indications, mise en place et surveillance d’une nutrition enterale dr. d. samba département...
TRANSCRIPT
INDICATIONS, MISE EN PLACEINDICATIONS, MISE EN PLACE
etet
SURVEILLANCESURVEILLANCE
d’une NUTRITION ENTERALE d’une NUTRITION ENTERALE
Dr. D. SAMBADr. D. SAMBA
Département d’Anesthésie – RéanimationDépartement d’Anesthésie – Réanimation
CHU CAENCHU CAEN
RAPPELS HISTORIQUESRAPPELS HISTORIQUES
EGYPTE ancienneEGYPTE ancienne : lavements composés de lait, d’œuf, : lavements composés de lait, d’œuf, de poulet, de bœuf et de sang : de poulet, de bœuf et de sang : 3 jours/mois3 jours/mois
1790, John HUNTER1790, John HUNTER : première alimentation intra-: première alimentation intra-gastriquegastrique
1837, EGEBERG1837, EGEBERG propose la gastrostomie chirurgicale propose la gastrostomie chirurgicale 1846, SEDILLOT1846, SEDILLOT : réalisation de la gastrostomie : réalisation de la gastrostomie
chirurgicalechirurgicale 1878, SURMAY1878, SURMAY : première jéjunostomie : première jéjunostomie 1939, STENGEL et RAVDIN1939, STENGEL et RAVDIN : sonde naso-gastro- : sonde naso-gastro-
jéjunale per-opératoire pour décompression gastriquejéjunale per-opératoire pour décompression gastrique 1960-1970, Etienne LEVY1960-1970, Etienne LEVY : le père de l’alimentation : le père de l’alimentation
entérale moderneentérale moderne 1980, GAUDER1980, GAUDER : première gastrostomie per-cutanée : première gastrostomie per-cutanée
endoscopiqueendoscopique
I N D I C A T I O N SI N D I C A T I O N S
PRE-OPERATOIRESPRE-OPERATOIRES
Perte de poids > 20% Perte de poids > 20%
Perte de poids entre 10 et 20% Perte de poids entre 10 et 20%
+ dysfonction d’organes ou hypoalbuminémie < 30 g+ dysfonction d’organes ou hypoalbuminémie < 30 g Perte de poids de 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois Perte de poids de 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois
POST-OPERATOIRESPOST-OPERATOIRES
Nutrition artificielle préopératoireNutrition artificielle préopératoire Dénutrition sévère sans support nutritionnel Dénutrition sévère sans support nutritionnel
préopératoirepréopératoire Jeûne > 7 jours … Complications postopératoiresJeûne > 7 jours … Complications postopératoires
DUREE DE LA NUTRITION ARTIFICIELLEDUREE DE LA NUTRITION ARTIFICIELLE
>> 7 jours 7 jours
M I S E E N P L A C E (I)M I S E E N P L A C E (I)
SUPPORT NUTRITIONNEL PERIOPERATOIRESUPPORT NUTRITIONNEL PERIOPERATOIRE Utilisation des Utilisation des compléments nutritionnelscompléments nutritionnels + +
alimentation oralealimentation orale Nutrition entérale : Nutrition entérale :
complémentairecomplémentaire d’une alimentation orale d’une alimentation orale insuffisante insuffisante
totaletotale assurant la totalité de l’apport assurant la totalité de l’apport protéino-énergétique protéino-énergétique
M I S E E N P L A C E (II)M I S E E N P L A C E (II)
APPORTS CALORIQUESAPPORTS CALORIQUES Formule de Harris-BenedictFormule de Harris-Benedict affectée des facteurs de affectée des facteurs de
correction pour bien apprécier la dépense énergétiquecorrection pour bien apprécier la dépense énergétique Méthodes calorimétriquesMéthodes calorimétriques En pratique : 30-35 calories/kg (poids normal) et /jourEn pratique : 30-35 calories/kg (poids normal) et /jour
Glucides : 60-70 % des calories Glucides : 60-70 % des calories
Lipides : 30-40 % des calories.Lipides : 30-40 % des calories.
APPORTS AZOTESAPPORTS AZOTES 150 à 300 mg d’azote/kg/jour150 à 300 mg d’azote/kg/jour (soit 1 à 2 g/kg/jour (soit 1 à 2 g/kg/jour
d’acides aminés)d’acides aminés)
ELECTROLYTES, VITAMINES, OLIGOELEMENTSELECTROLYTES, VITAMINES, OLIGOELEMENTS
M I S E E N P L A C E (III)M I S E E N P L A C E (III)
TECHNIQUE DE NUTRITION ARTIFICIELLETECHNIQUE DE NUTRITION ARTIFICIELLE
Elle comprend :Elle comprend :
LA VOIE D’ABORDLA VOIE D’ABORD LE MATERIELLE MATERIEL LES SOLUTIONS NUTRITIVESLES SOLUTIONS NUTRITIVES LES MODALITES D’ADMINISTRATIONLES MODALITES D’ADMINISTRATION
M I S E E N P L A C E (IV)M I S E E N P L A C E (IV)
LA VOIE D’ABORDLA VOIE D’ABORD
1.1. La Voie GastriqueLa Voie Gastrique Sonde naso ou oro-gastriqueSonde naso ou oro-gastrique GastrostomieGastrostomie
2. 2. La Voie DuodénaleLa Voie Duodénale3. 3. La Voie JéjunaleLa Voie Jéjunale
Sonde naso-jéjunaleSonde naso-jéjunale Sonde gastro-jéjunaleSonde gastro-jéjunale JéjunostomieJéjunostomie
Chirurgicale Chirurgicale Endoscopique percutanéeEndoscopique percutanée
M I S E E N P L A C E (V)M I S E E N P L A C E (V)
LE MATERIELLE MATERIEL
Les sondes digestivesLes sondes digestives La sonde naso-gastriqueLa sonde naso-gastrique
Sonde en polyuréthane ou en silicone lestée Sonde en polyuréthane ou en silicone lestée ou non, radio-opaque, de petit calibreou non, radio-opaque, de petit calibre
La sonde naso-duodénale ou naso-jéjunaleLa sonde naso-duodénale ou naso-jéjunale Les sondes de gastrostomieLes sondes de gastrostomie
Les pompesLes pompes Administration régulière et précise de la Administration régulière et précise de la
solution nutritivesolution nutritive
M I S E E N P L A C E (VI)M I S E E N P L A C E (VI)
SOLUTIONS NUTRITIVES OU DIETES ALIMENTAIRESSOLUTIONS NUTRITIVES OU DIETES ALIMENTAIRES
CLASSIFICATION EN FONCTION DE L’ETAT DES NUTRIMENTSCLASSIFICATION EN FONCTION DE L’ETAT DES NUTRIMENTS Diètes élémentairesDiètes élémentaires Diètes semi-élémentairesDiètes semi-élémentaires Diètes polymériquesDiètes polymériques
CLASSIFICATION EN FONCTION DE L’APPORT PROTEINO-CLASSIFICATION EN FONCTION DE L’APPORT PROTEINO-ENERGETIQUEENERGETIQUE
Diètes normo-énergétiquesDiètes normo-énergétiques Diètes hypo-énergétiquesDiètes hypo-énergétiques Diètes hyper-énergétiquesDiètes hyper-énergétiques Diètes hyper-protidiquesDiètes hyper-protidiques Diètes hyper-protidiques et hyper-énergétiquesDiètes hyper-protidiques et hyper-énergétiques
DIETES AVEC OU SANS FIBRESDIETES AVEC OU SANS FIBRES
Rôle des fibres dans la normalisation du transit intestinalRôle des fibres dans la normalisation du transit intestinal
M I S E E N P L A C E (VII)M I S E E N P L A C E (VII)
LES DIETES ALIMENTAIRESLES DIETES ALIMENTAIRES (Suite) (Suite)
DIETES PARTICULIERESDIETES PARTICULIERESSelon les pathologiesSelon les pathologies
Insuffisance respiratoire, hépatique, rénaleInsuffisance respiratoire, hépatique, rénale Intolérance au glucoseIntolérance au glucose Traumatisé graveTraumatisé grave
Absence d’adéquation parfaite entre l’état nutritionnel, Absence d’adéquation parfaite entre l’état nutritionnel, le le métabolisme de ces patients et les différentes diètesmétabolisme de ces patients et les différentes diètesAvec des nutriments spécifiquesAvec des nutriments spécifiques
Intérêt de certains nutriments dans des situations Intérêt de certains nutriments dans des situations d’agression sévère : d’agression sévère :
GlutamineGlutamine Arginine et précurseurs (Alpha-cétoglutarate Arginine et précurseurs (Alpha-cétoglutarate
d’ornithine)d’ornithine) Huile d’olive et huile de poissonHuile d’olive et huile de poisson Les nucléotidesLes nucléotides
M I S E E N P L A C E (VIII)M I S E E N P L A C E (VIII)
VOIES D’ADMINISTRATIONVOIES D’ADMINISTRATION
En préopératoireEn préopératoire : :Sonde naso-gastriqueSonde naso-gastrique
Diètes polymériques ou semi-élémentairesDiètes polymériques ou semi-élémentaires
Gastrostomie (chirurgie carcinologique ORL ou maxillo-faciale)Gastrostomie (chirurgie carcinologique ORL ou maxillo-faciale)Diètes polymériquesDiètes polymériques
En postopératoireEn postopératoire : : Chirurgie extra-digestiveChirurgie extra-digestive
Sonde nasogastriqueSonde nasogastrique
GastrostomieGastrostomie
Sonde naso-duodénale ou naso-jéjunale (gastroparésie Sonde naso-duodénale ou naso-jéjunale (gastroparésie postopératoire)postopératoire) Chirurgie digestiveChirurgie digestive
Jéjunostomie : chirurgie oesophagienne ou étage sus-Jéjunostomie : chirurgie oesophagienne ou étage sus-mésocoliquemésocolique
Sonde naso-jéjunaleSonde naso-jéjunale
M I S E E N P L A C E (IX)M I S E E N P L A C E (IX)
MODALITES D’ADMINISTRATIONMODALITES D’ADMINISTRATION
Modes d’administrationModes d’administration1.1. Apport discontinu, fractionné ou cyclique Apport discontinu, fractionné ou cyclique2.2. Apport à faible débit continu Apport à faible débit continu
Techniques d’administrationTechniques d’administrationInstillation par gravitéInstillation par gravitéInstillation par une pompe : débit régulierInstillation par une pompe : débit régulier
Quand débuter la nutritionQuand débuter la nutrition ? ?En préopératoireEn préopératoireEn postopératoireEn postopératoire
M I S E E N P L A C E (X)M I S E E N P L A C E (X)
Débit d’administrationDébit d’administration
1.1. Méthode starter : augmentation progressiveMéthode starter : augmentation progressive
a.a. Site gastrique : début 500 cc et de 500 cc/jour Site gastrique : début 500 cc et de 500 cc/jour
b.b. Site jéjunal : début 250-300 cc puis de 250-300 cc/j Site jéjunal : début 250-300 cc puis de 250-300 cc/j
Reproches : retard pour atteindre des apports Reproches : retard pour atteindre des apports
calorico-azotés adéquatscalorico-azotés adéquats
2.2. Débit maximum d’embléeDébit maximum d’emblée La surveillance de la tolérance digestive doit être La surveillance de la tolérance digestive doit être
accrue.accrue. En site gastrique, surveillance du résidu gastrique.En site gastrique, surveillance du résidu gastrique.
SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (I)SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (I)
CONTRÔLE DE L’EFFICACITE NUTRITIONNELLECONTRÔLE DE L’EFFICACITE NUTRITIONNELLE
Evaluation cliniqueEvaluation clinique Examen cardio-pulmonaire, neurologique, cutanéExamen cardio-pulmonaire, neurologique, cutané Recherche de :Recherche de :
Nausées, vomissementsNausées, vomissements Distension et ballonnement abdominauxDistension et ballonnement abdominaux Douleurs abdominalesDouleurs abdominales
Transit : qualité et quantitéTransit : qualité et quantité Diurèse – HydratationDiurèse – Hydratation
SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (II)SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (II)
CONTRÔLE DE L’EFFICACITE NUTRITIONNELLECONTRÔLE DE L’EFFICACITE NUTRITIONNELLE
Evaluation biologiqueEvaluation biologique Adéquation entre les besoins et les apports : intérêt Adéquation entre les besoins et les apports : intérêt
bilan azotébilan azoté Dosage préalbumine + C Reactive ProteineDosage préalbumine + C Reactive Proteine Dosage Phosphore et Magnesium sanguinsDosage Phosphore et Magnesium sanguins Biologie classique :Biologie classique :
NFS – PlaquettesNFS – Plaquettes Ionogramme sanguinIonogramme sanguin Bilan hépatiqueBilan hépatique HémostaseHémostase
SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (III)SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (III)
MODALITES D’ADMINISTRATIONMODALITES D’ADMINISTRATION Respect des mesures d’hygiène dans la manipulation des Respect des mesures d’hygiène dans la manipulation des
sondes, des tubulures et des raccordssondes, des tubulures et des raccords Débit de la pompe :Débit de la pompe :
Régulier, augmenté progressivement afin d’éviter les Régulier, augmenté progressivement afin d’éviter les phénomènes d’intolérancephénomènes d’intolérance
Les sondesLes sondes Contrôle radiologique de la bonne position après mise Contrôle radiologique de la bonne position après mise
en placeen place Le passage trachéal de la sonde ne s’accompagne pas Le passage trachéal de la sonde ne s’accompagne pas
toujours d’un réflexe de touxtoujours d’un réflexe de toux Sonde gastrique en position antraleSonde gastrique en position antrale Fixation à deux endroits : aile du nez et sur la joueFixation à deux endroits : aile du nez et sur la joue Mettre marque indélébile pour s’assurer du bon Mettre marque indélébile pour s’assurer du bon
positionnement positionnement Rincer la sonde après usageRincer la sonde après usage
SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (IV)SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (IV)
MODALITES D’ADMINISTRATIONMODALITES D’ADMINISTRATION
Le MaladeLe Malade
Position demi-assisePosition demi-assise pour faciliter la vidange pour faciliter la vidange gastrique et éviter le reflux ou le vomissementgastrique et éviter le reflux ou le vomissement
Vidange gastriqueVidange gastrique : surveillance du résidu gastrique : surveillance du résidu gastrique
Surveillance cutanéeSurveillance cutanée : aile narinaire, orifices de : aile narinaire, orifices de gastrostomie ou de jéjunostomiegastrostomie ou de jéjunostomie
SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (V)SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (V)
RESIDU GASTRIQUERESIDU GASTRIQUE
IndicationsIndications Méthode débit maximum d’emblée Méthode débit maximum d’emblée 48-72 premières heures du début de la nutrition 48-72 premières heures du début de la nutrition
entéraleentérale TechniqueTechnique
Toutes les 2 heures pendant 12 heures puis 1 fois par Toutes les 2 heures pendant 12 heures puis 1 fois par équipeéquipe
Résidu < 150 cc : poursuite de la nutritionRésidu < 150 cc : poursuite de la nutrition Résidu Résidu >> 400 cc : arrêt de la nutrition 400 cc : arrêt de la nutrition Résidu entre 150 et 400 cc : réévaluation 4 heures Résidu entre 150 et 400 cc : réévaluation 4 heures
après. Si persistance, usage de prokinétiques. Et si après. Si persistance, usage de prokinétiques. Et si persistance 4 heures après, arrêt de la nutritionpersistance 4 heures après, arrêt de la nutrition
C O M P L I C A T I O N S (I)C O M P L I C A T I O N S (I)
COMPLICATIONS LIEES AU MODE DE NUTRITIONCOMPLICATIONS LIEES AU MODE DE NUTRITION
Les sondes nasogastrique ou nasoduodénale ou nasojéjunaleLes sondes nasogastrique ou nasoduodénale ou nasojéjunalea)a) Lésions oesophagiennesLésions oesophagiennes
Oesophagites avec risque d’hémorragie ou de sténose Oesophagites avec risque d’hémorragie ou de sténose Rôle du reflux gastro-oesophagienRôle du reflux gastro-oesophagien
b)b) Fausses routesFausses routes Passage sous-muqueuxPassage sous-muqueux Passage intra-trachéal, bronchique voire intra-pleuralPassage intra-trachéal, bronchique voire intra-pleural
c)c) ObstructionsObstructionsd)d) Déplacement secondaire de la sondeDéplacement secondaire de la sondee)e) Lésion aile narinaire, inflammation localeLésion aile narinaire, inflammation localef)f) Gène naso-pharyngéeGène naso-pharyngéeg)g) Sinusites - OtitesSinusites - Otites
C O M P L I C A T I O N S (II)C O M P L I C A T I O N S (II)
La GastrostomieLa Gastrostomie
a)a) Infection pariétaleInfection pariétale
b)b) Désunion de la cicatrice Désunion de la cicatrice
c)c) Hématome de paroi Hématome de paroi
d)d) Fuite de stomie, péritonite localisée Fuite de stomie, péritonite localisée
e)e) Ponction colique (GPE) Ponction colique (GPE)
f)f) Perforation de l’estomac Perforation de l’estomac
g)g) Hémorragie intra-gastrique Hémorragie intra-gastrique
h)h) Occlusion mécanique du grêle par un tube de gastrostomie Occlusion mécanique du grêle par un tube de gastrostomie
La jéjunostomieLa jéjunostomie
a)a) Sonde déplacée ou bouchéeSonde déplacée ou bouchée
b)b) Volvulus d’une anse grêle sur la sonde Volvulus d’une anse grêle sur la sonde
c)c) Abcès de paroi Abcès de paroi
d)d) Fuites intra-péritonéales des nutriments Fuites intra-péritonéales des nutriments
C O M P L I C A T I O N S (III)C O M P L I C A T I O N S (III)
COMPLICATIONS DIGESTIVESCOMPLICATIONS DIGESTIVESLa diarrhéeLa diarrhée
a)a) Définition-FréquenceDéfinition-FréquencePoids des selles – ConsistancePoids des selles – Consistance40% avec des extrêmes entre 2,3 et 70%40% avec des extrêmes entre 2,3 et 70%
b)b) Etiologie des diarrhéesEtiologie des diarrhées Modalités de la nutrition entéraleModalités de la nutrition entérale
Osmolalité - Vitesse d’infusionOsmolalité - Vitesse d’infusion Lactose - Lipides (apport excessif)Lactose - Lipides (apport excessif) Apports insuffisants de micro-nutrimentsApports insuffisants de micro-nutriments Surinfection des nutrimentsSurinfection des nutriments
Préparation des nutrimentsPréparation des nutriments
C O M P L I C A T I O N S (IV)C O M P L I C A T I O N S (IV)
COMPLICATIONS DIGESTIVESCOMPLICATIONS DIGESTIVESLa diarrhéeLa diarrhée
b)b) Etiologie (suite)Etiologie (suite) Administration des nutrimentsAdministration des nutriments
Hygiène des mainsHygiène des mains Température de conservation et d’administrationTempérature de conservation et d’administration Durée d’administrationDurée d’administration Contamination rétrogradeContamination rétrograde
Agressions aiguës – Sepsis sévère – Foyer Agressions aiguës – Sepsis sévère – Foyer infectieux intrapéritonéalinfectieux intrapéritonéal
Déséquilibre de la flore intestinaleDéséquilibre de la flore intestinale AntibiotiquesAntibiotiques Hypo-albuminémieHypo-albuminémie
C O M P L I C A T I O N S (IV)C O M P L I C A T I O N S (IV)La diarrhéeLa diarrhée
c)c) TraitementTraitement Respect des modalités d’administrationRespect des modalités d’administration Modifications des apportsModifications des apports Morphinomimétiques (Codéine, Lopéramide)Morphinomimétiques (Codéine, Lopéramide) FibresFibres Saccharomyces Boulardii (diarrhée due aux antibiotiques)Saccharomyces Boulardii (diarrhée due aux antibiotiques) Chélateur des acides biliaires (Cholestyramine)Chélateur des acides biliaires (Cholestyramine)
Nausées – VomissementsNausées – VomissementsRôle deRôle de : L’osmolalité qui ralentit le transit : L’osmolalité qui ralentit le transit
Ulcère gastro-duodénalUlcère gastro-duodénalMalades gravesMalades gravesVitesse excessive d’infusion - Sonde mal placéeVitesse excessive d’infusion - Sonde mal placée
BallonnementsBallonnements Rôle de trouble de motricité digestive ou fermentation due aux Rôle de trouble de motricité digestive ou fermentation due aux
bactéries gazogènesbactéries gazogènes
ConstipationConstipation Formules pauvres en résidusFormules pauvres en résidus
C O M P L I C A T I O N S (V)C O M P L I C A T I O N S (V)
COMPLICATIONS PULMONAIRESCOMPLICATIONS PULMONAIRES
DéfinitionDéfinition : : Pneumopathie d’inhalationPneumopathie d’inhalation
FréquenceFréquence :: Variable de 5 à 60%Variable de 5 à 60%
Etude de Metheni et coll. : Patients de réanimation : 89% Etude de Metheni et coll. : Patients de réanimation : 89% des patients ont au moins un épisode d’inhalationdes patients ont au moins un épisode d’inhalation
Malades trachéotomisés : 50%Malades trachéotomisés : 50%
Facteurs de risqueFacteurs de risque
a)a) Sujets âgés, altération de la conscienceSujets âgés, altération de la conscience
b)b) Diminution du péristaltisme Diminution du péristaltisme
c)c) Modification du PH gastrique Modification du PH gastrique
dd)) Positionnement de la sondePositionnement de la sonde
ee)) Position du patientPosition du patient
ff)) Reflux gastro-oesophagienReflux gastro-oesophagien
gg)) Résidu gastriqueRésidu gastrique
C O M P L I C A T I O N S (V)C O M P L I C A T I O N S (V)
Prévention de l’intolérance digestive hautePrévention de l’intolérance digestive haute Bonne position de la sonde gastriqueBonne position de la sonde gastrique Malade demi-assisMalade demi-assis Erythromycine : 200-250 mg en 30 mn X Erythromycine : 200-250 mg en 30 mn X
3-4/jour (ou 3 mg/kg)3-4/jour (ou 3 mg/kg) Cisapride : efficace mais non utilisé en raison de Cisapride : efficace mais non utilisé en raison de
troubles du rythme cardiaquetroubles du rythme cardiaque Metoclopramide (Primperan) : 10 mg X 3jourMetoclopramide (Primperan) : 10 mg X 3jour
AUTRES COMPLICATIONSAUTRES COMPLICATIONS Troubles hydro-électrolytiques et métaboliquesTroubles hydro-électrolytiques et métaboliques Troubles carentiels : vitamines et/ou oligo-Troubles carentiels : vitamines et/ou oligo-
éléments.éléments.
CONCLUSIONCONCLUSION
Les indications d’une nutrition artificielle sont Les indications d’une nutrition artificielle sont
actuellement bien précises.actuellement bien précises.
Cette nutrition artificielle s’adressera d’ abord au Cette nutrition artificielle s’adressera d’ abord au
site entérale car la nutrition entérale est site entérale car la nutrition entérale est
généralement facile à mettre en route sous généralement facile à mettre en route sous
couvert d’une bonne surveillance.couvert d’une bonne surveillance.
En cas d’impossibilité d’utiliser le tube digestif, la En cas d’impossibilité d’utiliser le tube digestif, la
nutrition artificielle sera alors parentérale.nutrition artificielle sera alors parentérale.