Nama / Umur : …………………………………………/……….. tahun

Diagnosis : ………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

VK : I / II / III / IV / V / VI / VII / VIII / IX

INDEKS GESTOSISPukul

PARAMETER 0 1 2 3Edema sesudah istirahat baring

Tidak ada

Pretibial Umum -

Proteinuria kuantitatif Esbach (gr%)

+< 0,5

++0,5 - 2

+++2 - 5

++++> 5

Tekanan darah sistolik

< 140 140-160 160-180 > 180

Tekanan darah diastolik

< 90 90-100 100-110 > 110

Injeksi MgSO4

Indeks Gestosis

GLASGOW COMA SCALE (GCS)VARIABEL 1 2 3 4 5 6

Eye opening (E)

Nil To pain To speech Spontaneous - -

Best verbal respons (V)

Nil Incomprehensive sound

Inappropriate words

Confused conversation

Oriented -

Best motor respons (M)

Nil Extension Abnormal flexion

withdraws Localized Obeys

GCS pukul :GCS Pukul :GCS Pukul :

SCORE TANDA VITAL VARIABEL 1

(berat)2

(sedang)3

(ringan)4 Nilai Ket.

Tekanan darah S : > 200D : 110-150

S : 140 – 200D : 90 – 110

S : 100 – 140D : 50 – 90

-

Nadi > 120 100-119 80-99 -Suhu rectal > 40 38,5 - 39.9 < 38,4 -Pernapasan > 40x/menit

atau < 16x/menit

Tak teratur abnormal

29 - 40 x/menit

16 - 26 x/menit

G C S 3 – 4 5 – 7 > 8 -Score :