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INCIDENTE NO CENTRO DE MATERIAL E
ESTERILIZAÇÃO (CME)
Enfa. Mestre SUZIMAR BENATO FUSCO 06/11/2012
Enfa. Mestre SUZIMAR BENATO FUSCO 06/11/2012
31º ENCONTRO PRESENCIAL DO FÓRUM ACIDENTES DO TRABALHO: ANÁLISE,
PREVENÇÃO E ASPECTOS ASSOCIADOS
31º ENCONTRO PRESENCIAL DO FÓRUM ACIDENTES DO TRABALHO: ANÁLISE,
PREVENÇÃO E ASPECTOS ASSOCIADOS
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FLUXOGRAMA DO CMEFLUXOGRAMA DO CME
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RECURSOS HUMANOSRECURSOS HUMANOS
Período Expurgo Preparo Sterrad Autoclave Guarda
7 às 13h 01 01 01 01
13 às 23h 01 02 01 01 01
23 às 7h 01 01
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O INCIDENTEO INCIDENTE
Porta do lado estéril
quebrada
Porta do lado estéril
quebrada
Porta do lado limpo
funcionando
Porta do lado limpo
funcionando
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FUNCIONAMENTOFUNCIONAMENTO
� Há 03 autoclaves no CME, sendo 02 de barreira, com porta dupla face.
� No ano anterior ao incidente (2006), não havia manutenção preventiva e/ou preditiva e as autoclaves ficaram paradas aguardando conserto, somando em horas, aproximadamente 6 meses.
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O vapor saturado sob
pressão é o processo de
esterilização que maior
segurança oferece no meio
hospitalar, destruindo todas
as formas de vida em
temperaturas entre 121°C a
134°C.
AUTOCLAVEAUTOCLAVE
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Ciclo de esterilizaCiclo de esterilizaçção a vapor ão a vapor
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MORTE MICROBIANAMORTE MICROBIANA
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� Classe 1 – Indicador EXTERNO de processo
� Diferencia pacotes processados dos demais
INDICADORES QUINDICADORES QUÍÍMICOSMICOS
Fita muda de cor ao
passar pelo processo de
esterilização
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� Classe 5 – Indicador Integrador (INTERNO)
� Reagem a todos os parâmetros críticos do processo de esterilização: Temperatura, Tempo, Qualidade do vapor .
INDICADORES QUINDICADORES QUÍÍMICOSMICOS
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O INCIDENTE O INCIDENTE
� No ano de 2007, durante um plantão por volta das 14hs a porta do lado estéril de uma autoclave quebrou, os técnicos da manutenção foram chamados, mas o conserto dependia da entrega de uma peça pelo fornecedor, que só aconteceria em 2 ou 3 dias úteis (não havia pronta entrega).
Porta do lado estéril
quebrada
Porta do lado estéril
quebrada
Porta do lado limpo
funcionando
Porta do lado limpo
funcionando
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O INCIDENTE O INCIDENTE
� OPERAÇÃO MANTIDA: a autoclave operava normalmente sem a abertura dessa porta
� MOTIVO: grande volume de materiais a serem esterilizados naquele dia e cirurgias eletivas do dia seguinte poderiam ser suspensas por falta de material estéril.
� AUTORIZAÇÃO: Chefia do CME + Diretoria do hospital + Manutenção
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ORIENTAÇÕES:
� Retirar a carga estéril pelo lado limpo e,
� Encaminhá-la manualmente para o outro lado a fim de proceder a guarda e distribuição destes materiais.
O INCIDENTE O INCIDENTE
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� Horário: Por volta das 4hs da manhã.
� Cenário: Plantão com várias cirurgias de urgência e emergência, o que leva a atender o telefone e interromper o trabalho por várias vezes, para encaminhar material ao CC.
O INCIDENTE O INCIDENTE
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F1
F1
F2
F2F2
O INCIDENTE O INCIDENTE
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� No dia seguinte: a funcionária 3 percebeu que havia alguns materiais com indicador externo de temperatura (fita teste) em não conformidade e ao rastrear o lote da carga, percebeu que nenhum material daquele lote havia passado pelo processo de esterilização, detectando o erro da colega.
� Diversidade de controle
O INCIDENTE O INCIDENTE
Fita muda de cor ao
passar pelo processo de
esterilização
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ANANÁÁLISE LISE
QUEBRA DA PORTA DA AUTOCLAVE
� Não havia manutenção preventiva e/ou preditivapara os equipamentos, apenas corretiva.
� As compras de peças de reposição eram feitas por compra direta, em fornecedores em São Paulo, sem contratos, e apenas na vigência de quebras ou defeitos.
� As peças de reposição não eram originais, com uma durabilidade inferior ao previsto nos manuais.
� Eram comuns atrasos no prazo de entrega.
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ARMADILHA COGNITIVA
� Mudança na rotina da operação da autoclave� Completar tarefa que faz habitualmente mas que
foi iniciada por colega� Diferenciando carrinhos e cargas praticamente
iguais, já na mesma temperatura e com a fita voltada para baixo
� Perceber a troca exigiria fazer checagem (da fita externa) que não faz habitualmente
� Em situação de sobrecarga de trabalho originada em múltiplas tarefas, interrupções (telefone) em final de plantão “puxado”
� Sob efeitos de cansaço e sonolência devido ao horário.
ANANÁÁLISE LISE
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AnAnááliselise
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ANANÁÁLISELISE
Detecção e correção do erro
� Apesar do erro ter acontecido, havia indicadores de processo (sistema de segurança) nos materiais que possibilitaram sua detecção e a resolução da situação, sem danos ou prejuízo aos pacientes (Plano B).
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Conclusão Conclusão
� Funcionária foi notificada por falha técnica e punida com uma advertência.
� Organização perdeu oportunidade de aprendizagem organizacional e deixou a armadilha intocada.
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Qual o nosso principal alvo?Qual o nosso principal alvo?