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Indications de la mise en route d ’ une
antibiothérapie aux urgences
Christophe Guervilly - DESC réanimation médicale Marseille déc 04
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introduction• L ’ initiation d ’ une antibiothérapie est fréquemment
réalisée aux urgences.
• Car prévalence élevée de la pathologie infectieuse communautaire.
• Cependant, la prescription est souvent inadaptée… risques individuels et collectifs.
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Classification de l’ urgence
• Urgences infectieuses vraies:
sepsis sévère , choc septique, méningite bactérienne, fièvre chez le neutropénique...
• Urgences infectieuses relatives: pneumopathie (Fine I-II)
infections urinaires non compliquées...
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• Chez la personne âgée: fréquence des tableaux cliniques atypiques,
des circonstances (chute...):
Difficultés diagnostiques
Riquelme R, Community-acquired pneumonia in the elderly. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1908–14.
Riquelme R, Community-acquired pneumonia in the elderly. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1908–14.
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Choc, histoire naturelle d ’ un SIRS ?
Prediction of shock in febrile medical patients with a clinical infection; Ailko W. J.
212 patients médicaux, avec T > 38.3 °C .
14 développent un choc pdt 7 j d’ observation.
Analyse multivariées:
indice associant l’ existence d’ une bactériémie, le pic de fqce respiratoire, le GCS le + bas, le compte leucocytaire, et la VS sont les facteurs + prédictifs de la survenue d ’ un choc septique.
(VPP 100 %, VPN 98 %)
4 critères de SIRS: VPP 12 %, VPN 96 %.
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Choc, histoire naturelle d’ un SIRS ?
Moore RB; Acad. Emerg. Med.2001, vol 8; 5477 Moore RB; Acad. Emerg. Med.2001, vol 8; 5477
Étude prospective, ds services d’urgence, sur 2388 patients, avec suspicion d ’ infection et réalisation d ’ hémocultures.
0%
20%
40%
0 1 2 3 4
nombre de critères
critères de SIRS- mortalité prédite
mortalité
eff ectif
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Sepsis sévère et choc septique
« Intravenous antibiotic therapy should be started within the first hour of recognition of severe sepsis, after appropriate cultures have been obtained. »Grade E
« Initial empirical anti-infective therapy should include one or more drugs that have activity against the likely pathogens(bacterial or fungal) and that penetrate into the presumed source of sepsis » Grade D
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Infections neuro-méningées(1)
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Infections neuro-méningées(2)
Proulx nl & al, ICAAC 2003, L-614Proulx nl & al, ICAAC 2003, L-614
Etude rétrospective sur méningites aiguës bactériennes de l’ adulte, 01/90-03/02, > 16 ans, soit 123 cas.
Objectifs: association entre le mortalité et les différents schéma thérapeutiques: délai administration de l ’ ATB et la séquence ATB/PL/TDM
Résultats:
† globale 13 %, pneumocoque ds 55.9 % des cas.
Séquence la + fqte: ATB/TDM/PL (32.4%), puis TDM/PL/ATB(21.6%).
ds 53.1 % ATB avt le transfert.
« Door to ATB time » [ Me 3.75; δ 1.44-6.06]
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Infections neuro-méningées(3)
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Infections neuro-méningées(4)
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Infections neuro-méningées(5)
« bacterial meningitis is a neurologic emergency and appropriate therapy should be initiated as soon as possible after the diagnosis is considered to be likely. »
Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-1284
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Pneumonies communautaires(1)
Meehan & al; JAMA 1997;278;2080-84Meehan & al; JAMA 1997;278;2080-84
Étude rétrospective multicentrique aux EU sur 14069 patients > 65 ans hospitalisés pour pneumonie.
Hypothèse: influences de 4 variables sur † à J30
délai de l ’ antibiothérapie- réalisation d ’ hémocultures avt les ATB, réalisation d ’ hémocultures ds les 24 h, oxygénothérapie ds les 24 1ères h.
Résultats:
un délai d ’ administration d ’ATB < 8 h odds ratio 0.85 [0.75-0.96].
Ainsi que la réalisation d’ hémocultures dans les 24 premières heures OR 0.9 [0.81-1.0]
sont associés à un meilleur pronostic.
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Pneumonies communautaires(2)
Houck PM, Arch Intern Med.2004; 164; 637-44Houck PM, Arch Intern Med.2004; 164; 637-44
Étude rétrospective sur 18209 patients > 65 ans admis pour pneumonie communautaire .
entre juillet 98 et mars 99 au EU
13771 Ø ATB en préhospitalier,
objectifs: délai de la mise eu route des ATB influence la † à J30,les réadmissions et la durée de séjour.
Cl: l ’ administration d ’ ATB ds les 4 h diminue la mortalité et la durée de séjour.
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Pneumonies communautaires (3)
« Antibiotic therapy should be initiated within 4 h (B-III). »
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Splénectomie
Étude prospective, 144 patients, splénectomie post- traumatique, suivit pdt 5 ans.
15 complications majeures ( 10.4 %): 1 choc septique avec †, 1 méningite, 4 bactériémies, 1 endocardite, 5 pneumonies
44 complications mineures (30 %).
† globale 7 %.
Green JB, J. Trauma 1986 ;26.999-1004Green JB, J. Trauma 1986 ;26.999-1004
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Splénectomie
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Fièvre chez le neutropénique (1)
• Définitions :
fièvre :T > 38.3 °C (101 °F) ou > 38 °C (104 °F) pdt > 1h voire apyrexie ds infections à Clostridium Sp.
neutropénie: PNN < 500 C/mm3 ou < 1000 C/mm3 et baisse prévue > 500.
• « Chez les granulopéniques, le risque infectieux est élevé, proportionnel à l'intensité et à la durée de la granulopénie. Les infections sont souvent d'évolution rapide et menacent la vie du patient »
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Fièvre chez le neutropénique (2)
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Fièvre chez le neutropénique (3)
Durée prévisible neutropénie < 10 j
critères d’exclusion:comorbidités associées, greffe de moelle ou de ç souches, HIV, γ, ATB< 7 j, infections sur cathéter, patient moribond.
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Autres terrains
• Anomalies congénitales ou acquises de l ’ immunité humorale.
• Déficit en compléments.
• Anomalies congénitales des fonctions leucocytaires.
• Immuno-dépression cellulaire acquise, ( hémopathies malignes, transplantations, greffe MO, immunosuppresseurs).
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Conclusion: la mise en route d ’ une antibiothérapie aux urgences est
dictée,
• Par le gravité particulière de l’ infection. (sepsis sévère et choc septique)
• Par la localisation de l’ infection (neuro-méningée).
• Par le terrain sur lequel elle survient. ( neutropénique et asplénique)