U.O.C. di Otorinolaringoiatria e Patologia Cervico-FaccialeGrosseto - USL 9 Toscana

Direttore: Dott. S. Boccuzzi

Indicazioni alla TimpanoplasticaDott. S.Boccuzzi, Dott. P. Zingariello.

La timpanoplastica

Intervento chirurgico finalizzato

alla rimozione di colesteatoma dell’orecchio medio,

alla ricostituzione della continuità del sistema timpano-

ossiculare e al ripristino (ove possibile e necessario)

della funzionalità uditiva.

La timpanoplastica

• Presenza di membrana vibrante

• Collegamento solido tra questa membrana e la finestra ovale con la contemporanea protezione della finestra rotonda

• La mobilità delle due finestre labirintiche

• La presenza in cassa di aria proveniente dalla tuba a pressione atmosferica

Principi fondamentali d’ispirazione

Wullstein: tipi I-V (laryngoscope- 1956)

Classificazioni

I: membrana perforata, catena normale: miringoplastica.

II: perforazione di membrana con erosione del martello: miringoplastica conappoggio di innesto al residuo malleolare o all’incudine.

III: distruzione della membrana e della catena con conservazione di unastaffa mobile: innesto su una staffa e protezione della finestra rotonda.

IV: simile alla precedente ma con distruzione della sovrastruttura e platinamobile: innesto sulla platina.

V: simile alla precedente ma con platina fissa: fenestrazione del CSL : innestoa protezione della sola finestra rotonda.

Tos: tipi I-V (1993)

Classificazioni• Farrior (1971)• Bellucci (1973)• Kley (1982)

EVOLUZIONI DELLA WULLSTEIN

TPL I: miringoplastica.

TPL II: ossiculoplastica con staffa presente.

TPL III: ossiculoplastica con assenza o alterazione della sovrastruttura.

TPL IV: protezione della finestra rotonda con platina mobile.

TPL Va: fenestrazione del CSL

TPL VB: platinectomia (per platina fissa)

• Timpanoplastiche aperte (Canal Wall Down tympanoplasty; open tympanoplasty; Modified radicalmastoidectomy)

• Timpanoplastiche Chiuse (Canal Wall Up;Intact canal wall typanoplasty; Combined approach tympanoplasty)

• Timpanoplastiche Obliterative (Canal Wall Down Tympanoplasty whit obliteration)

Zini-Sanna (1983)

In considerazione anche delle cavità paratimpaniche e della parete posteriore del CUE

F. Mosca, C. A. Leone: LE TIMPANOPLASTICHE – Quaderni monografici d’aggiornamento .

Classificazioni

EtàMalattie intercorrentiCondizioni socio-economiche

Condizioni generale del paziente

Condizioni dell’orecchio del paziente

AnacusiaUnico orecchio udenteColesteatoma bilateraleCondizioni del CUE (EROSIONE)Orecchio già operatoSede della perforazione timpanicaVariabili anatomiche (Pneumatizzazione della mastoide, Seno sigmoide procidente,Tegmen tympani basso )

Condizioni preoperatorie

• Sede del colesteatoma

• Estensione del colesteatoma

• Fistola labirintica

• Stenosi tubarica

Condizioni intraoperatorie

Condizioni legate al chirurgo

• Training di apprendimento.• Confidenza con la tecnica e tradizione di Scuola.

Studio TC preoperatorio

Grado di pneumatizzazione della mastoide

Posizione ed integrità del tegmen

Presenza di fistola labirintica/cocleare

Posizione ed eventuale deiscenza dei grossi vasi intrapetrosi

Deiscenza del canale di Fallopio

Osso neoformato

Relazione patologia/integrità della catena +

…. Ruolo dell’audiometria!!!

Stadiazione

(eradicazione della patologia e ricostruzione della

catena ossiculare nello stesso intervento)

1 tempo: eradicazione patologia e

ricostruzione orecchio medio

2 tempo: controllo eradicazione patologia

e tempo funzionale

TPL in tempo unico

TPL a stadi TPL a stadi

In caso di:

• Scarsa riserva cocleare

• Mucosa della cassa normale

• Condizioni intraoperatorie che riducono la prognosi

funzionale (es. timpanosclerosi, etc.)

• Lesione ossiculare minima

• Difficoltà del paziente a rispettare un adeguato follow-up

TPL in tempo unico

TPL a stadi

In caso di:

• condizioni patologiche della mucosa della cassa che

ne consigliano l’asportazione

• Colesteatoma residuo lasciate in sede,

consapevolmente, dal chirurgo

TPL chiusa

Rimozione del colesteatoma dall’orecchio medio e dalla

mastoide, rispettando e/o ricostruendo la parete posteriore

del CUE ed il muro della loggetta, rispettando i normali

rapporti tra orecchio medio e orecchio esterno e con il

posizionamento di un neotimpano nella sua posizione

naturale.

Ricostruzione dell’orecchio medio a scopo anatomo-funzionale.

DEFINIZIONE

TPL chiusa

Colesteatoma con minima erosione epitimpanica

Colesteatoma mesotimpanico

Elevata pneumatizzazione della mastoide

Colesteatoma nei bambini

Assenza di significativi fattori di rischio di recidiva

Alcuni casi di glomi tipo B

Decompressione del nervo faciale

INDICAZIONI CHIRURGICHE

TPL chiusa

Incisione retroauricolare con creazione di lembi peduncolati timpano-meatali

Prelievo di fascia del m. temporale.

Canalplastica (se necessaria).

Controllo della cassa e della catena o dei suoi residui.

Mastoidectomia con conservazione della parete posteriore e superiore del CUE.

Atticotomia con conservazione della parete esterna dell’attico.

Individuazione punti di repere del n. faciale.

Timpanotomia posteriore

Eradicazione del colesteatoma

Esplorazione ostio tubarico.

Posizionamento neotimpano

Ricostituzione della continuità timpano-ossiculare (1° o 2° tempo)

Tamponamento del CUE e sutura retroauricolare.

TEMPI CHIRURGICI

TPL chiusa

TPL chiusa

TPL chiusa

VANTAGGI

SVANTAGGI

• Mantenimento di un orecchio medio, di una membrana e di un CUE parafisiologici.

• Più elevate recidive di colesteatoma.• Rare stenosi tardive del CUE.

Rimozione del colesteatoma dall’orecchio medio e dalla

mastoide mediante demolizione della parete posteriore del

CUE, con relativa esteriorizzazione dell’epitimpano e della

mastoide . Il drenaggio e l’aerazione della cavità vengono

assicurati da un ampliamento adeguato del condotto uditivo.

Ricostruzione dell’orecchio medio a scopo anatomo-funzionale.

TPL aperta

DEFINIZIONE

Età avanzata o condizioni generali compromesse

Condizioni anatomiche sfavorevoli (dura bassa, seno procidente)

Colesteatoma in caso di:• Mastoide eburnea

• Erosione della parete postero-superiore del CUE

• Fistola labirintica ampia

• Ricorrenza dopo CWU

• Unico orecchio udente

• Orecchio anacusico/ipoacusia neurosensoriale grave

Presenza di significativi fattori di rischio di recidiva

TPL apertaINDICAZIONI CHIRURGICHE

TPL apertaTEMPI CHIRURGICI

Incisione retroauricolare con creazione di lembi peduncolati timpano-meatali

Prelievo di fascia del m. temporale.

Canalplastica (se necessaria).

Controllo della cassa e della catena o dei suoi residui.

Esteriorizzazione dell’attico anteriore.

Mastoidectomia ampia comprese le cellule della punta con conservazione iniziale del CUE.

Regolarizzazione di tutte la cavità, con esteriorizzazione delle cellule retrosinusali, infralabirintiche o perilabirintiche.

Abbattimento della parete postero-superiore del condotto.

Abbassamento del muro del n. faciale

Ampia meatoplastica.

Ricostituzione orecchio medio

Tamponamento del CUE e sutura retroauricolare.

TPL aperta

TPL aperta

TPL aperta

VANTAGGI

SVANTAGGI

•Facilità di controllo della cavità mastoidea.• Mancanza di recidivismo da parte del colesteatoma ricorrente

• Facilità di trattamento di un colesteatoma residuo.

• Esigenza di controlli e toilette periodici della cavità• Scarsa estetica

TPL aperta

Rimozione del colesteatoma dell’orecchio medio e dalla

mastoide mediante demolizione della parete posteriore del

CUE, con relativa esteriorizzazione dell’epitimpano e della

mastoide conservando integra e in sede la catena ossiculare.

Il drenaggio e l’aerazione della cavità vengono assicurati da un

ampliamento adeguato del condotto uditivo.

TPL sec. “Bondy” modificata.

DEFINIZIONE

Colesteatoma epitimpanico con timpano e catena ossiculare integri, ed associata normoacusia.

Colesteatoma epitimpaniconell’orecchio migliore o unico orecchio udente con lieve compromissione della catena ossiculare.

Air bone gap preoperatorio non peggiore di 25 dB

(calcolato come media della soglia a 0.5,1,2,4 KHz)

TPL sec.“Bondy” modificata

INDICAZIONI CHIRURGICHE

Incisione retroauricolare con creazione dei lembi peduncolati timpano-meatali Prelievo di fascia del m. temporale.Canalplastica (se necessaria).Controllo della cassa e della catena (che restano in sede)Mastoidectomia con rimozione della parete posteriore del CUE.Rimozione del colesteatoma epitimpanico….ATTENZIONE ALLA CATENA OSSICULARE.Posizionamento di cartilagine nell’attico, medialmente al corpo dell’incudine e alla testa del martello (per evitare retrazioni di MT).Chiusura della tuba di Eustachio e della cavità timpanica con Gelfoam.Posizionamento di fascia di m. temporale (un lembo medialmente alla testa del martello e corpo dell’incudine sotto il quadrante antero-superiore della MT, l’altro tra il lungo processo dell’incudine e il manico del martello in “underlay”).MeatoplasticaRiposizionamento del lembo timpanomeatale sulla fascia.Tamponamento del CUE e sutura retroauricolare

TPL sec.“Bondy” modificata

TEMPI CHIRURGICI

TPL sec. “Bondy” modificata.

VANTAGGI

SVANTAGGI

•Conservazione dell’udito preoperatorio• Basso recidivismo da parte del colesteatoma ricorrente

• Non necessità di 2° tempo.

• Rischio di sordità neurosensoriale da trauma acustico durante la fresatura attorno alla catena.

TPL sec. “Bondy” modificata.

Mastoidectomia Radicale

Rimozione del colesteatoma dall’orecchio medio e dalla

mastoide mediante demolizione della parete posteriore del

CUE, apertura sistematica delle cellule mastoide e

abbattimento della catena ossiculare (esclusa la staffa).

Ampia meatoplastica. Obliterazione della tuba di Eustachio.

DEFINIZIONE

RARA

Colesteatoma recidivante in paziente anziano con anacusia o ipoacusia grave

Fistola cocleare

Colesteatoma con complicanze intracraniche

Colesteatoma in aree difficilmente aggredibili (seno timpanico profondo, estensione pericarotidea)

Tumori benigni dell’orecchio medio e della mastoide con ipoacusia neurosensoriale grave

Mastoidectomia radicale INDICAZIONI CHIRURGICHE

Incisione retroauricolare con creazione di lembi peduncolati timpano-meataliPrelievo di fascia del m. temporale.Mastoidectomia ampia dal tegmen della fossa media e posteriore alla cresta digastrica. Abbattimento della parete postero-superiore del condotto.Abbassamento del muro del n. facialeRimozione della catena ossiculare risparmiando la staffa.Regolarizzazione della cavità.Ampia meatoplastica.Tamponamento del CUE e sutura retroauricolare.

Mastoidectomia radicale TEMPI CHIRURGICI

Lacerazione della cute canalareLacerazione della MTFistola della finestra ovaleFistola labirinticaFrattura degli ossiciniLesione cocleare da fresatura sugli ossiciniLussazione dell’incudine a catena integraPerforazione duraleOtoliquorrea cerebrospinaleLacerazione del bulbo della giugulareLacerazione del seno sigmoideRottura del seno petroso superiore Trauma del n. faciale

Paralisi del n. faciale

Labirintizzazione della flogosi

Infezione della ferita

COLESTEATOMA RESIDUO O RICORRENTE

62 PAZIENTIEtà 6-81 anni (Età media 56.7 aa)

Sesso: 54% uomini2008- Luglio 2011

58 TPL aperte obliterative 3 TPL chiuse1 TPL

sec.”Bondy”modificata

NON COMPLICANZE INTRAOPERATORIE

8 PERSI DI VISTA ( TPL APERTE)

7 RECIDIVE O PERSISTENZE DI COLESTEATOMA( 6 casi di TPL aperta, 1 caso di TPL chiusa)

NON ULTERIORI COMPLICANZE

La scelta della tecnica chirurgica (TPL chiusa vs TPL aperta) se da un lato deve essere

pianificata in base alle condizioni generali del paziente e alle caratteristiche

anatomo-funzionali dell’orecchio da operare, dall’altro sarà legata alle

personali attitudini e alla confidenza con la tecnica da parte del chirurgo.