INCONTRI PITAGORICI DI MEDICINA

Domenico Monizzi

II Edizione S.Severina KR

RIMODELLAMENTORIMODELLAMENTOMIOCARDICO ED MIOCARDICO ED

IPERTENSIONE IPERTENSIONE ARTERIOSAARTERIOSA

Cardiologia Ambulatoriale A.S.L.5 Crotone

Rimodellamento:

…..ridare la forma la linea,il garbo a qualsiasi creazione…….

Vocabolario della lingua Italiana Treccani

RIMODELLAMENTO CARDIACO:BIOLOGIA MOLECOLARE

FATTORI ETIOLOGICI

SOVRACCARICO MECCANICO

STRETCH + TENSIONE ATTIVA

ORMONI

(Tiroidei Catecolamine

Aldosterone Angiotensina II)

VARIAZIONE DELL’ESPRESSIONE GENICA

(trascrizione genetica)

IPERTROFIA MIOCITI

FIBROSI

REMODELING MIOCARDICO

…….RIMODELLAMENTO MIOCARDICO

SOVRACCARICO MECCANICO

STRETCH MECCANICO(trigger)

MESSAGGERO INTRACELLULARE

-Correnti Na e CaDNA (il bersaglio)

MODIFICAZ. TRANSITORIE DELL’ESPRESSIONE GENICA

MODIFICAZ.PERMANENTI DELL’ESPRESSIONE GENICA

-ciclo delfosfoinositolo

-AMPc

FIBROBLASTI

aldosterone Ang II

RecettoreRecettore

Geni per il Collagene

FIBROSI INTERSTIZIALE

MIOCITI

Stiramento( p.a.)

Meccano recettore

Geni per actina e miosina

IPERTROFIA DEI MIOCITI

Ang II

Alfa beta (NA)

MODIFICAZIONI DELLA GEOMETRIA VENTRICOLARE NELL’IPERTESO

RIMODELLAMENTO CONCENTRICO

IPERTROFIA CONCENTRICA

IPERTROFIA ECCENTRICA

IPERTROFIA ASIMMETRICA

mvs <125 g/m2),H/R >0.45)(v/sn ellittico)15%

mvs > 125 g/m2 H/R >0.45( v/sn normale)10%

mvs>125 g/mq H/R < 0.45( v/sn sferico)25%

siv/pp>1,5cm(diastole)

RIMODELLAMENTO CONCENTRICO

RIEMPIMENTO VENTRICOLARE INCOMPLETO

< DEL VOLUME TELEDIASTOLICO

“APPARENTE”AUMENTO DELLO SPESSORE PARIETALE

< VELOCITA’ DI RIEMPIMENTO

< DISTENSIBILITA’ PARIETALE

< ELASTICITA’

> STRESS PARIETALE

RIMODELLAMENTO CONCENTRICO

ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE DIASTOLICA NELL’IPERTROFIA MIOCARDICA

1) RALLENTAMENTO DELLA VELOCITA’ DEL RIEMPIMENTO DIASTOLICO PRECOCE

2) RIDUZIONE DELL’ENTITA’ DEL RIEMPIMENTO DIASTOLICO PRECOCE

3) PROLUNGAMENTO DEL TEMPO TRA TELESISTOLE E PICCO DEL RIEMPIMENTO

4) AUMENTATA DIPENDENZA DEL CONTRIBUTO ATRIALE IN TELEDIASTOLE

5) RIDUZIONE DELL’ENTITA’ DEL RIEMPIMENTO DIASTOLICO TOTALE

IPERTROFIA MIOCARDICA

1) L’ipertrofia si sviluppa per mantenere lo stress sistolico

2)Sovraccarico di pressione=replicazione dei sarcomeri

3)sovraccarico di volume=replicazione dei sarcomeri in

GROSSMAN 1975

nei limiti della normalita’

in parallelo=ipertrofia concentrica

serie=ipertrofia eccentrica

RAPPORTO VOLUME VENTRICOLARE/MASSA E PRESSIONE SISTOLICA

Pressione sistolica

V/m

normale

Ipertrofia inadeguataCMP Dilatativa

Ipertrofia appropiata

(Cardiopatia ipertensivaStenosi aortica )Ipertrofia inappropriata

(CMP ipertrofica)

FIFTEENTH SCIENTIFIC MEETING OFFIFTEENTH SCIENTIFIC MEETING OFTHE AMERICAN SOCIETY OFTHE AMERICAN SOCIETY OF

HYPERTENSION. NEW YORK 2000HYPERTENSION. NEW YORK 2000

RETINAL VASCULAR CHANGES AND LEFT VENTRICULAR MASS INRETINAL VASCULAR CHANGES AND LEFT VENTRICULAR MASS INTHE PREVIOUS STEPS OF ARTERIAL HYPERTENSION.THE PREVIOUS STEPS OF ARTERIAL HYPERTENSION.

D.Monizzi, D.Lidonnici,F.Afflitto,G.Aloisio,R.Nicoletta,V.Lidonnici,G.Albo,L.S.Zito,

G.F.Paluccio,°R.Maio

Poliambulatorio ASL 5 Crotone, °University of Catanzaro, Italy

BACKGROUNDBACKGROUNDIt is not clear enough if the alterationsin different vascular districts,and in theretina in particular,in the previoussteps of the arterial hypertension,arelinked to the left ventricularhypertrophy. There has been recently arenewed interest as regardsophthalmoscopy,considering therelationship cost-benefit in performingmass-screening in order to value themodifications of vascular structures.

METHODSMETHODSIn twenty subjects of average age 49(11women-9 men) with clinic blood pressure146/97 mmHg, blood pressure 24h,DT(7-23)138/88 mmHg and 144/91 mmHgrespectively, with a newly diagnosedarterial hypertension have been calculatedthe index-linked left ventricularmass(IMVSN)(ECO M-MODE-DEVEREUX)and retinal vascular changesusing the classification WHO-ISH 1999 ofthe organ demage.

RESULTSRESULTSThe optic fundus resulted positive in 13subjects (65%) (general or localizedcontraction of retina artery).Notwithstanding the l ittle data theIMVSN has shown a significant positivecorrelation with the degree ofretinopathy hypertensive(r=0,605.P=0,01).

CONCLUSIONSCONCLUSIONSIn the first phase of arterial hypertensionthe retinal vascular changes go on withthe increasing of ventricular mass and itsuggests a common modulation.Ophthalmoscopy can be useful forrecognizing the preclinic phase ofhypertensive desease in order to start anantihypertensive treatment and follow upits evolution.

EVENTI ASSOCIATI ALL’IPERTROFIA CARDIACA

A) RIESPRESSIONE DEL PROGRAMMAGENETICO FETALE

B) RIORGANIZZAZIONE INTERSTIZIALEFUNZIONALMENTE SFAVOREVOLE ALLA

PERFORMANCE CARDIACA

C) RIDUZIONE DELL’ENERGIA DISPONIBILE PERIL FUNZIONAMENTO CARDIACO

D) MORTE MIOCITARIA PROGRAMMATA

(APOPTOSIS)

A)RIESPRESSIONE DEL PROGRAMMA GENETICO FETALE

IPERTROFIA MIOCITARIAIPERTROFIA MIOCITARIA= = MODIFICAZIONE DELL’ESPRESSIONE GENICA

“SHIFT” MIOSINICO E DELL’ATP asi Na/K VERSO

ISOFORME FETALI(V1 e ALFA 1 versus V3 e ALFA 3)(riduzione

della velocita’ di contrazione dei sarcomeri e del consumo d’O2 e

della pompa Na/K al Ca)

UNICA RISPOSTA POSSIBILE ALLA STIMOLAZIONE

DI “FATTORI D’ACCRESCIMENTO” MECCANICI E/O

NEUROORMONALI

B) RIORGANIZZAZIONE INTERSTIZIALE...

“SLIPPAGE” DEI MIOCITI PER ATTIVAZIONE

DELLA COLLAGENASI MIOCARDICA CHE SEMBRA“ROMPERE” L’ALLINEAMENTO DELLE FIBRE

MUSCOLARI.(RAA circolante e tissutale).

DIASTOLICHE(incremento della “chamber stiffness e

della “myocardial stiffness”)

ALTERAZIONI DELLE PROPRIETA’ PASSIVE

ALTERAZIONI DELLA MATRICE EXTRACELLULARE

FIBROBLASTI RESPONSABILI DELLA SINTESI E DEGRADAZIONE DEL COLLAGENE.

AUMENTO DEL COLLAGENE(FIBROSI REATTIVA)

PERDITA DEI MIOCITI (FIBROSI RIPARATIVA)

RIMODELLAMENTO STRUTTURALE DELLO SPAZIO INTERSTIZIALE AD OPERA DEI

-Fibrille di tipo I (spesse e resistenti paragonabili all’acciaio) ditipo III(piu’ distensibili).

-Modificazioni della fibronectina e laminina(promuovono l’adesione cellulare e la deposizione delle fibre di tipo I e III.

-Disfunzione diastolica successivamente sistolica

- Riduzione della frazione di eiezione

C) RIDUZIONE DELL’ENERGIA DISPONIBILE…..

IPERTROFIA MIOCADICA =PROCESSO DISPENDIOSO DI

ENERGIA

CARDIACO RISULTEREBBE ECONOMICO ED EFFICIENTEATTRAVERSO LA RIDUZIONE DELLA VELOCITA’ MASSIMA

D’ACCORCIAMENTO DELLE FIBRILLE MIOCARDICHE.

NELL’IPERTROFIA COMPENSATORIA (FASE INIZIALE) IL LAVORO

SUCCESSIVAMENTE PER LE AUMENTATE RICHIESTE E DEL DEFICIT

DI FOSFATI SI MANIFESTA UNA COMPROMISSIONE

DELL’INOTROPISMO E DEL LUSITROPISMO.

D) APOPTOSI

MOMENTO CRUCIALE DITRANSIZIONE TRA L’IPERTROFIA

COMPENSATA A QUELLA

SCOMPENSATA

“MORTE CELLULARE PROGRAMMATA” CHE A

DIFFERENZA DELLA NECROSI (”MORTE CELLULARE

ACCIDENTALE”) E’ ASSOCIATA CON L’ATTIVAZIONE DI

PROTOONCOGENI E CON LA SINTESI PROTEICA.

IPERTROFIA COME MARKER DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE

RISCHIO

IPERTROFIA

IPERTROFIA

CONDIZIONI DI RISCHIO

OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO :CONTROLLO DELLE CONDIZIONI DI RISCHIO

Ipertrofia come processo compensatorio limitato

svantaggi

vantaggi

Conservazione funzione sistolica

rischio

Obiettivo del trattamento:adeguare la massa ai livelli di stress

-ischemia

-aritmie

-disfunzione diastolica

ipertrofia

stress

IPERTROFIARISCHIO

IPERTROFIA COME PROCESSO PATOLOGICO FINO DALL’INIZIO,PARZIALMENTE

SVINCOLATO DALL’AUMENTO DELLO STRESS

OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO:CORREZIONE DEI FATTORI GENICI E

BIOMOLECOLARI CHE REGOLANO L’ACCRESCIMENTO DEL

MIOCARDIO E DELL’INTERSTIZIO

Marker di rischio

Controllo condizioni di rischio

Adeguare la massa ai livelli di stress

Correzione dei fattori

genici e biomolecolari

Processopatologico

findall’inizio

Processo compensatoriolimitato

CONCLUSIONI

RALLENTARE LA PROGRESSIONE VERSO LO SCOMPENSO.

EFFICACI NEL RIDURRE L’IPERTROFIA CARDIACA IN MODO DA

CLINICI CHE DIMOSTRANO COME ALCUNI FARMACI SIANO

L’INSUFFICIENZA CARDIACA. NUMEROSI SONO GLI STUDI

FAVORISCONO INEVITABILMENTE L’EVOLUZIONE VERSO

LE ALTERAZIONI STRUTTURALI E FUNZIONALI DEL MIOCARDIO

CONCLUSIONI

MIGLIORAMENTO DELLA PROGNOSI NEL PAZIENTE IPERTESO

DELLE ALTERAZIONI VASCOLARI SI ASSOCINO AD UN

CHE DIMOSTRANO CHE LA REGRESSIONE

NON ESISTONO A TUTT’OGGI STUDI CLINICI PROSPETTICI

BENCHE’ I DATI DISPONIBILI SIANO ASSAI PROMETTENTI,

QUASI AD INDICARE UN

SPESSO

LE ALTERAZIONI STRUTTURALI E FUNZIONALI VASCOLARI,

ATTUALMENTE, ASSUMONO SEMPRE PIU’ MAGGIORE IMPORTANZA

CONCOMITANTI

COMUNE DENOMINATORE.

CON LE ALTERAZIONI MIOCARDICHE