CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Harry Draijer

*) Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis

Incident analyse met PRISMA*

1

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Bruine M&M

Calamiteit

Incident

Bijna-incident

2

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Weten we wat de oorzaak is?

de werkdruk is te hoog

De apparatuur is verouderd

Ze moeten beter opletten!

Ze houden zich niet aan de procedures

Het protocol klopt niet

Mijn budget is te laag

3

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

PRISMA-verbetercyclus

patronen onderzoek

oorzakenboom

verbeteren onderzoeksteam

Incident

CA B H

A B H H

H H

CA CA B

A BCA B C

4

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Anatomie van een incident

Actie

Falende Barrières(stoppen of afbreken mislukt)

Barrières: signalen, afspraken, bescherming, protocollen

Situatie, toestand, gelegenheid

&

Conditie

Incident(ongewenst gevolg)

“Trigger”(kort moment)

Gevolgen beperken

Herstel

5

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Barrière

6

Barrière:Bescherming tegen “ongewenste” ACTIEBescherming tegen “gevaarlijke” CONDITIEZorgt dat ACTIE en CONDITIE elkaar niet “ontmoeten”

Falende barrière:Bescherming werkt NIET of is AFWEZIGGemiste kans om incident af te breken

B

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Falende Barrières

• Handen niet gewassen

• Controle niet uitgevoerd

• Waarschuwing niet gezien

• Opmerking niet gehoord

• Opmerking niet gemaakt

• Geen rollator gebruikt

• Niet opgevangen

B

7

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Barrièreanalyse met tijdlijn

Jan opent raam

Isa & Jan verlaten

huis

Inbreker klimt door raam

Raam niet gesloten

controle vergeten

Deur op slot

gedraaid

Niemand ziet het

Raam is achter

huis

Wat gebeurde er?

Welke barrière faalde of was effectief?

Waarom faaldede barrière?

TijdNiemand

thuis

I&J vertrokken

8

Isa sluit deur

Inbreker is binnen

Barrière was effectief Barrière faalde

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Tijdlijn met flipover en Post-Its

9

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Analyse met oorzakenboom

Niemand ziet het

Inbreker klimt naar

binnen

en

Inbreker is binnengevolg

oorzaken

Raam is openNiemand

thuis

en

Jan zet raam open

geen controle (voor vertrek)

Waarom?

Waarom? Waarom?

I&J vertrekken

Raam is achter huis

Waarom?Waarom?

Waarom? Waarom? Waarom? Waarom?

10

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Oorzakenboom

CA

en

Top

B H

A

en

B H

en

H

H

en

H

CA

en

CA

en

B

A

en

BCA

en

B C

Faalzijde Herstelzijde

Waarom?

Waarom?

Waarom? Waarom?Waarom?

Waarom?

Waarom?

Waarom?

Waarom?Waarom? Waarom?

Waarom?

Waarom?

Waarom?

11

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Valincident (bijna)

en

Bewoner valt bijnaop de grond

Bewoner zaktdoor stoel

Begeleider vangtbewoner tijdig op

Bewoner laat zichvallen als hijgaat zitten

De stoel is wankelBegeleider laat

bewoner op wankelestoel zitten

Stoel isversleten

Pen afgebroken

Geen reparatieondernomen

Begeleider ziethet gebeuren

Begeleider staatnaast bewoner

en

en

en

Faalzijde HerstelzijdeWaarom?

Waarom?

Waarom?

Hoe kwam dat?

Waarom?

12

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

ABC oorzaken

Het regentIk ga naar buiten

en

Ik word nat

gevolg

oorzaken

Geen paraplu opgezet

Waarom?

Actie ConditieFalende BarrièreA B C

Omdat(oorzaak)

Daarom(gevolg)

13

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Oorzakenboom 1

Overdracht bacterie

Patiënt aangeraakt

Handen niet gewassen

en

bacterie op handen

Actie ConditieFalende BarrièreA B C

Waarom?

14

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Oorzakenboom 2

Ik ben zwaar gewond

Ik rij tegen boomIk heb geen gordels om

en

Boom aanwezig

Ik ben zwaar gewond na een aanrijding met een boom langs de kant van de weg. Als de brandweer me uit het wrak bevrijdt zien ze dat ik geen gordels droeg.

Actie ConditieFalende BarrièreA B C

Waarom?

15

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Oorzakenboom 3

Ik kreeg insuline i.p.v. vaccin

Vpk geeft injectieKleurverschil valt

vpk niet op

en

Insuline in spuit

Ik ben met insuline geïnjecteerd in plaats van H1N1 vaccin. De verpleegkundige had insuline in de spuit. Het kleurverschil viel haar niet op.

Waarom?

Actie ConditieFalende BarrièreA B C

16

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

TOP: begin bij het einde

Topgebeurtenis(Top Event)

Gevolgen

en

Oorzaak 3Oorzaak 1 Oorzaak 2

17

Feitelijk, waarneembaar, verifieerbaar!

Oorzaken zijn vast te stellen

Eindsituatie… ongewenst gevolg…

(mogelijke) gezondheidsschade

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

en

oorzaak Basisoorzaak

?

Wanneer stoppen?

Buiten invloedsfeer(geld, tijd, macht)

Waarom?Meer informatie nodig

of… gewenste situatie

BO

18

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Concreet en specifiek

Verpleegkundige geeft injectie

Waarom?

Communicatie

Het een en ander was niet helemaal zoals bla… bla… bla…

bla… bla… bla…

Waarom?

Waarom?

Heldere korte zin

Geen containerwoorden

19

Controleer of de “waarom-vraag” een eenduidig antwoord mogelijk maakt

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

“Facts, dear Watson”

Formulier foutief ingevuld

Waarde in mg ingevuld i.p.v. gram

Waarde overgenomen van

display

Geen eenheid vermeld op formulier

en

Geen oordeel... …maar feiten!

Display geeft waarde in milligram weer

Waarom?

Alleen oorzaken gebaseerd op feiten zijn waardevol

20

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Waarschijnlijkheid

Geen instructiegekregen

Vergeten

of

Pomp instellingniet aangepast

Onderzoek aannamen en hypothesen!

Waarom?

stippellijn

“mogelijk”

Denk je het?(aanname)

Weet je het uit ervaring?(waarschijnlijk)

Kun je het aantonen?(feit)

21

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Falende Barrière vinden?

Het regentIk ga naar buiten

en

Ik word nat

NIET gestopt

GEEN bescherming

GEEN paraplu opgezet

22

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Pas op voor de bamboe!

Patiënt breekt heup

Patiënt valtPatiënt heeft broze botten

en

Patiënt wordt niet opgevangen

Actie Falende Barrière Conditie

Patiënt kan zichzelf niet opvangen

Falende Barrière

Pas ABC toe om boom te verbreden!

Waarom?

23

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Waarom “five times Why”?

24

CA

Top

B

A B CA B

AC A B CA B

ACA CA B

A BCA B CA B

Hoogste niveaus:directe oorzaken, (fysisch) mechanisme

Tussen niveaus:Menselijk handelen, omstandigheden

Basisoorzaken:methoden, protocollen, procedures, training, communicatie organisatie cultuur

Waarom?

Waarom?

Waarom?

Waarom?

Waarom?

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Waarom?Why? Pourqoui?

Weshalb?¿por qué?

Porque?

为什么

25

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Samenvatting

• Top gebeurtenis

• Waarom?

• Concreet en specifiek

• ABC oorzaken (2 of meer)

• Buiten invloed = STOP

• Controleer

26

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Patronen herkennen

Classificatie, soorten oorzaken

bundelen incidenten

27

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Frequentie basisoorzaken

TM OP OC HRV PRF TD HRI OKOC OCOP OPOC OC OCOC OC OP OPOP OP OP

Gelijksoortige incidenten

28

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Score basisoorzakenGroot-Schuylenburg

PRISMA-profiel

8

22

3

8 7

1416

39

30

11

23

1

9

17

33

10

15

1

53

20

0

10

20

30

40

50

60

T-E

X

TD

TC

TM

O-E

X

OK

OP

OM

OC

H-E

X

HK

K

HR

Q

HR

C

HR

V

HR

I

HR

M

HS

S

HS

T

PR

F X

29

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Technische factor?

Organisatorische factor?

Menselijk gedrag?

Patiënt gerelateerde

factor?

Niet classificeerbaar

Extern? Ontwerp? Constructie? Materiaal?

T-EX TD TC TM

Nee Nee Nee Nee

Ja Ja Ja Ja

Extern?Kennis

overdracht? Protocollen?Management prioriteiten?

O-EX OK OP OM

Nee Nee Nee Nee

JaJa

JaJa

Ja

Ja

Nee

Nee

Nee

Nee

Cultuur?

OC

Nee

Ja

Extern?

H-EX

Nee

Ja

JaKnowledge

based?Rule based? Skill based?Nee Nee

Nee

PRF

X

Redeneren?

HKK

NeeKwalificaties?

Coördinatie?

Verificatie?

Interventie?

Fijne motoriek?

Grove motoriek?

HSS

HST

Nee

Start

Bewaken?

HRQ

HRC

HRV

HRI

HRM

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Nee

Nee

Nee

Nee

Nee

Nee

Ja

Ja

Ja

Ja

30

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Classificatie

en

Bewoner valt bijnaop de grond

Bewoner zaktdoor stoel

Begeleider vangtbewoner tijdig op

Bewoner laat zichvallen als hijgaat zitten

De stoel is wankelBegeleider laat

bewoner op wankelestoel zitten

Stoel isversleten

Pen afgebrokenGeen reparatie ondernomen

Begeleider ziethet gebeuren

Begeleider staatnaast bewoner

en

en

en

Faalzijde Herstelzijde

PRF

TMTM OP

OC NP-H P-O

31

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Onderzoek

32

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Feiten en vermoedens scheiden

33

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Feiten VermoedensVeronderstellingen

VerificatieVragen

34

• Verifieerbaar, controleerbaar

• Directe waarneming,

• Opgeschreven waarneming,

• Betrouwbareooggetuige,

• Afgeleide conclusies, gebaseerd op expert kennis en/of ervaring

• Hypothesen, • Aannames, • Beweringen, • Interpretaties, • Oordelen,• “Jumping to

conclusions”

• Dossiers, logboeken,• Interviews,• Zelf kijken,• Raadplegen expert,• Reconstructie,• Experiment

FVV = Feiten, Veronderstellingen, Vragen

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

“Never assume anything!”

“Altijd navragen, nooit aannemen!”

ANNA

35

Sherlock Holmes

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Interview – open vragen

Praten

Luisteren!

En toen…?

Hoe…?

Waarom heb je toen niet…?

…?!

Maar in die situatie…!

Volgens mij had je toen…?

Geen suggestieve of verwijtende vragen

Open vragen en vooral luisteren

Vertel eens…?

Wat…?

36

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Interview – gesloten vragen

Samenvatten en bevestigen

Stoppen en sturen

“Heb ik het goed begrepen dat:……(in haar eigen woorden)”

“Ja”

“Nee, want…”

“Dus je liep naar de zaal?”

“Wat deed je daarna?”

“Ja”

37

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Interview – de verschillen

Alles gaat goed! Incident!

38

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Chronologische reconstructie

Nr Datum

Tijd

Wie Wat (actie) Waar Opmerkingen

11 8-8-2010

11:25uur

Laborant positioneert patiënt onder Therac-

25 radiotherapie apparaat.

Behandelruimte Patiënt ligt op zijn buik met de

zijkant van zijn gezicht op de

behandeltafel.

12 8-8-2010

11:32uur

Laborant geeft mondelinge instructies om stil

te liggen en roteert de tafel met de

handbediening naar de gewenste

positie.

Behandelruimte Positie 25B volgens X-ray

protocol X7

13 8-8-2010

11:37uur

Laborant zegt patiënt nogmaals om stil te

blijven liggen en wandelt de

behandelruimte uit naar de

controleruimte in de hal.

14 8-8-2010

11:49uur

Laborant voert behandelinstellingen in op

besturingscomputer

Bedieningsruimte VT100 DEC keyboard,

verbonden met PDP11

computer

Tijd Gebeurtenissen (actie) Situatie, omstandigheden, omgeving (condities, barrières)

39

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Verbetermogelijkheden

Conditie: elimineren

Falende Barrière: versterken

Actie: opleiding, instructie, informatie

C

A

B

40

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

aandacht

Routine

Single tasking

AannamesPatroonherkenning

41

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Menselijke mentale of fysieke actie, die niet het bedoelde resultaat oplevert, waarbij dit niet aan andere willekeurige invloeden is toe te schrijven.

Wat is een menselijke fout?

Reason 1990

Resultaat ≠ Intentie

42

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Sterke barrières

Poka-Yoke: methode of hulpmiddel

voorkomt fout of maakt zichtbaar

Shigeo Shingo1909-1990Toyota

43

@#$%&@

Feedback

X

Actie

B

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Fout zichtbaar maken

Baxter

B

44

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Fout voorkomen

Kleuren overeenkomst Past niet

B

45

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Checklist

Niet vergeten:• Uit te voeren…• Te controleren…• Te communiceren met…

Beperken tot:• Ernstige gevolgen…• Vaak vergeten…

B

“The Checklist Manifesto”Atul Gawande

46

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Communicatie

Aankijken

Formuleer helder en kort

Stel vragen

Samenvatten

Geef toelichting

Dialoog

B

47

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Verbetermaatregelen

• Wat zijn de basisoorzaken?

• Welke zijn te verhelpen?

• Welke maatregelen zijn nodig?

• Wie gaat het doen?

• Wanneer?

• Hoe borgen?

48

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

SMART

Specifiek: doelstelling eenduidig en concreet

Meetbaar: meetbaar of observeerbaar dat doel bereikt is

Acceptabel: draagvlak bij doelgroep en management

Realistisch: haalbaar in tijd en geld

Tijdsgebonden: termijn waarop gerealiseerd

49

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Poster A3 of A4

Wat is er gebeurd? Wat zijn de oorzaken? Wat doen we ermee?

Onderzoeksteam: Albert, Lidia, Joop, IngeDatum: 12-5-2014

• Lorem ipsum dolor sitamet, consectetueradipiscing elit.

• Aenean commodo ligulaeget dolor.

• Aenean massa. • Cum sociis natoque

penatibus et magnis dis parturient montes, nascetur ridiculus mus.

• Donec quam felis, ultricies nec, pellentesque eu, pretium quis, sem.

• Phasellus viverra nulla ut metus varius laoreet.

• Quisque rutrum. • Aenean imperdiet. • Etiam ultricies nisi vel augue. • Curabitur ullamcorper

ultricies nisi. • Nam eget dui.

• In enim justo, rhoncus ut, imperdiet a, venenatisvitae, justo.

• Nullam dictum felis eupede mollis pretium. Integer tincidunt. Crasdapibus.

• Vivamus elementumsemper nisi.

• Aenean vulputate eleifendtellus.

• Aenean leo ligula, porttitoreu, consequat vitae, eleifend ac, enim.

• Aliquam lorem ante, dapibus in, viverra quis, feugiat a, tellus.

50

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

Eerste PRISMA bijeenkomst

51

1. Voorbereiding (inlezen, agenda)2. Onderzoeksvragen formuleren3. Wie interviewen?4. Tijdsplan

• interviews & tijdlijn,• oorzakenboom, • conceptrapportage,• eindrapport

5. Vervolgafspraken

CO

PY

RIG

HT

20

05

-20

17 –

HA

DR

ION

-D

E N

IEU

WE

NA

AM

VA

N H

ERO

N T

ECH

NO

LOG

IES –

NED

ERLA

ND

–K

VK

61

93

99

94 –

WW

W.H

AD

RIO

N.N

L

“You know my methods… …now apply them!”

“U kent mijn methode… …toepassen maar!”

52

Sherlock Holmes