naintarea n vrst determin apariia unor modificri structurale i funcionale ale aparatului cardiovascular. le i funcionale ale aparatului cardiovascular. Uneori este dificil de separat modificrile datorate vrstei de cele datorate hipertensiunii la acelai pacient vrstnic.(2) Putem afirma cu certitudine c hipertensiunea accelereaz modificrile cardiovasculare datorate vrstei, n timp ce o terapie antihipertensiv corect administrat previne sau reduce aceste modificri. Se deceleaz la nivelul cordului vrstnicului hipertensiv o hipertrofie ventricular stng. Studiul Framingham arat c hipertrofia ventricular stng reprezint cel mai puternic indicator de risc pentru mortalitatea cardiovascular.(3) Este recunoscut c hipertensiunea reprezint cauza cea mai frecvent de hipertrofie ventricular stng caracterizat de hipertrofia circumferenial a miofibrilelor. Asistm la o cretere a rigiditii miocardice cu scderea complianei i implicit a umplerii diastolice precoce. Contracia atrial crescut determin creterea umplerii telediastolice, dar n acelai timp duce i la o dilatare a atriului stng.(4) Toate aceste modificri influeneaz negativ funcia diastolic a ventriculului stng, ca prim rezultat al hipertrofiei ventriculare stngi aprnd disfuncia diastolic ventricular.(5) Evaluarea acesteia se realizeaz cu ajutorul ecografiei Doppler prin studiul fluxului transvalvular mitral Doppler. Hipertensiunea vrstnicului este caracterizat de debit cardiac sczut i frecven cardiac sczut. n repaus, funcia sistolic este prezervat, cci un volum telediastolic crescut duce la o fracie de ejecie normal. La efort, frecvena cardiac i debitul cardiac sunt cu 20-30% mai mici dect cele ale subiectului tnr.(6) Cu vrsta are loc o reducere a responsivitii la stimulii beta adrenergici, concluzie susinut i de faptul c la tineri n cazul beta blocrii funcia sistolic pare a fi similar cu cea a vrstnicilor.(7) La nivelul sistemului vascular are loc o cretere progresiv a rigiditii arteriale care antreneaz o cretere a tensiunii arteriale sistolice, o reducere a tensiunii arteriale diastolice i concomitent o cretere a presiunii pulsului. Aceste modificri apar mai ales la nivelul aortei ascendente i a ramurilor ei proximale, unde raportul colagen/elastin este mai mare.(8) Creterea rigiditii duce la creterea velocitii undei pulsului (PWV-pulse wave velocity), determinat de ntoarcerea precoce a undei reflectate retrograde chiar n timpul sistolei. La subiectul vrstnic o tensiune diastolic normal poate fi consecina coexistenei unei rezistene periferice crescute. Se cunoate c presiunea arterial este n relaie direct cu volumul sistolic, rezistena vascular periferic i rigiditatea arterelor centrale. Creterea rigiditii arterelor centrale duce la o cretere a tensiunii arteriale sistolice i o reducere a tensiunii arteriale diastolice, scderea acesteia din urm ducnd la reducerea gradientului diastolic de perfuzie a arterelor coronare cinducerea anginei prin acest mecanism. Asistm la ischemia miocardic a vrstnicului indus de cu totul alte cauze dect afectarea microvascular sau disfuncia endotelial sever.(9) Un alt efect al rigiditii

arteriale crescute este reprezentat i de imposibilitatea, n multe cazuri, de a msura corect tensiunea arterial. Arterele nu pot fi comprimate complet ducnd la afiarea pe sfingomanometru a unor valori mai mari dect cele reale, de fapt pseudohipertensiune arterial. Cu vrsta are loc i o reducere a rspunsului vasodilatator cu repercursiuni asupra tonusului musculaturii netede vasculare.(10) La aceste modificri i aduce contribuia i disfuncia endotelial aprut ca urmare a scderii produciei de acid nitric. Ca indicator al rigiditii arteriale se utilizeaz determinarea indicelui glezn- bra (diferena ntre tensiunea arterial sistolic la nivelul gleznei i cea de la nivelul braului) i determinarea velocitii undei pulsatile (PWV).(11,12) Valorile normale ale indicelui glezn-bra sunt de 1-1,29, iar valori mai mari de 1,3 indicnd artere necompresibile, rigide. Velocitatea undei pulsatile la 20 de ani se situeaz n jurul valorii de 5m/s, crescnd cu vrsta pn la 20m/s n jurul vrstei de 80 de ani.(7) La nivel renal, att rata filtrrii glomerulare, ct i fluxul sanguin sunt reduse, microproteinuria fiind un element comun hipertensivului vrstnic.(13,14) Microalbuminuria pare a fi markerul implicrii renale n hipertensiune i reprezint excreia proteic renal n limitele a 30-300 mg/24 ore.(15,2) Scderea funciei baroreceptorilor i ca urmare afectarea sever a creterii rezistenei vasculare sistemice baroreflex mediat, determin frecvent hipotensiune ortostatic i post prandial la hipertensivul vrstnic.(16) Ca urmare a acestui fenomen, se are n vedere o mai mare precauie la administrarea medicamentelor ce induc hipotensiune ortostatic, n esen alfa-blocantele. Accidentul cerebral vascular este strns legat de hipertensiunea arterial, fapt dovedit de numeroase trialuri care au demonstrat o reducere semnificativ a morbiditii prin accident vascular cerebral n urma reducerii valorilor tensionale.(17) Este interesant de amintit studiul efectuat de Skoog i colaboratorii care a dovedit c valorile mari tensionale preced instalarea maladiei Alzheimer la vrstnic.(18) n urma monitorizrii a 99 de brbai din Uppsala s-a demonstrat o relaie important ntre valorile tensiunii arteriale la 50 de ani i funcia cognitiv la 70 de ani: tensiunea arterial sczut la 50 de ani duce la o funcie cognitiv mai bun peste 70 de ani.(19) Studiul SYST_EUR (utiliznd un blocant de calciu, un inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei i/sau un diuretic tiazidic) a artat o reducere a riscului relativ de demen (vascular sau Alzheimer) de 55%, dup 8 ani de tratament antihipertensiv.(20) Expui riscului de a dezvolta un accident cerebral vascular sau o ischemie miocardic sunt i hipertensivii vrstnici Dipper extremi (cu un index diurn >20%) sau cei nondipper (cu un index diurn