sanitari e promuove

fra questi la conoscenza e l’implementazione delle corrette precauzioni di isolamento.


15

4 - Infezioni

Abstract 57

GESTIONE VESCICALE DEI PAZIENTI RICOVERATI IN UNITÀ SPINALE CHE PRESENTANO BATTERI

MULTIRESISTENTI NELLE URINE

Biscotto S.*[1]

, Pagliacci M.C.[1]

, Tascini M.C.[1]

, Cicioni V.[1]

, Finali G.[1]

, Repetto A.[2]

, Maschke R.[1]

[1]Unità Spinale Unipolare, Azienda Ospedaliera Universitaria Perugia ~ Perugia,

[2]Microbiologia Azienda Ospedaliera

Universitaria ~ Perugia

Le infezioni da germi multi resistenti(MDRO) sono un problema di difficile soluzione, che condiziona il

programma riabilitativo globale.

In questo lavoro presentiamo la nostra esperienza di gestione dei MDRO nelle urine, cercando di

individuare fattori predisponenti e una gestione efficace allo scopo di ridurre al minimo i rischi per i pazienti

(pz).

Nel biennio 2012-2013, su tutti i pz ricoverati presso la nostra US sono state valutate retrospettivamente le

urinocolture (UC) positive per MDRO e raccolti i dati clinici relativi . distinguendo le batteriurie

asintomatiche (BA) dalle infezioni urinarie (IU). Settantanove UC risultavano positive per MDRO in 35 pz

affetti da lesione midolllare (LM). Sessantuno UC erano BA e 18 IU. I germi isolati erano: Kl.Pneumonie in 26

casi di cui 6 IU, Enterococco in 17, E. Coli in 11 con 7 IU, Staph Aureus in 8, altri Staph in 6, Proteus in 3 con

1 IU, Pseudomonas in 3 con 1 IU, Corynebacterium in 1, Enterobacter in 1 con IU. In 2 IU erano presenti

insieme Kl.Pneumonie + E. Coli e in una BA Kl.Pneumonie + Enterococco.Per il tipo di resistenza 30 germi

erano carbapenemasi produttori, di cui 7 responsabili di IU, 29 ESBL produttori di cui 11 causavano IU, 14

meticillino-resistenti, 2 resistenti a glicopeptidi, 4 erano sia carbapenemasi che glicopeptidi resistenti. Nei

due mesi precedenti l’UC era stata assunta antibioticoterapia in 67 casi (85%): per sepsi in 20, infezione

ferita chirurgica in 10, polmonite in 17, IU in 16, piaga da decubito con ascesso in 4. Diciotto IU erano

documentate in 13 pz di cui 12 (92%) risultavano aver precedentemente assunto antibiotici.

Le complicanze urologiche pregresse oltre alle IU, presenti in 46 casi (58%) erano: calcolosi, insufficienza

renale cronica, nefrectomia da trauma renale, fistola uretrale, lesioni uretrali da cateterismo intermittente

(CI). La presenza del catetere vescicale a permanenza (CVP) almeno nel mese precedente l’UC era

documentata in 41 casi (52%), al momento del prelievo in 28 (35%). La gestione applicata è stata: nei pz

con CVP che non poteva essere rimosso, terapia antibiotica riservata solo alle IU con febbre, negli altri casi

veniva rimosso il catetere anche con sedimento patologico e iniziati i CI monitorando i pz attraverso es.

urine ed UC ogni 10 giorni. Nei pz in CI l'antibiotico veniva somministrato quando si rilevava sedimento

patologico associato a segni e sintomi di IU. Nelle BA non trattate con antibioticoterapia abbiamo utilizzato

fermenti lattici e fitoterapici, ottimizzato il programma intestinale, corretto pH urinario.Attualmente follow-

up in corso.

Il pregresso utilizzo degli antibiotici e le complicanze urologiche sono risultati i maggiori fattori

predisponenti la presenza di batteri multiresistenti nelle urine. I germi responsabili di IU erano tutti Gram –

ESBL e carbapenemasi produttori.


16

4 - Infezioni

Abstract 63

RECENTI CAMBIAMENTI NELLE INFEZIONI URINARIE OSPEDALIERE : UNO STUDIO RETROSPETTIVO

Cianfrocca M.*[1]

, Pilati C.[1]

, Bianchi L.[1]

, Bedini L.[1]

, Castellano S.[1]

, Foti G.[1]

, Perrozzi E.[1]

, Vinciguerra M.[1]

[1]Unità Spinale Unipolare C.T.O. "A. Alesini" ~ Roma

Scopo di questo lavoro è stato quello di determinare attraverso il tempo le variazioni di incidenza dei

singoli patogeni e della loro antibiotico-resistenza.

Abbiamo condotto uno studio osservazionale retrospettivo in unica istituzione sulle Infezioni Urinarie

Ospedaliere occorse tra Gennaio 2010 e dicembre 2013 in Unità Spinale per correlare resistenza agli

antibiotici e tipo di germe isolato in coltura. Sono stati raccolti 733 campioni di urine da 220 ricoverati ,

analizzati con coltura e antibiogramma. Il nostro obiettivo si è realizzato nella valutazione del cambiamento

delle percentuali dei patogeni e della suscettibilità antibiotica nei loro riguardi.

Le UTI sostenute da E.Coli sono diminuite da 39,6% a 33,5%, mentre quelle da Proteus Mirabilis sono

raddoppiate da 8,5% a 17,7% . Pseudomonas Aeruginosa si è mantenuto stabile tra 4% e 6%. Si è registrato

un rialzo della percentuale relativa a Enteroccus faecalis da 5,2% a 12% e a Klebsiella Pneumoniae spp

Pneumoniae da 17% a 24,7%.Acinetobacter si è ridotto da 8,2% a2,6%.Riguardo alla sensibilità agli

antibiotici i risultati sono stati : Acinetobacter ha mantenuto 100% di sensibilità alla Colistina e ha

migliorato quella verso Amikacina da 60% a 100%; debole( 13% - 20%) verso Imipenem, Gentamicina e

Ciprofloxacina, assente a Cefalosporine III, Levofloxacina, Amoxicillina-Ac. Clavul. e Ertapenem. Klebsiella

Pn. spp Pn. è più suscettibile a Tigeciclina, Amikacina e Ertapenem da 80% a 100 %, ma ha registrato un

calo da 90% a 75% con Imipenem, Meropenem e Colistina, con Ciproflox da 53%a28% e da 53% a 0 con

Levoflox. E. Coli è più curabile con Gentamicina da 70% a 80% (amikacina 90%-88%), Amoxicill.-Ac. Clavul.

da 55% a 72%, da 61% a 75% con Cefalosporine III, da 70% a 87% con Piperacill.-tazobac., da 93% a 100%

con Tigeciclina e Carbapenemi, più resistente ai Chinolonici. Enterococcus f, stabile al 100% a

Ampicillina+Sulbactam , Imipenem,Tigeciclina; 83% a Teicoplanina e Vancomicina . Proteus M. si è

mantenuto del tutto resistente alla Colistina e sensibile ai Carbapenemi, da 57% a 100% a Amoxicill.-

Ac.Clavulanico. Pseudomonas Aer. sensibile 100% alla Colistina e resistente 100% a Tigeciclina, cadendo

da 100% a 50% ai Carbapenemi.

E’ emersa la resistenza di E. Coli a Chinolonici e Cefalosporine III causata dal fenotipo ESBL+; idem per

Klebsiella Pn.sppPn. che ha inoltre sviluppato “nuova resistenza“ a Meropenem, Imipenem e Colistina quale

effetto della produzione di Carbapenemasi , divenendo un “alert” epidemiologico, con obbligo di tampone

rettale e emocoltura per identificare i ceppi EPC+ (Enterobatteri Produttori Carbapenemasi). La battaglia

antibiotica deludente contro l’Acinetobacter ha confermato che la prevenzione attraverso le norme di

igiene, isolamento e disinfezione deve assolutamente precedere la terapia antibiotica.


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5 - Neurologia e Neurofisiologia


Abstract 48

DISTURBI RESPIRATORI IN SONNO NEI PAZIENTI CON LESIONE MIDOLLARE

Lasi P.[1]

, Lanza A.[2]

, Stagni G.E.[2]

, Frigerio P.[2]

, Sommariva M.[2]

, Redaelli T.[2]

, Chiusa I.*[2]

, Nobili L.[2]

[1]~ Milano,

[2]A.O. Niguarda Ca' Granda ~ Milano

I soggetti con lesione midollare riferiscono frequentemente disturbi del sonno la cui origine appare

multifattoriale. I disturbi respiratori sonno-relati si presentano con una prevalenza quasi doppia rispetto

alla popolazione generale. Gli studi presenti in letteratura differiscono per selezione del campione,

strumentazione, tempistiche e parametri diagnostici, e risultano quindi difficilmente confrontabili. I dati

relativi al tempo di insorgenza del disturbo sono scarsi, dal momento che la maggioranza degli studi è stata

condotta durante la fase cronica della lesione. I due studi che hanno investigato recentemente la fase acuta

hanno riscontrato entrambi un’alta incidenza del disturbo a partire dalle prime settimane dopo la lesione.

Determinare la prevalenza, le caratteristiche e i possibili fattori predittivi dei disturbi respiratori del sonno,

in una popolazione di pazienti con lesione midollare in fase acuta.

E’ stato effettuato uno studio prospettico osservazionale in pazienti consecutivi afferenti all’Unità Spinale

Unipolare dell’A.O. Niguarda per lesione midollare acuta. In seguito alla raccolta dei dati anamnesitici i

pazienti sono stati sottoposti a valutazioni cliniche per indagare la presenza di fattori di rischio per OSA

(Obstructive Sleep Apnea) e per valutarne la vigilanza e la qualità del sonno. Quanto agli esami strumentali,

la spirometria ha permesso di valutare la funzionalità respiratoria in veglia, ed ogni paziente è stato

sottoposto all’esame polisonnografico completo, Gold Standard per la diagnosi dei disturbi respiratori

sonno-relati. I tracciati polisonnografici sono stati interpretati secondo i criteri delle più recenti Linee Guida.

Da ultimo l’emogasanalisi effettuata alla sera e al risveglio ha permesso di rilevare la presenza di

ipoventilazioni notturne. Risultati: Sono stati studiati 40 soggetti (18 tetraplegici e 22 paraplegici). I dati

strumentali hanno permesso di individuare 15 pazienti (37.5%) con un disturbo respiratorio nel sonno di

natura prevalentemente ostruttiva e 2 soggetti che presentavano le caratteristiche dell’ipoventilazioni

notturna. Il livello della lesione risulta significativamente correlato alla presenza del disturbo.

I risultati ottenuti confermano l’alta prevalenza del disturbo anche nella fase acuta della lesione midollare.

Il disturbo respiratorio è di natura prevalentemente ostruttiva, e il livello della lesione rappresenta il fattore

che ne influenza maggiormente lo sviluppo. Alla luce della mancanza di dati clinici predittivi, i nostri risultati

suggeriscono la necessità di uno screening strumentale per la rilevazione del disturbo specialmente nei

pazienti affetti da tetraplegia i quali presentano un’incidenza del disturbo superiode al 60%. Saranno

necessari ulteriori studi per valutare l’evoluzione e l’impatto clinico del disturbo nel tempo.


18


Abstract 58

PROTOCOLLO DI ESAMI PER VALUTARE IL RISCHIO PROGNOSTICO DI SVILUPPARE OSSIFICAZIONI

ETEROTOPICHE IN MIELOLESI ACUTI. RISULTATI SUI PRIMI 35 PZ NELL'UNITÀ SPINALE DI MONTECATONE

R.I.

Capirossi R.*[1]

, Anselmi G.[1]

, Frondini C.[1]

, Olivi S.[1]

, Paragona M.[1]

, Bonavita J.[1]

[1]Ospedale di Riabilitazione di Montecatone ~ Imola (BO)

Secondo la letteratura scientifica corrente, circa il 20% dei pazienti con lesione midollare potrebbe

sviluppare ossificazioni eterotopiche (HO).

L' eziologia e la patogenesi di tale complicanza non è nota. Dai numerosi studi effettuati diversi fattori sono

stati chiamati in causa, in particolare traumatici, flogistici, genetici. Attualmente prevale l' ipotesi che il

trauma inneschi un meccanismo infiammatorio.

Studi recenti suggeriscono che sia cruciale il coinvolgimento delle cellule endoteliali, che si differenziano

fino a cellule scheletriche attraverso una transizione endoteliale-mesenchimale.

Tuttavia nella pratica clinica non abbiamo al momento strumenti in grado di prevedere lo sviluppo delle

ossificazioni eterotopiche.

Nel periodo Maggio 2013 - Febbraio 2014, sono stati reclutati 35 pazienti(26 maschi e 9 femmine) di età

media 45 anni (21-77 anni), il cui evento lesivo acuto ed ingresso in Unità Spinale presso l’ospedale di

riabilitazione di Montecatone(Imola)datava meno di 45 gg.

I pz arruolati sono stati sottoposti ad un semplice protocollo di esami siero-ematici per lo studio del

metabolismo osseo e test di flogosi, confrontati poi con alcuni dati anamnestici riguardanti il livello

lesionale, l'estensione della lesione secondo i criteri ASIA e altri fattori di rischio per lo sviluppo di HO

secondo quanto emerso in letteratura.

Tali esami sono stati ripetuti a 3 mesi dall'ingresso. Tutti i pazienti con sospetto clinico di ossificazione

eterotopica sono inoltre stati sottoposti a ecografia/ecodoppler in fase precoce e Rx standard in fase

tardiva per seguirne l'evoluzione.

Vengono presentati i risultati rilevati su in campione di 35 pazienti mielolesi consecutivamente ricoverati,

per eziologia traumatica (32) o non traumatica (3), con diverso livello lesionale(cervicale 18 pz e dorsale

17), eventuali fratture associate (20 pz) o comorbilità attive (10 pz). Il gruppo che ha sviluppato

ossificazione eterotopica nel corso del ricovero è formato da 6 pz (17 % del campione esaminato).

Il protocollo è stato elaborato al fine di colmare una lacuna avvertita dagli operatori nella capacità di poter

predire e quindi prevenire le HO.

In accordo con i dati della letteratura, si conferma che il numero di pazienti che sviluppa ossificazione

eterotopica appare limitato ed i principali fattori di rischio associati sono completezza di lesione,

precedente ventilazione meccanica, associato trauma toracico. Dai dati raccolti, emerge il riscontro di un

precoce aumento dei cross-laps e ipovitaminosi D, presente quest'ultima in gran parte dei pz della casistica,

come possibili fattori di rischio per sviluppo di HO.


19


Abstract 64

CONFRONTO TRA DIFFERENTI TECNICHE DI STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANSCRANICA (TMS) NELLA

PROGNOSI DELLE LESIONI MIDOLLARI INCOMPLETE TRAUMATICHE

Isoardo G.*[1]

, Rosso I.[2]

, Chesi E.[2]

, Faccani G.[3]

, Actis M.V.[2]

[1]Servizio di Neurologia, Az. Osp Città della Salute ~ Torino,

[2]Unità Spinale di Torino ~ Torino,

[3]Dip. di Neurochirurgia,

Az. Osp. Città della Salute ~ Torino

Il grado di preservazione del fascio corticospinale è cruciale nel determinare l'outcome motorio nelle

persone affette da lesione midollare traumatica(SCI). La TMS permette di esplorare in modo non invasivo la

conduzione del fascio corticospinale. Tuttavia nei pazienti anche incompleti dal punto di vista motorio,

alcuni fattori quali alterazioni nella funzione del 1° e 2° motoneurone, dell'eccitabilita' e del grado di

inibizione corticale, come anche alterazioni nella conduzione del nervi periferici, possono inficiare la

valutazione della conduzione motoria mediante TMS a singolo stimolo. La registrazione dei potenziali

evocati motori (MEP) durante contrazione del muscolo target è la tecnica di facilitazione più usata, tuttavia

essa non è sempre possibile ed il grado di contrazione non sempre quantificabile. Una metodica alternativa

per ottenere una facilitazione del MEP da TMS è rappresentata dalla TMS a stimolo appaiato (ppTMS).

Scopo delle studio è confrontare la capacità di elicitare i MEP dagli arti inferiori in pazienti affetti da SCI

incomplete dal punto di vista motorio con TMS a singolo e ppTMS. Nello studio sono stati inclusi 41 pazienti

affetti da SCI traumatiche (14 di grado AIS C, 27 D). Di essi 22 sono stati valutati prima dell'anno dalla

lesione, 19 dopo l'anno. In tutti i pazienti sono stati valutati i MEP dai muscoli estensore breve delle dita,

tibiale anteriore, vasto mediale e gatsrocnemio, sia per stimolazione singola che a stimolo appaiato con

intervallo interstimolo (OISI) 1.5, 3, 4.5, 20 e 30 ms. Sono state valutate in tutti le conduzioni del nervi

peroneo, tibiale e surale, oltre che il riflesso H e il riflesso flessorio dal tibiale anteriore per stimolazione del

nervo tibiale. Inoltre è stata valutata la modulazione del riflesso H da parte di stimoli TMS condizionanti. I

risultati sono stati confrontati con quelli di 12 soggetti normali. I valori dei test neurofisiologici sono stati

correlati con il grado MRC dei singoli muscoli e con il punteggio WISCII.

L'uso della TMS appaiata con ISI 20 o 30 ms è risultato esser superiore a tutti gli altri protocolli di TMS

appaiata e a singolo stimolo per numero di muscoli nei quali era possibile elicitare i MEP. I muscoli nei quali

non era possibile ottenere un MEP con tali stimolazioni avevano uno score MRC significativamente

inferiore. Il numero di muscoli nei quali era possibile elicitare un MEP con stimolazione singola o appaiata

era significativamente correlato al punteggio WISCII ed al lower extremity motor score (LEMS).

In conclusione la TMS appaiata a ISI 20 e 30 ms permette di rilevare i MEP anche in muscoli nei quali la

TMS a singolo stimolo non li elicita. Il numero di muscoli nei quali è possibile ottenere un MEP con TMS

singola o appaiata anche senza facilitazione da contrazione correla con il LEMS ed il punteggio WISCII.


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6 - Neurourologia e Neuroandrologia


Abstract 4

AMINOGLICOSIDI E TOSSINA BOTULINICA ENDOVESCICALE: C’E’ UN REALE EFFETTO ADDITIVO?

Andretta E.*[1]

, Balladelli M.[2]

, Zuliani C.[3]

, Carlot A.[4]

, Artuso G.[1]

[1]Unità Operativa Urologia ~ Dolo (VE),

[2]Servizio Microbiologia ~ Dolo (VE),

[3]Unità Operativa Neurologia ~ Mirano

(VE), [4]

Unità Operativa Anestesia e Rianimazione ~ Dolo (VE)

Si ritiene che gli antibiotici aminoglicosidici possano potenziare l’azione della tossina botulinica (ToxA)

impedendo a loro volta il rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose (1). Pertanto viene sconsigliata

l’associazione di aminoglicosidi ed infiltrazioni di ToxA, nel timore di provocare sintomi neurologici simil-

botulismo D’altra parte l’emergenza delle multiresistenze batteriche ed il rischio di provocare infezioni

urinarie legate alla procedura di infiltrazioni vescicali di ToxA, stimato del 28% in alcune casisitiche (2),

costringe talvolta il neurourologo all’utilizzo profilattico di alte dosi di amino glicosidi.

Scopo del presente lavoro è la rilevazione delle eventuali complicanze insorte in 26 pazienti che nel corso

del 2013 - dal 01.01 al 30.06 - sono stati sottoposti ad infiltrazioni vescicali di Onabotulinum 200/300 UI

precedute da profilassi antimicrobica con Gentamicina in monodose di 3-5 mg/Kg endovena.

I pazienti sono stati controllati a 24 e 72 ore, dopo 1 settimana e quindi a cadenza mensile. Non è stata

riportata nessuna complicanza ed in particolare non sono comparsi segni o sintomi neurologici correlati al

possibile potenziamento dell’effetto della ToxA da gentamicina. In 19 casi non si trattava del primo

trattamento con Onabotulinum endovescicale in quanto la procedura era già stata eseguita in precedenza

in media 2 volte (minimo 1 e massimo 6). La durata media del beneficio sintomatologico sui disturbi

minzionali risultava invariata rispetto ai trattamenti precedenti (min 5, max 10 e media 7.5 mesi).

Nella nostra esperienza non si sono verificati eventi avversi correlati all' utilizzo contemporaneo di

gentamicina ad alte dosi e ToxA infiltrata in vescica per cui riteniamo che la profilassi antibiotica con

gentamicina possa essere utilizzata.

Bibliografia

1) Wollina U, Konrad H

Managing adverse events associated with Botulinum Toxin Type A. A focus on cosmetic procedures

Am J Clin Dermatol 2005;6 141-150

2) Ginsberg D, Gousse A. et al

Phase 3 Efficacy and Tolerability Study of OnabotulinumtoxinA for Urinary Incontinence From Neurogenic

Detrusor Overactivity

J Urol 2012; 187 2131-2139


21


Abstract 15

DISREFLESSIA AUTONOMICA IN CORSO DI ESAME URODINAMICO: LA NOSTRA ESPERIENZA

Delneri C.*[1]

, Iona L.[1]

, Stefan C.[2]

, Specogna S.[2]

, Zampa A.[1]

[1]Dipartimento di Medicina Riabilitativa, ASS n° 4 Medio Friuli ~ Udine,

[2]Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e

Riabilitazione, Università degli Studi di Trieste ~ Trieste

La disreflessia autonomica (DA) è una condizione grave e potenzialmente pericolosa per la vita delle

persone con lesione del midollo spinale (LMS) ≥ D6 ed è caratterizzata da un incremento della pressione

arteriosa sistolica (PAS) ≥ 20mmHg, bradicardia o tachicardia, cefalea, agitazione, visione offuscata,

congestione nasale, piloerezione, sudorazione profusa, rash e senso di calore al di sopra del livello

lesionale. L'indagine urodinamica (UD), come noto, è il gold standard per la valutazione delle disfunzioni

vescico-sfinteriche in questi casi, ma può essere una causa scatenante di DA per stimolazione delle

strutture delle vie urinarie inferiori.

Scopo di questo studio è stato indagare la prevalenza di DA durante esame UD in persone con LMS,

valutare le variazioni pressorie arteriose durante l’esecuzione di tale indagine ed eventuali differenze di

caratteristiche tra pazienti sintomatici ed asintomatici.

Sono state analizzate retrospettivamente le cartelle cliniche di pazienti con LMS con associate disfunzioni

vescico-sfinteriche afferiti nel periodo 2012-2013 presso il nostro Centro e sottoposti ad esame UD o

videoUD. Delle 190 cartelle esaminate, 34 pazienti (18%) (8 F, 26 M) presentavano sintomi e/o segni di DA

in corso di indagine UD o videoUD e lo studio è stato pertanto condotto su tale campione.

L'età media dei soggetti era di 56,7 anni ed il tempo intercorso dalla lesione variava dai 2 mesi ai 39 anni

(media 10 anni); tutti i soggetti avevano una lesione ≥ D6, 25 a livello cervicale e 9 a livello dorsale: in 29

pazienti la lesione era traumatica, negli altri casi neoplastica.

Il valore medio della PAS basale e della massima PAS registrata durante l'esame era rispettivamente di

141,5 e 171,5 mmHg. 23 soggetti durante l’indagine presentavano uno o più sintomi classici di DA (14 dei

quali associati anche ad un incremento della PAS ≥20 mmHg).17 pazienti avevano un aumento della PAS≥20

mmHg rispetto al valore basale e 8 ≥ 40 mmHg. In 12 soggetti è stato riscontrato durante l’esame una

PAS>170 mmHg. In tutti i pazienti asintomatici (11) è stato rilevato un incremento della PAS≥20 mmHg.

La presenza di sintomi di DA è risultata correlata negativamente con l'incremento della PAS anche se tale

differenza non si è dimostrata statisticamente significativa (media: 26,3 vs 35 ;t-test : p> 0,05),

negativamente con l'età (media: 52,5 vs 66; t test: p< 0.05) e positivamente con la durata della lesione

(media 13 vs 5; t test: p< 0.05).

La prevalenza di DA nel nostro campione è risultata del 18%. I soggetti asintomatici avevano un maggiore

incremento di PAS, minore durata della lesione ed erano significativamente meno giovani rispetto a quelli

sintomatici. E' consigliabile pertanto un attento monitoraggio cardiovascolare durante l'esame UD nei

soggetti con lesione ≥ D6 ed in particolare in quelli meno giovani.


22


Abstract 28

UN NUOVO PROTOCOLLO DI STUDIO URODINAMICO PER SELEZIONARE I PAZIENTI CON VESCICA

NEUROLOGICA DA CANDIDARE AD AMPLIAMENTO VESCICALE. RISULTATI A LUNGO TERMINE

Nelli F.*[1]

, Ierardi A.[1]

, Musco S.[1]

, Del Popolo G.[1]

[1]AOU Careggi, SOD Neuro-Urologia ~ Firenze

L’ileocistoplastica di ampliamento (IBA) ha un ruolo cardine nella pratica urologica nell’incontinenza

urinaria neurogena refrattaria determinata da iperattività detrusoriale neurogena (NDO) e/o ridotta

compliance vescicale.

La cistomanometria in anestesia spinale può essere utile per confermare l’indicazione a IBA in caso di

ridotta compliance vescicale documentata in precedenza.

Valutare l’efficacia a e la sicurezza a medio e lungo termine di IBA in pazienti con vescica neurologica

iperattiva non responder a precedenti trattamenti conservativi. Sono stati analizzati retrospettivamente

pazienti affetti da incontinenza urinaria dovuta a ridotta compliance, non resopnder a terapia

farmacologica massimale e ad almeno 2 precedenti infiltrazioni detrusoriali con tossina botulinica A

(BoNTA) che sono stati quindi sottoposti ad IBA tra il 2004 e il 2012 presso il nostro centro.

15 pazienti sono stati inclusi nello studio. In tutti la diagnosi di incontinenza urinaria secondaria a ridotta

compliance è stata confermata da cistomanometria in anestesia spinale prima della IBA. L’esame

videourodinamico alla baseline ha dimostrato reflusso vescico-ureterale (VUR) di secondo grado in 6

pazienti, bilaterale in 3 casi.

Il follow-up medio è stato di 47 mesi (range 6-102). Nel post-operatorio non si sono verificati eventi avversi

severi, né complicanze maggiori. Il tempo medio del primo controllo urodinamico dopo IBA è stato di 5.82

mesi (range 4-9 mesi).

La continenza urinaria completa si è verificata nell’86.6% dei casi. L’86.6% dei pazienti ha dimostrato un

incremento duraturo della capacità cistomanometrica e pressioni endovescicali di sicurezza. 2 pazienti

femmine (13.3%) sono ancora in terapia antimuscarinica per NDO persistente dopo la chirurgia. Di queste 1

è stata sottoposta a radioterapia pelvica per etp utero comparso successivamente. In 2 casi, 1 maschio e 1

femmina, è stato posizionato slig sub-uretrale per stress incontinence. 2/6 pazienti hanno dimostrato

reflusso RUV persistente. In un caso, dopo IBA, il reflusso è stato monolaterale anziché bilaterale. Al primo

controllo post intervento è stato dimostrato un incremento statisticamente significativo della compliance

vescicale (p=0.0008), della maxCC e della Pdet@maxCC comparato con la baseline.

IBA è un’opzione terapeutica efficace e sicura nella terapia delle disfunzioni neurologiche della vescica

quando i trattamenti conservativi non hanno avuto successo.

Nella nostra casistica tutti i pazienti sottoposti a IBA hanno dimostrato evidenza urodinamica di ridotta

compliance alla cistomanometria in anestesia spinale effettuata prima dell’intervento chirurgico.

I nostri dati dimostrano che la cistomanometria in anestesia spinale è utile nel decision making terapeutico

per confermare l’indicazione a IBA nei pazienti con vescica neurologica.


23


Abstract 41

ESPRESSIONE DEL GEPITHELIAL NA+ CHANNEL (GENAC) E ACID-SENSING ION CHANNEL 1 (ASIC1)

NELL’UROTELIO DI PAZIENTI CON LESIONE MIDOLLARE E IPERATTIVITÀ DETRUSORIALE NEUROGENA

Nelli F.*[1]

, Ierardi A.[1]

, Musco S.[1]

, Del Popolo G.[1]

[1]AOU-Careggi, SOD Neuro-Urologia ~ Firenze

La famiglia delle Degenerine/ Epithelial Na+ Channel (Deg/ENaC) rappresenta una nuova classe di canali

cationici scoperta nei primi anni novanta su modello animale. Esse sono implicate in varie modalità

sensitive incluso il funzionamento del basso apparato urinario dove partecipano alla formazione di un

complesso network intercellulare che regola la fase di riempimento e di svuotamento vescicale.

Indagare l’espressione morfologica delle degenerine ASIC1 e γENaC nell’urotelio di pazienti affetti da

iperattività detrusoriale neurogena (NDO) per lesione midollare (SCI) stabilizzata soprasacrale.

Sono stati prelevati tramite biopsie vescicali a freddo campioni di mucosa vescicale provenienti da 10

pazienti di età media 39 anni (range 28-50) affetti da NDO dovuta a SCI stabilizzata soprasacrale e

dimostrata ad un precedente esame urodinamico e da 3 controlli di età media 68 anni (range 63-73). Alla

cistoscopia non sono state evidenziate alterazioni patologiche della mucosa.

L’espressione dei canali ASIC1 e γENaC è stata valutata tramite immunofluorescenza. I campioni di mucosa

vescicale sono stati fissati, congelati, tagliati al microtomo congelatore e incubati con anticorpi policlonali di

coniglio anti-Asic1 e anti-ENAC. L’immunoreazione è stata rivelata utilizzando anticorpi fluorescenti anti-

anticorpi di coniglio. I preparati sono stati valutati anche con la colorazione ematossilina-eosina al fine di

meglio comprendere la topografia dell’espressione delle molecole ricercate.

Nei controlli l’espressione di ASIC1 è stata debole, assente nelle cellule ad ombrello, distribuita in tutti gli

altri strati cellulari e composta di piccoli granuli isolati mentre γENaC non era espresso.

Nei pazienti con NDO determinata da SCI sovrasacrale stabilizzata ASIC1 era distribuito uniformemente

lungo tutto l’urotelio ed era localizzato prevalentemente negli strati superficiali, in particolare nelle cellule

a clava immediatamente al di sotto delle cellule a ombrello. La molecola si distribuiva lungo il profilo

cellulare sotto forma di fini anelli continui. γENaC si localizzava invece nelle cellule a clava e appariva come

piccoli granuli intracitoplasmatici. La sua espressione era omogenea in tutto l’urotelio e la sua intensità era

comunque minore se comparata con quella di ASIC1.

Questi dati dimostrano la presenza delle Deg/ENaC nell’urotelio umano e la loro overespressione nei

pazienti con NDO dovuta a SCI stabilizzata soprasacrale. Il loro studio può avere implicazioni importanti

nella comprensione della fisiopatologia del riflesso dello svuotamento vescicale e del meccanismo d’azione

dei farmaci.

Sono comunque necessari ulteriori studi per comprendere il reale potenziale delle degenerine uroteliali

nella fisiopatologia dell’NDO nell’uomo.


24


Abstract 49

MIRABEGRON NEL TRATTAMENTO DELLA VESCICA IPERATTIVA NEUROLOGICA: RISULTATI PRELIMINARI

Risi O.*[1]

, Cito L.[1]

, Conigliaro R.[2]

, Augello G.[2]

, Manfredi A.[3]

[1]Unità di Neuro-urologia ~ Treviglio,

[2]Unità di Neurologia ~ Siracusa,

[3]Unità di Urologia ~ Seriate

La farmacoterapia attuale dell’OAB è costituita principalmente da antimuscarinici, che possono produrre

effetti collaterali come secchezza delle fauci, costipazione e visione offuscata., con risposta insufficiente.

Mirabegron è un selettivo β3 - agonista, il sottotipo β3 è stato identificato in vescica liscio tessuto

muscolare (muscolo detrusore).

Abbiamo valutato 35 pazienti ( 10 uomini e 25 donne ≥ 18 anni di età) che sono stati arruolati nello studio .

I pazienti che avevano diagnosi di SM da piu’ di 3 anni sono stati 27 con un precedente trattamento con

farmaci antimuscarinici con scarsa efficacia .

8 pazienti presentavano una vescica neurologica iperattiva da lesione midollare incompleta; nessuno

eseguiva cateterismo intermittente.

L'endpoint primario era il cambiamento dal basale alla fine - di - trattamento in numero medio di episodi di

minzione ogni 24 ore . Gli endpoint secondari comprendevano variazioni di volume medio annullate per

minzione ; gravità di urgenza , il numero di incontinenza urinaria , incontinenza da urgenza urinaria , ed

episodi di urgenza per 24 ore significare .I pazienti hanno eseguito tre visite : visita 1 di screening e visita 2

basale con l'inizio del trattamento e visita 3 alla fine del trattamento dopo 8 settimane .Alla visita 1 , i

pazienti hanno ricevuto un diario minzionale che doveva essere completato nel corso del periodo di 3 giorni

precedenti la visita 2 e 3 . Per ogni minzione o un episodio di incontinenza , i pazienti sono stati invitati a

votare il grado di urgenza associata a una scala a 5 punti categoriale (0 , nessuna urgenza , 1, urgenza lieve,

2, moderato urgenza, 3, grave urgenza e 4 , incontinenza da urgenza).

Mirabegron 50 mg al giorno ha determinato un miglioramento statisticamente significativo medio dal

basale alla fine del trattamento (l'endpoint primario) di frequenza della minzione ( 3.1 micturitions/24 hr )

. Mirabegron ha avuto un effetto statisticamente significativo rispetto al basale per gli endpoint secondari ,

riduzioni statisticamente significative rispetto al basale alla fine del trattamento in episodi di urgenza ( 2.7)

e un aumento statisticamente significativo del volume medio svuotato per minzione (50 ml ).

Mirabegron ha portato anche miglioramenti significativi in episodi di incontinenza ( 2.0 episodi/24 ore). La

percentuale dei pazienti classificati come "responders" al trattamento è stata del 60 %. I pazienti con

nessun risultato è stato di sette . Nessun cambiamento nella scala EDSS nei pazienti con SM.

Non ci sono stati gravi eventi avversi durante la terapia.

L'efficacia del trattamento è dimostrato dalla scomparsa di urgenza o riduzioni di frequenza della minzione.

La maggioranza dei pazienti ha rivelato una preferenza per questa terapia ed ha espresso il desiderio di

continuare la terapia con mirabegron.


25


Abstract 62

TRANSITIONAL CARE NEI PAZIENTI AFFETTI DA VESCICA NEUROLOGICA CONGENITA: L’ESPERIENZA DI UN

CENTRO BIPOLARE REGIONALE PER LA SPINA BIFIDA

Chierchia S.*[1]

, Manassero A.[1]

, Ammirati E.[2]

, Tadini B.[3]

, Merlini E.[3]

, Carone R.[1]

[1]Neuro-Urologia, AOU Città della salute e della scienza ~ Torino,

[2]Urologia, AOU Città della salute e della scienza ~

Torino, [3]

Urologia pediatrica, AOU Città della salute e della scienza ~ Torino

Un bambino affetto da una malattia cronica necessita di controlli clinici per tutta la sua vita e la mancanza

di un percorso di transizione dall’ assistenza pediatrica a quella dell’adulto ben organizzato crea disagio e

confusione.

Presentiamo l’organizzazione ed i risultati dei primi tre anni (gennaio 2011 a gennaio 2014)del nostro

programma di “transitional care”.

Sono stati trasferiti 87 pazienti dal centro pediatrico a quello dell’adulto. Hanno intrapreso il percorso del

“transitional care” 30 pazienti, di età compresa tra i 14 e i 16 anni, affetti da vescica neurologica

congenita.Sino ai 14 anni di età tutti i pazienti sono stati seguiti unicamente presso l’Ospedale Pediatrico.

Per i pazienti tra i 14 e i 16 anni è stato realizzato un percorso diagnostico e terapeutico (PDTA) che

consiste in una prima visita collegiale presso l’Ospedale Pediatrico con il personale medico e assistenziale di

entrambi i centri (Ospedale Pediatrico e Unità Spinale) ed una seconda visita collegiale dopo 12 mesi presso

l’Unità Spinale sempre con il personale di entrambi i centri. Per i pazienti con ritardo mentale si rinvia la

vista medica collegiale al compimento dei 18 anni d’età. Per i pazienti che avevano già compiuto i 16 anni al

momento dell’inizio del programma (57 pazienti tra i 16 e i 29 anni) si è deciso di organizzare una visita

collegiale con il personale di entrambi i centri direttamente in Unità Spinale.

Dei 57 pazienti di età superiore ai 16 anni, 56 sono stati sottoposti alla valutazione collegiale e sono

attualmente seguiti presso la Neuro-Urologia dell’Unità Spinale. Dei 30 pazienti di età compresa tra i 14 e i

16 anni, 23 sono stati sottoposti alle due valutazioni collegiali, hanno quindi completato il percorso di

transizione e sono attualmente seguiti presso il centro per gli adulti, 5 sono stati sottoposti solamente alla

prima valutazione collegiale ed attendono la valutazione presso il centro per gli adulti. Per 2 pazienti affetti

da ritardo mentale la transizione è stata posticipata al compimento del 18 anno di età. Attraverso una

intervista telefonica, abbiamo constatato che i pazienti ed i loro familiari sono molto soddisfatti .

Degli 80 pazienti visitati, solo uno è stato perso al follow-up.

Un programma di transizione adeguatamente strutturato ed organizzato garantisce la continuità delle cure

e facilita il passaggio dalla gestione clinica pediatrica a quella dell’adulto.


26


Abstract 65

UTILIZZO DI MIRABEGON IN PAZIENTI CON IPERATTIVITÀ DETRUSORIALE NEUROGENA NON RESPONSIVI

ALLA TERAPIA ANTIMUSCARINICA: STUDIO PILOTA

Tascini M.C.*[1]

, Biscotto S.[1]

, Pagliacci M.C.[1]

, Cicioni V.[1]

, Finali G.[1]

, Campanelli S.[1]

, Sirca E.[1]

, Bellagamba A.R.[1]

,

Baroni C.[1]

, Maschke R.[1]

[1]Unità Spinale Unipolare Ospedale S.M. della Misericordia ~ Perugia

I farmaci antimuscarinici sono considerati trattamento di prima linea per iperattività detrusoriale (ID). Per

alcuni pazienti tale terapia non sempre è efficace ad ottenere la continenza completa ed è spesso associata

ad effetti collaterali che ne limitano l’uso o il dosaggio. Alcuni studi clinici dimostrano miglioramento clinico

e urodinamico se vengono usati in associazione tra loro. Mirabegron® è una nuova molecola che è stata

recentemente introdotta nel mercato italiano per il trattamento dell’incontinenza urinaria da urgenza. Il

farmaco è un agonista selettivo del recettore beta 3-adrenergico ed è in grado di rilassare la muscolatura

liscia detrusoriale, aumentando la capacità di riempimento vescicale.

Studi clinici di fase 3 effettuati in pazienti affetti da iperattività vescicale primitiva hanno evidenziato

riduzione degli episodi di incontinenza urinaria e della frequenza minzionale giornaliera con incremento del

volume medio di svuotamento. Non ci sono dati relativi all’uso di tale molecola in pazienti affetti da ID

neurogena.

Lo scopo del nostro studio è di valutare il miglioramento clinico ed urodinamico in pazienti affetti da ID

neurogena non responsivi alla terapia antimuscarinica.

Sono stati inclusi nello studio 7 pazienti di età media 40,4 ±12.7, con paraplegia da lesione midollare

postraumatica e ID neurogena che presentavano incontinenza urinaria tra i cateterismi intermittenti

evacuativi nonostante la terapia con ossibutinina 15 mg/die.

Dopo valutazione clinica e strumentale (foglio minzioni ed esame urodinamico) e dopo aver ottenuto il

consenso informato, ai pazienti veniva prescritta in associazione terapia con Mirabegron® 50 mg/die. A

distanza minima di 30 giorni i pazienti venivano rivalutati clinicamente e con esame urodinamico. Sono stati

misurati la capacità cistometrica massima, il volume di riempimento vescicale a cui insorgeva la prima

contrazione detrusoriale involontaria (CDI) compresa l’ampiezza massima della CDI. Gli episodi di

incontinenza urinaria sono stati registrati sul foglio minzioni, eventuali effetti avversi e la soddisfazione al

trattamento sono stati registrati sulla cartella ambulatoriale.

La capacità cistometrica massima la cui media si incrementava da 228,5±90 ml (al test basale) a 412±114

ml alla valutazione di controllo (p<0,01 T test per dati appaiati), con scomparsa delle CDI. Si riducevano in

modo significativo gli episodi di incontinenza. Non si sono verificati eventi avversi ad eccezione di una

paziente che ha sospeso l’assunzione del farmaco per rash cutaneo.

L’utilizzo di Mirabegron® sembra essere efficace e sicuro nei pazienti affetti da ID neurogena. Sono

necessari ulteriori studi per valutare l’effetto farmacologico e la tollerabilità a lungo termine (in

monoterapia o in associazione con antimuscarinici) in questa categoria di pazienti.


27


Abstract 71 IL RUOLO DEL NEURO-URO-GINECOLOGO IN UNITA’ SPINALE: LA NOSTRA ESPERIENZA DI GESTIONE DELLA GRAVIDANZA E DEL PARTO IN DONNE CON LESIONE DEL MIDOLLO SPINALE

Cito L.*[1]

, Risi O.[1]

[1]Reparto di Neuro Urologia ~ Treviglio

La gravidanza in donne con lesioni del midollo spinale non è un evento frequente e rappresenta una sfida

clinica soprattutto per la gestione di vescica neurologica gravata anche dal rischio di incontinenza urinaria

(UI) e infezioni del tratto urinario (UTI). Abbiamo riportato in questo studio 6 donne con lesioni del midollo

spinale: 4 di loro hanno partorito 5 figli, una delle donne ha abortito volontariamente alla 14° settimana di

gravidanza, due gravidanze erano in corso al momento dello studio (27 e 20 ° settimana di gestazione). Per

reperire informazioni riguardo la gravidanza e il parto di queste donne con lesione del midollo spinale,

abbiamo sottoposto a queste donne un questionario riguardante gli argomenti suddetti.

L'età media delle donne al momento della gravidanza era 29,8 e sono nati 5 bambini(1 donna ha dato alla

luce due bambini in due gravidanze diverse). In tutti i casi la causa della lesione del midollo spinale era

traumatica, associata in un caso a Siringomielia. Il livello neurologico della lesione era cervicale in 1 caso,

toracica in 4 casi, e toraco- lombare in 1 caso; 1 donna è risultata affetta da tetraplegia (ASIA B), le altre

affette da paraplegia (due di questi erano ASIA A, due ASIA B, una ASIA C). Per quanto riguarda il tipo di

vescica neurogena (diagnosi video- urodinamica) 3 donne presentavano iperattività detrusoriale con

dissinergia vescico-sfinterica, due iperattività del detrusore in fase di riempimento e ipocontrattilità

detrusoriale in svuotamento e 1 donna presentava acontrattilità detrusoriale. Prima della gravidanza, la

minzione era ottenuta mediante cateterismo intermittente pulito (CIC) in 5 casi e mediante manovra di

Credè in 1. Quattro donne, che assumevano ossibutinina orale alla dose media di 11.25 mg / die (min 10,

max 15) hanno interrotto la loro assunzione all'inizio della gravidanza. E’ stato riportato un cambiamento

nella gestione vescica in 4 casi (66,6 %). Dal 1 ° trimestre fino al termine della gravidanza, 2 donne che

eseguivano CIC hanno aumentato il numero di CICs da una media di 4 a 6,5 per giorno ; durante il secondo

trimestre di gravidanza , una donna ha sostituito la manovra di credè con 4 CICs al giorno .L'incontinenza

urinaria (UI) è comparsa o peggiorata in 3 casi (50%). Durante tutte le gravidanze (100 %) sono stati

diagnosticati infezioni del tratto urinario (UTI) con una media di 3,1 UTI sintomatiche / gravidanza. I cinque

parti si sono verificati tra la 32 ° ed i 41 ° settimana (media 37.6). Tutti i bambini sono nati sani, il peso

medio alla nascita era 3040 g. La media APGAR era 8,8 al primo minuto, era 9,1 al quinto minuto. L'età

media effettiva dei bambini è di 15 anni. Un prolasso genitale moderato è stato osservato in 1 ma non è

stato eseguito alcun intervento.

Come previsto, l’ossibutina è stata interrotta in tutti i casi, al fine di evitare problemi per il feto. Inoltre, le

donne hanno cambiato la loro gestione della vescica nel 66,6 % delle gravidanze, adottando o aumentando

CIC. La manovra di Credé è stata interrotta in una donna che a utilizzava prima della gravidanza. C’è stato

un peggioramento delle UI, fatto comune nelle gestanti con lesioni del midollo spinale, è successo più

spesso nelle donne con iperattività detrusoriale e dissinergia vescico-sfinterica. La causa principale della UI

potrebbe essere la sospensione degli antimuscarinici. Anche le IVU sono state più frequenti nelle donne con

iperattività detrusoriale. Tutti i cinque parti sono avvenuti con taglio cesareo, forse a causa del maggiore

rischio di distocia. Abbiamo riportato un caso di taglio cesareo durante il travaglio a causa di distocia

meccanica: pensiamo che sia dipeso dalla mancanza della testa discesa del feto attraverso il canale del

parto. Probabilmente è correlata alla posizione di seduta delle donne.


28


Abstract 72

LA STIMOLAZIONE DEL NERVO TIBIALE POSTERIORE DOMICILIARE; RISULTATI PRELIMINARI IN PAZIENTI

AFFETTI DA SCLEROSI MULTIPLA

Risi O.*[1]

, Cito L.[1]

, Conigliaro R.[2]

, Augello G.[2]

, Degliangioli G.[2]

[1]Neurourologia ~ Treviglio,

[2]Neurologia ~ Siracusa

La SANS (o PTNS) è una metodica di neuromodulazione indiretta con scarsa invasività locale, ben tollerata

dal paziente. Tale terapia è utilizzata nei casi di fallimento delle terapie non invasive (terapia orale e

riabilitazione del pavimento pelvico ove possibile) in pazienti affetti da vescica iperattiva neurologica e non

23 pazienti di sesso femminile affetti da Sclerosi Multipla,(SM) , età media 50 ys EDSSpunteggio < 6 , con

vescica iperattiva che non risponde ad antimuscarinici sono stati indirizzati ad un trattamento domiciliare

con PTNS. Hanno eseguito ciclo di 20 sedute con elettrodo a placca a domicilio 2-3 volte a settimana.

- La stimolazione transcutanea del nervo tibiale ha una durata minima di 30 ‘, con ampiezza della corrente

di 20 Hz ed intensità individuale (1-10 mA).

- Valutazione Pre e post- SANS con diari minzionali, I questionari sullo stato di salute ( EQ - D5 ) , QoL ( OAB

- Q) e l'impressione globale del paziente ( IGP).

Abbiamo usato unità Neurotrack Pelvitone per SANS.

Qui i risultati medi osservati:

Riduzione del 60 % della frequenza ( da 11 a 7 ) , percezione urgenza e nicturia ( da 3 a 1 ) ; Miglioramento

della qualità di vita (punteggio OAB - Q < 50%) ; RISPOSTA COMPLETA IN 13 PAZIENTI

Aumento del EQ - 5D (da 4 a 7);

3 pazienti non hanno risposto alle SANS , nessuno di loro ha avuto una buona flessione del piede.

Nel 70 % dei casi un miglioramento nella percezione del benessere a PGI.

La stimolazione percutanea è un efficace trattamento sicuro e ben tollerato per LUTS di riempimento nei

pazienti con SM . Più importante per QoL è il miglioramento di urgenza in quanto questi pazienti spesso

hanno alterato l'andatura e problemi di affaticamento .

I Pazienti e / o loro parenti imparare facilmente a utilizzare la SANS percutaneo evitando accessi multipli in

ospedale necessarie in caso di SANS tradizionali ago.

Come da precedenti lavori (Finazzi Agro’ e coll) la SANS è una metodica mini-invasiva di Neuromodulazione

indiretta che raggiunge dei risultati soddisfacenti nel controllo dei sintomi della vescica iperattiva

neurologica e non, prima di passare a terapie più costose e invasive.


29

7 - Riabilitazione

7 - Riabilitazione

Abstract 1

LA TERAPIA INTRAVESCICALE NELLE INFEZIONI MULTIRESISTENTI IN UNITA' SPINALE

Fizzotti G.*[1]

, Pistarini C.[1]

[1]Fondazione Maugeri ~ Pavia

La gestione dell’intestino e della vescica neurologica rappresentano un problema che viene percepito

negativamente dal paziente mieloleso tale da essere classificato come secondo alla paralisi, alla perdita

della sensibilità, alla soddisfazione sessuale, alle barriere architettoniche, alla dipendenza e ai problemi

lavorativi. Una vescica che ha perso la capacità di funzionare correttamente è frequentemente esposta alle

infezioni batteriche, soprattutto di provenienza intestinale, che generalmente proliferano in situazioni

correlate di intestino neurologico o comunque di stipsi ostinata.

Valutare come la terapia intravescicale con condroitin solfato e acido ialuronico in combinazione possa

contrastare efficacemente l’infiammazione alla base della cistite cronica nei pazienti con esiti di

mielolesione. Partendo dalla considerazione che la disfunzione caratteristica della cistite è un deficit dei

glicosaminoglicani che costituiscono la barriera superficiale dell’urotelio, l’obiettivo principale della terapia

sarà quello di ripristinare la funzione protettiva dell’urotelio espletata da quest’ultimi. Così facendo si

eviterà che batteri e molecole nocive possano diffondersi e innescare meccanismi di tipo infiammatorio.

L’acido ialuronico e il condroitin-solfato sono stati somministrati in combinazione per via intravescicale a 8

pazienti dopo l’ultimo autocateterismo della giornata, con frequenza di 1 v/settimana per 1 mese e

successivamente ogni 15 giorni. A distanza di 48 ore dalla somministrazione del farmaco veniva controllato

l’esame urocolturale. In tutti i pazienti, a partire dalla seconda settimana di trattamento, le infezioni

urinarie diventavano paucisintomatiche e non richiedevano necessariamente la somministrazione di

antibioticoterapia.

Questo approccio terapeutico locale, si è dimostrato particolarmente efficace, proprio perché affronta il

problema alla sua origine e perché aiuta ad accelerare/completare il ripristino fisiologico dell’urotelio, che

l’organismo mette in atto naturalmente in caso di lesioni o alterazioni.


30

7 - Riabilitazione

Abstract 3

LESIONI MIDOLLARI ACQUISITE NEL PRIMO ANNO DI VITA: IL PROGETTO RIABILITATIVO DAL POST-ACUTO

AL FOLLOW UP

Salsano M.L.*[1]

, Mosiello G.[1]

, Petrarca M.[1]

, De Gennaro M.[1]

, Castelli E.[1]

[1]Ospedale Pediatrico Bambino Gesù ~ Roma

La lesione midollare acquisita nel I anno di vita costituisce un evento estremamente raro ad eziologia varia

(traumatica, neoplastica, ischemica, iatrogena).

Il progetto riabilitativo deve avere come obiettivo principale, oltre alla prevenzione delle complicanze

secondarie, il rispetto, nei limiti del possibile, delle tappe evolutive. La crescita armonica, pur nella

disabilità, di questi bambini dipende in gran parte dal grado di adattamento della famiglia al figlio “diverso”.

Dal 1999 a tutt’oggi vengono seguiti presso l’UOC di Neuroriabilitazione Pediatrica dell’O.P.B.G. 8 pazienti

con lesione midollare acquisita nel primo anno di vita: 3 casi ad eziologia traumatica, 1 neoplastica da

neuroblastoma, 1 insorta in corso di terapia antiblastica per LLA, 3 da ischemia del midollo durante

intervento correttivo di cardiopatia congenita. 6/8 pazienti sono stati presi in carico nella fase

immediatamente post-acuta, 1 dall’età di 10 anni, 1 dall’età di 12 anni. 7 bambini appartengono alla Classe

A dell’ASIA Impairment Scale e 1 alla Classe B, con livello di lesione C7: 1; da D2 a D9: 4; da L1 a L3: 3. Ai 6

bambini seguiti dalla fase post-acuta è stato dato il carico con corsetto collegato a docce femoro-podaliche

entro i 17 mesi di età, l’autonomia di spostamento con carrozzina ortopedica entro i 3 anni; 2/6 hanno

raggiunto la deambulazione autonoma in ambiente domestico con sistema ARGO e quadripodi

rispettivamente all’età di 4 e 7 anni. 3/8 pazienti hanno subito interventi di chirurgia ortopedica: 1

tenotomia dei flessori delle anche, 1 tenotomia dei flessori di ginocchio, 1 stabilizzazione del rachide per

scoliosi grave e tenotomia dei flessori di ginocchio. Quest’ultimo paziente ha effettuato training della

deambulazione autonoma con RE-WALK raggiungendo l’autonomia nell’indossare l’esoscheletro, nel

passaggio da seduto in piedi e viceversa, nel cammino >di 100 m in ambiente protetto.

Tutti i pazienti sono seguiti per la vescica neurologica: 5 effettuano CICx4/die; 2 auto-CICx4/die; ad 1

paziente è stato impiantato neuromodulatore sacrale; periodicamente effettuano ecografia reni e vescica,

esame videourodinamico ed esami di funzionalità renale e vengono sottoposti, quando indicato, a

trattamento endoscopico con BtxA.

7/8 pazienti frequentano regolarmente la scuola: 2 la scuola materna, 2 la scuola elementare, 2 la scuola

media inferiore, 1 il liceo linguistico, tutti con un buon inserimento nel gruppo classe.

Fondamentale nei bambini con lesione midollare acquisita nel I anno di vita è il raggiungimento precoce

dell’autonomia di spostamento che rappresenta una delle tappe più importanti nell’evoluzione verso la

conquista dell’autonomia.


31

7 - Riabilitazione

Abstract 6

LA QUALITA' DI VITA IN RELAZIONE AL CONTROLLO DEL TRONCO: PROPOSTA DI UNA NUOVA SCALA DI

VALUTAZIONE FUNZIONALE PER IL MIELOLESO

Rivoire S.*[1]

, Fizzotti G.[1]

, Neri L.[1]

, Pistarini C.[1]

[1]Fondazione Maugeri ~ Pavia

Il recupero del controllo del tronco nel paziente mieloleso è funzionale per mantenere una posizione

seduta corretta, con effetto benefico sulla respirazione e sulla digestione e per limitare l'insorgenza di

sindromi algiche al rachide. Esso permette di poter utilizzare gli arti superiori, svincolati dal tronco, per

l'igiene personale, la vestizione e le varie attività quotidiane, facilita i trasferimenti da e verso carrozzina

con minimo dispendio energetico. Un tronco funzionale facilita la ripresa delle attività lavorative, sportive

e/o ludiche con riscontro positivo sulla vita sociale. Una postura corretta del tronco trasmette un

messaggio di maggiore sicurezza ed autostima. La disponibilità di scale per la valutazione dei postumi di

una lesione midollare (SCI) risulta utile per quantificare i deficit motori e sensitivi e facilitare la

comunicazione tra i vari operatori. Per quanto riguarda il tronco, un’analisi precisa del suo controllo è

basilare per impostare il trattamento ed avvicinare il paziente alle ADL.

Lo scopo di questo lavoro è stato quello di proporre, ex novo, una scala per il recupero del tronco specifica

per il paziente con SCI avendo constatato che le esistenti non erano sufficientemente esaustive; da tali

premesse è nata l’elaborazione della Trunk Recovery Scale.

La nuova scala di valutazione è stata somministrata a 20 pazienti, ciascun soggetto è stato valutato

all’ingresso e all’uscita sia con la Trunk Recovery Scale (TRS) che con il Trunk Control Test (TCT),

normalmente in uso, per permetterne il confronto. I risultati hanno dimostrato come la nuova scala

permetta una valutazione funzionale più precisa rispetto alla il Trunk Control Test.

La TRS è un nuovo strumento valutativo che riesce a fornire una “fotografia” delle capacità intrinseche al

paziente; confrontata al TCT, oltre a mostrare le caratteristiche di semplicità e rapidità, riesce ad

aggiungere due qualità molto importanti: la precisione e la specificità.


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7 - Riabilitazione

Abstract 10

STUDIO DELLA MINIMAL CLINICALLY IMPORTANT DIFFERENCE (MCID) DELLA SPINAL CORD

INDEPENDENCE MEASURE (SCIM III)

Scivoletto G.*[1]

, Bonavita J.[2]

, Laurenza L.[1]

, Olivi S.[2]

, Bonatti E.[2]

, Buscaroli L.[2]

, Tiberti S.[1]

, Molinari M.[1]

[1]IRCCS Fondazione S. Lucia ~ Roma,

[2]Montecatone Rehabilitation Institute ~ Imola

La SCIM è una scala sviluppata specificamente per valutare l'autonomia nelle attività di vita quotidiana delle

persone con lesioni del midollo spinale (SCI). I cambiamenti statisticamente significativi della SCIM sono

stati utilizzati per esaminare l'efficacia di trattamenti in studi clinici. Tuttavia, i metodi statistici sono limitati

in 2 aspetti. Primo, i test non forniscono alcuna informazione sulla variabilità di risposta al trattamento

all’interno del campione. Secondo, non danno alcuna informazione sul significato clinico di eventuali effetti

del trattamento. L'esistenza di un effetto statistico non da informazioni sul significato clinico: benefici

derivati dal miglioramento, l'impatto sui pazienti, e la capacità di fare la differenza nella vita delle persone.

Studiare la MCID della SCIM III con un approccio “anchor based”.

58 pazienti (M 39/F 19, età 48,6 anni; distanza dalla lesione 5,5 mesi, livello: C 24, T 14, L10; AIS

impairment: A 16, B 5, C 7, D 30) al primo ricovero dopo la lesione del midollo spinale. Al momento della

dimissione, i pazienti sono stati invitati a riferire se hanno sperimentato un cambiamento nella loro

autonomia nelle attività della vita quotidiana in base al questionario di valutazione globale del

cambiamento (GRC). I pazienti al momento del ricovero e alla dimissione sono stati valutati con la SCIM. Per

il punteggio totale della SCIM, nonché per le 4 sottoscale, è stata valutata la variazione media del punteggio

associata con cambiamenti di piccola, moderata, e grande entità nel GRC corrispondente.

La MCID per il dominio Self-Care variava da 2 a 15 a seconda del livello e della completezza della lesione. La

MCID per il dominio Respirazione e gestione degli sfinteri variava da 6 a 20. Per il dominio Mobilità in

camera e bagno variava 2 a 4,5 e per la Mobilità " interni ed esterni " da 2,5 a 8. Infine la MCID per la SCIM

totale variava da 11 a 55.

Abbiamo stabilito la MCID della SCIM III in un gruppo di pazienti con SCI in fase subacuta. Clinici e

ricercatori possono misurare, fin dall'inizio della riabilitazione, il potenziale funzionale di ciascun paziente,

basato sul suo status neurologico. Alla fine della riabilitazione , è possibile determinare se un paziente

abbia realizzato il suo potenziale e l’entità dell’impatto che il miglioramento ha sulla sua vita quotidiana.

Inoltre, i valori della MCID potrebbero influenzare la significatività statistica dei miglioramenti in uno studio

clinico e possono essere utilizzati per esaminare i risultati di uno studio confrontando la percentuale di

pazienti nel gruppo di trattamento e di controllo che hanno ottenuto un cambiamento superiore alla MCID.

Questi valori possono anche essere utilizzati nella progettazione di uno studio per calcolare il numero di

pazienti necessari per ottenere una potenza sufficiente.


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7 - Riabilitazione

Abstract 12

STUDIO RETROSPETTIVO DELL’EFFICACIA DELL’INTERVENTO RIABILITATIVO TRAMITE LO SPINAL CORD

INJURY ABILITY REALIZATION MEASUREMENT INDEX (SCIARMI)

Bonavita J.*[1]

, Scivoletto G.[2]

, Laurenza L.[2]

, Baroncini I.[1]

, Bonatti E.[1]

, Capirossi R.[1]

, Guerra F.[1]

, Torre M.[2]

, Catz

A.[3]

, Molinari M.[2]

[1]Montecatone Rehabilitation Institute ~ Imola,


[3]Loewenstein Rehabilitation

Hospital ~ Raanana

Lo SCIARMI è uno strumento basato sulla Spinal Cord Independence Measure (SCIM) che consente di

valutare le potenzialità riabilitative e il successo della riabilitazione al netto di alcuni fattori clinici

(punteggio motorio) e demografici (sesso ed età) dei pazienti.

Valutare i pazienti dimessi per comprendere se, al momento delle dimissioni, essi avevano sviluppato tutte

le potenzialità riabilitative.

319 pazienti (M 237; età 48; distanza dalla lesione 6,2 mesi; livello: C 118, T 136, L65; AIS impairment:

A108, B 37, C 68, D106) al primo ricovero riabilitativo dopo la mielolesione. Alla dimissione i pazienti sono

stati valutati con la SCIM. Sulla base della SCIM e della valutazione motoria è stato calcolato lo SCIARMI

(espressione della percentuale di potenzialità riabilitativa sviluppata dai pazienti).

17 pazienti sono stati dimessi avendo sviluppato fra 0 e 30% del potenziale, 61 fra 30 e 60%, 167 fra 60 e

90%, 62 fra 90 e 100% e 12 più del 100%.

Lo SCIARMI è utile per valutare il livello di potenzialità riabilitativa raggiunto dai pazienti mielolesi. Questo

dato può essere sfruttato per evidenziare gruppi di pazienti che sono a maggior rischio di non sviluppare il

proprio potenziale riabilitativo e stabilire per essi percorsi riabilitativi diversi e più appropriati.

Lo studio ha dimostrato che un’ampia percentuale di pazienti viene dimessa non avendo raggiunto la

completa potenzialità riabilitativa. Varie ipotesi possono essere proposte per spiegare questo dato e

meritano uno studio mirato:

- Fattori clinici come le lesioni associate e le complicanze della lesione midollare possono rallentare il

percorso riabilitativo

- Scelte di natura assistenziale / organizzativa possono essere alla base di questi risultati: i pazienti, una

volta raggiunto un certo livello di indipendenza vengono dimessi anche senza aver completamente

sviluppato il potenziale riabilitativo e indirizzati a livelli assistenziali diversi.


34

7 - Riabilitazione

Abstract 14

STUDIO DI RICERCA INTRODUTTIVO AL DELINEAMENTO DEL PROFILO OCCUPAZIONALE DI UNA PERSONA

CON LESIONE MIDOLLARE CHE SVILUPPA UNA LDP: AREE DI INTERVENTO SPECIFICO DEL TERAPISTA

OCCUPAZIONALE

Crivelli N.*[1]

, Valsecchi L.[1]

[1]~ Milano

La problematica delle LDP nella persona con lesione midollare è molto frequente, specialmente per quanto

concerne i ricoveri in fase cronica, ed è inoltre evidente, in letteratura, la mancanza di una tipologia di

intervento condivisa e univoca, che coinvolga in prima persona la terapia occupazionale, per affrontare la

problematica sia in termini di prevenzione sia in termini di trattamento terapeutico.

Pensiamo che determinare il profilo occupazionale della persona che sviluppa una lesione midollare possa

fornire elementi significativi per identificare le aree di intervento più specifiche del terapista occupazionale,

all’interno del lavoro di tutta l’équipe dei professionisti che hanno in carico la persona, al fine di prevenire

una delle principali cause di ricovero (e relativo costo socio-sanitario) in follow up.

METODO E RACCOLTA DATI

Somministrazione scale di valutazione:

SCIM (performance occupazionale)

BRADEN (fattori di rischio LDP)

valutazione della postura in carrozzina

Questionario a risposta chiusa di indagine specifica rispetto a:

tipo di LDP ed eventuali recidive

tempo intercorso tra data evento lesivo midollare e primo ricovero causato da una LDP

presidi specifici per la prevenzione delle LDP utilizzati nella vita quotidiana

Attività significative per la persona a cui partecipa solitamente e che caratterizzano la routine per quella

persona.

Indagine rispetto alle abitudini nella partecipazione alle attività (sport, svago lavoro…)

Lo studio è in corso di svolgimento e l’analisi precisa dei dati con le relative conclusioni verranno fornite

entro l’inizio del mese di Aprile 2014.


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7 - Riabilitazione

Abstract 18

EFFICACIA DELL’ADDESTRAMENTO DEI PAZIENTI ALLA GESTIONE DELL’IRRIGAZIONE TRANSANALE A

PRESSIONE COSTANTE IN REPARTO VERSUS SETTING AMBULATORIALE

Damiani A.*[1]

, Rossi F.[1]

, Menchi V.[1]

, Magoni I.[1]

[1]Unità di Neuroriabilitazione, modulo medullolesioni Fondazione Teresa Camplani Casa di Cura Domus Salutis – Via

Lazzaretto 3 – 25123 Brescia ~ Brescia

Come noto in letteratura, i cambiamenti della funzione intestinale hanno un notevole impatto sulla qualità

della vita delle persone con medullolesione, impatto nel tempo spesso più significativo della perdita della

deambulazione. La gestione di questo cambiamento ha importanti implicazioni riguardo l’ autonomia del

paziente e il reintegro nella comunità. Nel trattamento di questa condizione, gli obiettivi da porsi sono:

prevenire la stipsi e complicanze gastro-intestinali; ottenere un riempimento rettale idoneo ed evacuazioni

efficaci in giorni ed orari prevedibili. In pazienti che non hanno risposta con i metodi tradizionali,

l’evacuazione fecale può avvalersi dell’irrigazione intermittente

Abbiamo voluto valutare l’efficacia, il miglior setting e protocollo di trattamento della stipsi in paziente

medullolesi con il metodo dell’irrigazione transanale a pressione costante.

Si è confrontato l’efficacia di 2 setting e protocolli diversi.

Il primo approccio di addestramento all’irrigazione transanale del paziente è stato effettuato nel nostro

ambulatorio nel 2011. La gestione era delegata al personale infermieristico. I pazienti provenivano dal

territorio per “passaparola” o inviati da specialisti di ospedali per acuti. La durata dell’addestramento era di

1 ora per 2 sedute. I pazienti addestrati sono stati 11, 8 dei quali hanno abbandonato ad un anno il metodo

perchè ritenuto troppo caro, troppo difficile, poco pratico.

Nel 2012 abbiamo realizzato un protocollo per la preparazione intestinale e l’addestramento all’utilizzo

dell’irrigazione transanale da eseguirsi in regime di ricovero (della durata di circa 3 settimane) e

coinvolgente diverse figure professionali come il medico ( per la prescrizione di eventuali indagini

diagnostiche o di terapie farmacologiche di supporto), l’infermiere (addestramento ed educazione del

paziente e/o caregiver all’utilizzo dei presidi). Su 28 pazienti trattati, 4 hanno abbandonato la metodica ad

un anno per le seguenti motivazioni: 1 paziente otteneva corretto svuotamento con associazione

supposta/clisma, 1 riteneva la metodica troppo indaginosa, 1 lo riteneva inefficace e uno senza causa

apparente.

I nostri dati sembrerebbero evidenziare che la creazione e l’applicazione di un percorso di preparazione

intestinale e di addestramento alla metodica di irrigazione transanale eseguiti in regime di ricovero e

integrando più figure professionali determinano, a fronte di una pari efficacia del metodo, una maggiore

compliance del paziente. Questo si traduce in una riduzione dell’abbandono della metodica a distanza di

tempo (come dimostrato al follow up telefonico effettuato ad un anno) e nella possibilità di garantire ad

ogni paziente una gestione autonoma della propria funzione intestinale e un reintegro in una vita sociale

più possibile vicino alla normalità


36

7 - Riabilitazione

Abstract 19

EMBOLIA FIBROCARTILAGINEA DEL MIDOLLO SPINALE: PRESENTAZIONE DI UN CASO CLINICO

Avesani R.[1]

, Salvi L.*[1]

, Baiguini M.[1]

, Corradi L.[1]

[1]Ospedale S. Cuore-Don Calabria ~ Negrar (VR)

L'embolia fibrocartilaginea (FCE) è ben nota ai veterinari in quanto causa frequente di paraplegia nei cani.

Nell'uomo invece è una causa molto rara di ischemia del midollo spinale. La prima descrizione in letteratura

compare nel 1961 e fino al 1996 vengono segnalati solo riscontri autoptici (elevata mortalità per embolismi

del midollo cervicale e del tronco encefalico). Dal 1996 vengono riportati anche casi di pazienti affetti da

FCE sopravvissuti ma con lesioni gravi.

Obiettivo della presentazione è illustrare, attraverso la presentazione e la discussione di un caso clinico,

una patologia del midollo spinale che è verosimilmente sottodiagnosticata o inquadrata come ischemia

midollare acuta, mielite trasversa, sindrome della spinale anteriore o sindrome di Guillain-Barrè.

Presentiamo il percorso riabilitativo e l'outcome funzionale favorevole in una paziente di anni 16 con

insorgenza acuta di monoplegia AI sx da FCE.

La FCE rappresenta una causa rara ma forse sottostimata di lesione al midollo spinale e quindi deve essere

presa in considerazione nella diagnosi differenziale. Nella presentazione tipo Brown-Sequard l'outcome

funzionale può essere favorevole.


37

7 - Riabilitazione

Abstract 22

IL CARICO LOMBARE NELL’ATTIVITÀ DI TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE TETRAPLEGICO : PROPOSTA DI

UNA NUOVA TECNICA

Zullo L.*[1]

, Cisotti C.[2]

, Bizzarini E.[1]

, Ligresti F.[2]

, Menosso R.[1]

, Pittaro U.[2]

, Malisan C.[1]

, Zampa A.[1]

[1]Dipartimento di Medicina Riabilitativa - Unità Spinale - IMFR - ASS n 4 “Medio Friuli” ~ Udine,

[2]Corso di Laurea in

Fisioterapia - Università degli Studi di Udin ~ Udine

I trasferimenti delle persone con disabilità grave sono un’attività complessa che spesso richiede un

importante impegno fisico e tecnico all'operatore sanitario, al caregiver, ed anche alla persona disabile.

Nell'utilizzo delle diverse tecniche di trasferimento i punti da valutare sono: il carico lombare degli

operatori che effettuano la manovra e la sicurezza del paziente durante l’intero arco di esecuzione della

manovra. In questo studio, abbiamo indagato una metodica di trasferimento del soggetto tetraplegico con

un solo operatore in posizione seduta (M1) e l'abbiamo confrontata con la tecnica più tradizionale in cui

due operatori eseguono il trasferimento in posizione eretta (M2).

È stato quello di rilevare il carico lombare dell'operatore nell'esecuzione delle due diverse modalità di

trasferimento, ma anche la percezione dell'utente durante lo stesso.

Sono stati reclutati dieci soggetti tetraplegici con livello neurologico C4 e C5, ASIA A. Per ogni soggetto le

due modalità di trasferimento sono stati ripetute due volte.

L'operatore che ha effettuato i trasferimenti è stato valutato mediante: analisi optocinetica (sistema Elite a

sei telecamere con frequenza di acquisizione pari a 50 Hz), elettromiografia di superficie (EMG) (gli

elettrodi di superficie sono stati posizionati su muscoli paravertebrali dorso-lombari, grande gluteo,

addominali obliqui bilateralmente), piattaforma di forza (Pedana Kistler con frequenza di acquisizione pari a

500 Hz). L'impegno muscolare è stato rapportato alla massima contrazione isometrica eseguita su

sollevatore manuale Biodex 820-500.

Le due modalità di trasferimento non hanno mostrato differenze statisticamente significative per quanto

concerne la tempistica (M1=2,72±0,37 secondi, M2=2,87±0,68 secondi). L'analisi dei valori di Root Mean

Square (RMS) EMG (espressi in mV2), ha evidenziato durante la modalità ad un operatore (M1) una

significativa asimmetria di attivazione del reclutamento muscolare tra lato destro e sinistro. Analizzando gli

stessi valori RMS EMG rapportati ai valori RMS EMG relativi alla massima contrazione isometrica, la tecnica

ad un operatore (M1) ha evidenziato valori inferiori rispetto alla tecnica con due operatori (M2). È stata

riscontrata inoltre una correlazione positiva tra la lunghezza del femore del paziente nella modalità M1

(minori valori di RMS EMG nell'operatore) e la lunghezza del tronco del paziente nel trasferimento M2.

Dall'analisi dei valori RMS confrontati con i valori RMS relativi alla massima contrazione isometrica, la

tecnica in posizione seduta ad un operatore evidenzia valori inferiori e quindi un carico lombare ridotto per

l'operatore. Tale riscontro può trovare spiegazione nel fatto che nella modalità di trasferimento M1, il

baricentro del paziente è più vicino a quello dell’operatore quindi il braccio di leva è senza dubbio più

vantaggioso.


38

7 - Riabilitazione

Abstract 25

VALIDAZIONE DI UNA SCALA DI VALUTAZIONE DELLA DEAMBULAZIONE IN ACQUA NELLA PERSONA CON

LESIONE MIDOLLARE: RISULTATI PRELIMINARI DI UNO STUDIO MULTICENTRICO

Bianconi T.*[1]

, Bandini B.[2]

, Montanari F.[6]

, Guazzini A.[5]

, Passerini M.[4]

, Cassinis A.[1]

, Del Popolo G.[2]

, Bonatti E.[3]

[1]A.O. Niguarda Ca' Granda - Unità Spinale Unipolare ~ Milano,

[2]A.O.U. Careggi - Unità Spinale Unipolare ~ Firenze,

[3]Montecatone Rehabilitation Institute ~ Imola (Bo),

[4]Università degli Studi Vita Salute San Raffaele ~ Milano,

[5]Università di Firenze - Dipartimento di Scienze dell'Educazione e Psicologia ~ Firenze,

[6]Montecatone Rehabilitation

Institute - Unità Spinale ~ Imola (Bo)

Il percorso riabilitativo di molte persone con lesione al midollo spinale (plm) prevede l’inserimento

dell’idrokinesiterapia nel piano di trattamento fisioterapico. L’ambiente acquatico permette di sfruttare le

numerose facilitazioni in esso presenti per approfondire le analisi del quadro clinico ed enfatizzare la

motricità residua. In questo contesto terapeutico diventa fondamentale la possibilità di utilizzare strumenti

adattati per valutare le abilità e le competenze motorie.

La letteratura scientifica è molto povera di studi che prevedano l’utilizzo di scale di misura validate ed

adattate alle peculiarità dell’ambiente acquatico. A questo fine abbiamo realizzato una scala di valutazione

del cammino in acqua “Water-WISCI” (WW) come versione del “Walking Index for Spinal Cord Injury”

(WISCI II).

Validare e standardizzare la scala WW quale test di valutazione del cammino in acqua, specifico nei soggetti

para-tetraplegici con lesione midollare incompleta.

71 plm AIS C (30) e AIS D (41) sono state arruolate, presso 3 centri riabilitativi, dal marzo al settembre 2013

e sottoposte all’analisi del cammino sia in ambiente acquatico, sia in quello gravitario. La valutazione della

deambulazione attraverso la WW è stata eseguita in differita (riprese video) da 20 valutatori. I dati così

ottenuti sono stati confrontati con quelli raccolti utilizzando le scale di valutazione identificate in

letteratura come le più idonee per la valutazione del cammino delle plm: WISCI II - per la validità

concorrente-, 10 Meter Walking Test (10MWT) ed 6 minute Walking Test (6MWT), ASIA e SCIM III –per la

validità esterna-.

I dati ottenuti evidenziano un’alta affidabilità intergiudice propria dello strumento (r.= 0,88; p.< 0,01). La

validità concorrente appare adeguatamente alta (r.= 0,86; p.< 0,01). Si registra una correlazione

significativa con 6MWT metri totale percorsi (r.= 0,69; p.< 0,01) e con 6MWT numero totale passi (r.= 0,77;

p.< 0,01), con SCIM (r.= 0,75; p.< 0,01). Non esistono correlazioni significative tra Water-WISCI ed il

10metWT. Le scale Water-WISCI e WISCI II mostrano correlazioni simili con gli stessi valori di confronto.

Tutti i parametri analizzati mostrano una buona correlazione per tutti i sottogruppi AIS C – AIS D, tetra e

paraplegia incompleta.

I dati preliminari emersi sembrano dimostrare l’affidabilità e la validità concorrente ed esterna della WW,

così come è stata sviluppata. La nuova scala potrebbe rispondere all’esigenza insorta negli ultimi anni di

standardizzare una strumento di valutazione del cammino, in particolare per le abilità di plm con limitata

motricità residua e che potrebbero maggiormente sfruttare le facilitazioni dell’ambiente acquatico.


39

7 - Riabilitazione

Abstract 27

PROGRAMMA DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO DEL SOVRACCARICO FUNZIONALE DELLA SPALLA NELLA

PERSONA CON LESIONE AL MIDOLLO SPINALE

Maiocchi P.[1]

, Bianconi T.*[1]

, Ceriani C.[2]

, Cervo M.[3]

, Gambirasio C.[1]

, Cassinis A.[1]


[2]Università Statale degli Studi di Milano ~ Milano,

[3]Università degli Studi di Milano Bicocca ~ Milano

Sollecitazioni funzionali ripetute e attività con carichi elevati espongono frequentemente le persone con

lesione midollare (plm) al rischio di sviluppare problematiche dolorose al cingolo scapolare, spesso con

ripercussioni sull’indipendenza e la percezione della qualità della vita. Considerando la plm come soggetto

attivo del proprio percorso riabilitativo, si è sviluppato un programma di educazione per rendere il soggetto

consapevole dell’importanza della tutela delle proprie spalle e delle proprie potenzialità nella cura di sé.

Scopo del lavoro è verificare l'efficacia di un programma di esercizi specifici, identificati come più idonei alla

prevenzione e al trattamento del sovraccarico della spalla, sulla base di uno studio pilota realizzato nel

2012.

E' stata effettuata una ricerca sistematica della letteratura per approfondire le basi fisiopatologiche della

sindrome da sovraccarico nelle plm e per individuare le scale più idonee per la valutazione della

funzionalità della spalla (WUSPI, SRQ e SF-36).

Il protocollo è stato proposto ad un gruppo di persone paraplegiche al primo ricovero ed è articolato in due

fasi: 1) informativa: consigli e raccomandazioni sulla gestione delle ADL per evitare di sovraccaricare la

spalla; 2) formativa: 5/10 sedute di addestramento ad una serie di esercizi di rinforzo e stretching per i

muscoli degli arti superiori, da svolgere anche dopo la dimissione in autonomia. Un gruppo di controllo

svolge le normali sedute di fisioterapia.

Delle 18 plm arruolate fra il marzo e il settembre 2013, 13 hanno superato con successo il programma di

educazione e 10 di loro hanno continuato con gli esercizi in autonomia. Per facilitare il percorso formativo

dei soggetti arruolati, è stato redatto un opuscolo informativo. All’inizio del reclutamento (T0), un mese

dopo (T1) e tre mesi dopo (T2) le plm sono state valutate con le scale sopra citate. Inoltre sono stati anche

valutati sia il grado di soddisfazione al trattamento sia la compliance al protocollo. E’ prevista una quarta

valutazione (T3) a un anno da T0.

Nel periodo di osservazione non è stato reclutato nessun soggetto per il gruppo di controllo. Il campione

analizzato ha mostrato una riduzione del dolore (WUSPI p=.0078), un aumento della funzionalità

dell’articolazione (SRQ p=.0156), un aumento della salute percepita (SF-36 p=.0078) e del grado di

soddisfazione della spalla (p=.0313). Il 62,5% dei soggetti ha mostrato il massimo grado di compliance,

mentre il restante 37,5% ha svolto 3 sedute settimanali.

Questo protocollo di esercizi, con i limiti di tempo, del campione esiguo e la mancanza di arruolamenti nel

gruppo di controllo, è risultato efficace ed adeguato; sembra essere indicato nel ridurre il dolore alle spalle

e nell’aumentarne la funzionalità. Si è quindi deciso di inserirlo in modo formale all’interno dell’iter

riabilitativo delle pml.


40

7 - Riabilitazione

Abstract 29

EFFICACIA NEL TEMPO DELLA RIABILITAZIONE NEI PAZIENTI CON MEDULLOLESIONE

Zeliani C.*[1]

, Bissolotti L.[1]

, Bandiera E.[1]

, Decchi B.[1]

, Scarazzato M.[1]

[1]Unità di Neuroriabilitazione, modulo medullolesioni, Fondazione Teresa Camplani Casa di Cura Domus Salutis – Via

Lazzaretto 3 – 25123 Brescia ~ Brescia

In Italia circa 80000 persone sono interessate dagli esiti di una lesione midollare di varia natura e gravità

con un’incidenza annua di 1800 nuovi casi. Dopo l’evento traumatico, i pazienti affetti da medullolesione

richiedono un percorso riabilitativo specialistico per ottimizzare l’autonomia residua nelle attività di vita

quotidiana

Per valutare l’efficacia del trattamento riabilitativo in una struttura intensiva e la sua durata nel tempo,

abbiamo valutato, attraverso la scala di Barthel, l’autonomia dei pazienti tetraplegici e paraplegici

all’ingresso nella nostra struttura (t0), al momento della dimissione (t1), a 2 mesi (t2), 6 mesi (t3) e 1 anno

(t4) dalla dimissione. Nel follow up post dimissionale, eseguito telefonicamente, si richiedeva inoltre ai

pazienti se avessero proseguito l’ attività riabilitativa, fossero stati vittime di cadute accidentali o di nuovi

ricoveri presso strutture per acuti

Nel periodo tra Gennaio 2011 e Gennaio 2013 sono stati inseriti nel follow up domiciliare 36 pazienti

paraplegici e 17 tetraplegici. Nei pazienti paraplegici è stata riscontrata una Barthel media a to = 37,3 , a t1=

69,8, a t2= 66,6, a t3 = 66 e t4= 71. Si è riscontrato un miglioramento statisticamente significativo tra i

valori dell’ingresso e della dimissione e tale risultato è stato mantenuto nel corso dell’anno di follow up. A

t2 12 pazienti proseguivano la riabilitazione, 0 erano caduti e 0 ricoverati nuovamente; a t3 15 pazienti

proseguivano il trattamento, 2 erano caduti e 1 nuovamente ricoverato; a t4 7 eseguivano fkt e nessuno

era caduto o ricoverato. Nei pazienti tetraplegici è stata riscontrata una Barthel media rispettivamente di:

t0= 25,5 , t1= 56,3, t2 = 49, t3=40 i e t4= 39. E’ stato valutato un miglioramento statisticamente

significativo tra ingresso e dimissione, ma al rientro a domicilio, in modo non statisticamente significativo, si

evidenzia un tendenziale peggioramento. A t2 9 pazienti eseguivano FKT, nessuno era caduto e 1

ricoverato; a t3 6 eseguivano ancora fkt, 3 erano caduti e 3 ricoverati ( 17,6%), a t4 6 proseguivano fkt e

nessuno era ricoverato o caduto

I nostri dati sembrerebbero indicare la necessità di porre particolare attenzione al momento del ritorno a

domicilio nei pazienti tetraplegici e per entrambe le categorie un aumentato rischio di cadute nei primi 6

mesi dalla dimissione. Il ricovero in setting riabilitativo appropriato è cruciale nel recupero dell’autonomia

residua: i pazienti paraplegici ottengono durante il ricovero un miglioramento significativo, ma soprattutto

mantengono questo risultato nel tempo; i pazienti tetraplegici verosimilmente sono maggiormente

penalizzati al rientro a domicilio da una situazione assistenziale e ambientale non sempre favorevoli e

adeguate


41

7 - Riabilitazione

Abstract 30

PROGETTO SYMBITRON: INTERAZIONE SIMBIOTICA UOMO-MACCHINA FINALIZZATA ALLO SVILUPPO DI

UN ESOSCHELETRO MODULARE PERSONALIZZATO PER SOGGETTI AFFETTI DA LESIONE DEL MIDOLLO

SPINALE

Scivoletto G.*[1]

, Tamburella F.[1]

, Pisotta I.[1]

, Van Der Kooij H.[2]

, Heide W.[2]

, Meijneke C.[2]

, Emmens A.[2]

, Vallery

H.[3]

, Wang S.[3]

, Burdet E.[4]

, Pennycott A.[4]

, Farkhatdinov I.[4]

, Ijspeert A.[5]

, Dzeladini F.[5]

, Thorsteinson F.[6]

,

Molinari M.[1]

[1]IRCCS S Lucia ~ Roma,

[2]Biomechanical Engineering, University of Twente, ~ Twente,

[3]Delft University of Technology

~ Delft, [4]

Imperial College London ~ London, [5]

EPFL Ecole Polytechnique Fédérale de Lausanne ~ Lausanne, [6]

OSSUR ~

Reykjavík

La maggior parte dei sistemi ad oggi sviluppati per facilitare la deambulazione in soggetti affetti da lesioni

del midollo spinale (LMS) non sono basati su approcci di interazione uomo-macchina. SYMBITRON è un

ambizioso progetto di ricerca, finanziato dalla Comunità Europea e coordinato dall'Università di Twente,

che mira allo sviluppo di un esoscheletro basato sulla interazione uomo-macchina per superare la necessità

dell’uso di ausili per gli arti superiori per gestire l’equilibrio.

Lo scopo principale del progetto SYMBITRON è sviluppare un sistema esoscheletrico modulare

personalizzato bio - ispirato, in grado di permettere ai soggetti affetti da LMS di deambulare senza

assistenza. SYMBITRON è progettato per superare le attuali limitazioni tecniche degli esoscheletri, per

migliorare la conoscenza dello stato dell’arte sui principi di deambulazione, equilibrio ed interazione uomo-

macchina e per condurre i pazienti affetti da LMS ad una deambulazione con esoscheletro autonoma.

Il progetto è volto a:

- Progettare un esoscheletro ad approccio modulare facilmente indossabile ed utilizzabile nell’ambito della

vita quotidiana

- Realizzare una interfaccia tra l'esoscheletro ed il paziente modulata sulle necessità si ogni singolo

paziente.

- Utilizzare i principi neuro-muscolari della locomozione per la gestione dell’esoscheletro.

- Ripristinare le interazioni simbiotiche fisiologiche tra arti inferiori affetti, cervello ed esoscheletro

ripristinando il fisiologico flusso bi -direzionale di informazioni.

Attualmente gli esoscheletri presenti in commercio non rappresentano un valido concorrente della sedia a

rotelle in quanto a funzionalità. Solo un sistema che permette un’andatura a un ragionevole velocità,

associato ad un uso funzionale delle mani, una gestione di scale ed ostacoli, nonché una facile

trasportabilità e manutenzione sarà in grado di competere e vincere l' attuale scommessa contro la sedia a

rotelle. Il progetto SYMBITRON, attraverso un approccio basato sullo sviluppo specifico delle interazioni

uomo-macchina si propone di sviluppare un esoscheletro che attraverso un controllo condiviso

macchina/paziente sia in grado di competere con le prestazioni delle moderne carrozzine.


42

7 - Riabilitazione

Abstract 32

PROPOSTA DI UTILIZZO DELLA SCALA FUNZIONALE NRS COME MISURA DI OUTCOME NELLA

RIEDUCAZIONE AL CAMMINO DEL MIELOLESO

Actis M.V.*[1]

, Chesi E.[1]

, Calbucci L.[2]

[1]Unità Spinale ~ Torino,

[2]Scuola di specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione ~ Bologna

Le persone con lesione midollare presentano generalmente quadri clinici eterogenei, per cui spesso risulta

difficile valutare l’efficacia del trattamento riabilitativo. Per questo motivo risulta utile identificare misure di

outcome della riabilitazione nel paziente mieloleso in grado di misurare i cambiamenti nelle performance

funzionali e secondariamente in grado di determinare l’efficacia di un trattamento nella ricerca

sperimentale. L’efficacia di una misura di outcome funzionale dipende principalmente da riproducibilità,

validità e sensibilità nel rilevare importanti cambiamenti clinici.

Esistono già numerose scale legate all’outcome clinico (6-minutes,10-meters walk test,Berg, Modified

Functional Reach, FIM, SCIM). Queste scale tuttavia non sempre sono in grado di soddisfare le

caratteristiche suddette relative all’outcome funzionale, quantomeno non se prese singolarmente.

Ricercando una standardizzazione nella rieducazione al cammino e nella valutazione dei risultati è stato

costituito un network di 7 centri di Riabilitazione di alto livello negli Stati Uniti. Il Neurorecovery Network

(NRN) ha proposto nel 2009 una nuova misura di outcome, la NRS (Neuromuscular Recovery Scale).

La NRS suddivide i pazienti mielolesi in 4 fasi a seconda della capacità individuale ad eseguire movimenti

specifici. Ogni fase può essere a sua volta suddivisa in tre sottofasi (a,b,c) in modo da precisare meglio il

grado di miglioramento funzionale. La NRS valuta clinicamente 11 prove funzionali correlate alla mobilità,

alla statica e al cammino.

Di queste prove 7 sono eseguite in palestra (mantenimento della posizione seduta, reverse sit-up, sit-up,

estensione del tronco da seduto, alzarsi da seduto, mantenimento della statica eretta, cammino) mentre 4

richiedono la sospensione di carico su treadmill (statica eretta o cammino con e senza l’assistenza manuale

del terapista).

Le prove eseguite presso l’NRN dimostrano una forte correlazione tra i miglioramenti nell’NRS e gli effettivi

miglioramenti funzionali del paziente, in misura migliore rispetto agli indici prcedentemente considerati.

Le misure di outcome risentono spesso della grande variabilità nei gruppi di pazienti considerati, rendendo

difficile una valutazione omogenea dei risultati. L’NRS invece rende possibile la classificazione dei pazienti

in gruppi estremamente omogenei per performance funzionale, rendendo più facile la pianificazione degli

obbiettivi e dei protocolli di trattamento. I punteggi raggiunti nell’NRS sono infine essi stessi una misura di

outcome, rappresentando il recupero della possibilità di eseguire una prova funzionale senza l’utilizzo di

compensi che vengono automaticamente eliminati nella valutazione (cosa non possibile nelle altre scale). In

sede di presentazione verranno illustrate alcune applicazioni cliniche effettuate presso l’Unità Spinale di

Torino.


43

7 - Riabilitazione

Abstract 39

WEB-DATABASE “REMIELOLESIONE”: UN UTILE STRUMENTO PER LA GESTIONE DELLA RIABILITAZIONE

DEL PAZIENTE CON LESIONE DEL MIDOLLO SPINALE

Bolis M.*[1]

, Severgnini R.[2]

, Maiandi M.[2]

, Molinero G.[3]

, Cerri C.[1]

[1]Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione Università degli Studi di Milano-Bicocca ~ milano,

[2]Corso di Laurea in Fisioterapia Università degli Studi di Milano-Bicocca ~ milano,

[3]A.O. Papa Giovanni XXIII di

Bergamo Riabilitazione Specialistica – Unità Spinale ~ Bergamo

È necessario raccogliere un numero maggiore di dati che possano essere utili al monitoraggio degli

outcome nel tempo e all’implementazione di sistemi di classificazione moderni ed internazionali come il

core set ICF per il paziente con lesione midollare (SCI).

Questo report descrive lo sviluppo di un database web interattivo denominato “remielolesione”, ideato per

facilitare e standardizzare la raccolta di dati nella pratica clinica quotidiana a supporto dello sviluppo

organizzativo, della ricerca e dell’implementazione di audit nell’ambito specifico del paziente con SCI.

Presentare il percorso di sviluppo di un utile strumento che, tramite la raccolta di dati relativi ad outcome

funzionali ed al core set ICF per il paziente con SCI, trova la sua finalità nell’apportare miglioramenti alla

pratica clinica.

Il database web “remielolesione” è composto da 6 differenti parti: gestione del ricovero, gestione ICF,

reportistica, gestione del progetto, gestione delle login e benchmarking. Queste ultime due sezioni sono

attualmente in fase di sviluppo attivo.

La gestione ricovero è composta da 7 diversi moduli di valutazione: modulo ingresso, modulo clinico,

modulo anamnestico, modulo infermieristico, modulo fisioterapico, modulo terapia occupazione, modulo

sociale e modulo dimissione.

La sezione dedicate alla gestione ICF si compone di due parti: la prima presenta il core set ICF per il paziente

con lesione midollare in fase post-acuta, la seconda presenta il core set ICF per il paziente con SCI in un

contesto a lungo termine. Ogni core set ICF è diviso in 4 moduli di valutazione: funzione, struttura, attività e

partecipazione e ambiente.

Per rendere questo semplice database quanto più utile in ambito clinico, sono stati inseriti gli item di

valutazione che coprono gli aspetti clinici più rilevanti del paziente con SCI. In particolare il benchmarking è

un utile strumento per paragonare gli outcome di diverse realtà sanitarie. L’implementazione del database

in altre strutture richiede sforzi nella direzione della promozione del progetto e della formazione/supporto

dei professionisti nell’ambito dell’accesso e utilizzo delle informazioni digitali.

Durante lo sviluppo del database sono emersi alcuni elementi chiave per l’implementazione di soluzioni di

information technology in ambiente clinico:il tempo, la reperibilità di strumenti adeguati nelle aree cliniche

e lo sviluppo della capacità dei professionisti che operano sul sistema.

Il database web “remielolesione” può rappresentare un sistema di monitoraggio sensibile ai cambiamenti

degli outcome nel tempo e può fornire dati interpretabili, potenzialmente utili per un miglioramento di

efficienza e costi alla luce di un miglioramento dell’organizzazione del processo di cura/riabilitazione del

paziente.


44

7 - Riabilitazione

Abstract 44

REWALK, UN ESOSCHELETRO ROBOTIZZATO INDOSSABILE PER FAVORIRE LA DEAMBULAZIONE DI

SOGGETTI CON LESIONE MIDOLLARE COMPLETA: RISULTATI

Guanziroli E.[1]

, Rossini M.[1]

, Cazzaniga M.[1]

, Molteni F.*[1]

[1]Centro di Riabilitazione Villa Beretta ~ Costa Masnaga

I problemi funzionali conseguenti la lesione midollare hanno ricadute imponenti sulla qualità della vita della

persona, in quanto influenzano funzioni, strutture e partecipazione sociale del soggetto. La possibilità di

mantenere la stazione eretta ed il poter deambulare sono due aspetti fondamentali, sia per i risvolti

funzionali che per quelli psicologici. L’avanzamento tecnologico ha reso disponibili esoscheletri indossabili

robotizzati che permettono la deambulazione di soggetti affetti da paraplegia il cui obiettivo è favorire la

deambulazione di soggetti mielolesi per tratti significativi, riducendo il dispendio energetico ed il

sovraccarico agli arti superiori. Il dispositivo analizzato in questo studio è ReWalk, un esoscheletro

robotizzato indossabile dotato di 4 motori per la mobilizzazione di anca e ginocchio.

Valutare la sicurezza e l’efficacia di ReWalk, il grado di accettazione/soddisfacimento ed il sovraccarico agli

arti superiori, mediante sensorizzazione di canadesi. Outcomes primari considerati: 6 minutes walking test,

10 meters walking test, capacità di alzarsi/sedersi ed il grado di soddisfacimento.

La distanza media nel 6minWT è pari 88.5±37.0m, il tempo medio del 10mWT è pari a 55.7 ±45.3s, il tempo

medio per il TUG è pari 12.7±5.6s. Se si analizzano separatamente i due gruppi, per il gruppo 1 la distanza

media nel 6minWT è pari 50.1±16.9m, il tempo medio del 10mWT è pari a 98.2±48.2s, il tempo medio per il

TUG è pari a 16.6±5.9s, mentre per il gruppo 2, la distanza media nel 6minWT è pari a 112.4±21.9m, il

tempo medio del 10 mWT è pari a 29.1±9.7s, il tempo medio per il TUG è pari a 10.3±3.9s. Le correlazioni

indicano che nel gruppo 1 si ha una correlazione tra altezza, peso, livello neurologico di lesione e l’indice di

performance, mentre nel gruppo 2 la correlazione è presente solo tra livello neurologico della lesione e

livello di performance.

Il carico applicato durante l’interazione canadese-terreno diminuisce con l’apprendimento del

funzionamento del dispositivo.

Tutti i soggetti con lesione midollare con livello da D4 a L1 sono in grado di deambulare con ReWalk. I dati

raccolti mostrano due classi di raggiungimento di performance che sono legate ad un cambiamento del

controllo del sistema. Inoltre le modifiche di controllo software hanno permesso di eliminare la dipendenza

di performance dalle caratteristiche fisiche del soggetto (peso ed altezza); in questo caso l’unico parametro

che influenza la performance è rappresentato dal livello neurologico della lesione. Tutti i pazienti

riferiscono dei miglioramenti nella qualità della vita.

I dati rilevati durante l’interazione canadese-terreno hanno permesso di identificare diversi tipi di strategie

che sembrano essere correlate con la capacità di indipendenza nell’uso del device considerato.


45

7 - Riabilitazione

Abstract 51

PET THERAPY E LESIONE MIDOLLARE: L’ESPERIENZA DELL’UNITA’ SPINALE DELL’OSPEDALE NIGUARDA DI

MILANO

Cassinis A.*[1]

, Panigata L.[1]

, Spada P.[2]

, De Fronzo A.[2]

, Panelli E.[2]

[1]Unità Spinale Unipolare ~ Milano,

[2]Dog4life onlus ~ Meda

La Pet therapy è finalizzata ad un miglioramento delle condizioni emotive, fisiche, sociali delle persone a cui

è diretta. Non si propone come metodo in sostituzione di altre forme di terapia, bensì in affiancamento ad

esse. Dagli anni ’50 è stata intuita, grazie allo psichiatra americano Boris Levinson, l’importanza

dell’impiego terapeutico dell’animale da compagnia. Sono molte le patologie in cui è possibile affiancare gli

animali a scopo terapeutico e, a seconda del quadro clinico, si possono definire diversi obiettivi

Presentare il significato terapeutico della Pet Therapy quale complemento nel trattamento riabilitativo

della persona mielolesa sia durante il ricovero sia dopo la dimissione. Gli ambiti di azione della Pet Therapy

non sono da ricercarsi solo nell’ambito psicologico, comportamentale e sociale (già evidenti con molti tipi di

patologia) ma anche sul versante motorio e nel successivo recupero di autonomia.

In quest’ultimo, in relazione al livello di lesione, ci si propone di valorizzazione le capacità residue,

migliorare l’equilibrio del capo e tronco, migliorare la coordinazione, favorire l’agilità e la destrezza in

carrozzina. Con il contatto e la manipolazione si può lavorare sul versante sensitivo.

Nel periodo 2004-2013 hanno partecipato alle attività di Pet Therapy presso la nostra Unità Spinale 225 pz,

età media, 60% paraplegici e 40% tetraplegici, di età compresa tra 2 e 69 anni. Le sedute sono state

effettuate con una cadenza settimanale, di 60-90 minuti, gli operatori coinvolti sono una fisioterapista, gli

operatori dell’Associazione Dog4life onlus, un medico fisiatra referente, una psicologa e, naturalmente i

cani.

Essendo una terapia complementare alla rieducazione motoria, non è possibile quantificare dei dati

oggettivi sull’efficacia del trattamento.

La Pet Therapy rappresenta, senza dubbio, un momento di relax e piacere e una diversa modalità di

trattamento riabilitativo. In fase iniziale rappresenta, inoltre, una motivazione ad “uscire dalla stanza di

degenza” e rapportarsi con l’esterno. In Unità Spinale la Pet Therapy assume un significato particolare:

prendersi cura ed accudire un essere vivente proprio in un momento in cui si ha bisogno di essere

totalmente accuditi e in cui gli altri devono provvedere alla personali e, spesso primarie, necessità.


46

7 - Riabilitazione

Abstract 54

LA VERTICALIZZAZIONE ASSISTITA DI TIPO DINAMICO SU STANDING GLIDER EVOLVE: DEFINIZIONE DEL

COSTO ENERGETICO

Bissolotti L.*[1]

, Gaffurini P.[2]

, Calabretto C.[1]

, Gobbo M.[3]

, Orizio C.[3]

[1]Servizio di Recupero e Rieducazione Funzionale, Fondazione Teresa Camplani Casa di Cura Domus Salutis, Brescia ~

Brescia, [2]

LARIN, Fondazione Teresa Camplani Casa di Cura Domus Salutis ~ Brescia, [3]

Dipartimento di Scienze Cliniche

e Sperimentali, Università di Brescia ~ Brescia

L’attività fisica adattata e la verticalizzazione assistita con standing rappresentano due utili strategie per la

gestione a lungo termine delle sequele a lungo termine della lesione midollare (TVM). Nel presente studio

sono stati invitati a partecipare 10 pazienti affetti da paraplegia classe ASIA A con TVM compreso fra T5 e

T12 (8 maschi, 2 femmine, età media 32.6±10.8anni, durata malattia 4.7anni). Al fine di determinare una

verticalizzazione assistita di tipo dinamico con movimento alternato degli arti inferiori abbiamo utilizzato il

modello Glider Evolve (Altimate Medical, USA). Tramite questo modello di standing il paziente è in grado di

effettuare una verticalizzazione autonoma e di indurre un movimento alternato degli arti inferiori

utilizzando I superiori come forza motrice grazie alle leve disponibili. Il presidio presenta fino a 11 livelli di

intensità crescente (da P1 a P11). In condizioni di riposo seduti, in standing statico ed ai livelli di intensità

P1-P3-P5 abbiamo registrato la ventilazione polomonare (VE), il consumo di ossigeno (VO2) per stimare il

costo energetico (EE) e la frequenza cardiaca (Fc) tramite metabolimetro K4 Cosmed. L’equivalente

metabolic in METs è stato calcolato offline.

Valutare l’adattamento cardiopolmonare e metabolico durante verticalizzazione dinamica con movimento

alternato degli arti inferiori e definire l’incremento del costo energetico (EE) rispetto al metabolismo

basale.

in condizioni di riposo da seduti, in stazione eretta, a P1, P3 e P5 i valori medi di Fc sono stati

rispettivamente pari a 89.5±23.4b/min, 92.7±21.9b/min, 122.8±18.3b/min, 136.9±19.9b/min e

154.3±17.7b/min. I valori medi di VO2 sono stati rispettivamente pari a: 3.8±1.3ml/kg/min,

4.2±0.8ml/kg/min, 11.9±2.7ml/kg/min, 15.5±3.7ml/kg/min e 19.9±4.02ml/kg/min. La VEmax registrata a P5

è stata di 32.4±11.7L/min. I METs a P1-P3-P5 sono stati in media pari a 3.4, 4.4 e 5.1 volte superiori rispetto

all’equivalente metabolico registrato a riposo seduti.

I risultati ottenuti suggeriscono che l’utilizzo ripetitivo dello standing dinamico Glider Evolve è in grado di

contribuire positivamente alla promozione dello stato di salute tramite un miglioramento del bilancio

calorico settimanale. I dati preliminari suggeriscono che già al livello P1 si realizza un impegno

cardiometabolico allenante, definendo quindi un’intensità di esercizio in grado di essere raggiunta da molti

pazienti affetti da TVM in ambito domiciliare. Dal punto di vista riabilitativo i dati raccolti ne supportano

l’utilizzo ripetitivo data la possibilità di ottenere con un unico presidio una serie di vantaggiosi effetti a

livello muscolare, respiratorio, cardiovascolare ed osteoarticolare.


47

7 - Riabilitazione

Abstract 61

L’EFFICACIA DELLA APPLICAZIONE DELLA FES AGLI ARTI INFERIORI DURANTE LE SEDUTE CON

ESOSCHELETRO ROBOTIZZATO LOKOMAT

Pometto D.*[1]

, Redaelli T.[1]

[1]A.O. Ospedale Niguarda ~ Milano

L'utilizzo della Stimolazione Elettrica Funzionale (FES) è una pratica riabilitativa conosciuta dal 1960 quando

Liberson e Keagan, per contenere il deficit conseguente al "piede cadente"in un soggetto emiplegico ne

studiarono l'applicazione e la misero in pratica. Anche la FES è da molto tempo utilizzata nell'ambito delle

lesioni midollari, sia per facilitare al motilità residua che per contenere la spasticità e migliorare il tono

muscolare.

Il presente lavoro si pone come obiettivo, quello di verificare l’efficacia della applicazione della FES agli arti

inferiori durante le sedute con Lokomat. Premessa teorica di questa associazione, è quella di produrre una

stimolazione funzionale degli arti inferiori contestualizzata al cammino per lunghi tratti, a differenza di

quanto avviene con l'uso del cammino con ausili che generalmente è limitato a brevi tragitti in palestra..

Ad oggi abbiamo sperimentato questa risposta riabilitativa con quattro pazienti: T N AIS D, Livello D4; V. A.

AIS C livello C7; P. S. AIS C livello D 10; M. A. AIS D livello D8

Le sedute prevedevano la stimolazione sia della muscolatura flessoria che di quella estensoria durante ogni

seduta con Lokomat.

La modificazione della risposta muscolare è stata valutata attraverso i grafici di feed back del Lokomat

stesso.

L’esiguità dei casi analizzati non ci consente di elaborare stiticamente i risultati.

Tuttavia i dati preliminari disponibili ci stimolano a proporre ( per la prima volta in Italia) uno studio più

allargato che ci consentirebbe di verificare l’efficacia di questa nuova pratica riabilitativa.

Automatic Synchronization of Functional Electrical

Stimulation and Robotic Assisted Treadmill Training

Mark E. Dohring, Member, IEEE, and Janis J. Daly

IEEE TRANSACTIONS ON NEURAL SYSTEMS AND REHABILITATION ENGINEERING, VOL. 16, NO. 3, JUNE 2008

Increasing muscular participation in robot-assisted gait training using FES

Nguyen R1, González, AM1, Micera, S1, Morari M 1

1 Automatic Control Laboratory, ETH Zurich, Zurich, Switzerland

Enhancing Stance Phase Propulsion during Level Walking by Combining FES

with a Powered Exoskeleton for Persons with Paraplegia*

Kevin H. Ha, Hugo A. Quintero, Ryan J. Farris, and Michael Goldfarb, Members, IEEE

34th Annual International Conference of the IEEE EMBS

San Diego, California USA, 28 August - 1 September, 2012


48

7 - Riabilitazione

Abstract 66

ELETTROSTIMOLAZIONE FUNZIONALE DURANTE CYCLING: INFLUENZA DEL POSIZIONAMENTO DEGLI

ELETTRODI SULLA RIPOSTA MUSCOLARE IN PAZIENTI AFFETTI DA LESIONE MIDOLLARE

Bissolotti L.*[1]

, Gaffurini P.[2]

, Calabretto C.[1]

, Gobbo M.[3]

, Orizio C.[3]

[1]Servizio di Recupero e Rieducazione Funzionale, Fondazione Teresa Camplani Casa di Cura Domus Salutis ~ Brescia,

[2]LARIN, Fondazione Teresa Camplani Casa di Cura Domus Salutis ~ Brescia,

[3]Dipartimento di Scienze Cliniche e

Sperimentali, Università di Brescia ~ Brescia

Come evidenziato da dati della letteratura l’elettrostimolazione funzionale durante pedalata assistita (FES

Cycling) rappresenta un'utile strategia per la gestione delle sequele a lungo termine della lesione midollare

Classe ASIA A e B. Nel presente studio sono stati invitati a partecipare 8 pazienti affetti da paraplegia classe

ASIA A con TVM compreso fra T1 e T12 (6 maschi, 2 femmine, età media 34.5±8.8anni, durata malattia

6anni). L’esercizio assistito di FES cycling degli arti inferiori è stato proposto tramite modello Pegaso

(Biotech srl, Italia). Tramite questo modello di FES cycling è possibile ottenere dati circa la potenza di picco

raggiunta (PPw), la potenza media (AvgP), la distanza percorsa durante la seduta di trattamento, la velocità

media e di picco. Tali parametri sono stati misurati in due giorni diversi con e senza ricerca del punto

motore su retto femorale, vasto mediale e laterale. La ricerca del punto motore è stata effettuata tramite

elettrodo a penna. Il posizionamento degli elettrodi senza ricerca del punto motore è avvenuto in accordo

con le tavole di riferimento standard presenti in commercio.

Valutare l’effetto del diverso posizionamento degli elettrodi sulla risposta biomeccanica muscolare (picco di

potenza, potenza media ed affaticabilità) durante FES cycling in pazienti affetti da esiti di TVM durante FES

cycling.

In assenza di ricerca del punto motore i valori medi di PP sono stati pari a 4.2±2.6Watt con una AvgP di

2.8±1.1Nm. Durante la seduta di trattamento con ricerca del punto motore tali valori sono stati

rispettivamente pari a 5.8±3.5Nm (p<0.05) e 4.6±2.6Nm (p<0.05). Senza punto motore la distanza percorsa,

velocità media e di picco sono stati rispettivamente pari a 1092.8±428.5m, 35.1±14.2rpm e 39.1±15.4rpm.

Questi parametri biomeccanici non hanno presentato differenze significative dopo applicazione degli

elettrodi su punto motore essendo stati mediamente pari a: 1103.2±437.1m, 36.5±13.5rpm e

38.1±16.1rpm (p>0.05).

I risultati ottenuti suggeriscono che la ricerca del punto motore per l’effettuazione di sedute di trattamento

con FES cycling è in grado di contribuire positivamente alla erogazione di un trattamento più efficace ed

efficiente tramite un miglioramento della potenza sviluppata durante la seduta di trattamento. Tale

procedura è quindi in grado di migliorare la qualità del trattamento con FES cycling non solo riducendo i

tempi necessari all’erogazione della seduta ma anche e soprattutto migliorando la safety globale della

metodica in termini di comfort e tollerabilità cutanea. Dal punto di vista riabilitativo i dati raccolti ne

supportano l’utilizzo ripetitivo data la possibilità di ottenere con una semplice metodica una serie di effetti

vantaggiosi a livello neuromuscolare e biomeccanico.


49

7 - Riabilitazione

Abstract 70

LA PREVENZIONE DEL DANNO OSTEOARTICOLARE E MIOTENIDINEO NELLA PERSONA CON TETRAPLEGIA

Papa A.*[1]

, Nicosia G.[1]

, Alfonzo S.[1]

, Bellamia P.[1]

, Bulla M.[1]

, Silva M.[1]

, Onesta M.P.[1]

[1]Azienda Ospedaliera per l'emergenza Cannizzaro USU ~ Catania

La persona che ha subito un danno midollare cervicale spesso è costretta a periodi di allettamento in

reparto di rianimazione prima ed ad un lento ricondizionamento successivo nel reparto per acuti.

Questo lavoro intende sottolineare come la prevenzione operata dall' equipe multidisciplinare sia

fondamentale affinché le problematiche descritte vengano ridimensionate.

Tra le problematiche dell'allettamento non bisogna sottovalutare la difficoltà della gestione delle vie aeree,

l'impossibilità di mobilizzare i vari distretti articolari ( fratture , drenaggi , mezzi di sintesi).

Le conseguenze del protrarsi di questa condizione sono disastrose poiché possono condizionare la

funzionalità residua della persona con lesione midollare.

La presa in carico precoce prevede che l'intervento riabilitativo si concretizzi già in fase acuta e che

l'allineamento posturale sia la base per impostare un lavoro di recupero funzionale.


50

8 - Sessualità

8 - Sessualità

Abstract 16

CORRELATI DEL BASSO TESTOSTERONE IN UOMINI CON MIELOLESIONE CRONICA

Barbonetti A.*[1]

, Vassallo M.R.C.[2]

, Pacca F.[3]

, Del Monte A.[3]

, Cavallo F.[3]

, Felzani G.[3]

, Francavilla S.[2]

, Francavilla

F.[2]

[1]San Raffaele Sulmona e U.O. Andrologia Medica, Università di L'Aquila ~ Sulmona (AQ),

[2]U.O. Andrologia Medica,

Università di L'Aquila ~ L'Aquila, [3]

San Raffaele Sulmona ~ Sulmona (AQ)

In uomini con mielolesione sono stati riportati alti tassi di deficit androgenico, i cui correlati ed attributi

rimangono tuttavia di difficile definizione poiché, a seguito della lesione midollare, molte delle putative

manifestazioni cliniche dell’ipogonadismo possono essere mimate dalle conseguenze del danno

neurologico e della disabilità.

Lo scopo di questo studio è stato identificare aspetti clinici e biochimici associati a bassi livelli di

testosterone in uomini con mielolesione cronica.

Dei 51 pazienti con mielolesione cronica arruolati (età: 46,7±17,2 anni), 18 (35,3%) esibivano un deficit

androgenico biochimico (testosterone totale <300 ng/dL, in accordo alle linee guida della Endocrine

Society). Significativi correlati dei livelli di testosterone erano il BMI (r = -0,4, p = 0,002), le ore settimanali di

attività fisica ricreativa (r = 0,7, p <0,0001), l’HOMA-IR (r = -0,5, p = 0,0002), la trigliceridemia (r = -0,3, p =

0,01) e lo score sessuologico del questionario aging males’ symptom (AMS) dell’ipogonadismo (r = -0,5, p =

0,001). Alla regressione lineare multipla, tra i putativi determinanti della carenza androgenica, solo l’attività

fisica ricreativa ed il BMI entravano nel modello, spiegando, rispettivamente, il 54,2% ed un ulteriore 9%

della variabilità del testosterone. Alla curva ROC, meno di 7,6 ore/settimana di attività fisica ricreativa

discriminavano pazienti con basso testosterone con una sensibilità dell’84,8% e specificità del 94,4%. Un

BMI ≥25,26 Kg/m^2 (compatibile con obesità nel mieloleso data l’ipotrofia muscolare) discriminava pazienti

con basso testosterone con una sensibilità dell’83,3% e specificità del 75,7%. Alla regressione lineare

multipla, tra i vari putativi attributi della carenza androgenica, un più compromesso score AMS della libido

e, in minor misura, un più alto HOMA-IR, risultavano significativamente associati a più bassi livelli di

testosterone, dopo aggiustamento per BMI, età, comorbidità ed attività fisica.

Poiché l’attività fisica ricreativa ed il BMI sono fattori di rischio modificabili, studi prospettici potranno

chiarire se una loro modificazione possa aumentare i livelli di testosterone e migliorare il desiderio

sessuale, attributo clinico della bassa testosteronemia nei mielolesi.


51

8 - Sessualità

Abstract 26

DALLA RILEVAZIONE DEI BISOGNI ALL’IDENTIFICAZIONE DI POSSIBILI SOLUZIONI: MULTIDISCIPLINARIETÀ

DELLA RIABILITAZIONE GENITO-SESSUALE DELLA PERSONA CON LESIONE MIDOLLARE

Brozzi G.*[1]

, Bianconi T.[1]

, Azzolini E.[2]

, Guerrer C.S.[1]

, Montà L.[1]

, Panico M.[1]


[2]Università degli Studi di Milano ~ Milano

La sessualità influenza la visione di sé e le relazioni con gli altri. Nelle persone con lesione al midollo spinale

(plm) essa viene spesso ricondotta alle possibili disfunzioni erettili che ne conseguono, ma è un approccio

riduttivo. I professionisti della riabilitazione svolgono un lavoro incompleto senza affrontare questioni

fondamentali riguardanti le relazioni, l'autostima e la famiglia. Introdurre la sessualità nella routine

riabilitativa durante il periodo post-evento rafforza l’idea che la stessa sia una parte integrante del processo

di rieducazione. In letteratura viene evidenziato lo scarso approfondimento e la bassa soddisfazione

sessuale nelle plm. Inoltre in un confronto sulla sessualità e su come questa venga affrontata nella sfera

ospedaliera è emerso che spesso è argomento di conversazioni informali.

Un’indagine conoscitiva dei bisogni sessuali delle plm è stata condotta fra aprile e giugno 2013 per

verificare quanto questo argomento sia importante e sentito, per valutare le procedure informative già

esistenti e per capire se ed in che modo sia possibile supplire ad un’eventuale mancanza dell’assistenza

sanitaria. In seguito sono stati affrontati tutti gli aspetti concernenti la vita sessuale, evidenziando gli

elementi, le manovre e le strategie utili e necessarie per vivere in modo più sereno possibile la propria vita

sessuale.

È stato creato un gruppo di lavoro composto dalle varie figure professionali: medico specializzato in andro-

urologia, infermiere, terapista occupazionale, fisioterapista. Dopo aver eseguito con scarso successo una

ricerca in letteratura, si è deciso di creare un questionario ex novo che, dopo una prima sperimentazione, è

stato somministrato a 50 plm. Esso evidenzia il bisogno, cerca le difficoltà, compatibilmente con il tipo di

lesione e studia l’approccio messo in atto dalle plm verso i loro problemi sessuali.

Dai dati emerge che molti intervistati affrontano l’aspetto legato all’area genito-sessuale con i clinici

specializzati: ma solo il 12% affronta con gli operatori sanitari le problematiche che emergono e incontrano

durante il rapporto sessuale, pur considerandole di medio-alta difficoltà. Grazie alle varie competenze

vengono proposte possibili soluzioni, individuando strategie per una corretta gestione degli sfinteri e della

spasticità, manovre, posture ed ausili per ridurre i rischi di lesioni cutanee, consigli basandosi su comodità,

equilibrio e sicurezza per la gestione delle varie posizioni; presentazione di ausili adeguati all’attività

sessuale.

La ridotta manifestazione delle difficoltà promuove la necessità di un approccio multidisciplinare, nel quale

raggruppare e sintetizzare tutte le strategie e le soluzioni proposte, indirizzando il lavoro in un libretto di

carattere informativo a disposizione delle plm.


52

8 - Sessualità

Abstract 42

ATTIVITA' SPORTIVA E MIELOLESIONE : INDAGINE SUGLI ASPETTI PSICO-SESSUALI IN DONNE AFFETTE DA

LESIONE MIDOLLARE

Di Lucente L.*[1]

, Simonelli S.[1]

, Cicuti A.[1]

, Caputo S.[1]

, M.[1]

, Scivoletto G.[1]

, Molinari M.[1]

, Benevento M.[1]

[1]I.R.C.C.S Fondazione Santa Lucia ~ Roma

In letteratura ritroviamo molti studi relativi alla sessualità maschile e pochi sulle problematiche sessuali al

femminile in pazienti mielolesi.

Un nostro precedente studio (Di Lucente L. et al., 2001) ha dimostrato come la donna, a differenza

dell'uomo, vive marginalmente il problema sessuale affrontandolo con molta demotivazione e

avvicinandosi esclusivamente alla terapia psico-sessuale solo per la paura della perdita del partner, e non

per il piacere in sè stesso

Lo scopo di questa indagine è valutare come l'attività sportiva influenzi positivamente o negativamente le

variabili psicologiche e le disfunzioni sessuali nella della donna mielolesa.

Per quanto riguarda le variabili psicologiche , solo l'indice depressivo e l'indice di autostima hanno

presentano valori differenti tra il gruppo che pratica attività sportiva e non.

Il gruppo di pazienti che non pratica attività sportiva risulta essere più depresso (p= 0,022) rispetto al 2°

gruppo mentre il gruppo di donne che pratica sport presenta punteggi di autostima significativamente più

elevati (p= 0,0001) rispetto all'altro gruppo.

Relativamente agli aspetti psico-sessuali il 1° gruppo, praticante sport, vive un miglior rapporto con il

proprio partner dato il maggior numero di rapporti sessuali ( p= 0,009) e data la qualità del rapporto

sessuale, variabile “Orgasmo“, ( p= 0,005).

Anche il sex-appeal, inteso come indice di femminilità, è più elevato nelle donne che fanno sport, rispetto

al 2° gruppo (p= 0,0012).

Per quanto riguarda invece il supporto psicologico, non sono presenti differenze significative. Molto

probabilmente perché i 2 gruppi ricevono la stessa quantità e qualità di supporto psicologico.

Il nostro lavoro evidenzia l'importanza che riveste l'attività sportiva nel miglioramento della qualità della

vita e come lo sport in genere agisce positivamente sia sulle variabili psicologiche ad essa associate (ansia,

depressione, autostima, estroversione),le quali, inevitabilmente subiscono un peggioramento dopo un

evento traumatico, sia sulla risoluzione di problematiche sessuali (rapporto sessuale, orgasmo, sex-appeal).


53

8 - Sessualità

Abstract 43

CORRELAZIONE TRA ASPETTI PSICOLOGICI, DISFUNZIONI SESSUALI E ATTIVITA' SPORTIVA IN PAZIENTI

AFFETTI DA LESIONI MIDOLLARI

Di Lucente L.*[1]

, Simonelli S.[1]

, Cicuti A.[1]

, Benevento M.[1]

, Mancini F.[1]

, Torre M.[1]

, Bernardi M.[2]

, Molinari M.[1]

[1]I.R.C.C.S Fondazione Santa Lucia ~ Roma,

[2]Dipartimento di fisiologia e farmacologia "V. Erspamer", Università "La

Sapienza" di Roma ~ Roma

Questa ricerca nasce dall'ipotesi che l'attività sportiva influenzi in maniera positiva tratti della personalità e

della sessualità dei pazienti.

Lo sport inoltre facilita una maggiore socializzazione,e permette di costruire rapporti di amicizia

difficilmente realizzabili se non ci fosse l'evento sportivo.

Questo studio indaga la possibile correlazione esistente tra alcune variabili psicologiche come ansia,

depressione, estroversione, autostima, motivazione e qualità della vita, e aspetti sessuali nei pazienti

mielolesi; inoltre si pone come obiettivo anche quello di verificare se l'attività sportiva faciliti il recupero

delle disfunzioni sessuali in pazienti con lesione midollare.

Dall'analisi dei dati emerge che il gruppo dei pazienti che pratica attività sportiva risulta essere più

estroverso (P= 0,012) con maggiore l'autostima (P= 0,0001), motivazione (P= 0,009) e qualità della vita

(P= 0,036), rispetto al 2° gruppo; mentre tra i gruppi non si registrano differenze significative per le variabili

psicologiche ansia e depressione.

Relativamente alle disfunzioni psico-sessuali la prima variabile presa in esame, "rapporto sessuale", rivela

che i soggetti che non praticano attività sportiva hanno un minor numero di rapporti sessuali (p= 0,0001)

dopo la lesione, rispetto al 1° gruppo. La quantità di rapporti sessuali risulta essere anche correlata

significativamente con il piacere del rapporto sessuale (orgasmo)( p= 0,004) e con il sentirsi attraenti "sex-

appeal", (p= 0,02) per il gruppo di soggetti che pratica sport.

Il supporto psicologico e la rieducazione sessuale presentano differenze significative fra i nostri 2 gruppi di

indagine.

Nella prima variabile si riscontra che il gruppo che non pratica attività sportiva necessita di supporto

psicologico a differenza dell'altro gruppo che presenta valori significativamente inferiori ( p= 0,048).La

variabile "rieducazione sessuale" mostra invece che il gruppo degli uomini che pratica sport beneficia

maggiormente (p= 0,0001) di questa terapia.

L'analisi dei nostri risultati dimostra in maniera significativa che il 1° gruppo praticante attività sportiva è

certamente più avvantaggiato rispetto al secondo gruppo .

Il gruppo invece che pratica attività sportiva agonistica , avendo la possibilità di esternare le proprie

tensioni emotive derivanti da situazioni frustranti che nascono dal proprio vissuto quotidiano presentano

alti livelli di qualità della vita. Dai risultati del nostro studio emerge come sia importante praticare attività

sportiva in quanto questa migliora sia i tratti di personalità e come questa agisce terapeuticamente sulle

disfunzioni sessuali.


54

8 - Sessualità

Abstract 45

SESSUALITÀ E DESIDERIO DI MATERNITÀ NELLE DONNE DOPO LESIONE MIDOLLARE

Campus G.*[1]

, Montisci I.[1]

, Ledda M.[1]

, Asili L.[1]


La sessualità è uno degli aspetti fondamentali della vita di ogni persona,

in presenza di disabilità conseguente a lesione midollare diversi sono i fattori che possono influenzarla: il

livello di lesione, le complicanze legate alla lesione ma non meno importanti i problemi psicologici e le

barriere culturali.

Valutare le conseguenze sulla sessualità e sulla maternità dopo la lesione midollare fra le pazienti dimesse

dall'USU.

Presso la nostra USU sono state ricoverate dal 2002 al dicembre 2013, 90 donne, di cui 19 tetraplegiche

e 71 paraplegiche, di età compresa fra 15 e 83 anni.

Di queste al momento della lesione 34 avevano un partner fisso, 5 erano vedove e non avevano al

momento del trauma alcuna attività sessuale; 45 erano in età fertile, 45 erano in menopausa.

Prima della dimissione tutte le pz sono state informate sulle conseguenze sulla sessualità della lesione

midollare. Al follow up a tutte le pazienti è stato chiesto di compilare un questionario.

Prima della dimissione tutte le pazienti sono state informate sulle conseguenze sulla sessualità della

lesione midollare.

Ai controlli per il follow up della lesione midollare a tutte le pazienti è stato somministrato un questionario

sull’attività sessuale e, per le donne in età fertile, si è indagato sia sul desiderio di maternità dopo la

lesione midollare sia su eventuali gravidanze.

Delle 90 donne ricoverate, 20 hanno riferito di aver continuato la relazione con il partner, 5 si sono

separate dopo la lesione midollare e non hanno iniziato alcuna relazione,4 si sono separate e hanno iniziato

una nuova relazione, 5 sono rimaste vedove e non hanno iniziato una nuova relazione, 6 donne in età

avanzata erano vedove prima della LM, 5 sono decedute,45 hanno riferito di non avere avuto un partner

dopo la lesione midollare, 50 hanno riferito di non avere più rapporti. Tutte le donne in età fertile hanno

riferito un forte desiderio di maternità contrastato dalle preoccupazioni per l’andamento della gravidanza,

del parto e sia per le difficoltà ad allevare un figlio in carrozzina.

Solo 3 donne hanno avuto una gravidanza dopo la lesione midollare.

Le conseguenze sulla sessualità femminile dopo lesione midollare devono essere affrontate in USU

all’interno di un progetto di riabilitazione globale.

Questa limitata esperienza ci porta a rimarcare quanto sia fondamentale prestare attenzione al problema

della sessualità dopo la lesione midollare ma soprattutto a sottolineare l’importanza di creare un rapporto

di collaborazione con le strutture ostetrico-ginecologiche territoriali per poter affrontare i problemi della

affettività e genitorialità delle donne che hanno subito una lesione midollare.


55

9 - Miscellanea

Abstract 2

IL CAREGIVER: L'ASPETTO PSICOLOGICO E L'ADDESTRAMENTO

Cavallaro L.*[1]

, Belluso V.[1]

, Rapisarda L.D.[1]

, Onesta M.G.[1]

[1]Unità Spinale Unipolare Cannizzaro ~ Catania

Una delle figure più salienti che attorniano la Persona affetta da lesione midollare è il caregiver. I caregiver

familiari sono profili umani in secondo piano rispetto all’accudito, spesso restano al di fuori dell’attenzione,

anche se la loro attività è fondamentale. Si tratta di persone non di rado stanche, frustrate, ma coraggiose e

tenaci, intenzionate a rendere la vita dei propri amati la più dignitosa possibile; le loro condizioni

psicologiche però non vengono considerate abbastanza, prima di tutto da loro stessi (che non hanno il

tempo, le energie ed il denaro per curare sé).

Il messaggio che si vuole trasmettere è: riflettere sulla condizione psicologica del caregiver e sulle varie

soluzioni che possono sgravare questo arduo compito. Presso l'USU di Catania sono stati somministrati dei

questionari a 25 caregiver di cui 16 caregiver di pazienti ricoverati in fase acuta e 9 caregiver di pazienti

ricoverati presso la nostra struttura nel follow-up. Il questionario è stato consegnato in forma anonima.

Da queste informazioni è emerso che il 30% dei caregiver sono stati cambiati nell’arco del tempo, (si tratta

spesso di pazienti anziani i cui i figli sono molto impegnati e il caregiver cambia perché non è adeguato al

fabbisogno del paziente, di conseguenza i parenti sono sempre alla ricerca di badanti) il 16% si sente

esausto, il 26% avverte come imponente il peso emotivo del loro compito, il 13% vive in una profonda

frustrazione in assenza di salienti miglioramenti del proprio caro, il 15% sente il peso della solitudine nel

proprio ruolo ed a fine giornata è terrorizzato all'idea di non farcela più.

La gestione domiciliare quotidiana della Persona affetta da lesione midollare richiede necessariamente la

condivisione con i curanti di alcune pratiche assistenziali. Il caregiver deve pertanto possedere adeguate

informazioni ed acquisire idonee tecniche, per raggiungere correttamente l’obiettivo dell’assistenza e

ridurre l’ansia per la paura di commettere errori. Noi Operatori dell'USU di Catania abbiamo creato un

modello organizzativo per l’addestramento del caregiver della persona affetta da lesione midollare

ricoverata presso la nostra Unità operativa. Si tratta di un percorso di formazione con la relativa

documentazione che attesti le varie fasi dell’avvenuto addestramento del caregiver.


56

9 - Miscellanea

Abstract 5

VALIDAZIONE DELLA VERSIONE ITALIANA DELLA SCIM SELF-REPORTED

Bonavita J.*[1]

, Scivoletto G.[2]

, Laurenza L.[2]

, China S.[1]

, Baroncini I.[1]

, Musumeci G.[1]

, Torre M.[2]

, Fekete C.[3]

,

Molinari M.[2]

[1]Montecatone Rehabilitation Institute ~ Montecatone, Imola,


[3]Swiss Paraplegic

Research ~ Nottwil

La Spinal Cord Independence Measure versione III (SCIM III) è una scala di valutazione dell’indipendenza dei

pazienti con lesione midollare nello svolgimento delle attività di vita quotidiana (AVQ). Disegnata

specificamente per i pazienti mielolesi, gode di un successo sempre crescente e sta diventando lo

strumento più diffuso per valutare le AVQ dei mielolesi. Recentemente è stata creata una versione Self

Reported della SCIM III (SCIM SR) che ha il vantaggio di far risparmiare tempo agli operatori e di permettere

una valutazione delle AVQ anche nei pazienti non ricoverati in ospedale.

Scopo dello studio è quello di validare la versione italiana della SCIM SR.

Sono stati studiati 116 pazienti (M/F 80/36; età media 45,7 ± 17,7; distanza media dalla lesione 5,7 ± 2,7;

livello: C 50, T 43, L 23; AIS impairment: A 33, B16, C13, D 54) al primo ricovero riabilitativo dopo la lesione

midollare. Al momento della dimissione i pazienti sono stati valutati con la SCIM III da parte del team

riabilitativo e hanno autovalutato la loro indipendenza nelle AVQ tramite la SCIM SR.

Statistica: correlazione di Spearman per valutare l’accordo fra i valori espressi dal team e quelli valutati dai

pazienti. T di Student per dati appaiati per valutare eventuali differenze fra le valutazioni.

La correlazione di Spearman ha mostrato un accordo da moderato a ottimo fra i dati della SCIM III e quelli

della SCIM SR (r=0,918 per la cura di se, 0,681 per la respirazione e gestione degli sfinteri, 0,905 per la

mobilità e 0,918 per il punteggio totale. La T di Student ha mostrato che il team riabilitativo ha assegnato

punteggi più alti di quelli autovalutati, soprattutto per quanto riguarda la respirazione e gestione degli

sfinteri (28,72 vs 22,53; p<0.001) e il punteggio totale (61,1 vs 54,7; p<0.001).

I risultati supportano la validità della versione italiana della SCIM-SR. La versione self-report può facilitare le

valutazioni a lungo termine del livello di indipendenza delle persone con lesione midollare.


57

9 - Miscellanea

Abstract 8

NOVOX GEL NEL TRATTAMENTO DELLE LESIONI CUTANEE: UN CASE REPORT

Massara M.[1]

, Sguazzini Viscontini G.*[1]

, Parodi F.[1]

, Cisari C.[2]

[1]Unità Spinale AOU Maggiore della Carità ~ Novara,

[2]Università degli Studi del Piemonte Orientale "Amedeo

Avogadro" ~ Novara

Il Novox è un dispositivo monodose costituito da una siringa a tenuta contenente un gel oleoso, derivante

da olio d’oliva extravergine ozonizzato, titolato e standardizzato in perossidi, che può essere utilizzato da

solo o insieme a medicazioni secondarie non aderenti, o altre medicazioni secondo giudizio del medico.

L'eventuale infezione della lesione non costituisce una controindicazione all'utilizzo della medicazione.

Il dispositivo può essere utilizzato per:

• favorire la guarigione di ferite traumatiche (ad esempio abrasioni e lacerazioni)

• favorire la guarigione di ulcere da decubito e diabetiche

• favorire la guarigione di fistole e ferite post-chirurgiche

• per il trattamento di lesioni periradicolari e di gengiviti acute ulcero-necrotizzanti

Valutare i risultati del trattamento di una lesione da decubito con indicazione ad intervento di chirurgia

plastica con medicazioni quotidiane utilizzando un lavaggio con acqua ozonizzata e successiva applicazione

sui bordi di Novox gel. Una volta che la lesione è ben detersa e granuleggiante, viene applicato sangue

omologo ozonizzato.

A distanza di circa 4 settimane si è verificata la netta riduzione della dimensione e profondità della lesione,

con superficie detersa, granuleggiante in assenza di fibrina.

Completa guarigione dopo altre quattro settimane di trattamento.

Il trattamento conservativo attraverso della lesione attraverso la detersione con acqua ozonizzata e

l’utilizzo di Novox gel sembra favorire e velocizzare la guarigione anche di lesioni di grado severo,

riducendo inoltre il rischio di sovra infezioni.

Il facile impiego del presidio che può essere utilizzato anche dal personale infermieristico opportunamente

addestrato, l’assenza di eccipienti, conservanti o altri prodotti aggiunti, responsabili a volte di reazioni

avverse, unitamente al ridotto costo costituiscono le basi per le indicazioni per l’inserimento di tale

presidio in protocolli futuri per il trattamento delle lesioni da decubito.


58

9 - Miscellanea

Abstract 9

INCIDENZA DELLA LESIONE MIDOLLARE TRAUMATICA E NON TRAUMATICA E PERCORSI ASSISTENZIALI IN

UMBRIA

Speziali L.*[1]

, Macone S.[2]

, Maschke R.[1]

, Zampolini M.[3]

, Pagliacci M.C.[1]

[1]Unità Spinale Unipolare AO-PG ~ Perugia,

[2]Fondazione Serena-Olivi ~ Perugia,

[3]Dipartimento Riabilitazione AUSL

Umbria 2 ~ Foligno (PG)

L’epidemiologia della Lesione Midollare Traumatica e Non Traumatica (LMT, LMNT) in Italia non è

sottoposta attualmente a sistemi formalizzati di sorveglianza con difficoltà a definire le necessità

assistenziali e riabilitative per la programmazione sanitaria e valutare l’adeguatezza degli interventi tra fase

acuta e riabilitazione.

Rilevazione dell’incidenza della LMT e LMNT e valutazione dei percorsi assistenziali dall'evento lesivo

all'eventuale ingresso in riabilitazione. Studio pilota condotto nel 2013 all’interno della regione Umbria,

basato su: segnalazione spontanea da reparti ospedalieri; valutazione dati SDO regionali 2013;

monitoraggio periodico prevalenza al giorno indice.

Sono stati registrati 35 pazienti con LM, 19 (54 %) LMT, 16 (46%) LMNT. L'incidenza è pari a 39.5/milione di

abitanti, rispettivamente 21.4 per le LMT e 18.1 per le LMNT. Il rapporto di genere (M/F) è rispettivamente

8:1 vs 2:1; l’età media è 59 vs 62 anni. L'eziologia più frequente della LMT è la caduta 47%, seguita da

traumi sportivi 16%, stradali 32%, altri 5%. Quasi la metà delle lesioni è legata ad infortuni: sul lavoro 16%,

domestici 32%. L'età media nelle LMT dovuta a cadute è più elevata (66 anni), con eventi concentrati tra

Agosto e Novembre. L'eziologia della LMNT è osteo-degenerativa nel 50% dei casi, vascolare 19%,

neoplastica 19%, infettiva 6%, tossica 6%. L'ASIA Impairment delle LMT è A 26%, B 21%, C 37% e D 11%,

Non Noto(NN) 5%. Nelle LMNT: A12,5%, B12%, C 19%, D 44%, NN 12,5%. Il livello neurologico è suddiviso

nelle LMT in: Cervicali 47,36%, Dorsali 26,31%, Lombari 21,05%, NN il 5,26%; nelle LMNT: Cervicali 37,5%,

Dorsali 43,75, Lombari 12,5%, NN il 6,25%. Rispetto ai percorsi il 100% delle LMT ha transitato dal Pronto

Soccorso(PS), nelle LMNT solo il 43,75 %. La maggioranza (78,94 %) delle LMT é stata inviata in USU, il

10,52% ad altra riabilitazione, il 5,26% direttamente al domicilio, il 5,26 % struttura protetta. Il 50 % delle

LMNT è stato inviato in USU, a fronte di un 31.25% direttamente al domicilio, il 12,5 ad altro reparto

ospedaliero e il 6,25 ad altra riabilitazione. Le tappe intermedie tra il PS e Riabilitazione sono state in media

1,5% nelle LMT (range 1-4); 2,1% (range 1-5) nelle LMNT. Nelle LMT la terapia medica in fase acuta é stata

Metilprednisolone secondo protocollo NASCIS nel 31,57%, nessuna 10,52%, NN 47,36%, altro 15,58%. Il

tempo medio tra evento e ingresso in riabilitazione è di 29 giorni nelle LMT, di 38 giorni nelle LMNT.

La valutazione di incidenza della LM dimostra la presenza di un’elevata percentuale di LMNT, metà delle

quali inviate a riabilitazione specifica. A fronte di percorsi assistenziali ben codificati per la LMT, una

possibile frammentarietà con percorsi disomogenei sembra possibile per la LMNT.


59

9 - Miscellanea

Abstract 17

PARAPLEGIA POST- TRAUMATICA INSORTA DURANTE LA GRAVIDANZA

Valarini S.*[1]

, Leucci M.[2]

, Marangoni A.[2]

, Zanni G.[3]

, Masiero S.[4]

, Bertagnoni G.[5]

[1]Università degli Studi di Padova ~ Padova,

[2]UO Medicina Fisica e Riabilitativa UOS Unità Spinale di Vicenza ~

Vicenza, [3]

UO di Ostetricia e Ginecologia di Vicenza ~ Vicenza, [4]

Riabilitazione Ortopedica Azienda Ospedaliera di

Padova ~ Padova, [5]

UO Medicina Fisica e Riabilitazione (MFR) Unità Spinale/Unità Gravi Cerebrolesioni di Vicenza ~

Vicenza

Nella letteratura internazionale diversi articoli descrivono i decorsi delle gravidanze in donne già mielolese

al momento del concepimento, ma è stato trovato solo un articolo riguardante due casi di donne sane,

entrambe di età superiore ai 30 anni, che durante la gravidanza a causa di un evento traumatico sono

diventate paraplegiche, ma solo in uno dei due casi il bambino nato era sano.

Descrivere il caso di una ragazza straniera di 17 anni, presa in carico dalla nostra Unità Spinale e dall’U.O. di

Ostetricia e Ginecologia del nostro ospedale, paraplegica in seguito ad incidente stradale automobilistico

accaduto alla 16° settimana di gravidanza.

In seguito all’incidente stradale la donna riportava frattura corpo vertebrale L1; distacco dello spigolo

postero-superiore, marcatamente arretrato, con netta impronta sul cono midollare che presenta estesa

alterazione di segnale.

Veniva in urgenza sottoposta a laminectomia decompressiva L1 e stabilizzazione con viti peduncolari T11-

T12 e L2; successivamente ri-operata per riscontro all’RMN e alla TAC di controllo di malposizione della

vite L2, con deviazione mediale endocanalare della stessa.

All’ingresso in Unità Spinale la paziente si trovava alla 28° settimana di gravidanza e presentava paraplegia

completa secondo ASIA di livello neurologico T10, ASIA impairment A.

Causa insorgenza da subito di contrazioni uterine sintomatiche, la paziente è stata trasferita nel reparto di

Ginecologia e Ostetricia del nostro ospedale per un monitoraggio più stretto della gravidanza.

Durante il ricovero la presa in carico riabilitativa si è articolata con proposte modulate in base alle

condizioni cliniche, condivise con il personale del reparto di accoglimento.

La gravidanza si è conclusa alla 37° settimana di gestazione, con taglio cesareo in anestesia generale: è

nato un bambino sano di 2760 grammi.

La paziente è poi rientra in Unità Spinale per completare il progetto riabilitativo.

Solo un approccio multidisciplinare ha potuto garantire il buon esito della gravidanza nonostante l’evento

traumatico che ha portato alla mielolesione.


60

9 - Miscellanea

Abstract 21

RM PELVI ED OSSIFICAZIONI ETEROTOPICHE IN PAZIENTI CON LESIONI SPINALI

Tiberti S.*[1]

, Lopez De Heredia L.[2]

, Meagher T.[3]

, Belci M.[2]

[1]Universita' di Roma Tor Vergata ~ Roma,

[2]NSIC Stoke Mandeville Hospital ~ Stoke Mandeville,

[3]Radiology

department NSIC ~ Stoke Mandeville

L'incidenza delle ossificazioni eterotopiche (OE) nei pazienti spinali varia dal 20 al 25% e la patogenesi

sembra essere correlata ad una combinazione di fattori sistemici e locali, inclusi il danno ai tessuti molli e

l’iperincrezione di fattori di crescita morfogenetici dell’osso. *1,*2

Risultante di questi processi e’ la formazione di osso lamellare all'interno di strutture molli in cui

normalmente esso non e' presente; questo processo può verificarsi in strutture come cute, sottocute,

muscolo scheletrico e tessuto fibroso adiacente all'osso. *3

L’ OE puo’ indurre limitazioni nei movimenti articolari fino a determinare, nei casi piu’ severi, una anchilosi

articolare. *4

I primi segni clinici possono presentarsi da 3 a 12 settimane dopo la lesione spinale, le articolazioni

maggiormente interessate sono le anche e le ginocchia. *3

La diagnosi viene confermata da una radiografia, quando pero’ il processo e’ ormai consolidato; sono stati

analizzati numerosi marcatori ematici ma nessuno si e’ dimostrato affidabile con alta specificita’ e

sensibilita'.*5

L’obiettivo del nostro studio e’ stabilire l’ incidenza delle OE in pazienti con lesioni midollari ed identificare i

segni primitivi che permettano una diagnosi precoce e di iniziare al piu’ presto il trattamento, prevenendo

le forme piu’ severe. Insieme alla risonanza della pelvi sono stati eseguiti prelievi ematici per valutare i

marcatori di formazione ossea (fosfatasi alcalina, PCR, ecc. ).

Sono stati reclutati piu' di 30 pazienti, la prima RM della pelvi e’ stata eseguita a distanze di sei settimane

dalla lesione spinale, le successive sono state programmate a distanza di 6 e 12 settimane dalla prima

risonanza.

L' MRI permette di identificare segni primitivi dell' OE prima che i sintomi clinici si manifistino, senza dover

ricorrere all'utilizzo di radiazioni ionizzanti.

*1 DE Garland. A clinical perspective on common forms of acquired heterotopic ossification. Clin Orthop

1991

*2 TA Balboni, R Gobezie, HJ Mamon: Heterotopic ossification: pathophysiology, clinical features, and the

role of radiotherapy for prophylaxis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006

*3 LV Bossche, G Vanderstraeten Heterotopic ossificatione: a review. J Rehabil Med 2005

*4 MJ Botte, ME Keenan, RA Abrams, et al.: Heterotopic ossification in neuromuscular disorders.

Orthopedics. 1997

*5 K Banovac, AL Sherman, IM Estores, et al.: Advanced clinical solutions: prevention and treatment of

heterotopic ossification after spinal cord injury. J Spinal Cord Med.2004


61

9 - Miscellanea

Abstract 24

ARCHIVIO TOSCANO LESIONI MIDOLLARI: REPORT ANNUALE NUOVE LESIONI AFFERITE ALL’UNITÀ

SPINALE

Postiglione M.*[2]

, Da Frè M.[1]

, Voller F.[1]

, Liotta P.[2]

, Del Popolo G.[3]

[1]Agenzia Regionale di Sanità della Toscana ~ Firenze,

[2]Unità Spinale, Dipartimento Agenzia Regionale Cura per il

Medulloleso AOU CAREGGI ~ Firenze, [3]

Dipartimento Agenzia Regionale Cura per il Medulloleso, AOU CAREGGI ~

Firenze

L’Agenzia Regionale di Sanità della Toscana (ARS) ed il Dipartimento Agenzia Regionale per la Cura del

Medulloleso (ARCM) hanno realizzato l’Archivio Regionale sulle Lesioni Midollari (ARLM). Sono stati

coinvolti tutti gli operatori della Rete Regionale (in particolare Neurochirurgia, Terapia Intensiva,

Neurologia, e Neuroriabilitazione) ai quali afferiscono i nuovi casi di Lesione Midollare (LM) sia di origine

traumatica (LM T) che non traumatica (LM NT). ARS e ARCM hanno prodotto una maschera per l’inserzione

dei dati via web; hanno eseguito incontri per presentare il registro e formare i referenti designati, uno per

ogni reparto reclutato, responsabili per l’inserimento dei dati relativi ai nuovi casi di LM assistiti nei loro

reparti.

Presentare i dati raccolti per l’ARLM usando la scheda proposta per registrare i nuovi casi di LM afferiti

all’Unità Spinale (US) A.O.U. Careggi (S.O.D. dell’ARCM) nel 2013.

Nel 2013 il numero totale dei ricoveri di nuovi casi di LM è stato di 71 (48 LM T e 23 LM NT). Il rapporto di

genere è di circa 2 a 1 a favore dei maschi sia nel totale che nei due sottogruppi LM T e LM NT. Tra i casi di

LM T all’ammissione sono risultati 32 casi di tetraplegia (66,7% dei totali LM T) di cui 3 AIS A e 5 AIS B (15

C1-C4 e 17 C5-C8) e 16 casi di paraplegia (33,3% dei totali LM T) di cui 7 AIS A e 3 AIS B (7 T1-T9, 3 T10-L1 e

6 L2-S5). Tra i casi di LM NT all’ammissione sono risultati 8 casi di tetraplegia di cui 1 AIS A e 1 AIS B (1 C1-

C4 e 7 C5-C8) e 15 casi di paraplegia con 1 AIS A e 5 AIS B (8 T1-T9, 5 T10-L1 e 2 L2-S5). L’eta media alla

lesione è di 57,41 anni (range17-90), lievemente minore nei casi LM T di 55,84 anni (range 17-90) e

lievemente superiore nei casi LM NT di 60,65 anni (range 35-77). La fascia di età più colpita è quella >65

anni, sia nel totale che nei due sottogruppi LM T e LM NT. La causa di LM T più frequente è dovuta a

incidenti domestici (41,7%) soprattuto anziani con cadute a livello del suolo. A seguire risultano gli incidenti

stradali che coinvolgono soprattuto la fascia di età tra i 19 e 45 anni. Tra le cause di LM NT la più frequente

è la compressione ab estrinseco (38%) seguita da infezione/infiammazione (29%), causa (14%), neoplastica

(10%) e altro (9%). La provenienza dei pz è per il 96% dalla Toscana (2 pz residenti all’estero, 1 pz residente

in altra regione). La maggior parte dei pz toscani proviene da provincia di Firenze (29%), Arezzo (19%) e

Pistoia (13%); le altre meno del 10%.

In letteratura si trovano dati epidemiologici discordanti. Visto l’enorme costo per rispondere ai bisogni

assistenziali, L’ARLM è uno strumento unico ai fini della razionalizzazione ed ottimizzazione delle risorse al

fine di fornire un percorso diagnostico-terapeutico appropriato e, comprensivo dei dati di follow up, di

monitoraggio indispensabile per una corretta programmazione dei percorsi socio-sanitari.


62

9 - Miscellanea

Abstract 31

UTILIZZO DEI SERVIZI SOCIALI, MODIFICHE ABITATIVE E SPORT DOPO LESIONE AL MIDOLLO SPINALE

Predari P.*[1]

, Castelli A.[1]

, Bolis M.[2]

, Molinero G.[1]

, Danelli A.[3]

[1]A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo, Riabilitazione Specialistica – Unità Spinale ~ Bergamo,

[2]Scuola di

specializzazione Medicina fisica e riabilitazione Università degli studi di Milano-Bicocca ~ Milano, [3]

Associazione

Disabili Bergamaschi ~ Bergamo

La riabilitazione dei pazienti con lesione al midollo spinale (SCI) richiede una cura per tutta la vita e un’

approccio multidisciplinare volto alle problematiche associate di tipo cliniche, funzionali, psicologiche,

sociali e economiche.

Descrivere i dati relativi alla valutazione sociale dei pazienti con lesione al midollo spinale che sono stati

riabilitati nell’Unità Spinale dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII, con particolare attenzione all’accesso ai

servizi sociali, alle modifiche abitative e allo sport, al fine di implementare il percorso di reinserimento

famigliare, sociale, scolastico e lavorativo di tale tipologia di pazienti.

63 pazienti con SCI, 79,4% uomini, età media 43,57 anni (range 18-75), la maggior parte ASIA A (41,3%) e D

(41,3%), 63,16% paraplegici, 57,69% traumatici, sottoposti, previo consenso, ad questionario per l’indagine

sociale.

I pazienti che hanno utilizzato i servizi sociali hanno tendenzialmente un età minore (media 33,57 anni)

rispetto a quelli che non vi accedono (44,82 anni), sono tutti uomini, e hanno FIM (97,29 vs 109,27) e SCIM

medie (64,71 vs 71,57) minori (no significativo). Hanno utilizzato i servizi sociali il 23% degli ASIA A, mentre

solo il 3,8% degli ASIA D.

FIM e SCIM non sembrano influenzare il cambio di abitazione. I pazienti più anziani tendono a cambiare

abitazione (media 47,59 vs 37,30 aa) (Sig 0,014). Cambiano abitazione il 43,3% degli ASIA A e il 69,2% degli

ASIA D.

I pazienti che effettuano modifiche alla propria abitazione hanno FIM (98,45 vs 55,00) (Sig 0,000) e SCIM

medie (55,00 vs 86,95) (Sig 0,000) minori. Effettuano modifiche all’abitazione l’84,6% degli ASIA A e l’ 11,3%

degli ASIA D. Praticano sport dopo la lesione i pazienti più giovani (media 34,28 vs 44,86 aa) (Sig 0,016), con

FIM (101,11 vs 115,31) (Sig 0,035) e SCIM medie (60,94 vs 78,67) (Sig 0,019) minori. Praticano sport il 53,8%

degli ASIA A e l’11,5% degli ASIA D.

La presenza di comorbidità (CIRS) non influenza l’accesso ai servizi sociali, nè le modifiche all’abitazione, né

lo sport.

Dei pochi pazienti che hanno usufruito dei servizi sociali la maggior parte sembrano essere

tendenzialmente più giovani, ASIA A, con funzionalità e autonomia minore.

I pazienti che hanno effettuato modifiche alla propria abitazione sono per la maggior parte ASIA A, con

funzionalità e autonomia minore.

I pazienti che fanno sport dopo la lesione sono prevalentemente più giovani, ASIA A, con funzionalità e

autonomia minore. I pazienti con maggior grado di disabilità hanno maggior bisogno di supporto da parte

dei servizi sociali e di modifiche all’abitazione. Inoltre sono probabilmente più stimolati, anche dal punto di

vista terapeutico, ad intraprendere sport.


63

9- Miscellanea

Abstract 33

ABUSO DI ALCOOL E SOSTANZE, PRE E POST LESIONE, IN PAZIENTI CON LESIONE AL MIDOLLO SPINALE

Bolis M.*[1]

, Riglietta M.[2]

, Noventa A.[2]

, Cattaneo C.[2]

, Rota C.[2]

, Dolci S.[2]

, Beato E.[2]

, Molinero G.[3]

, Danelli A.[4]

[1]Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione Università degli Studi di Milano-Bicocca ~ milano,

[2]ASL

Bergamo dipartimento delle dipendenze ~ Bergamo, [3]

A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo Riabilitazione Specialistica

– Unità Spinale ~ Bergamo, [4]

Associazione Disabili Bergamaschi ~ Bergamo

Dalla letteratura emerge che le problematiche di abuso di alcool e di sostanze sono frequenti nei pazienti

con lesione al midollo spinale.

Il setting riabilitativo acuto rappresenta un’importante opportunità per identificare e intervenire sulle

persone che hanno una storia di abuso di sostanze. È inoltre raccomandato uno screening dei problemi di

alcool e droghe in tali pazienti durante il ricovero riabilitativo.

Ricercare la prevalenza dei problemi di abuso di alcool e sostanze durante il ricovero in riabilitazione di

pazienti con lesione al midollo spinale.

Valutare l’influenza delle caratteristiche demografiche e cliniche e degli outcome riabilitativi e sociali e della

qualità di vita dei pazienti con lesioni al midollo spinale sull’abuso di alcool e di droghe.

49 pazienti con lesione al midollo spinale di età media 43,15 anni, 77,6% uomini e 20,4% donne, sottoposti,

previo consenso, a questionario per le dipendenze (WHO-ASSIST V3.) e per la qualità di vita (WHOQOL-BREF

Questionnaire).

La maggior parte vive con altri (83,7%), coniugato (46,9%) o celibe/nubile (30,6%), con istruzione di scuola

media inferiore (40,8%) o superiore (44,9%), con lavoro retribuito (16,3%), pensionato (18,4%) o

disoccupato (16,3%).

Nel corso della vita il 92,2% ha fatto uso di bevande alcoliche, il 64,7% di tabacco, il 33,3% ha fatto uso di

cannabis, il 19,6% di cocaina, il 19,6% di allucinogeni, il 7,8% di anfetamine, il 5,9% di oppioidi e il 5,9% di

inalanti.

Nei 3 mesi precedenti la valutazione 28 hanno fatto uso di bevande alcoliche, 16 di tabacco, 7 di cannabis, 1

di cocaina e 1 di sedativi.

11 persone hanno iniziato a fare uso di bevande alcoliche dopo l’evento, 17 di tabacco, 11 di cannabis, 6 di

cocaina, 2 di anfetamine, 1 di oppioidi, 1 di inalanti e 1 di ketamina.

Il livello di rischio di assunzione di sostanze d’abuso dopo l’evento è risultato di tipo medio-basso.

Il rischio di fumo è inversamente proporzionale all’età.

La percezione della qualità di vita (fattore fisico, psicologico, sociale e ambientale) non è associata alla

completezza della lesione (ASIA). Non si evidenzia una associazione tra completezza della lesione (ASIA) e

l’assunzione di sostanze d’abuso

Chi ha una percezione fisica di se più buona ha un rischio di assunzione di sostanze d’abuso maggiore.

L’assunzione di cocaina ha un effetto negativo sulla qualità di vita.

Il rischio di assunzione di sostanze d’abuso in seguito alla lesione al midollo spinale è risultato medio-basso

e non risulta essere associato alla completezza della lesione o a una percezione della qualità di vita

peggiore.


64

9 - Miscellanea

Abstract 34

IL REINSERIMENTO FAMIGLIARE, SOCIALE, SCOLASTICO E LAVORATIVO DOPO LESIONE AL MIDOLLO

SPINALE

Bianco M.*[1]

, Pirola L.[1]

, Bolis M.[2]

, Danelli A.[3]

, Molinero G.[1]

[1]A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo Riabilitazione Specialistica – Unità Spinale ~ Bergamo,

[2]Scuola di

Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione Università degli Studi di Milano-Bicocca ~ Milano, [3]

Associazione


La riabilitazione dei pazienti con lesione al midollo spinale (SCI) richiede una cura per tutta la vita e un’

approccio multidisciplinare volto alle problematiche associate di tipo cliniche, funzionali, psicologiche,

sociali e economiche.

Descrivere i dati relativi alla valutazione sociale dei pazienti che sono stati riabilitati nell’Unità Spinale

dell’Ospedale Papa Giovanni XXII, al fine di implementare il percorso di reinserimento famigliare, sociale,

scolastico e lavorativo di tale tipologia di pazienti.

63 pazienti con SCI, 79,4% uomini, età media 43,57 anni (range 18-75), la maggior parte ASIA A (41,3%) e D

(41,3%), 63,16% paraplegici, 57,69% traumatici,sottoposti, previo consenso, a questionario per l’indagine

sociale.

L’aiuto è dato prevalentemente dal coniuge (28,6%) o da nessuno (27,0%).

Solo 7 pazienti (11,1%) usufruiscono dei servizi sociali: assistenza domiciliare (3,2%) e aiuto nelle pratiche

burocratiche (1,6%). Il 12,7% ha preso la patente durante la degenza e il 25,4% dopo la degenza.

Il 23,8% usufruisce di rimborsi ASL e il 6,3% di quelli INAIL. Solo 5 pazienti (7,9%) utilizza i mezzi pubblici:

pulmann (6,3%) e treno (3,2%). Il 61,9% ha cambiato abitazione, il 49,2% ha modificato la propria casa, il

33,3% ha usufruito della Legge 13, mentre solo 2 pazienti (3,2%) della Legge 23.

Solo 2 pazienti (3,2%) hanno proseguito gli studi, mentre 1 (1,6%) ha avviato gli studi; tutte le scuole sono

accessibili.

Prima della lesione la maggior parte erano lavoratori dipendenti (55,6%), autonomi (14,3%), pensionati

(14,3%) e disoccupati (9,5%). Il 33,3% lavora dopo la lesione e il 28,6% ha mantenuto lo stesso lavoro: la

maggior parte sono lavoratori dipendenti (23,8%) e autonomi (9,5%). Solo 3 pazienti hanno effettuato

modifiche sul luogo di lavoro (4,8%), il 17,5% ha usufruito della Legge 104 e solo 4 pazienti (6,3%) della

Legge 68.

Prima della lesione la maggior parte non faceva attività sportiva (44,4%),mentre dopo la lesione il 55,6%

non pratica sport, 7 pazienti (11,1%) nuotano e 6 pazienti (9,5%) giocano a basket. La maggior parte almeno

una volta a settimana (11,1%), 5 (7,9%) a livello agonistico.

I servizi sociali sono poco utilizzati, così come pochissimi usano mezzi pubblici.

Più della metà dei pazienti ha cambiato casa e circa la metà ha modificato l’abitazione, anche se pochi

hanno usufruito delle Leggi 13 e 23.

Circa 1/3 dei pazienti lavora dopo la lesione; la maggior parte di questi ha mantenuto il proprio lavoro.

Pochi pazienti hanno usufruito della Legge 104 e 68. Le modifiche effettuate sul posto di lavoro sono

rarissime.


65

9 - Miscellanea

Abstract 35

APPLICAZIONE DELL’ICF CORE SET FOR SCI DOPO CHIRURGIA FUNZIONALE: CASE REPORT

Zambelli S.*[1]

, Grisa C.[1]

, Bolis M.[2]

, Molinero G.[1]

[1]A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo Riabilitazione Specialistica – Unità Spinale ~ BERGAMO,

[2]Scuola di

Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione Università degli Studi di Milano-Bicocca ~ Milano

Dalla letteratura emerge la descrizione della condizione di salute del paziente con lesione al midollo spinale

(SCI) secondo il modello biopsicosociale dell’ICF, mancanza di strumenti di valutazione che prendano in

considerazione gli aspetti dell’attività e partecipazione, dell’ambiente, sociali, necessari per un programma

riabilitativo multidisciplinare per il paziente con SCI.

Individuare le categorie ICF all’interno del core set che sono più efficaci nella descrizione della condizione

del paziente ed utili nell’impostazione del pri.

Valutare e monitorare mediante l’uso del core set ICF for SCI il percorso riabilitativo del paziente sottoposto

ad intervento di chirurgia funzionale e restituito all’attività lavorativa.

Correlazione tra modificazione ICF, in particolare attività e partecipazione e carico assistenziale caregiver

Paziente maschio di 38 anni, lesione vertebro-midollare C6-C7 traumatica (2009) , tetraplegico completo

(ASIA A), livello neurologico C6, con CIRS 23 e presenza di retrazioni.

Il core set ICF mostra discontinuità (5) del midollo cervicale, completa (4), bilaterale (3) e cambiamenti (7)

delle strutture dell’arto superiore, gravi (3), bilaterali (3).

Il paziente ha effettuato interventi di chirurgia funzionale in più tempi consistenti in trasferimenti tendinei

multipli all’arto superiore sia sinistro che destro in data 14.3.2013 e 13.6.2013, presso Unità Spinale di

Firenze.

Prima degli interventi di chirurgia funzionale: FIM=52 (FIM motoria 17), SCIM=17 (SCIM cura persona 0,

respirazione e controllo sfinteri 14,mobilità 3), livello neurologico C6 (livello sensitivo C6 dx e sin, livello

motorio C6 dx e sin).

Al termine del percorso riabilitativo: FIM=72 (FIM motoria 37, cognitiva 35), SCIM 28/100 (SCIM mobilità 3),

livello neurologico C6 (livello sensitivo C6 dx e sin, livello motori C7 dx e C6 sin).

Il core set ICF mostra miglioramento delle funzioni dell’arto superiore, in particolare nelle performance e

attività dell’attività manuali (raccogliere, afferrare, manipolare).

Le scale funzionali (FIM e SCIM) e il core set ICF mostrano che il paziente , in seguito all’intervento di

chirurgia funzionale e dopo un adeguato percorso riabilitativo è migliorato in relazione alle funzioni

motorie. La FIM mostra in particolare miglioramenti relativi alla cura della persona e alla mobilità, la SCIM,

l’ICF alle funzioni dell’arto superiore e nelle attività manuali.


66

9 - Miscellanea

Abstract 36

ANALISI EPIDEMIOLOGICA DEI CASI DI RIAMMISSIONI IN UN CAMPIONE DI PAZIENTI CON LESIONE AL

MIDOLLO SPINALE: 5 ANNI DI OSSERVAZIONE DI UNA US

Candela I.*[1]

, Rota C.[1]

, Bolis M.[2]

, Molinero G.[1]


[2]Scuola di

Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione Università degli Studi di Milano-Bicocca ~ Milano

I ricoveri ripetuti (riammissioni) dopo lesione al midollo spinale sono un evento clinico rilevante con

ripercussioni importanti dal punto di vista sociale, fisico ed economico. Lo studio G.I.S.E.M. del 1995 riporta

una percentuale di riammissioni del 49,6% di cui il 69,7% Traumatici e il 30,3% di non traumatici.

Descrivere i dati demografici ed epidemiologici, confrontandoli con quelli presenti in letteratura, e

analizzare le principali cause di riammissioni nell’Unità Spinale dell’Ospedale Papa Giovanni XXII, durante

un periodo di osservazione di 5 anni dal 2009 al 2013.

Sono stati osservati 99 casi di pazienti con SCI, 77% uomini, età media 47,02 anni (range 18-84), la maggior

parte ASIA A (39%) e D (36%), paraplegici (63,08%), traumatici (55,70%).

Di questi 99 pazienti (primo ricovero) 12 soggetti (12,12%) sono stati riammessi all’Unità spinale e 3 hanno

avuto più di un ricovero per un totale di 15 rientri pari al 15,15% e con una LOS di 43,4 giorni per un

totale giornate di ricovero di 652 giorni pari al 5,7% delle giornate di ricovero complessive.

L’intervallo di tempo che intercorre dalla dimissione al rientro in Unità Spinale è in media di 336,7 giorni

con un range compreso tra un valore minimo di 32 giorni e un massimo di 946 giorni.

Dei soggetti riammessi 9 sono traumatici, pari al 75 % e 3 sono non traumatici (25 %) . La maggior parte di

questi soggetti ha una ASIA A (8 casi pari al 66,6%); 1 caso presenta una ASIA C e i restanti 3 casi una ASIA D

(25 %).

Le cause più frequenti dei rientri sono la formazione di ulcere da pressione per 6 ricoveri pari al 40% .

Altre cause significative sono esiti di traumatismi (2 casi), insorgenza di dolore neuropatico (2 casi),

variazioni importanti del quadro clinico (2 casi) e interventi di chirurgia funzionale (2 casi).

Nel campione studiato di 99 primi ricoveri, durante un periodo di osservazione di 5 anni, sono stati

registrati 15 rientri. Questo dato è inferiore a quello rilevato nello studio G.I.S.E.M. Il miglioramento dei

percorsi clinici terapeutici dal 1999 anno di inizio dello studio G.I.S.EM e la diversità del disegno

sperimentale possono spiegare queste differenze. La frequenza dei soggetti con eziologia di tipo

traumatica tra i riammessi è superiore a quella del campione di primi ricoveri. La causa più frequente di

rientri sono la formazione di ulcere da pressione che nel campione osservato corrisponde al 66% di tutti i

rientri. Questi soggetti hanno tutti una eziologia di tipo traumatico e in 5 casi su 6 una ASIA A.


67

9 - Miscellanea

Abstract 37

DESCRIZIONE EPIDEMIOLOGICA DI UN CAMPIONE DI PAZIENTI CON LESIONE AL MIDOLLO SPINALE : 5

ANNI DI ESPERIENZA DI UN SINGOLO CENTRO

Bertacco A.*[1]

, Negroni A.[1]

, Bolis M.[2]

, Limonta M.[2]

, Meroni R.[3]

, Danelli A.[4]

, Molinero G.[1]


[2]Scuola di


Corso di Laurea

in Fisioterapia Università degli Studi di Milano-Bicocca ~ Milano, [4]

Associazione Disabili Bergamaschi ~ Bergamo

Le lesioni al midollo spinale (SCI) sono associate a conseguenze devastanti dal punti di vista fisico e

economico. Studi epidemiologici e demografici sono importanti per identificare i gruppi a rischio e i fattori

che possono causare la lesioni. Inoltre, i dati epidemiologici sui pazienti con lesione al midollo spinale in

Italia sono di vecchia data.

Descrivere i dati demografici e epidemiologici dei pazienti che sono stati riabilitati nell’Unità Spinale

dell’Ospedale Papa Giovanni XXII, al fine di identificare i gruppi ad alto rischio, i fattori eziologici e valutare i

fattori che influenzano la lunghezza del ricovero e l’ outcome, confrontando i dati con quelli presenti in

letteratura.

99 pazienti con SCI, 77% uomini, età media 47,02 anni (range 18-84), la maggior parte ASIA A (39%) e D

(36%), paraplegici (63,08%), traumatici (55,70%).

La FIM (t0 67,47;t1 103,88) e la SCIM (t0 25,05,t1 65,39) medie sono migliorate (Sig.0,000).

L’89,7% dei pazienti ASIA A a t0 è stato dimesso con ASIA A. L’84,7% degli ASIA B a t0 è stato dimesso con

ASIA B. Il 44,4% degli ASIA C al t0 è stato dimesso con ASIA C e il 50% con ASIA D. Il 91,7% degli ASIA D è

stato dimesso con ASIA D.

I non traumatici hanno FIM medie t0(79,80 vs 61,93) (Sig 0,000) e t1(112,57 vs 103,89) (Sig 0,028) maggiori

rispetto ai traumatici. I miglioramenti durante il ricovero alla FIM, maggiori per i traumatici, e alla SCIM,

maggiori per i non traumatici, sono significativi per entrambi (Sig 0,000).

I traumatici sono prevalentemente ASIA A (t0 52,3%;t1 50 %), mentre i non traumatici ASIA D (t0 54,3%; t1

62,9%) (Sig t0 0,001 – t1 0,004).

Sia i traumatici (62,1% vs 37,9%) che i non traumatici (72,7% vs 27,3%) sono prevalentemente paraplegici

(no significativo).

Sia paraplegici, in misura maggiore, che tetraplegici migliorano in modo significativo alla FIM e alla SCIM

(Sig 0.000).

La durata media della degenza è di 103 gg. Le ASIA A (143 gg) e B (156 gg) hanno ricoveri in media più a

lunghi rispetto a C (93 gg) e D (55 gg) (Sig 0,000).

Pazienti con FIM (R2 0,274) e SCIM (R2 0,238) più alte a t0 hanno un ricovero più breve (Sig 0,000).

I pazienti migliorano alle scale funzionali indipendentemente da eziologia e livello di lesione.

Il passaggio ad un’ASIA migliore è più frequente per le ASIA C, mentre la maggior parte delle ASIA A, B e D

rimangono tali. La maggior parte dei tetraplegici hanno lesioni traumatiche e incomplete, mentre i

paraplegici traumatiche e complete. La maggior parte dei traumatici hanno lesioni complete, mentre i non

traumatici incomplete. È importante considerare causa della lesione, completezza, eziologia e livello

funzionale all’ingresso per predirre l’outcome e migliorare il percorso riabilitativo dei pazienti con SCI. Vi è

la tendenza, come in altri studi, all’aumento dei tetraplegici, con lesioni incomplete e di origine non

traumatica.


68

9 - Miscellanea

Abstract 38

VALUTAZIONE DEI BISOGNI DEL CAREGIVER DEI PAZIENTI CON LESIONE AL MIDOLLO SPINALE

Cifizzari R.*[1]

, Bolis M.[2]

, Danelli A.[3]

, Molinero G.[1]


[2]Scuola di


Associazione


Evidenze in letteratura riportano che non solo i pazienti, ma anche i loro caregives mostrano bisogni dopo

la lesione al midollo spinale, e se questi non sono adeguatamente tenuti in considerazione, possono

aumentare il carico assistenziale del caregiver e influenzarne qualità di vita.

Analizzare i bisogni assistenziali dei caregiver dei pazienti con lesione al midollo spinale.

Indagare l’influenza delle caratteristiche demografiche, cliniche, funzionali e di autonomia e degli outcome

riabilitativi e sociali dei pazienti con lesioni al midollo spinale e delle caratteristiche demografiche e socio-

lavorative dei propri caregivers sui bisogni di questi ultimi.

41 caregiver di pazienti con lesione al midollo spinale di età media 47,98 anni (range 19-74), 61% donne, la

maggior parte lavoratori dipendenti (34,1%) e casalinghe (24,4%), coniugi (48,8%) e figli (29,3%), sottoposti,

previo consenso, a questionario Caregiver Need Assessment.

I rispettivi 41 pazienti presentano età media di 43,24 anni (range 18-75), 75,6% uomini e 24,4% donne, 63%

paraplegici e 37% tetraplegici, 66,66% con eziologia traumatica e 33,33% non traumatica, ASIA A (43,9%) e

D (41,5%), FIM media 108,24 (range 48-125) e SCIM media 69,97 (range 16-100).

La maggior parte dei caregivers prestano assistenza diurna di 3h (39%), continua di 24h (29,3%), o diurna di

4-6 h (22%).

La maggior parte dei caregivers manifesta bisogni informativi riguardanti le cure (65,9%), i comportamenti

problematici (39,0%), i problemi insorti durante la malattia (53,7%) e il bisogno di collaborare ed essere

coinvolti nelle decisioni riguardanti il proprio famigliare (53,7%). Mentre la maggior parte dei caregivers

ritiene di non aver bisogno di aiuto nell’assistenza (58,5%), di essere capito e sostenuto dalle persone vicine

(39,0%), di supporto psicologico (43,9%) e di supporto spirituale (68,3%).

Non ci sono relazioni tra i bisogni informativi/comunicativi e quelli di supporto emotivo e sociale del

caregiver e le caratteristiche demografiche, cliniche, funzionali e di autonomia del paziente, ASIA, CIRS,

FIM, SCIM, livello neurologico, causa della lesione, caratteristiche demografiche, socio-lavorative e ore di

assistenza del caregiver e servizi sociali.

I bisogni informativi/comunicativi da parte dei caregivers sono maggiori rispetto ai bisogni di supporto

emotivo e sociale. Ci si propone quindi di eseguire una corretta e continua informazione al caregiver per la

gestione del proprio famigliare e di migliorare la comunicazione con l’equipe riabilitativa al fine di

implementare sia l’outcome riabilitativo dei pazienti con lesione al midollo spinale che il carico assistenziale

e la qualità di vita dei propri caregivers.


69

9 - Miscellanea

Abstract 40

APPLICAZIONE DELLA LEGGE REGIONALE 23/99 DELLA REGIONE LOMBARDIA DAL 2009 AL 2013

Danelli A.*[1]

[1]Associazione Disabili Bergamaschi ~ Bergamo

La legge 23/99 della regione Lombardia disciplina l’erogazione di contributi a famiglie di persone con

disabilità o al singolo soggetto disabile per l’acquisto di strumenti tecnologicamente avanzati.

Questa legge ha una obiettiva rilevanza perché attraverso questi fondi persone con disabilità possono o

effetture delle modifiche oppure acquistare degli strumenti che non sono passati dal tariffario o

contemplati dalla legge sull’abbattimento delle barriere.

Dal 1999 fino 2007 questa normativa è stata utilizzata in modo marginale. Dal 2008 L’ASL ha coinvolto le

Associazioni di riferimento e questo ha portato a un migliore utilizzo dei fondi disponibili. La Associazione

Disabili Bergamaschi (ADB) è stata coinvolta direttamente nella applicazione di questa legge.

Monitorare l’erogazione dei fondi in applicazione della legge 23/99 della regione Lombardia a partire dal

2008 fino al 2012 allo scopo di evidenziare eventuali distorsioni e criticità.

Nel 2008 il contributo disponibile compreso i risparmi degli anni precedenti era 430.000 euro a fronte di

284 richieste di contributo. Negli anni successivi le richieste opportunamente guidate dalle associazioni

sono cresciute del 100% ed è variata la qualità della domanda che ha incluso per un 40% la demotica. la

ADB si è fatta carico di supportare il disabile e la sua famiglia in tutte le fasi di analisi dei bisogni e di

formulazione delle richieste all’ASL. I soggetti seguiti sono stati 78 di cui 17 (21,7%) con tetraplegia, 36

(46,3%) con paraplegia, 22 (28,2%) con disabilità plurime e 3 (3,8%) con sclerosi multipla. Le richieste

hanno riguardato 13 (16,7%) le modifiche dell’auto, 30 (38,5%) la domotica, 17 (21,8%) gli ausili sportivi

altamente tecnologici e 18 (23,1%) altro (sollevatori da soffitto, disturbi dell’apprendimento, protesi

tecnologiche).Tutte le domande inoltrate all’ASL sono state ammesse ma di queste non sono state

finanziate le modifiche al veicolo per consentire il trasporto delle gravi disabilità.

La legge 23/99 della regione Lombardia è una buona opportunità. Il ruolo delle associazioni è stato

rilevante e ha consentito di diffondere i benefici della legge a più soggetti e a ottenere una distribuzione

delle risorse più appropriata.

Si evidenziano per altro alcune criticità soprattutto per quello che concerne l’erogazione di fondi per le

modifiche ai veicoli. Inoltre il budget di finanziamento è diminuito nel corso degli anni mentre è

progressivamente cresciuto il numero delle richieste e oggi queste sopravanzano le disponibilità finanziarie.


70

9 - Miscellanea

Abstract 52

TERAPIA COMBINATA CON TOSSINA BOTULINICA E INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI DI GAGS NEL

TRATTAMENTO DELLA VESCICA IPERATTIVA NEUROGENA INFIAMMATA: RISULTATI PRELIMINARI

Mombelli G.*[1]

, Sommariva M.[1]

, Oliva I.[2]

, Sandri S.D.[1]

[1]A.O. Legnano - Ospedale G. Fornaroli ~ Magenta (MI),

[2]Università degli Studi ~ Milano

L’iniezione detrusoriale di tossina botulinica è utilizzata come trattamento dell’incontinenza urinaria

secondaria a vescica iperattiva, in particolare nella vescica neurologica.

La terapia endovescicale con instillazioni di glicosaminoglicani (GAGS) trova indicazioni nel trattamento

della sindrome del dolore vescicale, un quadro caratterizzato da dolore pelvico cronico e spesso da aspetti

istologici di tipo infiammatorio. Per migliorare la risposta della vescica iperattiva neurogena all’infiltrazione

con tossina botulinica nei casi in cui durante la procedura si osserva un aspetto particolarmente

infiammatorio della mucosa vescicale, verosimilmente da infezione batterica cronica, abbiamo provato ad

associare l’instillazione di GAGS nelle prime settimane successive all’infiltrazione

Abbiamo osservato che alcuni pazienti sottoposti a cicli di tossina botulinica presentavano all’esame

endoscopico un quadro infiammatorio, e riferivano un più rapido ritorno dell’incontinenza urinaria.

Abbiamo deciso di trattare comunque questi pazienti con iniezioni di tossina botulinica, ma di sottoporli

successivamente a instillazione endovescicale con GAGS.

Durante il 2013 molti pazienti sono stati trattati con iniezioni di tossina botulinica presso il nostro Centro. A

coloro ai quali veniva riscontrato un quadro endovescicale infiammatorio associato a incontinenza urinaria

e ricorrenza di cistiti batteriche, sono state praticate, successivamente all’iniezione di tossina botulinica,

instillazioni endovescicali con GAGS una volta alla settimana per 4 settimane. Sono stati trattati con questa

metodica in totale 4 pazienti (tabella 1), tutti affetti da vescica iperattiva neurogena in trattamento con

cateterismi intermittenti (4-5/die). Dopo 4 settimane di terapia abbiamo rivalutato i pazienti tramite

colloquio telefonico

Il 100% dei pazienti inaspettatamente ha riferito di non avvertire più una sensazione dolorosa a livello

pelvico, mentre nel 50% dei casi è stata osservata una significativa riduzione delle perdite urinarie. Per

quanto riguarda la ricorrenza di infezioni batteriche non abbiamo a disposizione urinocolture di controllo,

ma nel 100% dei casi si è osservato un miglioramento della qualità delle urine in termini di aspetto e odore

(tabella 2)

Questo studio dispone di dati preliminari ma appare interessante osservare che la totalità dei pazienti abbia

riferito come aspetto benefico preponderante della terapia endovescicale con GAGS una completa

scomparsa di sensazione dolorosa avvertita a livello della pelvi.

Da questo inatteso risultato si può pensare che vi sia effettivamente una componente infiammatoria che si

manifesta con comparsa di sensazione dolorosa localizzata in regione pelvica e che la terapia locale con

glicosaminoglicani possa essere benefica nella remissione della sintomatologia


71


72

9 - Miscellanea

Abstract 53

URETERORENOSCOPIA FLESSIBILE CON LITOTRIZIA LASER COME ALTERNATIVA A PERCUTANEA NEI

PAZIENTI MIELOLESI

Mombelli G.*[1]

, Portaluppi W.[1]

, Oliva I.[2]

, Sandri S.D.[1]

[1]A.O. Legnano - Ospedale G. Fornaroli ~ Magenta (MI),

[2]Università degli Studi ~ Milano

I pazienti affetti da vescica neurologica secondaria a lesione midollare hanno probabilità maggiore di

sviluppare calcolosi renale per l’immobilità e le infezioni urinarie.

Essi sono sottoposti a plurimi trattamenti, poco invasivi (come la litotrissia renale extracorporea-ESWL) o

invasivi (come la litotrissia renale percutanea-PCNL), che comportano un’assistenza specifica per il

posizionamento e le complicanze

Dato che la PCNL è un intervento non scevro da complicanze, abbiamo provato a utilizzare, in pazienti con

lesione midollare alta già sottoposti a precedenti trattamenti per calcolosi renale, la litotrissia laser renale

per via retrograda (RIRS) per evitare un accesso percutaneo al rene e un’anestesia generale.

Abbiamo valutato i risultati di tale tecnica in termini di tollerabilità della procedura e di stone free rate.

Abbiamo valutato 2 pazienti con anamnesi di calcolosi renale di vecchia data.

Il 1°, affetto da vescica iperreflessica dissinergica e paraplegia in esiti di asportazione di cisti emorragica D1-

D6 del 1973, è stato sottoposto a 2 PCNL sx (nel 2002 e 2007) e 4 ESWL sx dal 2002 al 2009 e a cistectomia

con Bricker nel 2004 per ca squamocellulare. Nel 2010 il paziente è stato sottoposto a ureterorenoscopia

(URS), senza evidenza di calcoli; nel settembre, ottobre e dicembre 2013 il paziente è stato sottoposto a

RIRS per calcolosi a stampo sx e calcolosi dx: le ultime 4 procedure sono state effettuate con sedazione o

assistenza dell’anestesista. Alla RIRS di settembre 2013 è seguita 1 ESWL dx per persistenza di calcoli;

durante la seduta di dicembre 2013 l’intervento è stato eseguito bilateralmente (a dx non sono stati più

evidenziati calcoli, a sx sono stati rimossi uroliti); le RIRS hanno avuto come complicanza iperpiressia.

Il 2° paziente, affetto da vescica neurologica e tetraplegia spastica in esiti di trauma vertebro midollare C4-

C5 del 1986, è stato sottoposto a 3 ESWL dx (1 nel 2004, 2 nel 2005), poi a PCNL dx nel 2005. Nel 2013 è

stato sottoposto a 3 RIRS dx (gennaio, aprile, maggio) e a novembre 2013 a URS bilaterale senza evidenza di

calcoli. Le ultime 4 procedure sono state effettuate con sedazione o assistenza dell’anestesista.

Dall’analisi di questa casistica limitata si evince che la RIRS nei pazienti mielolesi con lesione alta è una

procedura agevole, ripetibile e attuabile senza anestesia generale; ha il vantaggio di non prevedere un

accesso percutaneo al rene, fattore importante per pazienti già sottoposti a plurimi trattamenti per

calcolosi. Infine possono essere indagati entrambi i reni nella stessa seduta operatoria.

Complicanza dell’intervento può essere l’iperpiressia fino alla sepsi, ma essa può comparire anche dopo

PCNL.

Lo stone free rate raggiunto è minore rispetto alla PCNL, ma il fatto di evitare anestesia generale e accesso

percutaneo, nonchè poter ripetere la procedura, può far preferire la RIRS.


73

9 - Miscellanea

Abstract 55

LA COMPLESSITÀ DEL PERCORSO DI DOMICILIAZIONE DI UNA PERSONA TETRAPLEGICA: IL CASO DI UNA

GIOVANE DONNA COLPITA DA UN PROIETTILE VAGANTE

Di Gregorio T.*[1]

, Giansiracusa C.[1]

, Comitini N.[1]

, Bulla M.[1]

, Toscano G.[1]

, Silva M.[1]

, Guagliardo F.[2]

, Giuffrida

S.[2]

, Di Pasquale B.[1]

, Salafia L.[1]

, Onesta M.G.[1]

[1]Azienda Ospedaliera Cannizzaro Unità Spinale Unipolare ~ Catania,

[2]Università degli Studi di Catania ~ Catania

La presa in carico globale della persona con mielolesione prevede un intervento che inizia dalla fase acuta

e prosegue fino alla riconsegna al proprio ambiente di vita (1). Il percorso di domiciliazione in alcuni casi

risulta complesso (2) per il numero di risorse necessarie, il coinvolgimento della famiglia , di strutture e

servizi territoriali.

Obiettivo di questo lavoro è presentare il caso particolare di una studentessa di 35 anni, colpita in data

01/07/2010 da un proiettile vagante (3) durante l’uscita dalla Università di Lettere e Filosofia di Catania,

ricoverata presso la nostra Unità Spinale dal 05.12.2011 al 17.07.2013 per gli esiti di tetraplegia

conseguente a trauma vertebro-midollare cervicale, ASIA B, livello neurologico C4. L.S. giungeva presso la

nostra U.O. dopo aver passato il primo periodo di degenza presso l’Unità Spinale di Montecatone, Imola. La

paziente, originaria di un paese della provincia di Siracusa, desiderava proseguire il resto della ‘nuova vita’ a

Catania per proseguire gli Studi Universitari, i caregivers erano i genitori anziani.

Per la eccezionalità della modalità traumatica si è creato un movimento mediatico nella Regione che ha

coinvolto il Comune di Catania, il quale nell’ambito di un piano integrato di “domicilio protetto”, elaborato

in collaborazione con il TEAM che ha seguito la paziente in Unità Spinale e l’ASP, ha donato, in comodato

d’uso, un appartamento nel centro della città che è stato totalmente ristrutturato, sulla base di consulenze

e valutazioni eseguite dal personale dell’U.S.U. in contatto con l’Ufficio tecnico del Comune, per

l’abbattimento di tutte le barriere architettoniche. Risultato del lungo e travagliato percorso di

collaborazione tra le diverse professionalità è stata la domiciliazione della paziente in un appartamento

domotizzato con la possibilità per la giovane donna di riprendere gli studi Universitari.

Conclusioni: La dimissione della paziente è stata realizzata al termine di un complesso percorso

organizzativo e riabilitativo che fa riflettere sui bisogni d'assistenza e le risorse economiche delle quali

necessita un tetraplegico (4) al quale si voglia garantire il miglior livello di autonomia possibile,

compatibilmente con la sua lesione.

BIBLIOGRAFIA

1.Basaglia N. Medicina Riabilitativa Idelson Gnocchi II edizione 2009

2.G.Bozzalini. S. Cassibba ‘Improving home accessibilità for a person with a disability after spinal cord

injury. Eur J Phys Rehabil Med 2008; 44:455-9

3.Gunshot wounds to the spine in post Katrina New Orleans. Jayme Trahanet et al.Injury. 2013;44:1601-

1606

4.Examination of living environment upon return to home for patients with cervical spinal cord injury--

report of a case. Seki MTakenaka A et al. Gan To Kagaku Ryoho 29 Suppl 2002 Dec; 3:522-5.


74

9 - Miscellanea

Abstract 56

LO PSICOLOGO IN UNITÀ SPINALE: LINEE GUIDA

Giulianelli A.G.[1]

, Mazzoli N.[2]

, Arescaldino G.[3]

, Rossi G.[4]

, Manera M.[5]

, Marchetti G.[6]

, Morara F.[7]

, Mosanghini

R.[8]

, Rossetti D.[7]

, Lapini S.*[9]

, Sollai C.[10]

, Valorio P.[11]

[1]~ Cesena,

[2]Montecatone RI ~ Montecatone (Imola),

[3]Unità Spinale ~ Pietra Ligure,

[4]Unità Spinale ~ Milano,

[5]Unità

Spinale ~ Pavia, [6]

~ Passirana di Rho, [7]

Unità Spinale ~ Montecatone, [8]

~ Udine, [9]

Unità Spinale ~ Firenze, [10]

~ Cagliari, [11]

Unità Spinale ~ Alessandria

Uno dei motivi principali che ha portato alla nascita della SIPLES, è stato quello di elaborare le esperienze

fra colleghi per trovare una modalità condivisa di lavoro e approfondire la psicologia della lesione

midollare: era inevitabile quindi arrivare alla definizione di linee guida.

Si illustrano:

-le tappe che hanno portato alla elaborazione delle Linee Guida,

-il metodo,

-i punti principali.

Come SIPLES si ritiene che essere riusciti in questo ambizioso obiettivo, consenta alla nostra professione di

avere delle linee comuni, approvate dall’ Ordine degli Psicologi, e supervisionate da personalità di rilievo

nel campo della psicologia.

Ci auguriamo che questo consenta agli psicologi che lavorano in Unità Spinale, una maggiore

consapevolezza del proprio ruolo e quindi un miglior contributo al lavoro di equipe.


75

9 - Miscellanea

Abstract 59

LAVORO, DISABILITÀ E GENERE: NOSTRA ESPERIENZA

Campus G.*[1]

, Federico A.[1]

, Boi V.[1]


Il lavoro è oltre che un diritto anche strumento di realizzazione esistenziale, di indipendenza economica ,di

autonomia.

Il nostro sistema produttivo risulta attraversato da fenomeni di terziarizzazione, di decentramento della

produzione, di specializzazione dei ruoli, di ingresso di nuove tecnologie e richiede ai lavoratori livelli

sempre maggiori di autonomia. In questo contesto l’incontro fra la persona disabile e il lavoro è un

processo seminato di difficoltà : riguardo alla persona, al contesto sociale che la circonda e alla normativa.

Il quadro normativo per il collocamento nel lavoro delle persone con disabilità fa riferimento alla legge

nazionale 68/99 e nelle singole realtà a leggi regionali.

Valutare alla luce della normativa nazionale e regionale l’inserimento lavorativo delle donne con disabilità

conseguente a LM dimesse dalla USU.

Dal luglio 2002 al dicembre 2013 sono state ricoverate presso la nostra USU 90 donne di età compresa fra

15 e 83 anni (19 tetraplegiche e 71 paraplegiche) di cui 60 in età lavorativa e 5 in età scolare che

frequentavano la scuola dell’obbligo.

19 avevano prima della LM un lavoro fisso, 5 un lavoro saltuario.

Al follow up per la LM alle pazienti è stato somministrato un questionario sia per indagare l’esigenza di

riprendere l’attività lavorativa che per valutare le difficoltà nell’ambiente di lavoro.

Delle 24 donne lavoratrici, 8 hanno ripreso l’attività lavorativa precedente al trauma, 2 hanno trovato

occupazione dopo aver terminato gli studi

Fra le maggiori difficoltà riferite dalle pazienti figuravano l’impossibilità a svolgere in maniera autonoma

l’attività lavorativa precedente, l’inaccessibiltà del posto di lavoro, dei mezzi pubblici, la conciliazione dei

tempi di lavoro con la famiglia e la cura di sé, problemi legati ai permessi di cui erano costrette ad usufruire.

Il percorso riabilitativo intrapreso in USU dalla persona con LM ha fra gli obiettivi l’integrazione sociale e fra

i passaggi più critici l’integrazione lavorativa: lavoro inteso come diritto al proprio sostentamento,

all’affermazione personale, al riscatto sociale.

In un momento di grave crisi economica e di decadimento sociale, l’occupazione lavorativa appare difficile

da ottenere nonostante i buoni intendimenti legislativi e sociali. La crisi economica in atto ha mandato in

crisi lo “stato assistenziale” e le organizzazioni sociali, famiglie comprese, sopperiscono solo in parte alle

inadempienze e inadeguatezze dello stato.

La nostra indagine evidenzia come l’80% delle donne dimesse dall’USU che hanno ripreso l’attività

lavorativa si sia affidata per la ricerca di occupazione alla rete di parenti, amici e conoscenti.

Le donne, che più facilmente di altre hanno ripreso l’attività lavorativa, erano già titolari di piccole imprese

di proprietà a dimostrazione che la carenza delle istituzioni viene, in certi casi, superata dalla

determinazione e intraprendenza personale.


76

9 - Miscellanea

Abstract 60

CASE REPORT: UN RARO CASO DI MIELITE TRAVERSA DOPO ASSUNZIONE DI OPPIOIDI E CANNABINOIDI

Tascini M.C.*[1]

, Cicioni V.[1]

, Biscotto S.[1]

, Pagliacci M.C.[1]

, Finali G.[1]

, Guercini G.[2]

, Sabatini A.[2]

, Maschke R.[1]

[1]Unità spinale Unipolare Osp.le S.M. della Misericordia ~ Perugia,

[2]Neuroradiologia Osp.le S.M. della Misericordia ~

Perugia

L'assunzione di farmaci è una causa non comune di mielite traversa.

Descrizione, diagnosi differenziale ed evoluzione clinica di un caso di mielite traversa cervicale (MTC), in

paziente con esame tossicologico positivo per oppiacei.

Ragazzo di 21 anni, sottoposto in età pediatrica ad intervento di correzione di tetralogia di Fallot, giunge in

PS il 12/08/2013 per l'insorgenza acuta di tetraplegia al risveglio dopo la notte trascorsa dormendo seduto

su una sedia, con collo in iperflessione, al rientro da una serata in discoteca. Il paziente non ricorda traumi e

riferisce l'assunzione di sostanze stupefacenti per via inalatoria. Gli esami tossicologici effettuati in PS

evidenziano una positività agli oppiacei e cannabinoidi. Alla valutazione in PS il pz presenta deficit motorio

completo al di sotto di C7 a sin e di C6 a dx, con sensibilità conservata fino a C6 bilateralmente, anestesia

dolorifica al di sotto di C6, ipoestesia tattile fino a T4, anestesia sottostante comprendente il perineo (Asia

Impairment A, livello neurologico C6).

La RM cervicale mostra area di alterato segnale midollare da C2 a D7, con rigonfiamento settoriale della

corda iperintenso in T2 ed ipointenso in T1, caratterizzato da sfumato enhancement dopo contrasto;

concomita alterazione dei tessuti molli paraspinosi, possibile indicazione di edema post-traumatico. La TC

cervicale esclude fratture. Dopo rachicentesi, nel sospetto di mielite infettiva, si inizia empiricamente

terapia antibiotica, antivirale, steroidea. Il liquor risulta negativo per cellularità, indice di link, es. chimico-

fisico. Una angiografia midollare che esclude alterazioni vascolari. Nelle ore successive il paziente presenta

un peggioramento clinico con insufficienza respiratoria acuta che necessita di IOT e ventilazione meccanica

in terapia intensiva. Viene definita la negatività del liquor anche per es. colturale, anticorpi anti-virus

neurotropi, bande oligoclonali. Dopo 48 ore con quadro neurologico stabile, il paziente viene estubato e

mantiene respiro spontaneo con supporto di fisioterapia respiratoria e tosse assistita meccanicamente.

Trasferito presso l’USU il quadro neurologico in progressivo miglioramento consente nell’arco di 10

settimane di ottenere un cammino funzionale, persistenza di vescica neurologica con necessità di

cateterismi intermittenti evacuativi, ai quali il paziente viene addestrato nonostante la persistenza di deficit

a carico della mano (C7 2/5, D1 0/5 a dx, T1 3/5 a sx). La RM cervicale di controllo conferma una

diminuzione del volume delle aree di alterato segnale midollari e del rigonfiamento della corda.

L'anamnesi del paziente, l'imaging di RM con le analisi di laboratorio sono stati fondamentali

nell’inquadrare un raro caso di MTC insorta dopo assunzione di sostanze stupefacenti. Tale evenienza deve

essere tenuta presente in casi di lesione midollare la cui eziologia è di incerta definizione.


77

9 - Miscellanea

Abstract 67

LA VALUTAZIONE ERGONOMICA DELL’ATLETA MIELOLESO PRATICANTE HANDBIKE

Bissolotti L.*[1]

, Gaffurini P.[2]

, Calabretto C.[1]

, Orizio C.[3]

, Gobbo M.[3]

[1]Servizio di Recupero e Rieducazione Funzionale, Fondazione Teresa Camplani Casa di Cura Domus Salutis ~ Brescia,

[2]LARIN, Fondazione Teresa Camplani Casa di Cura Domus Salutis ~ Brescia,

[3]Dipartimento di Scienze Cliniche e

Sperimentali, Università di Brescia ~ Brescia

L’handbike è uno degli sport recentemente entrati a far parte delle specialità Paralimpiche. Tuttavia i

pazienti con lesioni midollari di vario livello presentano alcune peculiari caratteristiche fisiopatologiche da

tenere in considerazione prima di proporre un programma di allenamento. Campione: n°10 atleti disabili di

sesso maschile praticanti un qualche forma di attività fisica adattata. L’età media del campione è risultata

essere pari a 41.6±10.9 anni. Il telaio e la componentistica di una handbike “MADDILINE GP2” sono stati

utilizzati per la costruzione del cicloergometro. La handbike è stata quindi posizionata su una struttura in

profilati di alluminio a supporto al telaio, alla medesima struttura è fissato il sistema per la generazione

della potenza frenante. La resistenza è stata applicata mediante un motore elettrico impiegato come

generatore. Il controllore elettronico che gestisce il motore è programmato e gestito da computer tramite

software dedicato creato con il sistema LabVIEW. La manopola destra è stata equipaggiata con due

trasduttori di posizione e una cella di carico. E’ stato proposto un test incrementale con carichi di 20Watt

ogni 3minuti per atleti con mielolesione alta (>T4) e di 30Watt l’uno per atleti con mielolesione <T4 o altra

disabilità. Inclinazione dello schienale e distanza dalle manopole spontaneamente selezionate dall’atleta.

verificare la possibilità di costruire un ergometro specificatamente dedicato alla valutazione

ergometabolica, biomeccanica e neuromuscolare della pratica dell’handcycling in atleti affetti da lesione

midollare (TVM).

Nei 10 soggetti testati il carico massimale mediamente raggiunto è stato di 111.2±43.9Watt, mentre la

Fcmax mediamente è stata di 162.3±23.3 b*min-1, pari al 91.3±13.5% della Fcmax teoricamente

raggiungibile in funzione dell’età (220-età). Il consumo di ossigeno massimale (VO2max) è stato

mediamente pari a 28.5±10.5 (ml*min*kg-1) e la ventilazione (VE) ha raggiunto un valore medio di

65.5±27.1 (l*min-1) al termine delle prove incrementali. La componente tangenziale massima (FTM) ha

presentato un valore medio di 127.0±32.6 N, mentre i valori quadratici medi della componente tangenziale

(FTrms) hanno raggiunto i 69.5±23.4 N. La componente radiale massima (FRM) è mediamente arrivata a

essere di 94.6±27.5 N, mentre i valori quadratici medi della componente radiale (FRrms) sono giunti a

47.5±12.8 N.

Il prototipo di ergometro utilizzato in questo studio preliminare si è dimostrato sicuro, affidabile e preciso

nell’effettuare misure ergo metaboliche e biomeccaniche nel campione di atleti disabili reclutato. Allo

stesso tempo esso ha presentato una adeguata accessibilità ed è risultato facilmente utilizzabile da tutti gli

atleti. L’adozione di una valutazione di tipo metabolico, meccanico e neurofisiologico permette inoltre di

definire indicatori quantitativi e soprattutto qualitativi del gesto atletico.


78

9 - Miscellanea

Abstract 73

L’ ICF CORE SET ESTESO DEI PAZIENTI CON LESIONE MIDOLLARE E’ UTILIZZABILE IN UNITA’ SPINALE ? DATI

PRELIMINARI

Zampa A.*[1]

, Marin D.[1]

, Specogna S.[1]

, Cappellaro P.[1]

, Visentini R.[1]

, Magrin P.[1]

, Moroldo T.[1]

, Carpenedo C.[1]

[1]Dipartimento di Medicina Riabilitativa - Unità Spinale I- IMFR - ASS4 ~ Udine

L’International Classification of Function and Disability (ICF) è la classificazione dell’OMS per descrivere le

condizioni di salute di una persona secondo un modello bio-psico-sociale. Per diverse patologie sono stati

realizzati dei Core Set che definiscono lo stato di salute di una persona con una lista circoscritta di

categorie. Anche per le persone con lesioni midollari spinali (PLMS) esiste un Core Set internazionale per la

fase post acuta (versione estesa e breve). Nel nostro studio abbiamo utilizzato l’ “ICF Core Set” nella forma

estesa per studiare 12 pazienti all’inizio e a una settimana post dimissione dalla degenza in Unità Spinale.

Valutare in un setting di Alta Specialità Riabilitativa (ASR) quale l’ Unità Spinale (US) : a) la fattibilità pratica

dell’ utilizzo del Core Set esteso dell’ICF (composto da 162 categorie : 63 per il dominio funzioni corporee,

14 per strutture corporee, 53 per attività e partecipazione e 32 fattori ambientali), e b) gli eventuali

cambiamenti nei domini di funzioni corporee e di attività e partecipazione dopo il periodo di riabilitazione

intensivo. Il campione era composto da 12 PLMS: 8 maschi e 4 femmine, di cui 3 tetraplegici (2 C e 1D

secondo AIS scale) e 9 paraplegici (6 A, 2B e 1C secondo AIS scale) , 5 con lesione ad origine traumatica e 7

non traumatica.

L’analisi statistica (utilizzando il test non parametrico Mann-Whitney U) dei dati ha evidenziato alla

dimissione cambiamenti significativi (P = <.05) per 7 categorie (11%) delle funzioni corporee (b152, b28013,

b2804, b415, b455, b640, b670), mentre nel dominio di attività e partecipazione la significatività era

rilevata in 22 categorie (45%) per il qualificatore capacità (d230 d240, d4103, d4105, d4106, d4153, d4154,

d420, d4600, d4601, d4602, d465, d470 d510, d520, d540, d570, d620, d630, d640, d 660 e d920) e in 8

categorie (15%) per il qualificatore performance (d240, d4105, d4106, d4153, d4154, d4602, d660 e d920).

I tempi di compilazione del Core Set erano in media di circa 120 min. per la prima valutazione all’ingresso e

di circa 60min alla seconda valutazione (una settimana post dimissione).

Il nostro studio ha evidenziato che l’ ICF Core set esteso per la fase post acuta delle PLMS comprende un

numero eccessivo di categorie rispetto alle necessità di valutazione del functioning della PLMS in un setting

ospedaliero di riabilitazione intensiva . Il tempo richiesto per la compilazione (soprattutto quella iniziale) è

troppo oneroso e ne rende poco agevole l’utilizzo in US.


79

INDICE DEGLI AUTORI

A

Actis M.V. ...................................................................... 19; 42

Alborino F. ........................................................................... 13

Alfonzo S. ............................................................................. 49

Ammirati E. .......................................................................... 25

Andretta E. ..................................................................... 13; 20

Anselmi G. ........................................................................... 18

Antelmi M. ........................................................................... 10

Arescaldino G....................................................................... 74

Artuso G. ........................................................................ 13; 20

Asili L. ................................................................................... 54

Augello G. ...................................................................... 24; 28

Avesani R. ............................................................................ 36

Azzolini E. ............................................................................. 51

B

Baiguini M. ........................................................................... 36

Balladelli M. ................................................................... 13; 20

Bandiera E............................................................................ 40

Bandini B. ............................................................................. 38

Barbonetti A. ....................................................................... 50

Baroncini I. ..................................................................... 33; 56

Baroni C. .............................................................................. 26

Beato E. ............................................................................... 63

Bedini L. ............................................................................... 16

Belci M. ............................................................................ 7; 60

Bellagamba A.R. ................................................................... 26

Bellamia P. ........................................................................... 49

Belluso V. ............................................................................. 55

Benevento M ................................................................. 52, 53

Bernardi M. ..........................................................................53

Bertacco A. ...........................................................................67

Bertagnoni G. .......................................................................59

Bianchi G. ...............................................................................8

Bianchi L. ..............................................................................16

Bianco M. .............................................................................64

Bianconi T................................................................. 38; 39; 51

Biscotto S. ................................................................ 15; 26; 76

Bissolotti L. ......................................................... 40; 46; 48; 77

Bizzarini E. ............................................................................37

Boi V. ....................................................................................75

Bolis M. ...................................... 43; 62; 63; 64; 65; 66; 67; 68

Bonaccorsi A. .......................................................................11

Bonatti E................................................................... 32; 33; 38

Bonavita J. .......................................................... 18; 32; 33; 56

Brozzi G. ...............................................................................51

Bulla M. .......................................................................... 49; 73

Burdet E. ..............................................................................41

Buscaroli L. . .........................................................................32

C

Calabretto C. ............................................................ 46; 48; 77

Calbucci L. ............................................................................42

Campanacci L. ........................................................................8

Campanelli S.........................................................................26

Campus G. ................................................................ 14; 54; 75

Candela I. .............................................................................66

Capirossi R. ..................................................................... 18; 33


80

Cappellaro P. ....................................................................... 78

Caputo S. ............................................................................. 52

Carlot A. ......................................................................... 13; 20

Carone R. ............................................................................. 25

Carpenedo C. ....................................................................... 78

Casadei R. .............................................................................. 8

Cassinis A. ................................................................ 38; 39; 45

Castellano S. ........................................................................ 16

Castelli A. ............................................................................. 62

Castelli E. ............................................................................. 30

Cattaneo C. .......................................................................... 63

Catz A. .................................................................................. 33

Cavallaro L. .......................................................................... 55

Cavallo F. ............................................................................. 50

Cazzaniga M. ........................................................................ 44

Ceriani C. ............................................................................. 39

Cerri C. ................................................................................. 43

Cervo M. .............................................................................. 39

Chesi E. .......................................................................... 19; 42

Chierchia S. .......................................................................... 25

China S. ................................................................................ 56

Chiusa IVAN ......................................................................... 17

Chiusa IVAN SANTE .............................................................. 10

Cianfrocca M........................................................................ 16

Cicioni V. .................................................................. 15; 26; 76

Cicuti A........................................................................... 52; 53

Cifizzari R. ............................................................................ 68

Cisari C. ................................................................................ 57

Cisotti C................................................................................ 37

Citeri M. ................................................................................. 9

Cito L. ....................................................................... 24; 27; 28

Comitini N. ...........................................................................73

Conigliaro R. ................................................................... 24; 28

Coroforo R. ...........................................................................14

Corradi L. ..............................................................................36

Costa A. ................................................................................11

Crivelli N. ..............................................................................34

D

Da Frè M. .............................................................................61

Damiani A. ............................................................................35

Danelli A. ................................................ 62; 63; 64; 67; 68; 69

De Fronzo A. .........................................................................45

De Gennaro M. .....................................................................30

De Paolis M. ...........................................................................8

Decchi B. ..............................................................................40

Degliangioli G. ......................................................................28

Del Monte A. ........................................................................50

Del Popolo G. ..................................................... 22; 23; 38; 61

Delneri C. .............................................................................21

Di Gregorio T. .......................................................................73

Di Lucente L. ................................................................... 52; 53

Di Pasquale B. ......................................................................73

Dolci S. .................................................................................63

Donati D.M. ............................................................................8

Dzeladini F. ...........................................................................41

E

Emmens A. ...........................................................................41

F

Faccani G. .............................................................................19

Farkhatdinov I. .....................................................................41


81

Federico A. ........................................................................... 75

Fekete C. .............................................................................. 56

Felzani G. ............................................................................. 50

Ferrara L. ............................................................................. 10

Finali G. .................................................................... 15; 26; 76

Fizzotti G. ....................................................................... 29; 31

Foti G. .................................................................................. 16

Francavilla F. ........................................................................ 50

Francavilla S. ........................................................................ 50

Frediani L. .............................................................................. 9

Frigerio P. ............................................................................ 17

Frondini C. ........................................................................... 18

G

Gaffurini P. ............................................................... 46; 48; 77

Gambirasio C. ...................................................................... 39

Giansiracusa C. .................................................................... 73

Giuffrida S. ........................................................................... 73

Giulianelli A.G. ..................................................................... 74

Gobbo M. ................................................................. 46; 48; 77

Grisa C. ................................................................................ 65

Guagliardo F. ....................................................................... 73

Guanziroli E. ......................................................................... 44

Guazzini A. ........................................................................... 38

Guercini G. ........................................................................... 76

Guerra F. .............................................................................. 33

Guerrer CHIARA ..................................................................... 9

Guerrer CHIARA STEFANIA .................................................. 51

H

Heide W. .............................................................................. 41

I

Ierardi A. ........................................................................ 22; 23

Ijspeert A. .............................................................................41

Iona L....................................................................................21

Isoardo G. .............................................................................19

L

Lanza A. ................................................................................17

Lapini S. ................................................................................74

Lari S. ......................................................................................7

Lasi P. ...................................................................................17

Laurenza L. ............................................................... 32; 33; 56

Ledda M. ..............................................................................54

Leucci M. ..............................................................................59

Ligresti F. ..............................................................................37

Limonta M. ...........................................................................67

Liotta P. ................................................................................61

Lopez De Heredia L. .............................................................60

M

Macone S. ............................................................................58

Magoni I. ..............................................................................35

Magrin P. ..............................................................................78

Maiandi M. ...........................................................................43

Maiocchi P. ...........................................................................39

Maiolo A. ..............................................................................11

Malisan C..............................................................................37

Manassero A. .......................................................................25

Mancini F..............................................................................53

Manera M. ...........................................................................74

Manfredi A. ..........................................................................24


82

Marangoni A. ....................................................................... 59

Marchetti G. ........................................................................ 74

Marin D. ............................................................................... 78

Maschke R. ........................................................ 15; 26; 58; 76

Masiero S. ............................................................................ 59

Massara M. .......................................................................... 57

Massone A. .......................................................................... 12

Mazzoli N. ............................................................................ 74

Meagher T. ......................................................................... 60

Meijneke C. .......................................................................... 41

Menchi V. ............................................................................ 35

Menosso R. .......................................................................... 37

Merlini E. ............................................................................. 25

Meroni R. ............................................................................. 67

Molinari M. ............................................ 32; 33; 41; 52; 53; 56

Molinero G................................. 43; 62; 63; 64; 65; 66; 67; 68

Molteni F. ............................................................................ 44

Mombelli G. ................................................................... 70; 72

Montà L. .............................................................................. 51

Montanari F. ........................................................................ 38

Montisci I. ............................................................................ 54

Morara F. ............................................................................. 74

Moretto S. ........................................................................... 12

Moroldo T. ........................................................................... 78

Mosanghini R. ...................................................................... 74

Mosiello G............................................................................ 30

Musco S. ........................................................................ 22; 23

Musumeci G........................................................................ 56

N

Negroni A. ............................................................................ 67

Nelli F. ............................................................................ 22; 23

Neri L. ...................................................................................31

Nicosia G. .............................................................................49

Nobili L. ................................................................................17

Noventa A. ...........................................................................63

O

Oliva I. ............................................................................ 70; 72

Olivi S. ............................................................................ 18; 32

Onesta M.G. ...................................................... 11: 49; 55; 73

Orizio C. .................................................................... 46; 48; 77

P

Pacca F. ................................................................................50

Pagliacci M.C. ..................................................... 15; 26; 58; 76

Panelli E. ...............................................................................45

Panico M. .............................................................................51

Panigata L. ............................................................................45

Papa A. .................................................................................49

Paragona M. .........................................................................18

Parodi F. ...............................................................................57

Passerini M. ..........................................................................38

Pennisi M. ............................................................................11

Pennycott A. .........................................................................41

Perrozzi E. ............................................................................16

Petrarca M. ..........................................................................30

Pilati C. .................................................................................16

Pirola L. ................................................................................64

Pisotta I. ...............................................................................41

Pistarini C. ...................................................................... 29; 31

Pittaro U. ..............................................................................37


83

Pometto D. .......................................................................... 47

Portaluppi W........................................................................ 72

Postiglione M. ...................................................................... 61

Predari P. ............................................................................. 62

R

Rapisarda L.D. ...................................................................... 55

Redaelli T. ............................................................ 9; 10; 17; 47

Repetto A. ............................................................................ 15

Riglietta M. .......................................................................... 63

Risi O. ....................................................................... 24; 27; 28

Rivoire S. .............................................................................. 31

Rizzato L. ................................................................................ 9

Rossetti D............................................................................. 74

Rossi F. ................................................................................. 35

Rossi G. ................................................................................ 74

Rossini M. ............................................................................ 44

Rosso I. ................................................................................ 19

Rota CHIARA ........................................................................ 63

Rota CINZIA .......................................................................... 66

S

Sabatini A. ............................................................................ 76

Salafia L. ............................................................................... 73

Salsano M.L. ......................................................................... 30

Salvi L. .................................................................................. 36

Sandri S.D. ..................................................................... 70; 72

Scarazzato M. ...................................................................... 40

Scivoletto G. ................................................ 32; 33; 41; 52; 56

Severgnini R. ........................................................................ 43

Sguazzini Viscontini G. ......................................................... 57

Silva M............................................................................ 49; 73

Simonelli S. ..................................................................... 52; 53

Sirca E. ..................................................................................26

Sollai C. .................................................................................74

Sommariva MAURIZIO .........................................................17

Sommariva MONICA ............................................................70

Spada P. ...............................................................................45

Specogna S. .................................................................... 21; 78

Speziali L...............................................................................58

Spinelli M. ..............................................................................9

Stagni G.E. ............................................................................17

Stefan C. ...............................................................................21

T

Tadini B. ...............................................................................25

Tamburella F. .......................................................................41

Tascini M.C. .............................................................. 15; 26; 76

Thorsteinson F. ....................................................................41

Tiberti S. ..................................................................... 7; 32; 60

Torre M. ............................................................. 33; 52; 53; 56

Toscano G. ...........................................................................73

V

Valarini S. .............................................................................59

Vallery H. ..............................................................................41

Valorio P. ..............................................................................74

Valsecchi L. ...........................................................................34

Van Der Kooij H. ...................................................................41

Vassallo M.R.C. .....................................................................50

Vinciguerra M.......................................................................16

Visentini R. ...........................................................................78


84

Voller F................................................................................. 61

W

Wang S. ................................................................................ 41

Z

Zambelli S. ........................................................................... 65

Zampa A. .................................................................. 21; 37; 78

Zampolini M. ........................................................................58

Zanni G. ................................................................................59

Zanollo L. ................................................................................9

Zeliani C. ...............................................................................40

Zito R. ...................................................................................11

Zuliani C................................................................................20

Zullo L. ..................................................................................37


85

Segreteria operativa PLS Educational

Via della Mattonaia, 17 - 50121 Firenze

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