incidente eslingas
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Analisis de Causa Raiz del IncidenteTRANSCRIPT
Incidente Eslinga
Ocelote SW12 HHOCOL
Agosto 10 de 2012Sperry Drilling Services
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Secuencia de Eventos
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Factores Causales
FACTORES CAUSALES1. No se realizó una adecuada inspección visual a las eslingas antes de realizar el trabajo
2. No se hizo en análisis de riesgos previo a la movilización del GeoPilot3. Las eslingas usadas en campo no se encuentran registradas en el EICT
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Factor Causal 1.
Causa Raíz Descripción
Categoría de Causa Básica:Control de Calidad
Causa Básica:Falta de Inspección/Falta de Punto de Espera
No se llevó a cabo una revisión adecuada de las eslingas. La revisión hubiera demostrado que la eslinga estaba en mal estado para ser utilizada.
No se realizó una adecuada inspección visual a las eslingas antes de realizar el trabajo
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Factor Causal 2.
Causa Raíz Descripción
Categoría de Causa Básica:Dirección del Trabajo
Causa Básica:Preparación/Falta de Preparación
La movilización/levantamiento de cargas se vuelve una acción rutinaria, por lo que se deja de lado hacer una breve reunión pre-operacional, con el fin de determinar la mejor forma de hacerlo, lo que incluye un análisis de riesgos.
Categoría de Causa Básica:Procedimientos
Causa Básica:No Usado/No seguido
El análisis de riesgos es una tarea que debe realizarse en los trabajos de campo. Es necesario que se haga un análisis de riesgos para el levantamiento de cargas
No se hizo un análisis de riesgos previo a la movilización del GeoPilot
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Factor Causal 3.
Causa Raíz Descripción
Categoría de Causa Básica:Procedimiento
Causa Básica:Incorrecto/Situación no cubierta
Debido a los problemas en logística con las eslingas, y a la dificultad de que Boreau Veritas las revise cada 3 meses, las eslingas de campo no se encuentran registradas en el sistema EICT
Categoría de Causa Básica:Control de Calidad
Causa Básica:Falta de Inspección/Inspección no requerida
Las eslingas usadas en campo, por no estar en el sistema EICT, no tienen una certificación por parte Bureau Veritas.
La no certificación de las eslingas, redunda en que no se puede garantizar que la calidad de las mismas sea la adecuada para realizar el levantamiento de cargas.
Las eslingas usadas en campo no se encuentran registradas en el EICT
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Acciones Correctivas
Causa Raíz Acción Correctiva Responsable Fecha
Categoría de Causa Básica:Control de Calidad
Causa Básica:Falta de Inspección/Falta de Punto de Espera
Deben revisarse todas las eslingas ubicadas en campo, y enviar un reporte del estado general, seriales, etc.
Las eslingas en mal estado deben ser relegadas.
Oscar Mendez Septiembre 3/2012
Categoría de Causa Básica:Dirección del Trabajo
Causa Básica:Preparación/Falta de Preparación
Enviar comunicación a los ingenieros de campo para solicitar que se realicen las reuniones pre-operacionales antes de tareas que pueden generar incidentes de alto impacto como Levantamiento de Cargas
Oscar Mendez Agosto 31/2012
8FOR INTERNAL USE ONLY
Acciones Correctivas
Causa Raíz Acción Correctiva Responsable Fecha
Categoría de Causa Básica:Procedimientos
Causa Básica:No Usado/No seguido
Se debe insistir en realizar con conciencia los análisis de riesgos, y tomarse el tiempo para analizar las tareas que se realicen. Usar efectivamente el SWA
Oscar Mendez -Coordinadores
Agosto 31/2012
Categoría de Causa Básica:Procedimiento
Causa Básica:Incorrecto/Situación no cubierta
Incluir todas las eslingas en el sistema EICT
Cesar Rodríguez Septiembre 15/2012
Categoría de Causa Básica:Control de Calidad
Causa Básica:Falta de Inspección/Inspección no requerida
Solicitar a Bureau Veritas que realice la certificación de las eslingas que se tienen en campo, para cumplir con los estándares de calidad requeridos para actividades de levantamiento de cargas
Cesar Rodríguez Septiembre 30/2012
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Recomendaciones
Se recomienda realizar un análisis de necesidad de uso de las eslingas por trabajo. Es decir, determinar cuales trabajos o frentes de trabajo necesitan tener eslingas en sus operaciones.
Los trabajos de EFE y/o con GeoPilot necesitan que el kit de trabajo incluyan eslingas, pues en caso de que el taladro no tenga o no use, requerimos asegurar que el levantamiento de este tipo de herramientas se realice con eslingas.
En otros tipos de trabajo, como EM, Directional Only, PCG, etc., el levantamiento de estas herramientas puede hacerse con las “uñas” del cargador, por lo que el envío de eslingas puede ser opcional.