indagine sulla copertura vaccinale icona 2008 questionario bambini regione...
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INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE
ICONA 2008QUESTIONARIO BAMBINI
REGIONE____________________________
Cognome ______________________Nome_________________________
CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/BCOMUNE_____________________ ASL_____________________
CEDOLINO
L’intervista viene condotta con: Madre Padre Altro, specificare____________
Il segno indica delle indicazioni per l’intervistatore
Intervistatore: __________________ Data dell’intervista: /___/___/______/
DATI DEL BAMBINO
Data di nascita ___/___/_____ Sesso : M F
Nazione di nascita ITALIA ALTRO, Specificare________________
Cittadinanza Italiana ALTRO, Specificare_______________
Indirizzo _______________________________________________
Telefono ____________________________________________
CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/BCOMUNE_____________________ ASL_____________________
1.5 Madre Padre
Nazione di nascita
ItaliaAltro (specificare)_________________________
ItaliaAltro (specificare)__________________
CittadinanzaItalianaAltro (specificare)_________________________
ItalianaAltro (specificare)_________________________
Età (in anni compiuti)
________________________ ________________________
Titolo di studio
ElementareScuola media inferioreScuola media superioreLaurea
ElementareScuola media inferioreScuola media superioreLaurea
Attualmente lavora?
NO SI
Se si, quante ore in media alla settimana? ___
SEZIONE ICARATTERISTICHE DEL BAMBINO
1.1. Il/la bambino/a ha fratelli/sorelle NO SI , specificare quanti______1.2. Ordine di nascita del bambino _______1.3. Peso alla nascita in grammi _________1.4. Attualmente, il bambino frequenta l’asilo nido? NO SI
CARATTERISTICHE DEI GENITORI
SEZIONE IIVACCINAZIONI PREVISTE DAL CALENDARIO VACCINALE
Avremmo bisogno di raccogliere alcune informazioni sulle vaccinazioni previste per tutti i bambini, verificando le date in cui sono state eseguite.
La famiglia possiede un certificato vaccinale? SI NO
Le seguenti domande non devono essere rivolte al genitore, ma sulla base delle informazioni l’intervistatore deve barrare la casella corrispondente
DT Pertosse Polio HBV Hib MPR
Prima dose No/Si/Data1
Dove2
Nome commerciale3
Seconda doseNo/Si/Data1
Dove2
Nome commerciale3
Terza doseNo/Si/Data1
Dove2
Nome commerciale3
Ha effettuato 3 dosi entro i 13 mesi?
Si No Si No Si No Si No Si No
Ha effettuato 1 dose tra 12 e 15 mesi?
Si No
NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni:No = vaccino non somministratoSi = la madre riferisce che il bambino è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata da un certificato2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile
NOTA BENE: Se tutte le risposte sono Si, andare alla sezione IV, altrimenti continuare con la sezione III
Non scrivere nella zona grigia
SEZIONE IIIMOTIVI DI MANCATA/RITARDATA VACCINAZIONE
DT, antipolio, antiepatite B Per i bambini che non hanno effettuato 3 dosi di DT + antipolio + HBV entro i 13 mesi.
3.1. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato, o ha effettuato in ritardo) le vaccinazioni? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale
Il bambino era malato (specificare la malattia ______________________________)
Penso che le vaccinazioni siano pericolose e/o non siano efficaci
Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto
opportuno vaccinarlo (specificare il motivo ________________________________)
Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il bambino a vaccinare
Sapevo di dover fare le vaccinazioni, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione
è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa)
Altro, specificare: ___________________________________
PertossePer i bambini che non hanno effettuato 3 dosi di antipertosse entro i 13 mesi.
3.2. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha
completato, o ha effettuato in ritardo) la vaccinazione antipertosse? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale
Il bambino era malato
(specificare la malattia ______________________________)
Penso che la vaccinazione sia pericolosa e/o non sia efficace
Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto
opportuno vaccinarlo
Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il bambino a vaccinare
Sapevo di dover fare la vaccinazione, ma l’organizzazione del servizio di
vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa)
Non sapevo di dover fare questa vaccinazione
Penso che sia una malattia poco pericolosa/frequente
Il bambino ha avuto una reazione ad una precedente dose
(specificare la reazione______________________________)
Il bambino ha già avuto la malattia
Altro, specificare: ___________________________________
Hib Per i bambini che non hanno effettuato 3 dosi di Hib entro i 13 mesi.
3.3. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato, o ha effettuato in ritardo) la vaccinazione anti-Hib?
Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale
Il bambino era malato (specificare la malattia _______________________________)
Penso che la vaccinazione sia pericolosa e/o non sia efficace
Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto
opportuno vaccinarlo
Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il bambino a vaccinare
Sapevo di dover fare la vaccinazione, ma l’organizzazione del servizio di
vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa)
Non sapevo di dover fare questa vaccinazione
Penso che sia una malattia poco pericolosa/frequente
Il bambino ha avuto una reazione ad una precedente dose
(specificare la reazione______________________________)
Altro, specificare: ___________________________________
MPR Per i bambini che non hanno ancora effettuato una dose tra 12 e 23 mesi.
3.4. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato la vaccinazione anti morbillo-rosolia-parotite?
Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale
Il bambino era malato (specificare la malattia _______________________________)
Penso che la vaccinazione sia pericolosa e/o non sia efficace
Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto
opportuno vaccinarlo
Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il bambino a vaccinare
Sapevo di dover fare la vaccinazione, ma l’organizzazione del servizio di
vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa)
Non sapevo di dover fare questa vaccinazione
Penso che siano malattie poco pericolose/frequenti
Il bambino ha avuto una reazione ad una precedente dose
(specificare la reazione______________________________)
Vaccinerò il bambino quando sarà più grande (es. dopo i 15 mesi di vita)
Altro, specificare: ___________________________________
SEZIONE IV
ALTRE VACCINAZIONILe chiederemo adesso alcune informazioni su altre vaccinazioni non previste nel calendario vaccinale, ma comunque disponibili.
4.1 Oltre a quelle che abbiamo visto finora, il suo bambino ha fatto altre vaccinazioni?NO SI
Nota Bene: Se la risposta è NO andare alla domanda 4.3
Pneumococco
Meningococco C
Varicella Rotavirus
Influenza(per la
stagione2007-2008)
Altro_______
Altro________
Prima dose No/Si/Data1
Dove2
Nome commerciale3
Seconda doseNo/Si/Data1
Dove2
Nome commerciale3
Terza doseNo/Si/Data1
Dove2
Nome commerciale3
NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni:No = vaccino non somministratoSi = la madre riferisce che il bambino è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile
Non scrivere nella zona grigia
4.2 Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui ha effettuato la/e vaccinazione/i sopra indicate?
Per i bambini che hanno effettuato almeno una dose. Le seguenti domande devono essere lette al genitore
Pneumococco
Meningococco C
VaricellaRotavirus
InfluenzaAltro____
Altro____
Sono stata invitata dal centro vaccinale
Era offerta gratuitamente dalla ASL
Mi è stato consigliato dal pediatra
Mi è stato consigliato da altro operatore sanitario
Lo ho ritenuto opportuno, sulla base delle mie conoscenze
Mi è stato consigliato da amici/parenti/conoscenti
Altro, specificare ________________
________________
____________
___________
____________
____________
__________
Come ultima domanda, vorremmo chiederLe alcune informazioni sullo stato di salute del bambino/a.
4.3 Il suo bambino è affetto da qualche malattia particolare?
Non leggere le diverse possibilità, indicare solo la malattia principale
No, nessuna Malattie croniche dell’apparato respiratorio, circolatorio, renale Malformazioni congenite Diabete e malattie metaboliche Deficit della risposta immune, congenita o acquisita Asplenia congenita/funzionale/chirurgica Altro, specificare _______________________________
Grazie per il tempo e per le risposte!
INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE
ICONA 2008QUESTIONARIO ADOLESCENTI
REGIONE__________________________
Cognome ______________________Nome_________________________
CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/ACOMUNE_____________________ ASL_____________________
CEDOLINO
L’intervista viene condotta con: Madre Padre Altro, specificare____________
Il segno indica delle indicazioni per l’intervistatore
Intervistatore: __________________ Data dell’intervista /___/___/______/
DATI DELL’ADOLESCENTE
Data di nascita ___/___/_____ Sesso : M F
Nazione di nascita ITALIA altro Specificare________________
Cittadinanza Italiana altro Specificare_______________
Indirizzo _______________________________________________
Telefono ____________________________________________
CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/BCOMUNE_____________________ ASL_____________________
SEZIONE I
CARATTERISTICHE DELL’ADOLESCENTE
1.1. Il/la ragazzo/a ha fratelli/sorelle NO SI specificare quanti______
1.2. Ordine di nascita del ragazzo/a _______
1.3. Scuola attualmente frequentata Liceo Istruzione e formazione professionale Altro specificare_________
1.4 Classe attualmente frequentata____________________
CARATTERISTICHE DEI GENITORI
1.5 Madre Padre
Nazione di nascita
ItaliaAltro (specificare)_______________
ItaliaAltro (specificare)__________________
CittadinanzaItalianaAltro (specificare)_____________________
ItalianaAltro (specificare)___________________
Età(in anni) _____________ ___________
Titolo di studio
ElementareScuola media inferioreScuola media superioreLaurea
ElementareScuola media inferioreScuola media superioreLaurea
Attualmente lavora?
NO SI
Se si, quante ore in media alla settimana?
SEZIONE IIVACCINAZIONI PREVISTE DAL CALENDARIO NAZIONALE
Avremmo bisogno di raccogliere alcune informazioni sulle vaccinazioni previste per tutti gli adolescenti verificando le date in cui sono state eseguite. La famiglia possiede un certificato vaccinale? SI NO
NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni:No = vaccino non somministratoSi = la madre riferisce che il ragazzo/a è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata da un certificato2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile
Nota bene: utilizzare le colonne per morbillo, rosolia, parotite,solo se sono stati utilizzati vaccini monovalenti
Difterite Tetano
Polio HBV Pertosse MPR Morbillo4 Rosolia4 Parotite4
Prima dose No/Si/Data1
Dove2
Nome commerciale3
Seconda doseNo/Si/Data1
Dove2
Nome commerciale3
Terza doseNo/Si/Data1
Dove2
Nome commerciale3
Quarta doseNo/
Dove2Si/Data1
Nome commerciale3
Quinta doseNo/Si/Data1
Dove2
Nome commerciale3
Ha completato 5 dosi di DTP, 4 di polio, 3 di HBV e 2 di MPR? SI NO se no, andare alla sezione III
Non scrivere nella zona grigia
Le seguenti domande non devono essere rivolte al genitore, ma sulla base delle informazioni l’intervistatore deve barrare la casella corrispondente
SEZIONE IIIMOTIVI DI MANCATA VACCINAZIONE
Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale
DT, antipolio, antiepatite B Per i ragazzi che non hanno effettuato 5 dosi di DT, 4 di antipolio, 3 di HBV.
3.1. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato) le vaccinazioni? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale
Penso che le vaccinazioni siano pericolose e/o non siano efficaci
Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo (specificare il motivo ________)
Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il ragazzo/a a vaccinare
Sapevo di dover fare le vaccinazioni, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa)
Altro, specificare: ___________________________________
Pertosse Per i i ragazzi che non hanno effettuato 5 dosi di antipertosse
3.2. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato) la vaccinazione antipertosse? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale
Penso che la vaccinazione sia pericolosa e/o non sia efficace
Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo
Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il ragazzo/a a vaccinare
Sapevo di dover fare la vaccinazione, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa)
Non sapevo di dover fare questa vaccinazione
Penso che sia una malattia poco pericolosa/frequente
Il ragazzo/a ha già avuto la malattia
Il ragazzo/a ha avuto una reazione ad una precedente dose (specificare la reazione_________________________)
Altro, specificare: ___________________________________
Compilare questa parte, sia per vaccinazioni monovalenti (morbillo, rosolia, parotite) sia per combinate (MPR)
Morbillo/rosolia/ parotite / MPR
Per i ragazzi che non hanno effettuato due dosi
3.3. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato la vaccinazione anti morbillo-rosolia-parotite? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale
Penso che la vaccinazione sia pericolosa e/o non sia efficace
Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo
Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il ragazzo/a a vaccinare
Sapevo di dover fare la vaccinazione, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa)
Non sapevo di dover fare questa vaccinazione
Penso che siano malattie poco pericolose/frequenti
Il ragazzo/a ha avuto una reazione ad una precedente dose (specificare la reazione__________________________)
Il ragazzo/a ha già avuto la malattia(specificare quale_____________________)
Il vaccino era a pagamento
Altro, specificare: ____________________________
4.1 Oltre a quelle che abbiamo visto finora, il suo ragazzo/a ha fatto altre vaccinazioni?NO SI Nota Bene: Se la risposta è NO andare alla domanda 4.3
VaricellaMeningococco C
PneumococcoInfluenza
(per la stagione 2007-
2008)
Altro______
Altro______
Prima dose No/Si/Data1
Dove2
Nome commerciale3
Seconda doseNo/Si/Data1
Dove2
Nome commerciale3
Terza doseNo/Si/Data1
Dove2
Nome commerciale3
NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni:No = vaccino non somministratoSi = la madre riferisce che il ragazzo/a è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile
SEZIONE IVALTRE VACCINAZIONI
Le chiederemo adesso alcune informazioni su altre vaccinazioni non previste nel calendario vaccinale, ma comunque disponibili.
4.2 Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui ha effettuato la/e vaccinazione/i sopra indicate?
Per i ragazzi che hanno effettuato almeno una dose. Le seguenti domande devono essere lette al genitore
Varicella
Meningococco C Pneumococco Influenza
Altro_____
Altro_____
Sono stata invitata dal centro vaccinale
Era offerta gratuitamente dalla ASL
Mi è stato consigliato dal Pediatra
Mi è stato consigliato da altro operatore sanitario
Lo ho ritenuto opportuno, sulla base delle mie conoscenze
Mi è stato consigliato da amici/parenti/conoscenti
Altro, specificare: ________________________
_________________________
_______________________
__________________
_____________
______
______
Vorremmo adesso chiederLe alcune informazioni sullo stato di salute del ragazzo/a.
4.3. Il/la suo/a ragazzo/a è affetto da qualche malattia particolare?
Non leggere le diverse possibilità, indicare solo la malattia principale
No, nessuna
Malattie croniche dell’apparato respiratorio, circolatorio, renale
Malformazioni congenite
Diabete e malattie metaboliche
Deficit della risposta immune, congenita o acquisita
Asplenia congenita/funzionale/chirurgica
Altro, specificare _______________________________
SEZIONE VSolo per le ragazze adolescenti
Vaccinazione contro HPV Adesso le faremo alcune domande sulla vaccinazione contro l’HPV recentemente introdotta
5.1 Lei è a conoscenza dell’esistenza del vaccino contro l’HPV?SI NO
5.2 Se si, da chi è stata informata?
ASL
Medico/Pediatra di famiglia
Ginecologo
Mass media
Altro________________________
5.3 Sua figlia ha effettuato la vaccinazione ? SI NO
Non scrivere nella zona grigia
Anti-HPV
Prima dose No/Si/Data1
Dove2
Nome commerciale3
Seconda doseNo/Si/Data1
Dove2
Nome commerciale3
Terza doseNo/Si/Data1
Dove2
Nome commerciale3
Vaccinazione gratuita?
SI
NO
Motivo della vaccinazione: Non leggere le diverse possibilità, riempire solo una
casella
Consiglio Pediatra/altro medico
Gratuitamente offerta da ASL
Altro (specificare)
1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni:No = vaccino non somministratoSi = la madre riferisce che la ragazza è vaccinata, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando il certificato vaccinale è disponibile
Grazie per il tempo e per le risposte