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IndicacionesAntipsicóticos en esquizofrenia
Dr. Flavio Guzmán
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Esquema
• Aspectos clínicos de la esquizofrenia relevantes al tto.
• Fase aguda– Evaluación previa al tto.
– Elección del antipsicótico
• Síntomas refractarios: evaluación y manejo
• Objetivos para la fase de mantenimiento
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Psicosis y esquizofrenia
Los antipsicóticos no son específicos para esquizofrenia (“antiesquizofrenia”)
• Esquizofrenia
• Trastorno esquizoafectivo
• T. del estado de ánimo
• Demencia
• T. de la personalidad
• Enfermedades médicas
Síntomaspsicóticos
Janicak, P G., Marder S R., and. Pavuluri M N. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
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Esquizofrenia: múltiples dimensiones psicopatológicas
Síntomaspositivos
• Delirios
• Alucinaciones
Síntomas negativos
• Apatía
• Retracción social
• Anhedonia
Déficitscognitivos
• Atención
• Memoria
• Función ejecutiva
Síntomasanímicos
• Disforia
• Depresión
Otros
• Excitaciónpsicomotriz
Janicak, P G., Marder S R., and. Pavuluri M N. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
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Síntomasnegativos
Déficitscognitivos
Síntomaspositivos
El antipsicótico “ideal”
Gründer G, Hippius H, Carlsson A. The “atypicality” of antipsychotics: a concept re-examined and re-defined. Nature Rev Drug Disc 8:197-202, 2009
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Los APG mejoran los síntomas positivos
Síntomasnegativos
Déficitscognitivos
Síntomaspositivos
AntipsicóticosEfectividad
Gründer G, Hippius H, Carlsson A. The “atypicality” of antipsychotics: a concept re-examined and re-defined. Nature Rev Drug Disc 8:197-202, 2009
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ASG: efectivos en síntomas positivos, menos SEP
Síntomasnegativos
Déficitscognitivos
Síntomaspositivos
ASGEfectividad
Eficacia variable
Gründer G, Hippius H, Carlsson A. The “atypicality” of antipsychotics: a concept re-examined and re-defined. Nature Rev Drug Disc 8:197-202, 2009
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ASG y cognición: el debate
Janicak, P G., S R. Marder, and M N. Pavuluri. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
Algunos estudios sugieren que los ASG son más efectivos en cognición que los APG
- El efecto esrelativamente débilcomparado con la gravedad del compromiso.
- De acuerdo al estudioCATIE (NIMH) no hay evidencia de beneficio de los ASG sobre los APG.
Efec
tivo
s No
son
efectivos
Bilder RM, et al: Neurocognitive effects of clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol in patients with chronic schizophrenia or
schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 159:1018–1028, 2002
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Síntomas negativos secundarios
Síntomas negativos
Primarios Secundarios
Depresión Síntomas extrapiramidales
• Reducción de dosis• Rotar antipsicótico• Anticolinérgicos
Sadock, B J., V A. Sadock, and P Ruiz. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
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Puntos clave
• Los ASG y APG son efectivos para los síntomas positivos de la esquizofrenia
• Los AP se utilizan en el tratamiento de episodios agudos y prevención de recaídas
• Hacen falta tratamientos más efectivos para los síntomas negativos y cognitivos
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Fases del tratamiento
•Primer episodio
•RecaídaFase aguda
Fase de mantenimiento
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Evaluación
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Examen físico
• Índice de masa corporal (IMC)
• Perímetro abdominal
• Frecuencia cardíaca
• Tensión arterial
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/
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Evaluación – Examen neurológico
• Trastornos del movimiento:
– Síntomasextrapiramidales (SEP): akatisia, parkinsonismo, distonías
– Disquinesia tardíaStroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/
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Evaluación - Laboratorio
• Hemograma completo
• Electrolitos
• Glucemia en ayunas
• Perfil lipídico
• Funciones hepática, renal y tiroidea
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/
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Evaluación- ECG
• Antecedentes de enfermedad cardíaca
• Antipsicóticos:– Clozapina
– Tioridazina
– Iloperidona
– ZiprasidonaStroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/
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Manejo de fase aguda
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Manejo del episodio agudoComprimidos
• Puede que el pte no trague el comp.
• Hepatopatías o absorción GI lenta pueden aumentar el tiempo en llegar a conc. terapéuticas
Formulaciones líquidas
Formulaciones de disolución oral
Preparaciones parenterales de acción corta
Tasman, A; Lieberman, J; Key, J; Maj, M. Psychiatry. 3rd ed. John Wiley & Sons, 2008
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Formulaciones parenterales
Ventajas
• Útiles en la excitaciónpsicomotriz
• Saltea el efecto de primera pasada hepática
Desventajas
• Riesgo de accidentespunzocortantes
• Altas dosis de AP de alta potencia puedenproducir distonía o acatisia
Tasman, A; Lieberman, J; Key, J; Maj, M. Psychiatry. 3rd ed. John Wiley & Sons, 2008
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Curso del tratamiento
Mejoría clínica de síntomas
psicóticos
2 semanas 4 semanas Meses
Basado en:Agid O, Kapur S, Arenovich T, Zipursky RB. Delayed-onset hypothesis of antipsychotic action: a hypothesis tested and rejected. Archives of general psychiatry 2003;60:1228-35
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Elección del antipsicótico
Respuesta previa
• SEP: APG de alta potencia (haloperidol)
• Aumento de peso y efectos metabólicos: olanzapina y clozapina
• Hiperprolactinemia: APG, risperidona, paliperidona
Perfil de efectos adversos
Janicak, P G., Marder S R., and. Pavuluri M N. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
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Puntos clave
• Si bien se recomienda una evaluación previa al tto, en ocasiones puede ser difícil de realizar
• La mayor parte de la mejoría se ve en las primeras 4 a 6 semanas
• La elección de AP se guía por respuesta previa y perfil de efectos adversos
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Síntomas refractarios
• Evaluación
• Manejo
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Verificar adherencia al tratamiento
Verificar dosis y tiempo adecuado
Reevaluar diagnóstico
• Abuso de sustancias
• Enfermedad médica
Considerar otras causas de falta de respuesta:
Evaluando los síntomas refractarios en esquizofrenia
National Institute for Health and Clinical Excellence (2011) [Schizophrenia]. [CG82].
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Manejo de los síntomas refractarios
Aumento de dosis
Rotar antipsicótico
Agregar un segundo antipsicótico
Rotar a clozapina
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/
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Rotación de antipsicótico
• Debido a:– Falta de efectividad
– Efectos adversos
• Útil cuando la mala respuesta está asociada a efectos adversos.
• Menos útil cuando la primer medicación no fue efectiva
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. Retrieved from http://www.uptodate.com/
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Rotación de antipsicóticos
Titulación cruzada estándar
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/
Dosis
Droga A Droga B
Tiempo
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Medication changes
Mayor riesgo de recaída
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/
Dosis
Tiempo
Droga A Droga B
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Agregando un segundo antipsicótico
• Práctica común• Poca evidencia que sustente el uso
de dos AP• Algunos ensayos aleatorizados
sugieren que la potenciación de clozapina con otro antipsicótico sería beneficiosa
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/
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Rotando a clozapina
• Para pacientes que padecen síntomas persistentes luego de dos intentos con dos antipsicóticos
• Clozapina redujo intentos de suicidio en pacientes de alto riesgo
• Puede causar un efecto adverso severo: agranulocitosis
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. UpToDate. Retrieved from http://www.uptodate.com/
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Puntos clave
• Al evaluar síntomas refractarios valorar adherencia, reevaluar diagnóstico y considerar otras causas de no respuesta.
• Hay poca evidencia acerca de la combinación de dos antipsicóticos
• Clozapina puede usarse tras dos intentos con otros antipsicóticos
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Fase de mantenimiento
Mantenerremisión
sintomática
Prevenir recaídas
Implementar un plan para
rehabilitación
Optimizar funcionamiento
Mejorar la calidad de vida
American Psychiatric Association ( 2004 ) Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, 2nd edition . American Psychiatric Publishing, Inc , Washington DC, USA, 1–184
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Referencias• American Psychiatric Association ( 2004 ) Practice guideline for the treatment of
patients with schizophrenia, 2nd edition . American Psychiatric Publishing, Inc , Washington DC, USA, 1–184
• Janicak, P G., Marder S R., and. Pavuluri M N. Principles and Practice of Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
• National Institute for Health and Clinical Excellence (2011) [Schizophrenia]. [CG82]. • Sadock, B J., V A. Sadock, and P Ruiz. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of
Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. • Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and
maintenance phase treatment. UpToDate. Retrieved from http://www.uptodate.com/• Tasman, A; Lieberman, J; Key, J; Maj, M. Psychiatry. 3rd ed. John Wiley & Sons, 2008