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Sistema Gestione Qualità Aziendale

GESTIONE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA

E AMBULATORIALE

PQA 148

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Indice 1. Oggetto e scopo .................................................................................................. 3 2. Campo di applicazione ...................................................................................... 3 3. Responsabilità ..................................................................................................... 3 4. Documenti di riferimento ed eventuale bibliografia ...................................... 5 5. Indicatori ............................................................................................................ 6 6. Contenuto ............................................................................................................ 6

6.1 Piano di Processo “ Gestione della nutrizione artificiale ospedaliera”.………………....6

6.2 Piano di Processo “ Gestione della nutrizione artificiale ambulatoriale………………15 7. Definizioni .......................................................................................................... 20 8. Elenco documenti .............................................................................................. 21



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File: PQA 148: GESTIONE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA E AMBULATORIALE

Redazione: Dott. G. Gobbi Dott.ssa M. Pivari Dott.ssa S. Saracco Dott.ssa G. Negro Dott.ssa L. Starnini Dott.ssa L. Ebbli Dott.ssa R. Rebaudo Sig.ra M. Alice Sig.ra S. Vignaga Dott.ssa M. Cirone Dott. M. Boetto

Responsabile S.S. Assistenza Domiciliare alta Intensità di Cura Responsabile S.S. Nutrizione Clinica e Medicina Interna Responsabile S.S. Terapia Nutrizionale Parenterale ed enterale Responsabile S.S. Dispositivi Medici e Galenica Clinica Dietista Team Nutrizionale P.O. Levante Dietista Team Nutrizionale P.O. Levante Infermiere Team Nutrizionale P.O. Ponente Infermiere Team Nutrizionale P.O. Levante Fisioterapista SSD Qualità e Governo Clinico Coord. Infermieristico SC Direzione Medica di P.O. Levante Responsabile Ufficio Qualità P.O. Ponente

Data di applicazione Verifica: Dott.ssa A. Apicella Dott. M. Boetto

Responsabile Ufficio Qualità P.O. Levante e Territorio Responsabile Ufficio Qualità P.O. Ponente

Copia controllata Approvazione: Dott.ssa A. Piazza Dott. G. Marenco Dott.ssa M. Bedo Dott.ssa M. E. Auteri Dott. E. Garbarino

Direttore SC Direzione Medica di P.O. Levante Direttore SC Direzione Medica di P.O. Ponente Direttore SC Farmacia Ospedaliera Direttore SC Pianificazione e Coordinamento delle Professioni Sanitarie e di Assistente Sociale Responsabile SSD Qualità e Governo Clinico



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1. Oggetto e scopo

La presente procedura, in applicazione della delibera D.G. n° 519 del 26.05.2011 è che approva il “Piano organizzativo Aziendale per la Nutrizione Clinica” e che ridefinisce l’offerta assistenziale nel contesto dell’ASL 2 Savonese, mediante formalizzazione del Team di Dietetica e Nutrizione Clinica della ASL 2 Savonese (costituito dal Team Nutrizionale del P.O. del Ponente e Levante) si prefigge di descrivere le attività che vengono svolte dal Team medesimo e dagli operatori delle SS. CC. per i soggetti ricoverati in regime di degenza ordinaria, DH, e in regime di visita ambulatoriale, e di predisporre la modulistica da distribuire ed utilizzare. Lo scopo è di assicurare che la malnutrizione e il rischio di malnutrizione in difetto vengano riconosciuti dagli operatori e che vengano attuate strategie terapeutiche adeguate per ottenere il miglioramento dello stato nutrizionale dei soggetti ricoverati, e che venga correttamente prescritta la prosecuzione della nutrizione artificiale al domicilio, nei casi in cui è indicata, con previsione di controlli successivi. La procedura soddisfa il criterio A3.1 procedure organizzative a livello di Azienda del NR 4 Requisito dell’Accreditamento Istituzionale Regionale ( garanzia di continuità assistenziale).

2. Campo di applicazione

La procedura si applica in tutte le Strutture della ASL 2 Savonese nei casi di malnutrizione proteico-energetica e nei soggetti che hanno un insufficiente apporto alimentare per cause varie.

3. Responsabilità

Funzioni e Responsabilità dei componenti e referenti del Team Nutrizionale Il Medico responsabile del Team Nutrizionale, d’intesa con i Dirigenti Medici del Team stesso: Sceglie le miscele nutrizionali e i materiali per la Nutrizione Parenterale Totale (NPT)

e Nutrizione Enterale (NE) in funzione della EBM e delle Linee Guida delle Società Scientifiche;

Decide i criteri di valutazione dello stato nutrizionale, in collaborazione con il Team e i referenti delle Strutture di ricovero;



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Decide in collaborazione con i referenti specifici, le indicazioni alle vie di accesso alla NE o NPT a lungo termine (gastrostomie chirurgiche, radiologiche, endoscopiche, digiunostomie, posizionamento di cateteri venosi centrali a lungo termine parzialmente o totalmente impiantati);

Decide, in collaborazione con i referenti specifici, le procedure standardizzate di gestione degli accessi (posizionamento, medicazioni,controlli clinici e biologici);

È responsabile della consulenza dietetica e nutrizionale nelle Strutture di ricovero; Prescrive i trattamenti per i soggetti da sottoporre a Nutrizione Artificiale Domiciliare; Ammette i pazienti al programma di NAD specificandone l’indicazione.

Il Farmacista Ospedaliero: È corresponsabile con il nutrizionista della scelta, dei supporti nutrizionali per quanto

concerne gli aspetti clinico-farmaceutici, qualitativi e farmacoeconomici (costo/beneficio);

E’ responsabile della gestione ed approvvigionamenti alle Strutture di ricovero dei supporti nutrizionali;

E’ responsabile in tema di corretta conservazione e tecnica di allestimento, delle sacche parenterali secondo quanto indicato nelle Norme di Buona Preparazione Farmacopea Ufficiale XI° Ed.;

E’ corresponsabile con il medico nutrizionista nello stilare i capitolati di appalto per i materiali per la NPT.

Il Dietista: Partecipa alla definizione del processo assistenziale finalizzato alla prevenzione ed al

trattamento della malnutrizione per difetto nel paziente ricoverato. Tale processo inizia con la valutazione del rischio nutrizionale in collaborazione con il medico e l’infermiere.

Interagisce con gli altri operatori per identificare e promuovere i fattori individuali, organizzativi e gestionali che possono favorire la realizzazione del processo assistenziale e l’adesione al piano terapeutico complessivo;

Decide, in collaborazione con il Team e i referenti delle Strutture di ricovero, i criteri di valutazione dello stato nutrizionale. La valutazione comprende aspetti della composizione corporea, del bilancio energetico e della funzionalità corporea (interpretazione degli esami bioumorali dello stato nutrizionale);

E’ responsabile della consulenza dietistica nelle Strutture di ricovero;



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Elabora i piani dietetici a seguito di specifica indicazione medica alla NA e valuta la compliance/concordance a lungo termine in collaborazione con i componenti del Team;

E’ corresponsabile della scelta e degli approvvigionamenti di miscele nutritive per via enterale per quanto concerne gli aspetti dietetici;

Collabora alla stesura di capitolati d’appalto per i materiali per la NE. L’Infermiere: E’ responsabile della corretta applicazione e della formazione degli infermieri in

relazione alle procedure di somministrazione della NA; Collabora alla valutazione di fattibilità del programma nutrizionale; Valuta il fabbisogno del materiale occorrente e mantiene i contatti con l’èquipe

farmaceutica per gli approvvigionamenti; Relaziona periodicamente all’èquipe medica circa l’andamento delle prestazioni

erogate al paziente in NA (bisogni, problemi, interventi attuati e risultati); Effettua il training per il back-ground abitativo quando è previsto il programma di

NAD.

4. Documenti di riferimento ed eventuale bibliografia

- Manuale Accreditamento Regione Liguria - Delibera Giunta Regionale n.1126 del 10.10.2003 “Costituzione di un gruppo di

lavoro regionale per la definizione di linee guida in tema di malnutrizione, di disfagia e di nutrizione Artificiale Domiciliare”

- Delibera Consiglio Regionale n. 22 del 30.09.2009 “ Piano Socio Sanitario Regionale 2009-2011”

- Delibera Giunta Regionale n. 1879 del 22.12.2009 “Piano Socio Sanitario Regionale 2009-2011. Costituzione comitato tecnico e gruppi di coordinamento delle reti tematiche”

- Delibera Consiglio Regionale “Piano di riorganizzazione della rete regionale di cura e assistenza. Linee di indirizzo, criteri modelli e termini di realizzazione”

- Linee di indirizzo Regionale su: Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) emanate dalla Rete Regionale Ligure delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica

- Delibera D.G. ASL 2 n. 829 del 22.07.04 “ Costituzione Commissione per la Nutrizione Artificiale”

- Delibera D.G. ASL 2 n° 811 del 28.07.05 “Istituzione di un Team Nutrizionale Ospedaliero e individuazione altresì delle relative funzioni e responsabilità”



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- Delibera del D. G. ASL 2 n° 519 del 26.05.2011“Piano organizzativo aziendale per la Nutrizione Clinica”

- Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera e assistenziale emanate dal Ministero della salute nel dicembre 2010

- Carta Servizi Aziendale - Linee guida per nutrizione parenterale ed enterale (SINPE 2002) - Linee guida per nutrizione enterale e parenterale (ESPEN 2006 e 2009) - Linee guida SIFO per nutrizione parenterale - NBP norme di buona preparazione F.U. XI - Linee guida per la prevenzione delle infezioni associate a c.v.c. ( CDC 2011)

5. Indicatori

Appropriata prescrizione per NA (annuale): n. di soggetti in nutrizione enterale domiciliare e ospedaliera su n. totale di pazienti in nutrizione artificiale

6. Contenuto

La procedura è descritta utilizzando il metodo del piano di processo.

6.1 Piano di Processo “ Gestione della nutrizione artificiale ospedaliera”



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Gestione della Nutrizione Artificiale Ospedaliera

Attività

Descrizione delle modalità operative e di controllo

Operatore/ Responsabile

Documenti

Elementi di valutazione

CR

I

CA

P

IR

Individuazione del soggetto con Malnutrizione Proteico-Energetica o a rischio di MPE

- Screening del rischio nutrizionale (NRS 2002, SGA, MNA, ecc) - Valutazione nutrizionale - Valutazione esami comprendente elettroliti e transferrina e/o prealbumina - Valutazione del grado di catabolismo - Previsione di digiuno protratto

Medico e infermiere della

Struttura Ospedaliera

Cartella clinica Eventuale utilizzo delle schede nutrizionali (MOD 106 e 107) Linee guida SINPE, ESPEN NRS 2002, SGA, MNA

Conclusioni da Riunione

del Team

2

2 4

Richiesta di dieta ipercalorica-iperproteica del dietetico ospedaliero

Compilazione richiesta dieta per la cucina

Medico di Struttura o del

Team Nutrizionale,

dietista, infermiere

Schema richiesta dieta


del Team 1 1 1

Prescrizione di dieta ipercalorica e/o iperproteica personalizzata

Elaborazione e consegna piano nutrizionale

Medico di Struttura o del

Team Nutrizionale,

dietista

Prospetto dietetico


del Team 1 1 1

Prescrizione di integratori

In caso di dimissione il MOD 208 per la richiesta di integratori, previa autorizzazione del Team Nutrizionale, va inviato via FAX alla Farmacia Ospedaliera o Territoriale.

Medico e dietista del

Team Nutrizionale

Modulo di richiesta (MOD 208)

Determina Regione

Liguria (in fase di

attuazione) 1 2 2



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Attività



Documenti

Elementi di valutazione C

RI

CA

P

IR

Richiesta di consulenza al Team Nutrizionale

Compilazione modulo di richiesta consulenza UNISIS (la richiesta dovrà essere inoltrata tramite FAX o posta interna)

Medico di Struttura

Modulo di richiesta consulenza (cod 5439)

Conclusioni da Riunione del Team

1 1 1

Consulenza per i soggetti ricoverati (degenze ordinarie e DH )

Valutazione nutrizionale approfondita con calcolo dei fabbisogni Registrazione in cartella clinica o relazione al medico MMG/PLS

Medico e/o Dietista

del Team

diario clinico o relazione scritta

al Medico MMG/PLS


2 2 4

Richiesta esami

Medico e/o Dietista

del Team

Richieste per laboratorio, MOD 210 (monitoraggio del soggetto )


1 2 2

Classificazione della malnutrizione MOD 213 e MOD 214


1 2 2

Verifica di indicazione a NA e scelta della via ottimale di somministrazione

Linee guida SINPE, ESPEN


2 2 4



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Consulenza per i soggetti ricoverati (degenze ordinarie e DH )

Ottenimento del consenso informato Medico

MOD 142/134 “Modulo di acquisizione del consenso informato all’atto medico – nutrizione artificiale”


2 1 2

Prescrizione nutrizione artificiale enterale:

o tramite sondino nasogastrico o nasodigiunale;

o tramite PEG o PEJ o tramite digiunostomia

Medico e/o Dietista

del Team

Diario clinico


2 2 4

Prescrizione nutrizione artificiale parenterale standard o personalizzata:

o tramite catetere venoso periferico, a breve o media permanenza (Midline)

o tramite catetere venoso centrale o tramite catetere venoso centrale a

media-lunga permanenza (catetere tunnellizzato, PICC O o port-a-cath)

Medico del Team

Diario clinico ; richieste alla Farmacia per sacche standard e personalizzate (PQA 152 e rispettivi MOD allegati)


3 3 9



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Prescrizione prosecuzione nutrizione domiciliare enterale e successivo controllo esami di laboratorio

Medico e/o dietista del

Team

MODU 208 (richiesta per NED), MOD 211 ( piano nutrizionale ) e MOD 210 monitoraggio del soggetto) Registro soggetti in NAD


2 2 4

Prescrizione prosecuzione nutrizione domiciliare parenterale e successivo controllo esami di laboratorio

Medico del

Team

MOD 209, MOD 210 e MOD 211 Registro soggetti in NAD


3 3 9



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Attività



Documenti


CR

I

CA

P

IR

Attuazione della terapia nutrizionale enterale

Approvvigionamento delle miscele nutritive, dei dispositivi medici per l’accesso enterale, dei materiali di medicazione

Medico della

Struttura

Richieste per Farmacia, profili prescrittivi (PQA 152 e rispettivi MOD allegati)


2 2 4

Posizionamento dell’ accesso enterale ( sondino nasogastrico o nasodigiunale )

Infermiere. della Struttura Infermiere del

Team

IQA 140, Tecnica Infermieristica


2 2 4

Posizionamento della gastrostomia, per via endoscopica o radiologica

Struttura Endoscopia digestiva, Anestesia, Radiologia

interventistica

Presidio Osp. Levante PQU/Team 102 vedi istruzioni Strutture Endoscopia digestiva e Anestesia, Radiologia interventistica


3 3 9



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Presidio Osp. Ponente PQU/IQU delle Strutture Endoscopia Digestiva e Radiologia Interventistica

Richiesta al Chirurgo per confezionamento digiustomia

Medico

Richiesta aziendale “Consulenza chirurgica”

Conclusioni da Riunione del Team 1 1 3

Somministrazione al soggetto della NE

Infermiere della Struttura

IQA 141, 142 e 143 (gestione SNG, gastrostomia e digiunostomia)


2 2 4



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Attività



Documenti


RI

CA

P

IR

Attuazione della terapia nutrizionale enterale

Controllo della corretta attuazione della NE e monitoraggio delle complicanze

Medico della Struttura

Medico/Dietista/infermiere del

Team

IQU 105 e Guida pratica per NE


2 2 4

Attuazione della terapia nutrizionale parenterale

Preparazione galenica delle sacche personalizzate

Farmacista IQU Struttura Farmacia Ospedaliera


Approvvigionamento delle sacche nutritive, dei presidi per l’accesso parenterale, dei materiali di medicazione

Medico Struttura

Richieste informatizzata UNISIS per Farmacia profili prescrittivi


1 1 1

Posizionamento dell’accesso venoso, periferico


Presidio Osp. Levante Tecnica Infermieristica PQA 118 gestione cateteri venosi Presidio Osp. Ponente Protocollo Gestione Cateteri Venosi


1 1 1

Posizionamento dell’accesso venoso centrale

Medico e infermiere abilitato


3 3 9



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Controllo radiologico del corretto posizionamento

Tecnico di radiologia e Radiologo

Richiesta informatizzata UNISIS


Attività



Documenti


RI

CA

P

IR

Attuazione della terapia nutrizionale parenterale

Somministrazione al soggetto della NP e controllo per prevenzione complicanze: -corretta velocità di infusione -corretta gestione della linea infusionale -corretta medicazione


Presidio Osp. Levante Tecnica Infermieristica PQA 118 gestione cateteri venosi Presidio Osp. Ponente Protocollo Gestione Cateteri Venosi


3 3 9

Controllo della corretta attuazione della NP e monitoraggio delle complicanze

Medico e Infermiere della

Struttura


3 3 9

Diffusione della informazione agli infermieri delle Strutture

Controllo della corretta attuazione della NA: visita al letto del soggetto in NA, informazione ai colleghi, diffusione della modulistica

Infermiere del Team

PQA 118, Guida pratica per la NA IQA TEAM N 143 (gestione SNG, gastrostomia e digiunostomia)


1 1 1



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Educazione terapeutica al soggetto con prescrizione per NAD e a familiari o personale di assistenza

Istruisce il soggetto e i familiari o personale di assistenza,verifica il loro apprendimento

Infermiere del Team

IQA 140,141,142 Libretto istruzioni per NA Linee guida SINPE e ESPEN MOD 217


1 2 2

6.2 Piano di Processo “ Gestione della nutrizione artificiale ambulatoriale”



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Gestione della Nutrizione Artificiale Ambulatoriale

Attività



Documenti


CR

I

CA

P

IR

Individuazione del soggetto con Malnutrizione Proteico-Energetica o a rischio di MPE

- Screening del rischio nutrizionale (NRS 2002, SGA, MNA, ecc) - Valutazione nutrizionale: - Valutazione esami comprendente elettroliti e transferrina e/o prealbumina - Valutazione del grado di catabolismo - Previsione di digiuno protratto

Medico e Dietista del

Team Nutrizionale

Cartella clinica Eventuale utilizzo delle schede nutrizionali (MOD 213, 214 e 218) Linee guida SINPE, ESPEN NRS 2002, SGA, MNA

Conclusioni da Riunione del

Team

2

2 4

Prescrizione di dieta ipercalorica e/o iperproteica personalizzata

Elaborazione e consegna piano nutrizionale

Medico e Dietista del

Team Nutrizionale

Prospetto dietetico


Team 1 1 1

Prescrizione di integratori

Compilazione modulo; (in caso di compilazione da parte del medico ADI o di Struttura è obbligatorio invio per convalida tramite fax al Team Nutrizionale del P. O. di residenza)

Medico e/o Dietista del

Team Nutrizionale

Modulo di richiesta (MOD 208)

Determina Regione Liguria

(in fase di attuazione)

1 2 2



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Attività



Documenti


CR

I

CA

P

IR

Richiesta di visita e prenotazione

Richiesta del Medico curante e prenotazione tramite CUPA o telefonica

Medico curante Richiesta su ricettario regionale

Conclusioni da

Riunione del Team

1 1 1

Visite ambulatoriali (prima visita e controlli successivi )

Accesso all’ambulatorio Medico e/o Dietista del team

Impegnativa regionale e lista CUP


del Team 1 1 1

Visita

Medico e/o Dietista del team

relazione al MMG/PLS


del Team 2 2 4

Richiesta esami ricettario regionale MOD 210


del Team 2 2 4

Classificazione della malnutrizione MOD 213 e 214 linee guida SINPE


del Team 2 2 2

Verifica di indicazione a NA enterale o parenterale e scelta della via di accesso ottimale

Linee guida SINPE, ESPEN


del Team 2 2 4



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Attività



Documenti


CR

I

CA

P

IR


Verifica della disponibilità del soggetto e dei familiari o personale di assistenza e ottenimento del consenso informato

Medico

MOD 142/134 “Modulo di acquisizione del consenso informato all’atto medico – nutrizione artificiale


del Team 2 2 4

Posizionamento dell’ accesso enterale (sondino nasogastrico o nasodigiunale )

Infermiere del Team

IQA 140 Conclusioni da Riunione del

Team 2 2 4

Richiesta di ricovero ospedaliero per posizionamento della PEG o PEJ o digiunostomia

Medico Struttura

Richiesta di ricovero Conclusioni da Riunione del

Team 1 1 1

Prescrizione nutrizione artificiale enterale Medico e/o dietista del

team

Relazione al Curante, MOD 140 e 141


Team 2 2 4

Prescrizione monitoraggio esami e prevenzione complicanze; appuntamento per controllo successivo.

Medico e/o Dietista e/o

Iinfermiere del Team

MOD 210 Linee guida SINPE, ESPEN


Team 2 2 4

Inserimento del paziente nel data base “elenco dei pazienti in NED”

Medico e/o infermiere e/o

dietista del team

Schedario informatico


Team 1 1 1



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Attività



Documenti


CR

I

CA

P

IR


Prescrizione nutrizione artificiale parenterale standard o personalizzata:

o tramite catetere venoso periferico a breve o media permanenza

o tramite catetere venoso centrale o tramite catetere venoso centrale a

media-lunga permanenza, tunnellizzato, PICC o port-a-cath

Medico del Team

Relazione al MMG/PLS, MOD 209 e 211,richieste alla Farmacia per sacche standard e personalizzate (PQA 152 e rispettivi MOD allegati) PQA 118


Team

3 3 9

Posizionamento dell’accesso venoso, periferico

Infermiere del Team

Tecnica Infermieristca


Team 1 1 1

Prescrizione di ricovero per accesso venoso centrale

Medico del Team

Richiesta di ricovero Conclusioni da Riunione del

Team 1 1 1

Prescrizione monitoraggio esami e prevenzione complicanze; appuntamento per controllo successivo.

Medico e/o Infermiere del

Team

MOD 210, Linee guida SINPE, ESPEN


Team 2 2 4

Inserimento del paziente nel database dei “pazienti in NPD”

Medico e infermiere del

team

Schedario informatico


Team 1 1 1



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Attività



Documenti


CR

I

CA

P

IR

Educazione terapeutica al soggetto con prescrizione per NAD e a familiari o personale di assistenza

Istruizione al soggetto e familiari o personale di assistenza,verifica del loro apprendimento

Infermiere del Team

Libretto istruzioni per NED Sillabus e linee guida SINPE MOD 217 Cartella di educazione terapeutica per NAD


del Team 1 2 2

7. Definizioni

CDC: Center for Disease Control C.V.C.: catetere venoso centrale ESPEN : European Society of Clinical Nutrition and Metabolism MPE : malnutrizione proteico-energetica MMG: Medico Medicina Generale NA: nutrizione artificiale NAD: nutrizione artificiale domiciliare NBP: Norme di Buona Preparazione NE : nutrizione entrale NED: Nutrizione enterale domiciliare NP: nutrizione parenterale



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NPD: nutrizione parenterale domiciliare P.O. Presidio Ospedaliero PLS: Pediatra Libera Scelta SINPE: Società Italiana di Nutrizione Clinica e Metabolismo SIFO: Società Italiana Farmacia Ospedaliera SNG: sondino naso-gastrico

8. Elenco documenti

1. MOD 208: modulo di richiesta attivazione per nutrizione enterale domiciliare 2. MOD 209: modulo di richiesta attivazione per nutrizione parenterale domiciliare 3. MOD 210: monitoraggio del soggetto stabile 4. MOD 211: piano della Nutrizione Artificiale Domiciliare 5. MOD 212: avviso di sospensione NAD 6. MOD 214: scheda nutrizionale n° 2 NRS 2002 7. MOD 217: cartella di educazione terapeutica per NAD 8. MOD 218: scala (o indice) di Karnofsky 9. MOD 142/134 : modulo di acquisizione del consenso informato all’atto medico “nutrizione artificiale” 10. IQA 140: posizionamento del sondino naso-gastrico per nutrizione enterale 11. IQA 141: nutrizione enterale: inizio lento 12. IQA 142: nutrizione enterale: inizio normale 13. IQA 143: gestione SNG, gastrostomia e digiunostomia 14. IQA 144: terapia insulinica in corso di nutrizione enterale 15. IQA 145: terapia insulinica in corso di nutrizione enterale

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