inadequado em ressecção tumoral clipagem de aneurisma e...
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Situações de Crise em Neuroanestesia: Clipagem de Aneurisma e Preparo Cerebral
Inadequado em Ressecção Tumoral
Cláudia Helena Ribeiro da SilvaAnestesiologista TSA/SBA
Intensivista TE/AMIB
Mestrado em ciências da saúde IEPSCBH
Membro do comitê de neuroanestesia e neurociências SBA
Responsável pelo CET Santa Casa de Belo Horizonte
Coordenadora do PRM Unimed BH
Presidente da SAMG
Declaro não haver conflito de interesse
De acordo com o Código de Ética Médica (17 de setembro de 2009), a Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde, a Resolução da Diretoria Colegiada - RDC 96/2008 da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária e a Resolução 1.595/ 2000 do Conselho Federal de Medicina.
Obter um "bom resultado" para o paciente ou, mais especificamente, um "bom resultado neurológico".
Mínimo de dano
Objetivo Principal
Situações de Crise em Neuroanestesia
Ação precoce em várias frentes se faz necessária para se evitar a injúria
secundária
Cottrel and Young’s Neuroanesthesia 6th ed 2017
Situações de Crise em Neuroanestesia
Apoptose Após Hipóxia ou Isquemia
Cottrel and Young’s Neuroanesthesia 6th ed 2017
Situações de Crise em Neuroanestesia
Curso de tempo da morte neuronal
(Adaptado de Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz M: Patobiologia do AVE isquémico: uma visão integrada, Trends Neurosci 22: 391-397, 1999.)
Situações de Crise em Neuroanestesia
Fisiologia Cerebral – Autorregulação do FSC
Cottrel and Young’s Neuroanesthesia 6th ed 2017
Situações de Crise em Neuroanestesia
Representação Esquemáticadas Possíveis Herniações Cerebrais
From Fishman RA. Brain edema. N Engl J Med. 1975. 293:706-711
J Neurosurg Anesthesiol2017;29:97-131
Situações de Crise em Neuroanestesia
Situações de Crise em Neuroanestesia
Curva Hiperbólica de Pressão Volume Intracraniana
Cottrel and Young’s Neuroanesthesia 6th ed 2017 Advanced Trauma Life Suport
Student Course Manual
Situações de Crise em Neuroanestesia
Avaliação do Paciente Neurológico
• Identificar a doença neurológica e escolher técnica anestésica
• Reconhecer e tratar os processos patológicos pré existentes
• Avaliar a farmacoterapia e possíveis interações
• Documentar função neurológica no pré-operatório
Situações de Crise em Neuroanestesia
Escala Glasgow de Coma
Situações de Crise em Neuroanestesia
Grau Neurológico, Critérios e Evolução após Hemorragia Subaracnóidea por Aneurisma (Segundo Hunt e Hess)
Situações de Crise em Neuroanestesia
Aneurisma Cerebral
Situações de Crise em Neuroanestesia - Aneurisma Cerebral
Objetivos durante a indução :
Minimizar a pressão transmural na parede do aneurisma
Manter adequada pressão de perfusão cerebral
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Objetivos opostos
Situações de Crise em Neuroanestesia - Aneurisma Cerebral
Proteção Cerebral
Situações de Crise em Neuroanestesia - Aneurisma e Proteção Cerebral
Classificadas de acordo com 2 conceitos:
• Passiva: que se refere a evitar os fatores deletérios
• Ativa: que se refere à aplicação das intervenções benéficas
Situações de Crise em Neuroanestesia - Aneurisma e Proteção Cerebral
Estratégias Protetoras
1. Tiopental
2. Lidocaína
3. Propofol
4. Fenitoína
5. Controle pressórico adequado
Fenilefrina e Norepinefrina
Situações de Crise em Neuroanestesia - Aneurisma e Proteção Cerebral
Fármacos Antes que Insulto Aconteça
• Doses adicionais de bloqueador neuromuscular deve ser administrado antes da clipagem a fim de se ter um relaxamento ótimo.
• Manter normotermia: hipotermia não mostrou benefício e os riscos do reaquecimento pode ser prejudicial. A hipertermia deve ser combatida a todo momento pois a hipertermia é prejudicial.
• Controle adequado da glicemia (correção de glicemia acima de 180 mg/dL). Hipoglicemia menor que 60 mg/dL deve sempre ser corrigida.
• Preparo cerebral: solução salina hipertônica 3% parece ser mais efetiva com menor efeito colateral.
Situações de Crise em Neuroanestesia - Aneurisma e Proteção Cerebral
• Conduta varia de acordo com o grau de ruptura
• Manter se possível a normotensão
• Aspiradores sanguíneos ultrassônicos
• Visualizar monitor de video para avaliação do campo
cirúrgico
Ruptura Intraoperatória do Aneurisma Cerebral
Situações de Crise em Neuroanestesia - Ruptura de Aneurisma Cerebral
• Reduzir pressão temporariamente
até 50 mmHg ou menos (média)
• Oclusão temporária proximal ou
distal: Tiopental ou Propofol
• Avaliar restauração da volemia
• Avaliar vasopressores :
Fenilefrina e Noradrenalina
Ruptura Intraoperatória do Aneurisma Cerebral
Situações de Crise em Neuroanestesia - Ruptura de Aneurisma Cerebral
Situações de Crise em Neuroanestesia - Adenosina no Aneurisma Cerebral
Situações de Crise em Neuroanestesia - Adenosina no Aneurisma Cerebral
Situações de Crise em Neuroanestesia - Adenosina no Aneurisma Cerebral
Ruptura intraoperatóriaParada cardíaca transitória com adenosina
Adenosina
• Bolus EV assistolia e parada de fluxo temporário
• Efeitos transitórios rápido metabolismo : 10s
• Ritmo cardíaco retorno geralmente sem intervenção
• Não causa hipertensão rebote
• Pode ser repetida várias vezes
• Efeito é dose dependente.
Situações de Crise em Neuroanestesia - Adenosina no Aneurisma Cerebral
• Dose: 0,3 a 0,5 mg/kg de peso ideal
• Doses escalonadas de 6, 12, 18, 24, 36 mg/dose
• Podem ser repetidas assim que houver recuperação da estabilidade hemodinâmica do paciente
• Tempo de assistolia: 10 a 57 segundos
• Cuidado na administração: injeção rápida seguida por injeção de pelo menos 10 ml de solução salina
• Se previsto uso de adenosina: instalar pás de marcapasso transcutâneo.
Adenosina
Situações de Crise em Neuroanestesia - Adenosina no Aneurisma Cerebral
Adenosina Lentifica a condução elétrica do nó A-V
Efeito cronotrópico negativo nó S-A
Efeito dose dependente
Bradicardia
Bloqueio nodal A-V
Redução da FC/DC/PAM
Assistolia
Parada do fluxo temporário
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Situações de Crise em Neuroanestesia - Adenosina no Aneurisma Cerebral
Situações de Crise em Neuroanestesia - Adenosina no Aneurisma Cerebral
Importante lembrar antes de iniciar
Tumores cerebrais
• Avaliar e registrar o deficit neurológico
• Avaliar o grau de complacência cerebral - ver imagem
• Atentar para doenças associadas
• Atentar para uso prévio de manitol - volemia
• Síndromes tumorais
Situações de Crise em Neuroanestesia - Tumores Cerebrais
Situações de Crise em Neuroanestesia - Tumores Cerebrais
Escolha da técnica
Anestesia geral balanceada
PropofolNarcóticoInalatórioÓxido nitroso
Anestesia geral venosa total
PropofolBarbitúricosNarcótico: remifentanil/sufentanilN2O (?)
COM OU SEM BNM
Padrão ouro: despertar rápido e suave
✖
Situações de Crise em Neuroanestesia - Tumores Cerebrais
Preparo cerebral X
Relaxamento cerebral
Situações de Crise em Neuroanestesia - Tumores Cerebrais
Estratégias de preparo cerebral - repassar sempre o check List
1. Posicionamento: Trendelenburg reverso de 10-30 graus – permite drenagem adequada sem maiores interferências no débito cardíaco. Inclinação da cabeça/pescoço.
2. Drenagem liquórica: 20 a 30 ml – não exceder 5 ml/min
3. Hiperventilação: hipocapnia leve (30 a 35 mmHg) antes da duramáter ser aberta, hipocapnia moderada (25 a 30 mmHg) após abrir a duramáter e normocapnia durante hipotensão induzida – cuidado com manutenção do FSC.
4. Manitol 20%: 0,5 a 1g/kg (20 min) ou Solução salina hipertônica 3%: melhor estabilidade (principalmente por conferir menor espoliação volêmica no per operatório.
Situações de Crise em Neuroanestesia - Tumores Cerebrais
Salina hipertônica
Melhora hemodinâmica(expansão plasmática
Vosorregulação (endotélio vascular)
Redução do edema cerebral
Modulação celular (imunológico e excitotóxico
Aumento da perfusão cerebral
Redução da PIC
Evita lesões secundárias
Mecanismo de ação da solução salina
Situações de Crise em Neuroanestesia - Tumores Cerebrais
Estratégias para um relaxamento cerebral efetivo Tratamento Método Vantagens Desvantagens Veloc.
início
Hiperventilação
Aumente VM mas mantenha a PaCO2> 3,33 kPa (>25 mmHg)
Efetivo Redução do fluxo sanguíneo cerebral
∼5 min
manitol 0,25-1g kg EV; repetir se necessário
Efetivo Diurese, hipovolemia, disfunção renal
∼10 min
Solução salina hipertônica
3–7,2% solução salina hipertônica – 30-150 ml h
Efetivo hipernatremia, hipocalemia, mielinólise
∼10 min
Inclinação da cabeça
Posição invertida de Trendelenburg ou posição elevada da cabeça da mesa
Efetivo Hipotensão, embolia aérea venosa, pneumoencéfalo
<5 min
Anestesia venosa
Propofol em vez de agentes voláteis
Vasoconstrição cerebral , menor agitação no despertar, menor náuseas e vômitos
Alto custo –10 a 20 min
Drenagem LCR
Drenagem lombar ou dreno ventricular
Monitorização confiável da pressão intracraniana disponível
Maior custo, Invasivo, infecção, lesão neurológica, hérnia cerebral
<5 min
Furosemida 10 a 20 mg i.v., repetir se necessário
potencializar o efeito de desidratação cerebral do manitol
Hipovolemia, hipocalemia
∼30 min
Esteroides Dexametasona 4 -10 mg, repetir se necessário
Reduzir o edema peri-tumoral
Início lento, não aplicável em traumatismo cranioencefálico
horas
Adaptado de British Journal of Anaesthesia, 116 (6): 759–69 (2016)
Situações de Crise em Neuroanestesia - Tumores Cerebrais
Mas e se não obtivemos um preparo cerebral adequado, que medidas
devemos tomar? 1. Certificar se não há hipoxemia 2. Verificar se não há hipertensão arterial sistêmica 3. Inspecione o dreno subaracnóideo4. Descontinuar o óxido nitroso5. Elevar a cabeceira6. Dose adicional de manitol ou de solução salina 3%7. Lidocaína8. Dose teste de tiopental ou propofol
Situações de Crise em Neuroanestesia - Tumores Cerebrais
Situações de Crise em Neuroanestesia - Conclusão
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Anestesiologia é pioneira em segurança e muda o
prognóstico dos pacientes