indicazioni, principi di tecnica e prevenzione delle complicanze in chirurgia isteroscopica massimo...

INDICAZIONI, PRINCIPI DI TECNICA E PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

IN CHIRURGIA ISTEROSCOPICA

Massimo LuertiMassimo LuertiA.O.della Provincia di LodiA.O.della Provincia di Lodi

U.O. Ostetricia Ginecologia 1U.O. Ostetricia Ginecologia [email protected]@ao.lodi.it

ISTEROSCOPIA OPERATIVA

•Isteroscopia operativa ambulatoriale effettuata con isteroscopio dotato di canale operativo senza anestesia o anestesia locale, energia meccanica o bipolare

•Resettochirurgia effettuata in anestesia generale o sedazione in regime di ricovero e in sala operatoria

CHIRURGIA ISTEROSCOPICACHIRURGIA ISTEROSCOPICA

1.1. PolipectomiaPolipectomia

2. Miomectomia2. Miomectomia

3. Ablazione endometriale3. Ablazione endometriale

4. Metroplastica4. Metroplastica

5. Lisi di sinechie5. Lisi di sinechie

6. Occlusione tubarica6. Occlusione tubarica

ENERGIE• MECCANICA

• LASER

• MONOPOLARE

• BIPOLARE

RESETTOISTEROSCOPIO•OTTICA 4 mm

•ANGOLO DI VISIONE 0°-12°

•ELETTROTOMO SU CUI VIENE INSERITA UN’ANSA ELETTRICA COLLEGATA ALL’ELETTROBISTURI

•CAMICIA INTERNA PER L’IMMISSIONE DEI LIQUIDI

•CAMICIA ESTERNA PER IL DEFLUSSO DEL MEZZO DI DISTENSIONE DIAMETRO 7-9 mm

ANSE

Calde monopolari

Fredde

CORRENTE BIPOLARE

Soluzione fisiologica come mezzo di distensione Ridotto rischio di intravasazioneRidotto rischio di intravasazioneBasso rischio di lesioni iatrogene Basso rischio di lesioni iatrogene termichetermicheBuona emostasi con scarsa o assente distruzione di tessutoPossibilità di anestesia locale o sedazione

ELETTRODO BIPOLARE

MONOUSO(tre tipologie):

Nessuna manutenzione /sterilizzazione

POLIUSO (unico modello):•Autoclave 134°;

•Gas Plasma;

•Acido Peracetico;

•Ossido di Etilene

ISTEROSCOPI OPERATIVI

• DIAMETRO 4,3 mm• CAMICIA DOPPIA A FLUSSO

CONTINUO• CANALE OPERATIVO 5 Fr.• OTTICA CALIBRO 2 MM A • LENTI CILINDRICHE SIST.

HOPKINS • VISIONE FOROBLIQUA 30°/12°

ELETTRODI BIPOLARI SOTTILISVANTAGGI

• Costi

• Piccole dimensioni

• Difficoltà estrazione reperti

• Presenza di bolle

• Difficoltoso mantenimento della distensione della cavità

Bipolar Resectoscopic System

Depth of Thermal Necrosis: Vaporisation

Electrode Mean Depth of ZTN (mm)

SD

Ball 0.811 0.156

Spring 2.695 0.163

Twizzle 0.976 0.108

Loop 0.346 0.058

Zero Degree 1.337 0.133

ANSE BIPOLARIVANTAGGI

Ridotto rischio di Ridotto rischio di intravasazioneintravasazione

Distensione con soluzione fisiologica

Basso rischio di lesioni Basso rischio di lesioni iatrogene termicheiatrogene termiche

Buona emostasi con scarsa o assente distruzione di tessuto

Uso di anestesia locale

SVANTAGGI• Costi?

• Dimensioni più ridotte?

• Tempi più lunghi

• Resettori incompatibili con anse fredde

RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE

PREPARAZIONE DELLA PAZIENTE

* No preparazione intestinale* No catetere* Profilassi antibiotica ?

POSIZIONAMENTO DELLA PAZIENTE

* Posizione ginecologica* Altezza adeguata del lettino* Perineo sporgente dal piano del lettino


PREPARAZIONE DEL CAMPO

* Disposizione telini

* Sacca raccoglitrice

DILATAZIONE CANALE CERVICALE

Hegar 1- 1/2 numero in piu’ del diametro resettore

* Movimento strumento

* Intercapedine strumento-collo


INTRODUZIONE DELLO STRUMENTO

* Sotto visione * Aprire il rubinetto di entrata* Introdurre il resettore* Attendere qualche secondo dopo l’arrivo in cavita’ ed aprire

il deflusso (posizione ottimale)


VALUTAZIONE DELLA CAVITA’

* Presenza e caratteristiche della patologia da trattare

* Posizione in relazione ai punti d’orientamento della cavita’( osti tubarici - istmo )


I MOVIMENTI DELL’ANSA

* Movimento avanti -indietro comandato dall’elettrotomo

* Movimento avanti - indietro dettato dal movimento del resettore in toto

* Movimento dovuto al brandeggio dello strumento

* Rotazione


ATTIVAZIONE DELL’ANSA

* Attivare l’ansa immediatamente prima del contatto col tessuto se corrente monopolare

* Resecare solo ritirando l’ansa?* Interrompere l’attivazione prima del contatto tra ansa ed

ottica


RECUPERO DEL MATERIALE

* Rimozione tramite lavaggio endocavitario* Rimozione con pinza ad anelli o curette* Uncinamento con ansa del resettore

* Estrazione del resettore in toto

* Estrazione dell’ansa e mantenimento della camicia esterna in situ

RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE: INCONVENIENTI

CAVITA’ NON DISTESA

* Esaurimento della sacca

* Tubi di erogazione troppo sottili o piegati

* Rubinetto chiuso

* Pompa di erogazione chiusa o mal regolata

* Strumento con l’estremita’ troppo vicina alla parete


TORBIDITA’ DEL MEZZO DI DISTENSIONE

* Posizione dello strumento a contatto con la parete

* Detriti che occludono le vie di deflusso

* Tubo di deflusso piegato

* Rubinetto di deflusso chiuso


GAS ALL’INTERNO DELLA CAVITA’

* Introduzione attraverso il sistema di lavaggio

* Effetto termoelettrico dell’ansa

MIOMECTOMIA: MIOMECTOMIA: CONTROVERSIE

•Indicazioni

•Rispetto miometrio sano

•Trattamento farmacologico pre-op

•Complicanze

MIOMECTOMIA: MIOMECTOMIA: TECNICHE

•Slicing (mono o bipolare)

•Enucleazione

•Vaporizzazione

POLIPECTOMIA:CONTROVERSIE

•Indicazioni

•Recidive

•Tecniche

•Estrazione polipo

POLIPECTOMIA: INDICAZIONI

•Polyps should be removed in previously infertile women with no other reason to explain their infertility, mainly if > 2 cm or located near utero-tubal junction•In premenopause asymptomatic polyps <1.5 cm can be observed, whereas symptomatic persisting polyps should be removed

•In postmenopause all polyps should be removed, whether symptomatic or not

POLIPECTOMIA:TECNICHE

•Resettochirurgia, elettrodo bipolare

o energia meccanica

•Resezione del peduncolo o slicing

•Coagulazione della base d’impianto

VARIABILI DA CONSIDERARE• Dimensioni

• Posizione

• Caratteristiche del peduncolo

• Numero

• Penetrazione cervicale

• Parità

• Desiderio di prole

• Strumentazione disponibile

• Condizioni endometriali

RECIDIVA DOPO ISTEROSCOPIA OPERATIVA

RECIDIVA (follow up a 3 mesi)

Casi Polipi cervicali Polipi endometriali Aderenze

Energia meccanica 4863 14,7% 4,5% 1%

Versapoint 501 0 0 0

POLIPECTOMIA: ESTRAZIONE

• In blocco

• Frammentazione

• Alla cieca con pinza

L. Muzii. 2007

TECHNIQUE OF POLYPECTOMY

Resectoscope

Large polyp ( 20 mm)or fundal implant

Small polyp (< 20 mm)non fundal implant

Office hysteroscopy

METROPLASTICA ISTEROSCOPICATECNICHE

• Forbici

• Resettore

• Versapoint

• Laser

Small-diameter hysteroscopy with Versapoint versus resectoscopy with a unipolar knife for the treatment of septate uterus: A prospective randomized study. Nicola Colacurci et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 622–627

Small-diameter hysteroscopy with

bipolar electrode for the incision of uterine septum is as effective as resectoscopy with

unipolar electrode regarding reproductive

outcome and is associated with

shorter operating time and lower

complication rate

Small-diameter hysteroscopy with Versapoint versus resectoscopy with a unipolar knife for the treatment of septate uterus: A prospective randomized study. Nicola Colacurci et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 622–627

• Rimozione per via smussa

• Sezione e dissezione con forbici semirigide

• Elettroresezione mono-bipolare con elettrodi sottili

• Laser - vaporizzazione

LISI DI SINECHIECONTROVERSIE

ABLAZIONE ENDOMETRIALE:ABLAZIONE ENDOMETRIALE: CONTROVERSIE

•Indicazioni•Percentuale di fallimento, isterectomie e reinterventi•Trattamento farmacologico pre-op•Tecniche•Complicanze

TECNICHE DI ABLAZIONE ENDOMETRIALEI° GENERAZIONE

Elettroresezione ad alta frequenza con elettrodo monopolare

ad ansa

a pallina rotante

a barra rotante

vaporizzatore

Nd-YAG lasera contatto

non a contatto

II° GENERAZIONE

Elettroresezione bipolare

Radio-frequenza

Crioterapia

Microonde

Polielettrodi (VESTA)

Diodinio laser ablazione (ELITT)

Ablazione bipolare globale (NOVASURE)

Tecniche a balloon

Idrotermoablazione

(O’Connor H, Magos A. N Engl J Med 1996; 335: 151-156) (Overton C, Maresh MJA. Clin Obstet Gynaecol 1995; 9: 357-371)

COMPLICANZE INTRAOPERATORIE-POSTOPERATORIE DELL’ABLAZIONE

ENDOMETRIALE CON RESETTORE MONOPOLARE

•Incidenza dal 7 % al 9%. •Stretta dipendenza tra l’esperienza del chirurgo e l’indice terapeutico del metodo

•Uso di sorgenti di energia potenzialmente pericolose•Anestesia generale •Alto rischio operatorio e anestesiologico in pazienti spesso contemporaneamente affette da gravi malattie sistemiche (insufficienza epatica, insufficienza renale, coagulopatie, LES, emopatie, AIDS, cardiopatie)

SECOND GENERATION ABLATION TECHNIQUES

• operation skill

• complication rate

• learning curve

Conclusions of Cochrane review « Endometrial destruction techniques for

heavy menstrual bleeding », 2007

• Endometrial ablation techniques continue to play an important role in the management of heavy menstrual bleeding

• The rapid development of new methods of endometrial destruction has made

systematic comparisons between these methods and with the « gold standard » of resection

• Most of the newer techniques are technically easier and quicker than hysteroscopy and can be performed under local anesthesia

• Succes and satisfaction rates are similar and 2nd generation became the new « GOLD STANDARD »

THERMACHOICEWhat’s New?

A new conforming non-latex balloon combined with circulation leads to improved coverage and treatment of the endometrial cavity*

• Treats even closer to the extremes of the cavity than THERMACHOICE 1

• Allows for more even necrosis of tissue throughout the entire cavity through better treatment of Posterior, Lower Uterine Segment, and Cornua

*

COMPLICANZE IMMEDIATECOMPLICANZE IMMEDIATE• MECCANICHE:MECCANICHE:

lacerazioni cervicalilacerazioni cervicali

perforazione o penetrazione uterinaperforazione o penetrazione uterina• ELETTROCHIRURGICHE:ELETTROCHIRURGICHE:

perforazione o penetrazione uterinaperforazione o penetrazione uterina

lesioni intestinalilesioni intestinali

vescicali, vascolarivescicali, vascolari• EMORRAGICHEEMORRAGICHE• INTRAVASAZIONEINTRAVASAZIONE• EMBOLIA VENOSA GASSOSAEMBOLIA VENOSA GASSOSA

COMPLICANZE TARDIVECOMPLICANZE TARDIVE

• CICATRIZIALI:CICATRIZIALI:

sinechie endouterine, istmiche (ematometra), sinechie endouterine, istmiche (ematometra), necrosi miometrialenecrosi miometriale

• INFETTIVE:INFETTIVE:

endometrite, piometra, ascesso tubo-ovarico, endometrite, piometra, ascesso tubo-ovarico, ascesso del legamento largoascesso del legamento largo

• OSTETRICHE:OSTETRICHE:

rottura d’utero in gravidanza od in travaglio di rottura d’utero in gravidanza od in travaglio di partoparto

COMPLICATIONS OF HYSTEROSCOPIC SURGERY

UterineTechnical Fluid Post-opHemorrEmergAnest. Infect.

perforationproblemsimbalance sepsis Lps/Hys

Smith DC, 1994 8% 8% 5% 4%

TOTALE 25%

Scottish Hyst.

Audit Group, 1995 1% 6% 4% 1%

TOTALE 12%

Hulka JF, 1993 1% 0.2% 0.2% 0.7%

TOTALE 2,1%

Shveiky D, 2007 1% 0.6% 0.5% 0.8%

TOTALE 2,5%

Complications of Hysteroscopy: A Prospective, Multicenter Study

F. W. Jansen, Obstet Gynecol 2000;96:266 –70

Complications of Hysteroscopic Surgery: Predicting Patients at Risk

A.M. Propst, Obstet Gynecol 2000;96:517–20

14% 2% 3%

COMPLICATIONS OF HYSTEROSCOPY: A PROSPECTIVE, MULTICENTER STUDY

Frank Willem Jansen, Obstet Gynecol, 2000

13,600 isteroscopie

Procedura Complicanze (%)Lisi di sinechie 4.48

Ablazione endometriale 0.81

Miomectomia 0.75

Polipectomia 0.38

A NATIONAL SURVEY OF THE COMPLICATIONS OF ENDOMETRIALDESTRUCTION FOR MENSTRUAL DISORDERS:

THE MISTLETOE STUDY

Laser Resection Resection & Rollerball fundal rollerball alone

Complication cases 1793 cases 3776 cases 4291 cases 650

Hemorrhage 20 (1.17) 129 (3.53) 99 (2.57) 6 (0.97)

Perforation 11 (0.65) 88 (2.47) 52 (1.29) 4 (0.64) CV/Respiratory 8 (0.47) 20 (0.5) 22 (0.54) 3 (0.48)

Visceral burn 0 3 (0.08) 3 (0.07) 0

Additional emergency procedures † 6 (0.34)‚‡ 69 (2.39) 50 (1.36) 6 (1.11)

Total 46 (2.7)* 229 (6.4) 171 (4.2) 13 (2.1)

* P < 0.01, laser, rollerball, vs. resection and resection & rollerball† P < 0.01, laser vs. resection and resection & rollerball‡ Includes hysterectomy, laparoscopy, laparotomy end cervical tears requiring repair

British Journal of Obstetrics and Gynaecology, December 1997,Vol. 104,pp. 1351-1359

CAUSE DELLE COMPLICANZE

•Scarsa esperienza dell’operatore Scarsa esperienza dell’operatore (ruolo della curva di apprendimento)(ruolo della curva di apprendimento)•Inadeguata conoscenza del funzionamento degli Inadeguata conoscenza del funzionamento degli strumentistrumenti•Inadeguata preparazione endometrioInadeguata preparazione endometrio•Inadeguato orientamento spaziale•Inadeguata conoscenza anatomica•Uso della corrente monopolare: potenza eccessiva•Pressione intrauterina troppo alta o troppo bassa

PENETRAZIONE TROPPO PROFONDA PENETRAZIONE TROPPO PROFONDA NEL MIOMETRIONEL MIOMETRIO

MIOMECTOMIA G 1 G 2 : MIOMETRIO RESIDUOMIOMECTOMIA G 1 G 2 : MIOMETRIO RESIDUOLISI DI SINECHIE: ASSENZA DI RIFERIMENTILISI DI SINECHIE: ASSENZA DI RIFERIMENTI

RESEZIONE ENDOMETRIALE: PROFONDITA’ DEI SOLCHIRESEZIONE ENDOMETRIALE: PROFONDITA’ DEI SOLCHILISI DI SETTO : ASSENZA DI PROFONDITÀ’ DI CAMPOLISI DI SETTO : ASSENZA DI PROFONDITÀ’ DI CAMPO

Un sanguinamento profuso può richiedere un Un sanguinamento profuso può richiedere un tamponamento intrauterino con un catetere di Foley, tamponamento intrauterino con un catetere di Foley,

riempito con 10 - 20 cc. di fisiologicariempito con 10 - 20 cc. di fisiologica

CAUSE DELLE COMPLICANZESANGUINAMENTO ECCESSIVOSANGUINAMENTO ECCESSIVO

CAUSE DELLE COMPLICANZE

RIASSORBIMENTO DI FLUIDO RIASSORBIMENTO DI FLUIDO IN RELAZIONE AL GRADING DEL MIOMAIN RELAZIONE AL GRADING DEL MIOMA

G OG O 437 mL437 mL

G 1G 1 971 mL971 mL

G 2G 2 1.642 mL 1.642 mL

250 MIOMECTOMIE DI CUI 105 CASI G 250 MIOMECTOMIE DI CUI 105 CASI G 22

(WamstekerWamsteker)

Type 0Type 0Type 0Type 0



VENOUS AIR EMBOLISM DURING OPERATIVE VENOUS AIR EMBOLISM DURING OPERATIVE HYSTEROSCOPYHYSTEROSCOPY

Brooks J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997 4: 399-402Brooks J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997 4: 399-402

• The world literature was reviewed to collate cases of venous The world literature was reviewed to collate cases of venous air embolism (seven women undergoing operative air embolism (seven women undergoing operative hysteroscopy for five different indications). Five of these hysteroscopy for five different indications). Five of these patients died.patients died.

• This complication is This complication is rare (1 case/25.000-30.000) but rare (1 case/25.000-30.000) but devastingdevasting, resulting from traumatic opening into large , resulting from traumatic opening into large uterine sinuses, especially with the patient in the uterine sinuses, especially with the patient in the Trendelenburg position, when the heart is below the level of Trendelenburg position, when the heart is below the level of the uterusthe uterus..

CAUSE DELLE COMPLICANZEEMBOLIA GASSOSA

PREVENZIONE DELLE

COMPLICANZE

APPLICAZIONE DI PROSTAGLANDINE APPLICAZIONE DI PROSTAGLANDINE LOCALI CIRCA 30 MINUTI PRIMA LOCALI CIRCA 30 MINUTI PRIMA

DELL'INTERVENTODELL'INTERVENTO

PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

LACERAZIONI DELLA CERVICE SPECIE LACERAZIONI DELLA CERVICE SPECIE DOPO PREPARAZIONE CON ANALOGHIDOPO PREPARAZIONE CON ANALOGHI

MISOPROSTOLO ENDOVAGINALE (200ug 5-12 ore prima dell’intervento)

STUDI RANDOMIZZATI

• Facilita la dilatazione cervicale, riduce i tempi dell’intervento, riduce le complicanze dovute a trauma cervicale solo nelle pazienti in premenopausa

• Associato ad effetti collaterali quali dolore pelvico (20%), nausea (7%), diarrea (3%), iperpiressia (8%)

• Studi di difficile lettura per le numerose variabili non controllate quali il ricorso ad anestesia generale, blocco anestetico paracervicale, tipo di operatività

• Non esistono dati in letteratura sull’utilità ancillare del farmaco nell’isteroscopia ambulatoriale


USO DI ENERGIA MECCANICA

PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE Tecniche di ablazione endometriale di II°

generazione

• ELETTRORESEZIONE BIPOLARE

• RADIO-FREQUENZA

• CRIOTERAPIA

• MICROONDE

• POLIELETTRODI (VESTA)

• DIODINIO LASER ABLAZIONE (ELITT)

• ABLAZIONE BIPOLARE GLOBALE (NOVASURE)

• TECNICHE A BALLOON

• IDROTERMOABLAZIONE

• Complicated hysteroscopic metroplasty Complicated hysteroscopic metroplasty may promote acute uterine rupture during may promote acute uterine rupture during pregnancy and labor.pregnancy and labor.

• PGE2 should never be used for induction of PGE2 should never be used for induction of labor after complicated metroplasty. labor after complicated metroplasty.


UTERINE RUPTURE AFTER HYSTEROSCOPIC METROPLASTY AND UTERINE RUPTURE AFTER HYSTEROSCOPIC METROPLASTY AND LABOR INDUCTION. A CASE REPORTLABOR INDUCTION. A CASE REPORT

Gabriele et Al. J Repro Med 1999 44: 642-644Gabriele et Al. J Repro Med 1999 44: 642-644


SINDROME DA INTRAVASAZIONEo Uso di analoghi (riducendo gli estrogeni, causano maggiore resistenza nei confronti dell'edema cerebrale)

o Intervento mai superiore a 60, 90 minuti

o Fermarsi in caso di perforazione penetrazione

oEvitare ogni iperpressione

o Ipotrofia endometriale indotta farmacologicamente nei casi di miomectomia G1-G2 e ablazione endometriale

o Legatura preoperatoria delle tube ?

o Evitare la glicina nell’insufficienza epatica

Should a limit be put on saline deficit?

• Main issue is the patient cardiovascular status

• A 2-3 litre fluid deficit is acceptable• Operating time and pathology size as

alternative– Surgery within one’s skill– Knowledge of surgical anatomy– Knowledge of the equipment being used

AAGL Hysteroscopy Fluid Management Guidelines

• Deficit of >750 ml implies impending excessive intravasation – plan completion of the case

• >1000 ml of non-electrolyte or >2500 of saline have intravasated– Bring case to an end– Assess electrolytes– Consider administration of diuretics– Further diagnostic and therapeutic procedures as

required

CAUSE DELLE COMPLICANZEPrevenzione dell’embolia gassosa

GAS: CO, CO2, idrogeno da combustione dei tessutiAria: Gas ambientali, Nitrogen SINTOMI: Ipercapnia, ipercarbia, ipossia, aritmia,

tachipnea e ipotensionePREVENZIONE: controllare il sistema dei tubi,

evitare l’uso del Trendelenburg, evitare gli speculum con peso, dilatare con delicatezza, non lasciare la cervice esposta all’aria ambiente, ridurre al minimo le manovre di estrazione e reintroduzione del resettore

1-EVITARE L’ANESTESIA GENERALE

2- EVITARE L’USO DEL RESETTORE SE NON NECESSARIO

3- EVITARE L’USO SCORRETTO DEGLI STRUMENTI

4-EVITARE LA CORRENTE MONOPOLARE


COMPLICANZE IMMEDIATECOMPLICANZE IMMEDIATE• MECCANICHE:MECCANICHE:

lacerazioni cervicalilacerazioni cervicali


• EMORRAGICHEEMORRAGICHE

• EMBOLIA VENOSA GASSOSAEMBOLIA VENOSA GASSOSA

• ELETTROCHIRURGICHE:ELETTROCHIRURGICHE:


lesioni intestinali, vescicali, vascolarilesioni intestinali, vescicali, vascolari

• INTRAVASAZIONEINTRAVASAZIONE

CHIRURGIA ISTEROSCOPICACHIRURGIA ISTEROSCOPICANuove frontiereNuove frontiere

1.1. Asportazione di polipi vaginaliAsportazione di polipi vaginali

2. OPPIuM2. OPPIuM

3. Trattamento dell’ematometra3. Trattamento dell’ematometra

4. Incisione e coagulazione di adenomiosi4. Incisione e coagulazione di adenomiosi

5. Ablazione del moncone cervicale residuo5. Ablazione del moncone cervicale residuo

GRAZIE PER GRAZIE PER L’ATTENZIONEL’ATTENZIONE

indicazioni, principi di tecnica e prevenzione delle complicanze in chirurgia isteroscopica massimo...

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