INDICATORI BIOCHIMICI ÎN BOLILE FICATULUI

UMF Carol Davila

FUNCŢIILE FICATULUI

Principalul centru metabolicPrincipalul centru detoxifiantSuport al apărării imune

Rolul ficatului în metabolismul glucidic

Rolul ficatului în metabolismul glucidic

Rolul ficatuluiîn metabolismullipidic

Rolul ficatuluiîn metabolismullipidic

De ce scad HDL în hepatopatii?

Rolul ficatului în metabolismul HDL

Rolul ficatuluiîn metabolismul proteic

monocite, macrofage

HEPATOCIT CELULA KUPFFERTNF

IL-6INF

IL-1

IL-6

sinteza RFA

+

+

++

+

sinteza NO

NO-

fibra musculara striata

proteoliza

aminoacizi

PCR

antitripsina

ceruloplasmina

transferina

macroglobulina

fibrinogen

REPRIORITIZAREA SINTEZEI DE RFA

inhibitie selectiva

a sintezei de RFA

Faza metabolică dependentă hepatic a răspunsului inflamator acut

Rolul ficatuluiîn metabolismul hormonal

Somatomedinele

Funcţia de detoxifiere a ficatului

Funcţia hepatică - detoxifiere (prin oxido-reducere, hidroliză, gluco- şi sulfoconj.) - fagocitoza endotoxine, bacterii, vv - sinteza de factori citotoxici (ex. TNFα) pentru celulele tumorale - degradarea hematiilor îmbătrânite - sechestrarea antigenelor alimentare - secreţie citokine (cu rol în activarea lf B, T şi NK) - protecţie antioxidantă (sinteza bili, α2.-MG, Tf, ceruloplasmină)

SINDROAMELE BIOLOGICEDIN HEPATOPATII (v.caz 1,2)

-SDR. DE CITOLIZA

-SDR. COLESTATIC (EXCRETO-BILIAR, DE RETENTIE BILIARA)

-SDR.HEPATOPRIV (DE INSUFICIENTA HEPATO-CELULARA)

-SDR. INFLAMATOR (REACTIE MEZENCHIMALA HEPATICA)

SINDROMUL DE CITOLIZAIndicatori de necroza

enzime plasmatice de origine hepatocitaranespecifice (Tz, LDH)enzime plasmatice hepatospecifice(fructozo-1-P-aldolaza, sorbitol deh., OCT)enzime plasmatice indicatori de leziunemitocondriala hepatica (glutamat deh.)sideremiavit B12 serica

Indicatori de necrozăTeste

Transaminaze: GPT/ALT, GOT/ASTAltele: LDH

Comentarii

Activitatea GPT este mai mare decât activitatea GOT în ficat (spre deosebire de toate celelalte organe).

Hepatopatiile alcoolice se caracterizează prin creşteri ale raportului De Ritis peste 2.Valorile activităţii transaminazelor rar >200-300 ui/l.

Hepatita acută virală frecvent > 1000 ui/l.

LDH este - normală sau slab crescută în afecţiunile biliare- moderat crescută în hepatita virală acută şi ciroză-e foarte crescută în carcinom hepatic metastatic (LDH este un marker nespecific de tumoră primară sau metastatică în ficat).

În hepatopatii creşte LDH total cu LDH1 normal.

“ SINDROMUL” COLESTATIC(EXCRETO-BILIAR)

Indicatori de colestaza

enzime plasmatice cu eliminare biliara (ALP, γGT, 5’NT, LAP)

acizi biliari serici

Indicatori ai excretiei

bilirubina sangvina, urinara

urobilinogenul

Indicatori de colestazăTesteFosfataza alcalină (FA)γ-Glutamiltransferaza (GGT)Altele: LAP şi 5’-NT

ComentariiActivitatea enzimelor (FA, GGT, LAP,

5’NT) creşte secundar inducerii sintezei lor prin obstrucţie biliară sau compresiunea canalelor biliare (nu datorită leziunilor celulare). Sinteza este indusă şi de alcool,fenobarbital, rifampină.

Icterul obstructiv: FA şi GGT sunt marcat crescute, în timp ce Tz sunt uşor crescute.

Formaţiuni benigne focale (ex. granuloame): bilirubina , LDH şi Tz -normale, în timp ce FA şi GGT –uşor crescute.

CITOLIZA COLESTAZA

Există o intricare a sindromului de citoliză cu cel colestatic: frecvent sindromul de citoliză se asociază cu o creştere moderată a FA (datorită unui grad de colestază) şi invers: o colestază tipică mai prelungită (mai mult de 7 zile) se asociază deseori cu o creştere moderată a Tz (datorită unui anumit grad de citoliză).

Indicatori excretoriTestBilirubina totală (TB) Bilirubina conjugată (CB) Bilirubina neconjugată (NCB)

-icter posthepaticBC mai mare de 50%(hiperbili. predominant conjugată)

-icter hepaticBC între 20-50%(hiperbili. mixtă)

-icter prehepatic/hemolitic-deficit de captare a bilirubinei conjugate-deficit de conjugare a bilirubinei

BC mai mic de 20%(hiperbili. neconjugată)

Afecţiuni genetice ale metabolismului bilirubinei

Icter moderatBili conj ⇑⇑Excreţie anormală a bili conj la polul biliar al hepatocit

Dubin-Johnson Rotor

Icter severBili neconj ⇑⇑⇑Deficit sever de UDP-glucuroniltransferază

Crigler-Najjar

Icter f. uşor, Observat după pubertate, post, etc. Subdiagnosticat la femei DE CE?

Bili neconj ⇑Captare redusă în ficat şi sec. conjugare redusă

Gilbert5-7% bărbaţi

ClinicBilirubinaDefectSindrom

RĂSPUNS: Testosteronul scade activitatea UDP-glucuronil transferazei, estrogenii şi progesteronul o cresc (valorile normale ale bili sunt mai mici la femei decat la bărbaţi).

Acizii graşi liberi aflaţi în concentraţie crescută în ser în timpul postului competiţionează cu bilirubina pentru captarea în hepatocite.

Ce semnificaţii poate avea scăderea intensităţii colorării urinei într-un icter mecanic prin calcul biliar?

migrarea calcululuiexacerbări şi atenuări ale coloniei bacteriene care

se dezvoltă pe calculcoafectare hepatică!!!- datorită suferinţei hepatice

creşte forma monoglucuronid a bilirubinei conjugate, care fiind mai puţin hidrosolubilă se elimină într-o proporţie mai mică prin urină decât forma diglucuronid.

_

“SINDROMUL” HEPATOPRIVIndicatori de severitate

Teste care investigheza functia de: -sinteza a proteinelor (albuminemia, timp de protrombina)- INDICATORI DE SEVERITATE-sinteza a colesterolului (colesterolul serictotal si esterificat) -sinteza a ureei (amoniemia)

Indicatori de severitateTesteAlbuminemiaTimpul de protrombină (TP)

ComentariiA. Hipoalbuminemia indică în general o boală

hepatică mai veche de 3 săptămâni (albuminele au t1/2 de 2-3 săptămâni). Totuşi într-o boală hepatică rapid progresivă, albumina poate fi scăzută prin catabolismul ei accelerat chiar dacă durata bolii e mai mică de 3 săptămâni!!!

B. TP prelungit este cel mai bun indicator de severitate.Cauze de TP prelungit: hepatopatii cronice, CID, med. care afectează cascada coagulării, icter obstructiv, steatoree, antibiotice.

Administrarea de vit K parenteral normalizează TP în 18-24 h cu excepţia hepatopatiilor cronice.

“SINDROMUL” INFLAMATOR

Indicatori imuni (electroforeza proteinelor serice, imunoelectroforeza, autoanticorpi, teste de disproteinemie)

Indicatori imunologici (v. caz 3)

TesteImunoglobulineElectroforeza proteine

sericeAutoanticorpi

ComentariiHepatopatiiCr: Hiper γ policlonală

Ciroza postnecrotică: IgG.Ciroza alcoolică: IgA (punte β-γ)Ciroza biliară primitivă: IgM

RĂSPUNS- scade funcţia de filtrare hepatică a antigenelor alimentare - hiperreactivitatea celulelor B- producerea crescută de autoanticorpi (datorită eliberării de material antigenic din hepatocitele lezate- sinteza de anticorpi îndreptaţi împotriva propriilor anticorpi (ex. factorul reumatoid)

Indicatori imunologici

TesteImunoglobulineElectroforeza proteine sericeAutoanticorpi

Ac antimitocondriali- în ciroza biliară primitivă Autoanticorpi în hepatita autoimună

ANA (antinucleari) LKM (anti-liver kidney microsome)SMA (anti-smooth muscle)LMP (anti- liver membrane protein)LC-1 (anti- liver cytosolic protein type 1)pANCA (anti- atypical perinuclear antineutrophilic

cytoplasmic antibodies)SLA (anti-soluble liver antigen)- identici cu anticorpii anti

antigen ficat-pancreas ( LP)ASGPR (anti-asialoglycoprotein receptor)

Hepatita indusă medicamentos: SMA, ANA şi LKM

Markeri Tumorali

TesteAntigenul carcinoembrionar

(CEA)α-Fetoproteina (AFP)

ComentariiBoală metastatică: metastaze

hepatice de la un cancer primar gastric, pancreatic sau intestinal -creşte CEA.

ATENŢIE! Poate să crească şi în unele afecţiuni benigne (ex. Ciroză alcoolică), dar valorile nu sunt mai mari de 4 ori limita superioară a normalului.

Normal CEA0-3ng/ml nefumători0-5 ng/ml fumători

Markeri Tumorali

TesteAntigenul carcinoembrionar

(CEA)α-Fetoproteina (AFP)

Comentarii

Carcinom hepatocelular CHC (adulţi) şi hepatoblastom (copii): creşte AFP

Normal AFP: <10 ng/ml> 500 ng/dl: aproape sigur CHC

AFP este direct proporţională cu masa tumorii, deci util pentru monitorizarea răspunsului la tratament

Stiind ca valori intermediare 10< AFP <500 ng/dl se pot intilni in CHC mic si deasemenea alteboli hepatice cronice, care afirmatie este adevarata in leg cu AFP in diagnosticul CHC:

1) SENSIBILITATEA este scazuta2) SPECIFICITATEA este scazuta?

Caracteristicile operative ale testelor de laborator

Pattern-uri de laborator frecvent întalnite în afecţiuni hepatobiliare

AST > 20 x LSN (ex. ?)ALP > 4 x cu AST < 10x (ex. ?)ALP < 3 x, AST < 10x (ex. ?)ALP ↑, AST normală. (ex. ?)

Pattern-uri de laborator frecvent întalnite în afecţiuni hepatobiliare

AST > 20 x LSN (ex. hepatită virală)ALP > 4 x cu AST < 10x (ex. obstrucţie biliară acută prin calcul de coledoc)ALP < 2-3 x, AST < 10x (ex. tumori hepatice primare sau secundare, ciroză hepatică)ALP ↑, AST normală. (ex. formaţiune înlocuitoare de spaţiu, colestază intrahepatică în faza avansată de resorbţie, obstrucţie fără necroză, reacţie medicamentoasă)