Dr. David Ruiz R1CG

Incisin.y (del latn incidere) es el procedimiento inicial de toda

tcnica quirrgica, y consiste en la seccin metdica y controlada de los tejidos suprayacentes al rgano por abordar.

y Se utilizan los instrumentos de corte o diseccin. y Bistur vs electro-cauterio.

Seleccin de la incisiny Estado fisiolgico del paciente y Ventajas y limitaciones esperadas y Urgencia y Cicatrices e intervenciones previas y ACCESIBILIDAD y EXTENSIBILIDAD y SEGURIDAD

Lineamientos generalesy Criterio del cirujano. y Longitud: Buena exposicin vs complicaciones innecesarias. y Lneas de Langer. y Extirparse cicatrices y proceder. y Msculos: se disecan en direccin de sus fibras, evitar seccin transversa (excep. Recto abdominal por inervacin segmentaria).

Lineamientos generalesy Evitar cortar nervios y Los msculos y rganos abdominales se retraern hacia su zona neurovascular y no a la inversa. y Los drenes se colocan en incisiones separadas p/no debilitar la herida. y Consideraciones cosmticas posterior a prioridades de extensin y seguridad. y Que el cierre siga la topografa anatmica.

Lneas de Langery Las incisiones no deben causar alteraciones

funcionales y ser lo menos evidente posible.

y 1861 Langer y Lneas que deberan seguir las incisiones cutneas y Fibras colgenas, que presenta zonas donde la

elasticidad normal de la piel se ejerce con menos fuerza

y Sin embargo, basta con seguir la direccin de las

arrugas o pliegues naturales, que varan adems, para cada individuo.

y Normalmente se corresponden con las arrugas y

son perpendiculares a la contraccin de los msculos de la regin.

tiles en canal inguinal

y ms factible en cara, cuello y extremidades.

Formas de tomar el bistury Depender del tipo de maniobra a realizar (puncin o

incisin), de la resistencia que ofrezcan los tejidos a dividir, el tipo de incisin, de la longitud, etc.

y a) como lapicera: cuando se requiere precisin en

cortes pequeos.

y b) como cuchillo de mesa: en tejidos resistentes.

Cortes regulares y profundos.

y c) como arco de violn: en incisiones horizontales

extensas.

y d) con el filo hacia arriba: en la diresis centrifuga.

Trazosy De lejos a cerca y Iniciar en ngulo de 90 con la superficie cutnea y de

manera ntida

y Segn las necesidades de la propia ciruga.

Clasificacin de los trazosy Segn direccin y Longitudinales y Transversales y Diagonales y Segn trazo y Rectas y Curvas y Mixtas y Semicirculares y Fusiformes

Diresis magistraly a) Inicio: Que el bistur tenga una posicin

perpendicular a la superficie, al momento de iniciar la incisin.

y b) Desplazamiento: se debe colocar en ngulo de 45

grados a medida que se va desplazando, y se mantiene as milmetros previos a finalizar la diresis.

y c) Finalizacin: se vuelve a colocar el bistur en ngulo

de 90 grados.

Abdomen: laparotomay La apertura quirrgica de la pared abdominal y el

peritoneo parietal para realizar una intervencin sobre los rganos abdominales.

y Mltiples y Nombres descriptivos y epnimos

Incisiones abdominalesy Anteriores y Laterales, extrarrectales o flancotomas y Posteriores y Toracolaparotoma (regiones particulares)

LaparotomaTcnica general.

y Insicin de la piel: marca el comienzo de la

intervencin propiamente dicha. y TCS: realiza en simultneo con la piel o inmediatamente despus a ella. Incluye la fascia que cubre los msculos

Plano msculo aponeurtico: -mismo sentido que la incisin realizada en la piel bistur. -La diresis muscular ---Aguda: bistur, electro cauterio o tijera (paralela o perpendicular). ---La diresis roma en el sentido de las fibras musculares, atraumtica. Peritoneo: crtica, debido a que existe un adosamiento entre las vsceras y el saco peritoneal.

Laparotomas.y Verticalesy y

Mediana Paramediana

infra o supraumbilical

y Transversasy y y

Horizontales Oblicuas Curvas

epigstricas, hipogstricas concavidad superior o inferior

y Mixtas (segn el modo de disecar los planos de la pared)y y

Simples Complejas

Incisin media supraumbilicaly Cx de abdomen superior, hgado, estmago, esfago y Buena exposicin y No se seccionan vasos msculo o nervio importantes. y Poco tiempo. y Buena cicatrizacin

y Decbito dorsal. Los planos a disecar de ventral a dorsal son: y Piel y Tejido celular subcutneo y Aponeurosis y Peritoneo abdominal

y Puede extenderse al trax a travs del 8 EIC hasta

escpula y Extensin hacia lateral en forma de L o T y Extensin hacia abajo

y Bajo riesgo de sangrado y de hematomas y Menor dolor

Incisin media infraumbilicaly La lnea alba es ms estrecha y ms difcil de

identificar.

y Lnea alba debe cerrarse de arriba hacia abajo. y Pasar a la izquierda del ombligo (lig redondo y

contaminac.). Descomprimir vejiga

y Extensin hacia arriba y hacia fuera (L o T)

Incisin paramediana (recta)y Preferencia del cx y no destruye msculo o nervios y Exponer estmago, duodeno, pncreas. y Der . o izq. Infra, supra o combinadas y Decbito supino. y Retraccion del recto hacia fuera nervios y Extensiones similares a la media

no tensin a vasos o

Incisin pararrectaly A lo largo del borde externo de la vaina del recto y Der o izq. Infra, supraumbilicales o ambas. y Extnsiones similares a previas y No aconsejable porque el corte y sus extensiones

transcurren por la inervacin del m.recto, lesin a a.epigstrica inferior.

Incisiones transversas.y Pueden extenderse sobre la lnea media (L o T) y Las de abdomen inferior pueden extenderse hacia fuera a precio de seccionar las inserciones tendinosas de los rectos sobre el pubis y Dejando insertado el recto pero retrayndolo hacia dentro y separando por divulsin las fibras de los msculos de la pared anteroexterna, ligando vasos epigstricos inferiores y Peligro de lesionar nervios abdominogenital mayor.

Incisiones transversas. Pfannenstiely Descrita en 1900 por Hermann J. Pfannestiel (Breslau,

Alemania )

y Incisin transversal cutnea en pliegue de la piel a 2-3

cm arriba de la snfisis del pubis

y Longitud promedio 15 cms

Pfannenstiely 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ventajas: Esttica y fisiolgica Menor tensin de la lnea de incisin Rara dehiscencia, evisceracin o hernia incisional Menor dolor Menor inhibicin de movimientos respiratorios Deambulacion ms temprana

Pfannenstiely 1. 2. 3. 4. 5.

Desventajas: Hematomas Lesin de N. Ilioinguinal e Hilio hipogstrico Infeccin Mnimo campo de extensin Dificulta exposicin de anexos

Aponeurosis

Liberacin de aponeurosis

Diseccin digital de los rectos

Peritoneo parietal

Incisin de Maylardy Incisin transversa suprapbica y Entre las espinas iliacas antero superiores y Incisin promedio 18 cms y Ligar vasos epigstricos inferiores y Seccin cortante de rectos abdominales y Talla baja y obesidad

Maylardy 1. 2.

Ventajas: Mayor Campo Quirrgico til en cicatriz transversal previa

y 1. 2.

Desventajas: Mayor dolor posquirrgico No es apropiado para cavidad abdominal superior

Incisin de Cherneyy Transversal y Encima de snfisis Pbica y Seccin de inserciones tendinosas del msculo recto. y Ligadura de vasos epigstricos inferiores

Aponuerosis

Cherney. Seccin de rectos abdominales

Diseccin de peritoneo vesical

Diseccin de peritoneo vesical

Cherney, Cierre

Incisiones oblicuas. Subcostaly Corte de vaina del recto en sentido transversal y Recto se corta, resto se abren por divulsin. y La extensin lesiona nervios subcostales. y Extensiones: y Al lado contralateral y Ipsilateral siguiendo el arco costal y Hacia arriba o abajo por la lnea alba y Oblicuamente hacia arriba por el arco costal (toracoabdominal)

Incisin de Kochery Decbito dorsal, con rossiere dorsolumbar. Mesa en y y y y

trendelemburg invertido y lateral 8 y 10 cm., comenzando cerca de la lnea media 4 5 cm. por debajo del apndice xifoides Separada 3-4 cm. del reborde costal. Der.:Expone vescula biliar y sus estructuras asociadas y en ocasiones se utiliza para operaciones del pncreas. Izq.: expone bazo, no apto en trauma.

Kochery Sigue el margen subcostal con forma de semicurva. y Seccin de los rectos

>dolor posqx

Los tejidos involucrados son: y Piel y Tejido celular subcutneo y Msculos rectos y Aponeurosis y Peritoneo abdominal

Mc Burneyy Patologas de FID. y Estrellada", ya que divulsiona manualmente las fibras

musculares sin seccionarlas. y Campo muy limitado y no es fcil su ampliacin. y Oblicua paralela al ligamento inguinal

y Trazar una lnea imaginaria que va desde la EIAS al

ombligo, la incisin se practica en la unin del tercio externo con el tercio medio y mide aprox. de 5 a 6 cm.

Los planos de esta incisin incluyen los siguientes: y Piel y Tejido celular subcutneo y Aponeurosis y Msculos oblicuos y transverso y Peritoneo abdominaly Extensiones: y Hacia arriba y afuera sin seccionar fibras musculares y Hacia medial seccionando el recto abdominal

Inguinaly Se extiende desde el tubrculo pbico a la cresta ilaca anterior, ligeramente por encima y paralela al pliegue inguinal. y La incisin de la fascia del oblicuo externo da acceso al msculo cremster, al canal inguinal y a las estructuras del cordn espermtico. y Herniorrafia inguinal. y Excelente campo para las dos clases ms comunes de hernias inguinales: directa e indirecta. Las capas musculares de esta incisin convergen en el sitio herniario.

Planos musculares de la regin inguinal: y Msculo oblicuo externo y Msculo oblicuo interno y Msculo transverso del abdomen y Tendn conjunto y Anillo inguinal externo (superficial)

Cerrar o no peritoneo?y Issue 01 / 2001 y Meta anlisis de 1194 pacientes y 95 % IC ( -8 a 4.27 ) y No hay evidencia:

Morbilidad Posquirrgica Requerimiento Analgsico Estancia Hospitalaria

CIERRE DE PARED ABDOMINALy Afrontamiento de las hojas del Recto Abdominal. y Cierre por planos anatmicos y Aponeurosis:

- Puntos sueltos de Material absorbible multifilamento 1 0. - Sutura continua - 2 continuos 1 anclado

INCISION TRANSVERSAL CIERRE APONEUROSIS

CIERRE DE PARED ABDOMINALy Cierre de Tejido subcutneo:

-Sutura absorbible 3/0 -Drenaje subcutneo y Cierre de Piel - Sutura Sinttica No absorbible Monofilamento 3/0.

INCISION TRANSVERSA CIERRE

Suturay Maniobra quirrgica que consiste en unir los

tejidos seccionados y fijarlos para facilitar el proceso de cicatrizacin

y Una sutura quirrgica es el material empleado

para ligar vasos sanguneos y aproximar los tejidos

Respuesta tisular ante los materiales de suturay La respuesta se documenta 3 das despus de

implantar la sutura.

y Los neutros son sustituidos por monocitos, clulas

plasmticas y linfocitos.

y Hay brotes de vasos sanguneos, muchos

fibroblastos y tejido conjuntivo, actividad enzimtica importante.

y Enzimas de reaccin acuerpo extrao. y 5-7 das: poca variacin entre los distintos materiales. y Desp.: mayor reaccin entre ms orgnico sea el

material.

y Tiempo de cicatrizacin corto

absorbible

material material no

y Tiempo de cicatrizacin largo

absorbible

y Calibre = dimetro de la hebra:y Ms ceros < grosor y Mayor nm. de clasificacin

> grosor

y Calibre del material de sutura:

Grueso 5 4 3 2 1 0

Delgado 2-0 3-0 4-0 5-0 6-0

Material de Sutura Idealy Estril y Flexible y Suave y Deslizarse con facilidad y Anudarse con firmeza y Mantener su estructura y Causar mnima reaccin tisular y Aplicarse en todos los tejidos en cualquier

condicin y Econmico

Material de Sutura Idealy No debe: y y y y y y

Favorecer el desarrollo de bacterias Cortar los tejidos Ser alergnico Ser cancergeno Ser capilar Ser electroltico

ClasificacinAbsorbibles NATURALESy Catgut simple y Catgut crmico

No Absorbibles VEGETALESy Algodn y Lino

ANIMALESy Seda

SINTTICOSy cido poligliclico y Poliglactina 910 y Polidioxanona y Poligliconato y poliglecaprone

MINERALES Acero inoxidable Alambre Titanio SINTETICOS Nylon Polister Polietileno Polipropileno Polibutster

Suturas no absorbiblesy De origen vegetal, animal, sinttico, mineral y Material preferido para la piel y Se retiran antes de la cicatrizacin pero cuando se

ha alcanzado suficiente fuerza

y Para aproximar planos profundos (que no

despierten estmulos antgenos)

No absorbibles de origen vegetaly Algodn, ms barato, fcil de obtener, los tejidos lo

toleran bien y Tiene poca fuerza a la tensin se rompe con ms facilidad que otros al anudarlo, su fuerza a la tensin sube 10% cuando se humedece y Hilo de lino: principal caracterstica firmeza del anudado

No absorbibles de origen animaly Seda, del gusano de seda (Bombix mori), tiene ms

fuerza de tensin que el algodn y se puede usar en todos los planos ningn otro material no absorbible

y La seda produce mayor reaccin inflamatoria que

No absorbibles de origen sintticoy Su fuerza a la tensin es mayor que la seda y provocan

menos reacciones tisular

y Desventajas: se necesitan mas nudos para bloquear con

seguridad las suturas, no se usan para hacer ligaduras. resistencia

y Nailon quirrgico, (1940) fue el primero, gran

No absorbibles de origen sintticoy Se usa para cierre de piel (ciruga cosmtica), produce

una reaccin tisular pequea si se retira pronto q el nylon. vascular.

y Polivinilo; hebras muy delgadas y ms suaves y flexibles y Se usa en operaciones oftlmicas, microciruga, ciruga

No absorbibles de origen sintticoy Polister trenzado, semejante a la seda en su aspecto y

consistencia, pero es mas resistente y mejor tolerado.

y Polister de dacrn operaciones vasculares y

cardiacas

No absorbibles de origen mineraly Acero quirrgico inoxidable aleacin de acero, cromo,

nquel y molibdeno.

y Da ms resistencia que cualquier otro hilo y puede

sostener los planos de la herida indefinidamente. cardiotorcica) y en la fijacin del plano seo (operaciones ortopdicas).

y Se usa para aproximar el esternn (operacin

Material de Sutura no absorbibleSutura Calibre Color Reaccin tisular Estructura moderada multifilamento moderada multifilamento mnima monofilamento mnima multifilamento mnima monofilamento mnima monofilamento mnima monofilamento mnima monofilamento Seda # 5 al 10-0 Algodn # 10-20-30-40-50 Nailon 2-0 al 11-0 Polister # 5 al 6-0 Polipropileno # 2 al 8-0 Polibutster # 1 al 6-0 Alambre # 5 al 6-0 Polietileno # 2-0 al 6-0

Absorbibles de origen animaly Catgut: colgena del intestino o tendones de

mamferos sanos (bovinos, ovinos)

y Lister (1876) cromatizacin del kitgut; la colgena

adquiere ms flexibilidad y las hebras se deslizan entre los tejidos sin lastimarlos.

y Absorcin lenta: resp. inflamatoria absorcin por

medio de lisis enzimtica con fagocitosis tejido fibroso.

Absorbibles de origen animaly La hebra pierde su fuerza de tensin despus de 5-

10 das, por lo tanto no se utiliza para suturar la piel, excepto en la circuncisin y episiorrafia.

y Se usa para ligar vasos pequeos, suturar grasa,

tela subcutnea, aproximacin laxa de msculos.

y GyO

Absorbibles de origen animaly Catgut crmico: mantiene los tejidos unidos de

14-15 das

y Se usa en sutura de planos ms resistentes y en

tejidos donde no es recomendable el hilo inabsorbible (vas biliares, urinarias)

y Absorcin 70-90 das y Se usa en la sutura peritoneal (calibres 2-0 a 1)

Absorbibles de origen sintticoy Se absorben ms despacio que el catgut por

hidrlisis lenta y fagocitosis

y Prcticamente inertes (no Ag, pirgenos), pero

producen reaccin tisular con invasin de macrfagos

y cido poligliclico, pierde su fuerza de tensin

en 15 das, y dura en tejidos 80 das

Absorbibles de origen sintticoy Poliglactina 910, ms resistente, permanece en

los tejidos 105-115 das.

y Polidioxanona, permanece 140-180 das y En planos profundos (no expuestos a tensin) 15

das cicatrizacin optima. 25 das

y Pierden 50% de su fuerza a la tensin en menos de

Material de Sutura absorbibleSutura Calibre Color Reaccin tisular Estructura intensa monofilamento moderada monofilamento mnima multifilamento mnima multifilamento mnima monofilamento mnima monofilamento mnima monofilamento Catgut simple #5 al 7-0 Catgut crmico #3 al 7-0 cido poligliclico #2 al 8-0 Poliglactina 910 #1 al 8-0,0 al 7-0 Polidioxanona #1 al 10-0 Poliglecaprone #1 al 10-0 Poligliconato # 5 al 6-0

Absorbibles.

Aguja quirrgicay Ojo y Cuerpo y Curvo y y 3/8 y y 5/8 y Punta y Roma y Cortante

Gracias.