in kooperation mit der arbeitsgemeinschaft der ... · 015/075leitlinie für die brustrekonstruktion...

Brustrekonstruktion mit Eigengewebe

AWMF-Registernummer

015/075

Leitlinienklasse

S3

Stand

März 2015

Version

1.0

015/075Leitlinie für die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe

2

In Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft der

Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.

(AWMF)


3

Inhaltsverzeichnis

I. LEITLINIENINFORMATIONEN ................................................................................................................................. 6

TEMPLATE ......................................................................................................................................... 6 HERAUSGEBER .................................................................................................................................... 6 FEDERFÜHRENDE FACHGESELLSCHAFT .................................................................................................... 6 ANSPRECHPARTNER ............................................................................................................................ 6 LEITLINIENGRUPPE ............................................................................................................................... 7 LEITLINIENKOMMISSION ....................................................................................................................... 9 FINANZIERUNG ................................................................................................................................. 10 PUBLIKATION ................................................................................................................................... 10 ZITIERWEISE ..................................................................................................................................... 10 LEITLINIENDOKUMENTE ...................................................................................................................... 10 ABKÜRZUNGEN ................................................................................................................................. 11

II. LEITLINIENVERWENDUNG..................................................................................................................................... 13

GELTUNGSBEREICH UND ZWECK .......................................................................................................... 13 VORBEMERKUNG ............................................................................................................................... 13 ZIEL UND AUFGABEN DER S3-LEITLINIE ................................................................................................ 13 ADRESSATEN.................................................................................................................................... 14 GÜLTIGKEITSDAUER .......................................................................................................................... 15

1. METHODIK .................................................................................................................................................................... 16

1.1. HINTERGRÜNDE ZUR ENTSTEHUNG DER LEITLINIE ........................................................................... 16 1.2. ZEITLICHE ENTWICKLUNG DER LAPPENTECHNIK .............................................................................. 16 1.3. ENTSTEHUNG DER LEITLINIE ........................................................................................................ 17 1.4. AUSWAHL DER VOLLTEXTE .......................................................................................................... 18 1.4.1. EINSCHLUSSKRITERIEN FÜR DIE AUSWAHL DER VOLLTEXTE DER LEITLINIE ........................................ 18 1.4.2. AUSSCHLUSSKRITERIEN FÜR DIE AUSWAHL DER VOLLTEXTE DER LEITLINIE ....................................... 19 1.4.3. FALLZAHL ............................................................................................................................. 19 1.5. METHODISCHE BEURTEILUNG DER PUBLIKATIONEN DER GENERIERTEN CHECKLISTE ZUR BERICHTS - UND

DURCHFÜHRUNGSQUALITÄT ............................................................................................................... 19 1.5.1. QUALITÄTSSCORE .................................................................................................................. 20 1.5.2. ERSTELLUNG EINER ACCESS®-DATENBANK................................................................................. 21 1.5.3. ENTSCHEIDUNGSPFAD ZUR AUSWAHL DER ARTIKEL FÜR DIE LEITLINIE ............................................ 22 1.5.4. ERGEBNISSE DER LITERATURRECHERCHE UND DER METHODISCHEN BEURTEILUNG ............................. 22 ÜBERSICHT DER PUBLIKATIONEN BIS 31.12.2007 ................................................................................ 22 ÜBERSICHT DER PUBLIKATIONEN 01.01.2008- 31.12.2010 ............................................................... 25 1.6. GRUNDLAGEN ........................................................................................................................... 26 1.6.1. EVIDENZGRADIERUNG NACH GRADE ........................................................................................ 27 1.7. EMPFEHLUNGEN ........................................................................................................................ 29 1.8. STATEMENTS ............................................................................................................................ 29 1.9. KONSENSUSSTÄRKE ................................................................................................................... 29 1.9.1. LEITLINIENTREFFEN UND STRUKTURIERTE KONSENSFINDUNG ......................................................... 29 1.10. EXPERTENKONSENS ............................................................................................................ 30 1.11. GRADE PROFILE PATIENTENZUFRIEDENHEIT UND LEBENSQUALITÄT .......................................... 30 1.12. GRADE PROFILE LDF GESAMTKOMPLIKATIONSRATE, PARTIELLER UND TOTALER LAPPENVERLUST . 32 1.13. GRADE PROFILE DIEP GESAMTKOMPLIKATIONSRATE, PARTIELLER UND TOTALER LAPPENVERLUST 33 1.14. GRADE PROFILE FREIER TRAM – GESAMTKOMPLIKATIONSRATE, PARTIELLER UND TOTALER

LAPPENVERLUST ............................................................................................................................... 34


4

1.15. GRADE PROFILE GESTIELTER TRAM – GESAMTKOMPLIKATIONSRATE PARTIELLER UND

TOTALERLAPPENVERLUST ................................................................................................................... 35 1.16. INTERESSENKONFLIKTE ....................................................................................................... 36

2. EMPFEHLUNGEN UND BEWERTUNGEN DER OPERATIONSTECHNIKEN ....................................... 41

2.1. ALLGEMEINES ........................................................................................................................... 41 2.2. KOMPLIKATIONEN ..................................................................................................................... 41 2.2.1. GESAMTKOMPLIKATIONSRATE .................................................................................................. 41 2.2.2. PARTIELLER UND TOTALER LAPPENVERLUST ............................................................................... 42 TOTALER LAPPENVERLUST .................................................................................................................. 42 PARTIELLER LAPPENVERLUST ............................................................................................................... 44 2.2.3. KOMPLIKATIONEN DER REKONSTRUIERTEN BRUST AUS EIGENGEWEBE ............................................. 45 FETTGEWEBSNEKROSEN ...................................................................................................................... 45 HAUTNEKROSEN ............................................................................................................................... 46 2.2.4. ALLGEMEINCHIRURGISCHE KOMPLIKATIONEN ............................................................................. 46 HÄMATOME ..................................................................................................................................... 47 SEROME .......................................................................................................................................... 47 INFEKTIONEN ................................................................................................................................... 47 2.2.5. KOMPLIKATIONEN DER SPENDERREGION (LAPPENENTNAHMESTELLE) .............................................. 48 HERNIEN ......................................................................................................................................... 48 BAUCHDECKENSCHWÄCHE .................................................................................................................. 48 WUNDHEILUNGSPROBLEME ................................................................................................................. 49 2.3. VERGLEICH DER GESTIELTEN UND FREIEN ABDOMINALEN GEWEBETRANSFERS IN HINBLICK AUF MÖGLICHE

KOMPLIKATIONEN ............................................................................................................................. 50 2.3.1. VERGLEICH GESTIELTER TRAM VS. FREIER TRAM ...................................................................... 50 2.3.2. VERGLEICH GESTIELTER TRAM VS. DIEP ................................................................................... 50 2.3.3. VERGLEICH TRAM VS. DIEP ................................................................................................... 50 2.4. LATISSIMUS DORSI LAPPEN(LDF) ................................................................................................ 53 2.5. SGAP/IGAP-LAPPEN ................................................................................................................ 54 2.6. RUBENS- UND GRACILIS- LAPPEN ................................................................................................. 54

3. RISIKOFAKTOREN ..................................................................................................................................................... 54

3.1. ADIPOSITAS .............................................................................................................................. 55 3.2. RAUCHEN ................................................................................................................................. 55

4. PHYSISCHE UND PSYCHISCHE BELASTUNG DER PATIENTEN .......................................................... 57

5. SUBJEKTIVE LANGZEITZUFRIEDENHEIT BZW. LEBENSQUALITÄT .................................................. 57

5.1. LEBENSQUALITÄT (QOL)............................................................................................................. 57 5.2. PATIENTENZUFRIEDENHEIT .......................................................................................................... 58 5.3. KÖRPERLICHE FUNKTION ............................................................................................................ 58 5.4. ÄSTHETISCHE ZUFRIEDENHEIT ..................................................................................................... 59

6. ÖKONOMISCHE ASPEKTE ..................................................................................................................................... 61

7. RADIOTHERAPIE UND BRUSTREKONSTRUKTION MIT EIGENGEWEBE ........................................ 61

8. NACHSORGE NACH BRUSTREKONSTRUKTION MIT EIGENGEWEBE .............................................. 61

9. IMPLIKATIONEN ZU VERSORGUNGSSTRUKTUREN IN DEUTSCHLAND ....................................... 62

10. ANHANG ......................................................................................................................................................................... 64

10.1. METHODENTEIL ................................................................................................................ 64 10.1.1. BASISCHECKLISTE ZUR AUSWAHL DER ARTIKEL UND CHECKLISTE ZUR BEURTEILUNG DER

ORIGINALARBEITEN ........................................................................................................................... 64 BASISCHECKLISTE.............................................................................................................................. 64


5

ENTSCHEIDUNG ZUM EINSCHLUSS ODER AUSSCHLUSS..................................................................................................... 67

FESTLEGUNG DES QUALITÄTSSCORES ................................................................................................... 67

III. ABBILDUNGSVERZEICHNIS ................................................................................................................................... 82

IV. TABELLENVERZEICHNIS ......................................................................................................................................... 83

V. LITERATURVERZEICHNIS ...................................................................................................................................... 84


Leitlinieninformationen

6

I. Leitlinieninformationen

Template

Version 2015-2-1

Herausgeber

Arbeitsgemeinschaft für ästhetische, plastische und wiederherstellende Operationsver-

fahren in der Gynäkologie e.V. (AWOgyn)

Federführende Fachgesellschaft

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) e.V.

Repräsentanz der DGGG und Fachgesellschaften

Hausvogteiplatz 12

10117 Berlin

Telefon: +49 (0) 30-5148 83340

Telefax: +49 (0) 30-5148 83344

[email protected]

http://www.dggg.de/

Präsident der DGGG

Prof. Dr. Diethelm Wallwiener

Universitätsfrauenklinik Tübingen

Calwerstraße 7

72076 Tübingen

Ansprechpartner

Dr. Volker Heyl

Asklepios Paulinen Klinik

Geisenheimer Straße 10

65197 Wiesbaden

E-Mail: [email protected]

Tel.: 0611- 8472391

mailto:[email protected]

http://www.dggg.de/



7

Leitliniengruppe

Tabelle 1: Koordinierender Leitlinienautor:

Autor AWMF-Fachgesellschaft

Dr. Volker Heyl

Asklepios Paulinen Klinik

Geisenheimer Straße 10

65197 Wiesbaden

Tel.: (0611) 847 2391

Fax: (0611) 847 2378

Mail:

[email protected]

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

Tabelle 2: Weitere beteiligte Leitlinienautoren/innen:

Autor/in

Mandatsträger/in

DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/

AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/

Organisation/Verein

Dr. A. Peek

Frankfurt; Gemeinschafts-

praxis für Plastische Chi-

rurgie

Deutsche Gesellschaft für Plastische, Ästhetische und

Rekonstruktive Chirurgie

Dr. S. Schott

Heidelberg; Universitäts-

Frauenklinik


Prof. Dr. C. Solbach

Frankfurt; Universitäts -

Frauenklinik


Dr. H. Zoche

Coburg; Regiomed-

Klinikum


Prof. Dr. M. Blettner

Mainz

IMBEI, Evidenzrecherche und Bewertung

Dr. K. Taylor

Dresden

Evidenzrecherche und Bewertung, Universitäts-

Krebszentrum, Epidemiologie

Prof. Dr. St. Klug

Dresden

Evidenzrecherche und Bewertung, Universitäts-

Krebszentrum, Epidemiologie

mailto:[email protected]



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Tabelle 3: Vertreter weiterer beteiligter Organisationen

Beteiligte Organisationen Mandatsträger

Frauenselbsthilfe nach Krebs e.V.

S. Brathuhn

(Landesvorsitzende RLP)

Arbeitsgemeinschaft für ästhetische, plastische und wieder-

herstellende Operationsverfahren in der Gynäkologie e.V.

(AWOgyn)

Dr. V. Heyl; Dr. H. Zoche

Berufsverband der Frauenärzte e.V. (BVF) Dr. K. König

Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO) Prof. Dr. J. Blohmer

Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven

und Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC)

Dr. U. von Fritschen

Deutsche Gesellschaft für Senologie e.V. (DGS) Prof. Dr. B. Gerber

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie

und Epidemiologie e.V. (GMDS) Dr. sc. hum. C. Fischer

Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie e.V. (DEGRO) Prof. R. Souchon

Deutsche Gesellschaft für Plastische und Wiederherstellungs-

chirurgie e.V. (DGPW) Dr. C. Nestle-Krämling

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen

Fachgesellschaften e.V.

Prof. Dr. I. B. Kopp

Dr. M. Nothacker



9

Leitlinienkommission

Präsident und Vorstand der DGGGProf. Dr. Diethelm Wallwiener et al.

EhrenvorsitzenderProf. Dr. Dietrich Berg

D e l e g i e r t e d e r D G G G L e i t l i n i e n k o m m i s s i o n

Gynäkologische OnkologieProf. Dr. Olaf OrtmannProf. Dr. Anton Scharl

BLFGProf. Dr. Michael Untch

Dr. Hermann Zoche

Operative GynäkologieProf. Dr. Uwe Ulrich

Prof. Dr. Erich-Franz Solomayer

Wiederherstellende und plastische GynäkologieDr. Volker Heyl

UrogynäkologieProf. Dr. Werner BaderPD Dr. Kaven Baessler

Konservative Gynäkologie (Infektiologie)Prof. Dr. Ioannis Mylonas

Konservative Gynäkologie (Psychosomatik)PD Dr. Friederike Siedentopf

Gynäkologische EndokrinologieProf. Dr. Ludwig Kiesel

PD Dr. med. Petra Stute

ReproduktionsmedizinProf. Dr. Bettina Toth

Prof. Dr. Wolfgang Würfel

PränatalmedizinProf. Dr. Franz Kainer

Prof. Dr. Ulrich Gembruch

GeburtsmedizinProf. Dr. Holger StepanProf. Dr. Frank Louwen

AG MedRechtProf. Dr. Alexander Teichmann

Dr. Hamann

Junges ForumDr. Sarah Schott

Dr. Johannes Lermann

Präsident des BVFDr. Christian Albring

Justitiarin des BVFClaudia Halstrick

LeitliniensekretariatLeitlinienbeauftragter

Prof. Dr. Matthias W. Beckmann

Stellv. LeitlinienbeauftragterAWMF-Leitlinienbeauftragter

Prof. Dr. Erich-Franz Solomayer

Österreichische VertretungProf. Dr. Karl Tamussino

Schweizerische VertretungProf. Dr. Daniel Surbek

Abbildung 1: Grafische Darstellung der Leitlinienkommission (Stand: Oktober 2014)

Leitlinienbeauftragter

Prof. Dr. Matthias W. Beckmann

Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg

Frauenklinik

Universitätsstrasse 21-23

91054 Erlangen

http://www.frauenklinik.uk-erlangen.de

Leitliniensekretariat

Dr. Paul Gaß, Tobias Brodkorb, Marion Gebhardt

Universitätsklinikum Erlangen-Nürnberg

Frauenklinik

Universitätsstrasse 21-23

91054 Erlangen

Telefon: +49 (0) 9131-85/44063 oder +49 (0) 9131-85/33507

Telefax: +49 (0) 9131-85/33951

[email protected]

http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen/

http://www.frauenklinik.uk-erlangen.de/

http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen/



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Finanzierung

Diese Leitlinie wurde durch die Arbeitsgemeinschaft für ästhetische, plastische und wie-

derherstellende Operationsverfahren in der Gynäkologie e.V. und zum Teil durch das

Leitlinienprogramm der DGGG, einer Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Gesellschaft

für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. finanziert. Die Erarbeitung der Leitlinie erfolgte in

redaktioneller Unabhängigkeit von der finanzierenden Organisation.

Publikation

Das derzeitige Publikationsorgan ist die Geburtshilfe und Frauenheilkunde (GebFra) des

Thieme Verlags. In diesem wird nach Veröffentlichung der Leitlinie angestrebt, die Lang-

version (bei maximal 10-12 Seiten des Leitlinientexts) oder die Kurzversion zu publizier-

ten. Ein Supplement im Frauenarzt ist möglich.

Die aktuelle Version zum Download dieser Leitlinie finden Sie auf der Website der AWMF.

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-075.html

Zitierweise

Die korrekte Zitierweise dieser Langversion der Leitlinie besteht aus folgender Syntax.

Diese Syntax ist bei der Benutzung im Rahmen von Publikationen bei Fachjournalen zu

beachten, wenn in den Autorenhinweisen keine eigene Zitierweise vorgegeben wird:

National German Guideline (S3): Breast reconstruction with aotologous tissue, (2015),

AWMF Registry No. 015/075, http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-075.html

Leitliniendokumente

Dieses gesamte Leitliniendokument wird als Langversion bezeichnet. Um den Umgang

des Leitlinieninhalts für spezielle Situationen (Praxisalltag, Vorträge) oder nicht medizi-

nische Interessensgruppen (Patienten, Laien) zu erleichtern, wird in dieser Leitlinie die

Erstellung einer Kurzversion und einer DIA-Version angestrebt.

Nach den Vorgaben des AWMF-Regelwerks (Version 1.0) ist für die Erstellung dieser Leit-

linie eine Interessenkonflikterklärung nötig.

Des Weiteren wird für die Erstellung einer Leitlinie ab S2-Niveau (S2e/S2k/S3) ein aus-

führlicher Methodenreport mit Evidenztabellen eingefordert und wird mit der Langversi-

on publiziert.

Die Zusammenfassung der Interessenkonflikte aller Leitlinienautoren und den Metho-

denreport finden Sie in diesem Dokument in einem separaten Kapitel.



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Abkürzungen

Tabelle 4: Verwendete Abkürzungen

Abkürzungen Erläuterungen

AGE Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie e.V.

AGO Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie e. V

AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen

Fachgesellschaften e.V.

IMWI Institut für Medizinisches Wissensmanagement

AWOgyn Arbeitsgemeinschaft für ästhetische, plastische und wieder-

herstellende Operationsverfahren in der Gynäkologie e.V.

BLF Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Ärztinnen und Ärzte in

der Frauenheilkunde und Geburtshilfe e.V.

BVF Berufsverband der Frauenärzte e.V.

DEGRO Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie e.V.

DEGUM Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e.V.

DKG Deutsche Krebsgesellschaft e.V.

GEKID Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutsch-

land e.V.

DGCH Deutsche Gesellschaft für Chirurgie

DGEpi Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie

DGGG Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V.

DGPRÄC Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und

Ästhetischen Chirurgen

DGPW Deutsche Gesellschaft für Plastische und Wiederherstellungs-

chirurgie e.V.

DGS Deutsche Gesellschaft für Senologie e.V.

DIEP Deep inferior epigastric perforator flap (tiefer inferiorer epi-

gastrischer Perforatorlappen)

DRG Diagnose related group (diagnosebezogene Fallgruppen)

GMDS Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie

und Epidemiologie e.V.

GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and

Evaluation (GRADE Working Group)

IBS Internationale Biometrische Gesellschaft

IGAP Inferior gluteal artery perforator flap (inferiorer glutealer Per-

foratorlappen)

IMBEI Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Infor-



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Abkürzungen Erläuterungen

matik

LDF Latissimus dorsi flap (Latissimus dorsi Lappen)

ME Mastektomie

SGAP Superior gluteal artery perforator flap (superiorer glutealer

Perforatorlappen)

SSM Skin sparing mastectomy (hautsparende Mastektomie)

TRAM Transverse rectus abdominal myocutaneous flap (transverser

Rectus abdominis musculo-cutaner-Lappen)


Leitlinienverwendung

13

II. Leitlinienverwendung

Geltungsbereich und Zweck

In der Bundesrepublik Deutschland erkranken pro Jahr knapp 75.000 Frauen neu an

Brustkrebs (RKI, Prognose für 2014). Brustkrebs ist damit die häufigste Krebserkrankung

der Frau. Trotz langfristig gestiegener Erkrankungsraten haben sich die Überlebens-

chancen durch eine frühzeitigere und verbesserte Diagnostik sowie neuere therapeuti-

sche Möglichkeiten verbessert. So liegt die relative 5-Jahres-Überlebensrate bei 87% (GE-

KID 2010) Im Vergleich zu anderen Krebserkrankungen ist das Alter von Frauen die an

Brustkrebs erkranken jünger und liegt bei >50% unter dem 65. Lebensjahr. Jede 10. Frau

ist jünger als 45 Jahre. Durch die Entwicklung verbesserter operativer Techniken kann in

2/3 aller Fälle bei Diagnose eines Mammakarzinoms heute brusterhaltend operiert wer-

den. Frauen, bei denen dennoch eine Mastektomie durchgeführt werden muss, sollten

immer die Optionen einer Brustrekonstruktion erhalten. Ob diese primär oder sekundär,

ob autolog oder heterolog durchgeführt wird ist im Einzelfall zu entscheiden.

In Deutschland liegen keine systematisch erhobenen Daten zu Art und Häufigkeit der

angewandten Techniken der Brustrekonstruktion vor. Weltweit erhalten ca. 10-60% eine

Brustrekonstruktion (Duggal et al. 2013, Jagsi et al. 2014).

Daten aus den USA zeigen, dass ca. 80% aller Rekonstruktionen heterolog, das heißt mit

Expandern/u.o. Implantaten durchgeführt werden und sich die Rekonstruktionen mit Ei-

gengewebe auf TRAM- (Transverse rectus abdominal myocutaneous (freie und gestielte))

– Latissimus (Latissimus dorsi flap = LDF) – und DIEP (Deep inferior epigastric perforator)

-Lappen wie folgt verteilen: 5,3% vs. 6,5% vs. 7,6% (Report 2013)

Vorbemerkung

Die vorliegende systematische Recherche und methodische Bewertung von Publikationen

ist die umfangreichste und methodisch hochwertigste zum Thema Brustrekonstruktion

mit Eigengewebe. Die Ergebnisse bieten deshalb eine hervorragende Basis für hand-

lungsleitende Empfehlungen.

Die Auswahl der Literatur erfolgte nach prospektiv definierten Ein- und Ausschlusskrite-

rien, ihre Bewertung nach klar definierten methodischen Standards. Dadurch wurde eine

interessengesteuerte Auswahl von Publikationen vermieden.

Ziel und Aufgaben der S3-Leitlinie

Die Leitlinie „Rekonstruktion der Brust mit Eigengewebe“ ist ein evidenz- und konsen-

susbasiertes Instrument zur Versorgung der Patientinnen mit Mammakarzinom nach er-

folgter Mastektomie, die eine Brustrekonstruktion wünschen.

Sie dient dazu, den Patientinnen angemessene, wissenschaftlich begründete aktuelle

Verfahren der Brustrekonstruktion mit Eigengewebe darzustellen. Vergleichende Studien

(in Bezug auf verschiedene Techniken) und prospektive Erhebungen liegen kaum vor. Es



14

überwiegen Fallserien und Fallstudien. Um die Transparenz des Entstehungsprozesses

der Leitlinie und die zugehörige Evidenz darzulegen, sind sämtliche Empfehlungen und

Statements mit den zugrunde liegenden Literaturstellen bzw. erzielten Ergebnissen ver-

knüpft.

Die vorgelegte Leitlinie soll Grundlagen für handlungsrelevante ärztliche Entscheidungs-

prozesse liefern. Sie soll zu einer angemessenen operativen Versorgung von Patientin-

nen mit Brustkrebs beitragen und die Basis einer individuell adaptierten, qualitätsgesi-

cherten Therapie darstellen. Ein weiteres Ziel ist, interdisziplinär abgestimmte und sek-

torenübergreifende Therapiekonzepte in Hinblick auf die Brustrekonstruktion mit Eigen-

gewebe flächendeckend zu fördern.

Ziel der Verbreitung und Implementierung der S3-Leitlinie ist es auch, Patientinnen nach

Brustamputation aufgrund der Diagnose Brustkrebs eine Entscheidungshilfe an die Hand

zu geben um das für sie optimale Rekonstruktionsverfahren zu finden.

Die Leitliniengruppe hat klinische und aus Patientensicht relevante Fragenstellungen er-

arbeitet und diese unter Berücksichtigung der internationalen Literatur beantwortet.

Ziele, Aufgaben und Erstellungsprozess der Leitlinie sind im begleitenden Methodenre-

port detailliert beschrieben.

Adressaten

Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise:

Patientenzielgruppe

Diese S3-Leitlinie richtet sich an alle Patientinnen, denen primär eine Entfernung der

Brustdrüse empfohlen wird, ebenso wie Patientinnen, die sekundär, im einem Zeitin-

tervall nach einer Mastektomie (ME) eine Rekonstruktion wünschen bzw. aufgrund

einer unbefriedigenden Rekonstruktion mit Silikonprothesen eine Rekonstruktion mit

Eigengewebe in Betracht ziehen. Weiterhin richtet sich die Leitlinie an Hochrisikopa-

tientinnen, die als Prophylaxe eine Mastektomie wählen. Die Leitlinie dient zusätzlich

der Information von Angehörigen ratsuchender Patientinnen.

Anwenderzielgruppe

Die Empfehlungen der Leitlinie richten sich gleichermaßen an die behandelnden

Facharztkollegen im stationären als auch im ambulanten Bereich, sowie an die Kolle-

gen der Pflegeberufe und weitere medizinische Partner, die in die Versorgung von

Frauen mit Rekonstruktionswunsch eingebunden sind.

Versorgungsbereich

Die Leitlinie umfasst das Spektrum der autologen Brustrekonstruktion eingeschränkt

durch die zum Teil geringe Evidenz der publizierten Daten zu einigen Behandlungs-

methoden. Im Rahmen dieser Leitlinie wird nicht auf die Techniken der heterologen

Brustrekonstruktion eingegangen.



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Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch den Vorstand der DGGG und die DGGG-

Leitlinienkommission im März 2015 bestätigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeits-

dauer von 01.04.2015 bis 01.04.2020. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zu-

sammenhänge geschätzt. Bei dringendem Bedarf kann eine Leitlinie früher aktualisiert

werden, bei weiterhin aktuellem Wissenstand kann ebenso die Dauer verlängert werden.



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1. Methodik

1.1. Hintergründe zur Entstehung der Leitlinie

Zum Thema Brustrekonstruktion mit Eigengewebe gab es in den Vorjahren unter-

schiedliche Aussagen der Brustoperateure und insbesondere der Fachgesellschaften

zur Indikationsstellung und Risikobewertung der verschiedenen Verfahren, so dass

eine gewisse Verunsicherung bei Patientinnen, beratenden Ärztinnen und Ärzten und

letztendlich auch bei den Brustoperateuren bestand.

Als Erklärung hierfür lohnt sich ein Blick auf die zeitliche Entwicklung der Methoden

und entsprechende Publikationen.

1.2. Zeitliche Entwicklung der Lappentechnik

Nach der Erstbeschreibung der Brustrekonstruktion mit dem Latissimus dorsi-

Lappen (LDF) durch Tansini 1896 folgten weitere Publikationen durch Olivari 1976

und nach 1977 u.a. durch Schneider, Mühlbauer und Olbrich, die für eine rasche

Etablierung der Methode in Deutschland sorgten (Tansini 1896, Olivari 1976,

Schneider, Hill and Brown 1977, Muhlbauer W 1977). Der LDF war somit in vielen Kli-

niken lange Zeit die favorisierte und gebräuchlichste Technik in der Brustrekonstruk-

tion.

Nach der Erstbeschreibung der Brustrekonstruktion mittels gestieltem TRAM-Lappen

durch Hartrampf 1981 folgten zu diesem Thema zahlreiche Veröffentlichungen zu-

nächst mit kleinen Fallzahlen (Hartrampf, Scheflan and Black 1982). Ende der 80er

Jahre wurden Arbeiten von Hartrampf (1988) und Jacobson (1994) mit großen Fallzah-

len zu dieser Brustrekonstruktionstechnik publiziert, sodass der gestielte TRAM-

Lappen weltweit eine schnelle Verbreitung fand (Hartrampf 1988, Jacobsen, Meland

and Woods 1994).

Nahezu zeitgleich entwickelte sich die Methode der Brustrekonstruktion mit einem

freien TRAM-Lappen dokumentiert durch die Publikationen von Holmstrom 1979,

Arnez 1988 und Nieminen 1999 (Holmstrom 1979, Arnez et al. 1988, Nieminen et al.

1999). Auch dieses Verfahren erfuhr weltweit Beachtung und Anwendung.

Wenig später wurde die freie Lappentechnik weiter modifiziert und Brustrekonstrukti-

onen mit der Technik des DIEP-Lappens durchgeführt. Es erschienen Arbeiten von

Koshima 1989, Allen 1994 und Blondeel 1999, die den DIEP-Lappen als Weiterent-

wicklung der bisherigen Techniken sahen, bedingt durch eine weitest gehende Scho-

nung der Bauchdeckenmuskulatur (Koshima and Soeda 1989, Allen and Treece 1994,

Blondeel 1999). Nicht zuletzt aus diesem Grund ist die DIEP-Lappenrekonstruktion

von vielen plastischen Chirurgen als neuer Goldstandard definiert worden.

Andere Methoden der Eigengeweberekonstruktion der Brust, wie die Gluteallappen

oder auch der Rubens – und Gracilislappen bleiben Zentren mit mikrochirurgischer

Erfahrung vorbehalten und zeigen keine vergleichbare Verbreitung wie die o.g. Tech-

niken.



17

1.3. Entstehung der Leitlinie

Nach einem Initiierungstreffen unter Einbeziehung aller interessierten Fachkollegen

der AWOgyn in Wiesbaden 2005 wurde durch die Beauftragung des Instituts für Me-

dizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI) in Mainz das Vorhaben der

Leitlinienerstellung weiter präzisiert und vorangetrieben. Im Mai 2007 wurde die Ko-

operationsvereinbarung zwischen der AWOgyn und dem IMBEI geschlossen.

An der Erstellung und Konsentierung eines Protokolls zur Erstellung einer systemati-

schen Literaturübersicht und Bewertung der identifizierten relevanten Studien waren

am 21.02.2008 nachfolgende Mitglieder beteiligt: Hr. Dr. Peek und Hr. Dr. Marx als

Vertreter der plastischen Chirurgen, Frau Dr. Nestle-Krämling, Hr. Dr. Rezai, Hr. Dr.

Dieterich, Hr. Dr. Muck, Hr. Prof. Faridi, Hr. Dr. Zoche und Hr. Dr. Heyl als Vertreter

der AWOgyn .

Im Februar 2008 erfolgte eine systematische Literaturrecherche durch das IMBEI. Es

wurden eine Basischeckliste und eine zweite umfangreichere Checkliste zur epidemio-

logisch-statistischen Bewertung der Literatur zum Thema erstellt (siehe Anhang im

Methodenteil: Basischeckliste und Checkliste zur Beurteilung der Originalarbeiten,

Kapitel 10.1.1).

Die systematische Literaturrecherche zum Thema „Brustrekonstruktion mit Eigenge-

webe“ erfolgte zunächst für den Suchzeitraum zwischen 1970 und 31.12.2007. Auf-

grund der zeitlichen Verzögerung bei der Erstellung der Leitlinie wurde eine weitere

systematische Recherche für den Suchzeitraum zwischen 01.01.2008 und

31.12.2010 angeschlossen.

Im ersten Schritt erfolgte die Recherche ausschließlich in der Literaturdatenbank Med-

line (via PubMed) unter Verwendung von Suchbegriffen, für die eine 1. Priorität (Lap-

pentechniken nach Spenderregion) durch die Steuergruppe erfolgt war.

Tabelle 5: Strukturierte Literaturrecherche – Suchwörter der 1. Priorität

Suchwörter der 1. Priorität

TRAM

DIEP

LDF

SGAP

IGAP

Gracilis

Rubens

Im zweiten Schritt wurde zu den einzelnen Lappentechniken in Verbindung mit dem

Suchwort „Brust“ („breast“) die Recherche weiter eingeschränkt unter Verwendung von

Suchbegriffen der 2. Priorität. Die Suchwörter der 2. Priorität dienten der Evaluation

definierter peri- und intraoperativer Komplikationen, definierter mittel- und langfristi-

ger postoperativer Komplikationen, der allgemeinen Patientinnenzufriedenheit und

der ökonomischen Aspekte.



18

Tabelle 6: Strukturierte Literaturrecherche – Suchwörter der 2.Priorität

Suchwörter der 2. Priorität

Lappenverlust

Hernien

Bauchdecke

Bulging

Fettgewebsnekrose

Patientinnenzufriedenheit

Kosmetisches Ergebnis

Ökonomische Aspekte

Spenderarealkomplikationen

Die Medline-Recherche schloss keine Arbeiten aufgrund der Publikationssprache aus.

Die Literaturrecherche mit den Suchwörtern der 1. und 2. Priorität führte zur Auswahl

der potentiell zutreffenden Abstracts die im nächsten Schritt hinsichtlich der nachfol-

genden Ein- und Ausschlusskriterien geprüft wurden.

1.4. Auswahl der Volltexte

Nach Auswahl der Abstracts wurden diese mit Hilfe der „Basischeckliste“ (s. Anhang)

bezüglich der unten genannten Ein – und Ausschlusskriterien sowie der Studienfall-

zahl erneut beurteilt und infolge dessen die Auswahl der für die Leitlinie relevanten

Volltexte getroffen.

1.4.1.Einschlusskriterien für die Auswahl der Volltexte der Leitlinie

Tabelle 7: Strukturierte Literaturrecherche – Einschlusskriterien

Einschlusskriterien

Erlaubte Komorbiditäten/Risikofaktoren Diabetes mellitus, Adipositas, Nikotin

Alter der untersuchten Frauen

Bemerkung: die Altersspanne ergibt sich aus den in der

Literatur vorgefundenen Altersangaben

zwischen 20 und 70 Jahren

Größe der jeweils betrachteten Stu-

die/Fallzahl

mindestens 50 Frauen sollten unter-

sucht worden sein.

Bei der 2. Literaturrecherche wurden auch

Studien mit Fallzahlen von mind. 20 Frauen eingeschlossen

Mindestens die 5 folgenden Komplikationen

sollten in der Studie mitbetrachtet worden

Lappenverlust

partieller Lappenverlust



19

Einschlusskriterien

sein, um eine qualifizierte Aussage zum Ope-

rationsergebnis zu ermöglichen Fettgewebsnekrose

Hernien

Bauchwandstabilität

Eine neoadjuvante Chemotherapie darf im

Vorfeld durchgeführt worden sein

Studiendesign Klinische Studien v.a. Fallserien und

Fallstudien.

1.4.2.Ausschlusskriterien für die Auswahl der Volltexte der Leitlinie

Tabelle 8: Strukturierte Literaturrecherche – Ausschlusskriterien

Ausschlusskriterien

Alter der untersuchten Frauen kleiner 20, größer 70 Jahre

Studien Fallbericht

Online Publikationsdatum nach dem 31.12.2010

Studien, in die Patientinnen mit schweren Allge-

meinerkrankungen eingeschlossen wurden

z.B. Herz-OP, Koronare Herz-

krankheit, bekannte Autoimmun-

erkrankung, Einnahme von

Immunsuppressiva

1.4.3.Fallzahl

Im zweiten Recherchezeitraum wurde die bisherige Festlegung von n=50 Frauen pro

Publikation auf n= 20 Frauen modifiziert um die Zahl einzuschließender Artikel zu er-

höhen. Es entschied die Zahl der Patientinnen und nicht die Zahl der Brustrekonstruk-

tionen.

1.5. Methodische Beurteilung der Publikationen der generier-

ten Checkliste zur Berichts - und Durchführungsqualität

Zur Beurteilung der Literaturrecherche wurde durch das IMBEI eine speziell für das

Thema geeignete Checkliste unter Berücksichtigung epidemiologischer und methodi-

scher Qualitätskriterien erarbeitet. Die Checkliste bestand aus zwei Teilen: Teil 1

stellte einen sogenannten „Basischeck“ dar, bei dem ein Artikel ein- oder ausge-

schlossen wurde, wenn die genannten Einschlusskriterien und Fallzahlen erfüllt waren

und keine Ausschlusskriterien vorlagen.



20

Der zweite Teil der Checkliste sammelte Informationen zur epidemiologisch-

methodischen Durchführung der Studie. Aus diesem Teil wurden die Kriterien defi-

niert, die für die Ermittlung des Qualitätsscores relevant waren

1.5.1.Qualitätsscore

In den Qualitätsscore wurden folgende Kriterien einbezogen und jeweils ein Punkt

vergeben, sofern Angaben zu der jeweiligen Thematik in den Publikationen vorlagen.

Bei zwei Kriterien waren jeweils zwei Punkte möglich. Maximal konnte eine Punktzahl

von 20 Punkten erreicht werden.

Tabelle 9: Qualitätsscore

Checkliste

Frage Frage Erklärung

Mögliche Punktzahl

der Bewertung

Q1 Informationen zum Studienzentrum 0 oder 1

Q2 Angaben zum Zeitraum des Ein- und Ausschlusses 0 oder 1

Q3 Angaben zum Zeitraum der Operationen, und Größe der

Studie (Patientenzahl >25/Jahr) 0 oder 1 oder 2

Q4 Charakterisierung der einbezogenen Population, z.B. Ethnie 0 oder 1

Q5 Statistische Power 0 oder 1

Q6 Vergleichsstudie 0 oder 1

Q7 Primäre Zielkriterien 0 oder 1

Q8 Verblindung in irgendeinem Aspekt 0 oder 1

Q9 Optimierung der Beurteilung 0 oder 1

Q10 Basischarakteristika beschrieben 0 oder 1 oder 2

Q11 Unterschiede zwischen Basischarakteristika untersucht 0 oder 1

Q12 Untersuchungszeitpunkte geplant/angegeben 0 oder 1

Q13 Statistische Methoden angegeben 0 oder 1

Q14 Schätzer plus Konfidenzintervalle/oder p-Werte angegeben 0 oder 1

Q15 Adjustierung oder Stratifizierung vorgenommen 0 oder 1

Q16 Selektionsproblem(/bias) diskutiert 0 oder 1

Q17 Limitationen diskutiert 0 oder 1

Q18 Generalisierbarkeit diskutiert 0 oder 1

Maximal mögliche Punkte 20



21

1.5.2.Erstellung einer Access®-Datenbank

Zur Auswertung der Daten wurde eine Access-Datenbank erstellt, die aus drei Tabel-

len besteht und folgende Variablen enthält. Die Tabelle "Article Information" enthält

die Publikationsdetails zu den Artikeln, die nach Bewertung der Abstracts einge-

schlossen wurden, sowie ein Datenfeld (bew), das darauf hinweist, ob ein Artikel nach

Volltextevaluation ein- oder ausgeschlossen wurde. Die Tabelle "Article Point Value"

enthält Daten zu den anhand der Checkliste für jeden eingeschlossenen Artikel ver-

gebenen Punkten. Diese zwei Tabellen greifen auf die Tabelle "Reconstruction Types"

zu. Letztere enthält Informationen darüber, zu welchem Rekonstruktionstyp ein Arti-

kel zugeordnet wurde. Wenn ein Artikel in der Tabelle "Article Information" als rele-

vant für TRAM- und LDF- Rekonstruktionstechniken eingestuft wurde, so erscheint

dieser in der Tabelle "Reconstruction Types" zweimal. Für den Fall, dass nach Arti-

kelauswertung entschieden wurde, dass die Angaben nicht von Relevanz sind, wurde

dies über die "Include (Yes/No)" Variable mit "N" für Nein' dokumentiert.

Abbildung 2:Variablen der Access®-Datenbank

Article point value

Ref

Q1 Stydy centre

Q2 TS Sub Rectr

Q3 TS Oper

Q4 Short Char Sub

Q5 Stat Power

Q6 Compar Group

Q7 Aim of Study

Q8 Blinding

Q9 Q Assurance

Q10 Pt Desc

Q11 Baseline Char exam

Q12 Planned exams

Q13 Stat methods

Q14 CI or p value

Q15 Adjust or stand

Q16 Bias

Q17 Limitations

Q18 Generalizability

Reconstruction

Types

Ref

Inc (Yes/No)

Reconstruction

Article Information

Ref

Autoren

Titel

Pub Datum

Bew



22

1.5.3.Entscheidungspfad zur Auswahl der Artikel für die Leitlinie

Abbildung 3: Auswahl der Artikel für die Leitlinie

1.5.4.Ergebnisse der Literaturrecherche und der methodischen Beurtei-

lung

Im Folgenden werden die Ergebnisse der Literaturrecherche getrennt nach den beiden

zeitlichen Abschnitten von 1970 bis 31.12.2007 und 01.01.2008 bis 31.12.2010

dargestellt.

Übersicht der Publikationen bis 31.12.2007

Pubmed Literaturrecherche mit den Suchwörtern der

„1. Priorität“

Erweiterung der Recherche durch Kombination mit

den Suchwörtern der „2. Priorität“ und dem Zusatze

„breast“

Sichtung der Abstracts mit Hilfe der Basischeckliste

Auswahl der Volltexte und Beurteilung dieser mit dem

Qualitätssore

Eingabe der ausgewählten Volltexte in die Access®-

Datenbank



23

Abbildung 4: Arbeiten von 1970 bis 31.12.2007

Im Zeitraum bis 31.12.2007 ergab die Suche der 1. Priorität für alle Lappentechniken

1683 Publikationen. Nach Verknüpfung mit den Suchwörtern der 2. Priorität enthiel-

ten die Recherche noch 1529 Artikel, wovon 665 nach Ausschluss von Mehrfachnen-

nungen verblieben. Die Abstracts der 665 Publikationen wurden dann auf die Ein- und

Ausschlusskriterien und die Fallzahl geprüft. Danach verblieben 286 Artikeln, die als

Vollpublikationen besorgt und von den Mitarbeitern des IMBEIs zunächst mittels der

„Basischeckliste“ beurteilt wurden.

Hierdurch wurden infolge der methodischen Beurteilung weitere Publikationen ausge-

schlossen, so dass letztendlich 218 Artikel eingeschlossen wurden, wobei einige der

Publikationen für mehr als eine Rekonstruktionstechnik relevant waren. Es konnten

zum TRAM 156 Artikel, zum LDF 55 Artikel, zum S-Gap bzw. I-Gap 4 Artikel und zum

DIEP 33 Artikel von den Mitarbeitern von IMBEI vollständig gelesen und mittels des

Qualitätsscores weiter beurteilt werden konnten (siehe Methodenteil, Kap. 12.1.1).



24

Die ausgewählten Publikationen erreichten im Qualitätsscore maximal 15 der 20

möglichen Punkte. Einundneunzig Prozent der Publikationen (91%=199Artikel) erziel-

ten nur einen Qualitätsscore von maximal 10.

Bis Juni 2007 erfolgte in einem weiteren Schritt die Einrichtung einer eigens zu die-

sem Zweck erstellten Literaturdatenbank (Access® Datenbank – Reference Manager,

Version 11) durch das IMBEI, wodurch eine systematische Beurteilung und Daten-

sammlung durch die Initiierungsgruppe vorgenommen werden konnte.

Nach der Durchsicht der Vollpublikationen bis zum Jahr 2009 und Bewertung der ein-

zelnen Arbeiten zeigte sich, dass lediglich 19 Arbeiten mehr als 10 Punkte des Quali-

tätsscores erfüllten und damit als Publikationen mit höherer Qualität eingeordnet

wurden.

Um die zu erstellende Leitlinie auf eine größere Datenbasis zu stellen beschlossen die

Mitglieder der Initiierungsgruppe alle Arbeiten mit 9 und mehr Punkten des Quali-

tätsscores einzuschließen.

Die Eingabe der 110 Originalarbeiten (1. Zeitabschnitt 67 Literaturstellen; 2. Zeitab-

schnitt 43 Literaturstellen) in die Datenbank erfolgte zwischen 6/2009 und 6/2011

durch das Kernteam der Leitlinie (Hr. Dr. Heyl, Hr. Dr. Zoche, Hr. Dr. Peek und im Wei-

teren durch Frau Dr. Schott und Frau Prof. Solbach).

Um Aussagen zu den Varianzen der erzielten Ergebnisse zu den wichtigen Endpunk-

ten der unterschiedlichen Rekonstruktionstechniken machen zu können wurden Ar-

beiten mit hoher Fallzahl (>50-100 oder >100 Fälle) bewertet, da davon ausgegangen

wird, dass damit eine größere Aussagesicherheit der Studie gegeben ist.

Der beträchtliche Zeitaufwand, den die Methode forderte und Fragen der Finanzier-

barkeit führten zu einer beachtlichen Zeitverzögerung, die eine Aktualisierung der Li-

teraturrecherche erforderlich machte (01.01.2008 – 31.12.2010).



25

Übersicht der Publikationen 01.01.2008- 31.12.2010

Abbildung 5: Arbeiten von 01.01.2008 – 31.12.2010

Die systematische Literatursuche in Medline (PubMed) im 2. Zeitraum zwischen

01.01.2008- 31.12.2010 erzielte 640 Artikel nach Kombination der Suchwörter der 1.

und 2. Priorität. Nach Prüfung der Ein- und Ausschlusskriterien und der Fallzahl ver-

blieben 452 Originalarbeiten, von denen nach Ausschluss doppelter Publikationen

392 neue Artikel zur weiteren Bewertung standen. Die letztlich verbliebenen 96 Ar-

beiten wurden in die Access-Datenbank eingegeben, wovon 21 Artikel mehr als eine

relevante Rekonstruktionstechnik untersuchten und worunter 50 Publikationen zum

TRAM-, 30 zum Latissimus dorsi-, 2 zu S-Gap-/I-Gap- und 41 zum DIEP-Lappen vorla-

gen. Der Großteil der Studien (77%) erzielte einen Qualitätsscore bis zu 10 (von 20).

Dreiundvierzig der Studien wurden mit ≥9 Punkten bewertet.



26

1.6. Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifi-

kation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelun-

gen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der

höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zu-

sammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentati-

ve Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische Evidenz-

recherche-basierte (S2e) oder strukturelle Konsens-basierte Unterstufe (S2k) geglie-

dert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S3

Quelle: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaf-

ten (AWMF)-Ständige Kommission Leitlinien. AWMF-Regelwerk „Leitlinien“. 1. Auflage

2012. Verfügbar: http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk.html

http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk.html



27

1.6.1.Evidenzgradierung nach GRADE

Für die Gewichtung einer Empfehlung ist die Evidenzstärke ausschlaggebend.

Bei der Bewertung mit dem GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Deve-

lopment and Evaluation) System wird die Gesamtheit der Studien aus der Perspektive

des Endpunktes bzw. Outcomes betrachtet. Neben dem zugrundeliegenden Studien-

design kann eine Herabstufung einer Studie erfolgen, wenn die Studienqualität limi-

tiert oder ein Publikationsbias zu vermuten ist, widersprüchliche Effekte oder die Da-

ten ungenau beschrieben sind und Unsicherheiten aus der Studie hervorgehen. Dar-

über hinaus kann eine Studie auch hinaufgestuft werden, wenn eine starke Evidenz

ohne Cofounder vorliegt.

Tabelle 10: Einteilung nach GRADE (in Analogie zu Guyatt et al. 2011)

Qualität der Evidenz Studiendesign Herabstufung falls Hinaufstufung falls

Hoch

Randomisierte

Studien

Studienqualität (study limitation)

Schwerwiegende serious -1 oder sehr

schwerwiegende very serious -2

Einschränkungen

Widersprüchliche Effekte

(inconsistency)

Wesentliche serious -1

oder sehr wesentliche very serious -2

inkonsistente Effekte

Direktheit (indirectness)

einige Unsicherheiten serious -1

oder große very serious -2 Unsicher-

heiten

Vorhandene Daten (impreci-

sion)

wenige oder ungenaue serious -1

oder sehr wenige und sehr ungenaue

very serious -2 Daten

Publikationsbias

Wahrscheinlich likely -1 oder sehr

wahrscheinlich very likely -2

Assoziation

(magnitude of effect)

Stark, ohne plausible Co-

founder, konsistente Evidenz

large +1

oder sehr stark, ohne Ein-

schränkung der Validität,

konsistente und direkte

Evidenz very large +2

Dosis-

Wirkungsbeziehung

(dose‐response

gradient)

Evidenz dafür vorhanden +1

Plausible Cofounder

verringern den beobachteten

Effekt +1

oder verstärken einen abwe-

senden Effekt +1

Mittel

Niedrig

Beobachtungs-

studien

Sehr niedrig

Quelle: http://www.gradeworkinggroup.org

Die Evidenzbeurteilung der dieser Leitlinie zugrundeliegenden Artikel erfolgte in An-

lehnung an das Bewertungsinstrument GRADE Begutachtung, da GRADE zu Beginn

der Leitlinie nicht in diesem Umfang zur Verfügung stand.

(http://gradeworkinggroup.org).

Zunächst wurde hierzu eine Bewertung patientinnenrelevanter Endpunkte durch die

Autoren durchgeführt. Die Bewertung erfolgte auf der Basis folgender Kategorien:

http://www.gradeworkinggroup.org/



28

1. Kritisch für die Entscheidungsfindung

2. Wichtig für die Entscheidungsfindung

3. Weniger wichtig für die Entscheidungsfindung

Die als relevant eingestuften Endpunkte (=kritisch für die Entscheidungsfindung)

wurden im zweiten Schritt mit Hilfe des Programms GRADE-Profilers (G , RADEpro 3.6

GRADEpro. [Computer program]. Version 3.2 for Windows. Jan Brozek, Andrew

Oxman, Holger Schünemann, 2008.) bewertet. Aufgrund der verfügbaren Artikel,

überwiegend bestehend aus Fallserien, ergibt sich für alle Fragestellungen eine sehr

niedrige Stufe der Evidenz, wie in den folgenden Kapiteln durch die daraus resultie-

renden GRADE Profile zu den einzelnen Kategorien zusammengefasst dargestellt

wird.

Tabelle 11: Relevante Endpunkte für die Bewertung nach GRADE

Relevante Endpunkte für die Bewertung nach GRADE

Patientenzufriedenheit und Lebensqualität

Gesamtkomplikationsrate für Latissimus dorsi-/freier+gestielter TRAM-/DIEP-Lappen

partieller Lappenverlust für Latissimus dorsi-/freier+gestielter TRAM-/DIEP-Lappen

totaler Lappenverlust für Latissimus dorsi-/freier+gestielter TRAM-/DIEP-Lappen

http://www.gradepro.org/gradepro/GradeProSetup.exe



29

1.7. Empfehlungen

Die Empfehlungen basieren entweder auf der Aufarbeitung der verfügbaren Evidenz,

in Anlehnung an vorhandene evidenzbasierte nationale und internationale Leitlinien

oder – bei Fehlen einer Evidenzgrundlage – auf dem Konsens der Leitliniengruppe o-

der der beteiligten Mandatsträger der beteiligten Organisationen.

Tabelle 12: Empfehlungen

Empfehlungen Grundlage

Evidenzbasierte Empfehlung beruht auf Studienergebnissen nach strukturierter Lite-

raturrecherche

Konsensbasierte Empfeh-

lung

beruht auf den Ergebnissen der Abstimmung im Rah-

men des DELPHI-Verfahrens)

1.8. Statements

Als Statements werden Darlegungen oder Erläuterungen von spezifischen Sachverhal-

ten oder Fragestellungen ohne unmittelbare Handlungsaufforderung bezeichnet. Sie

werden entsprechend der Vorgehensweise bei den Empfehlungen im Rahmen eines

formalen Konsensusverfahrens verabschiedet und können entweder auf Studiener-

gebnissen oder auf Expertenmeinungen beruhen.

Tabelle 13: Statements

Statements Grundlage

Evidenzbasiertes Statement beruht auf Studienergebnissen nach strukturierter Lite-

raturrecherche

Konsensbasiertes Statement beruht auf den Ergebnissen der Abstimmung im Rah-

men des DELPHI-Verfahrens.

Evidenz- und konsensbasier-

tes Statement

beruht auf Studienergebnissen und Einschätzungen

der Leitliniengruppe im Rahmen des Delphi-Verfahrens

1.9. Konsensusstärke

1.9.1. Leitlinientreffen und strukturierte Konsensfindung

Das konstituierende Treffen wurde von Frau Professor I. B. Kopp (Leiterin des AWMF-

IMWi, Institut für Medizinisches Wissensmanagement) moderiert. Während der Leitli-

nienerstellung erfolgte die methodische Beratung durch Frau Dr. M. Nothacker, MPH

und stellvertretende Leiterin des AWMF-IMWi.

Am 13.09.2013 fand ein Treffen der Autoren der Leitlinie (Hr. Dr. V. Heyl, Hr. Dr. H.

Zoche, Fr. Dr. S. Schott, Fr. Prof. C. Solbach) und einem Teil der Vertreter der



30

Fachgesellschaften (Hr. Dr. K. König und Hr. Prof. R. Souchon) unter der Moderation

von Frau Dr. M. Nothacker statt, in dem die Struktur und wichtige Inhalte der Leitlinie

festgelegt wurden.

Ein Präsenztreffen zur Abstimmung der Inhalte der Leitlinie mit den Vertretern der

medizinischen und nicht-medizinischen Organisationen scheiterte aufgrund von Ter-

minschwierigkeiten, so dass ein schriftliches, strukturiertes DELPHI-Verfahren einge-

leitet wurde. Insgesamt wurden zwei DELPHI-Abfragen durchgeführt, d.h. die einge-

gangenen Kommentare ausgewertet und Veränderungen erneut zur Abstimmung

vorgelegt.

Alle angeschriebenen Vertreter nahmen an den DELPHI-Abstimmungen teil. Für alle

Empfehlungen wurde nach der 2. Runde ein Konsens erzielt (>75% Zustimmung).

Tabelle 14: Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung

Symbolik Konsensusstärke Prozentuale Übereinstimmung

+++ Starker Konsens Zustimmung von > 95% der Teilnehmer

++ Konsens Zustimmung von > 75-95% der Teilnehmer

+ Mehrheitliche Zustimmung Zustimmung von > 50-75% der Teilnehmer

- Kein Konsens Zustimmung von < 50% der Teilnehmer

1.10. Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensus-Entscheidungen speziell für

Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder

aufgrund von fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Experten-

konsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie

„Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfeh-

lungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits beschrieben ohne die Benut-

zung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw.

„sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).

1.11. GRADE Profile Patientenzufriedenheit und Lebensqualität

Aufgrund der überwiegenden Anzahl an retrospektiven Fallserien mit unterschiedli-

chen Messinstrumenten sowie Beurteilung entweder durch die Patientin oder durch

den Arzt ist kein direkter Vergleich der Studien möglich.



31

Tabelle 15: GRADE Profile Patientenzufriedenheit und Lebensqualität

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of

studies Design

Risk

of

bias

Inconsistency Indirectness Imprecision Other

considerations

DIEP, LADO, freier und

gestielter TRAM Control

Relative

(95%

CI)

Absolute

Patientenzufriedenheit overall – not reported1 1-4

23 a) - -1 - - - none - - - - VERY

LOW

CRITICAL

Lebensqualität overall - not reported1-4

17 b) - - - - - none - - - - VERY

LOW

CRITICAL

1 Case series

2 Die unterschiedlichen Studien geben entweder Operationstechniken oder Patientinnen an. Um eine möglichst

konsistente Auswertung zu ermöglichen, wurden diese in eine Gruppe zusammengefasst.

3 Anzahl der Studien

4 Eingeschränkte Vergleichbarkeit der Studien

a)(Brandberg, Malm and Blomqvist 2000, Huang et al. 2006, Blondeel et al. 1997, Atisha et

al. 2008, Saulis, Mustoe and Fine 2007, Fogarty et al. 2004, Veiga et al. 2004, Tykka, Asko-

Seljavaara and Hietanen 2002, Edsander-Nord, Brandberg and Wickman 2001, Alderman et

al. 2000, Chawla et al. 2002, Schaverien, Perks and McCulley 2007, Tonseth et al. 2008,

Tonseth et al. 2007, Gui et al. 2003, Gerber et al. 1999, Chun et al. 2010, Damen et al.

2010, De Gournay et al. 2010, Giacalone et al. 2010, Kropf et al. 2009, Momeni et al. 2010,

Yueh et al. 2010)

b) (Nahabedian et al. 2002b, Brandberg et al. 2000, Veiga et al. 2004, Tykka et al. 2002,

Edsander-Nord et al. 2001, Schaverien et al. 2007, Tonseth et al. 2008, Tonseth et al. 2007,

Gui et al. 2003, Brockhurst et al. 2008, Damen et al. 2010, De Gournay et al. 2010, Hu et al.

2009, Atisha et al. 2008, Min et al. 2010, Momeni et al. 2010, Yueh et al. 2010)


Methodik

32

1.12. GRADE Profile LDF Gesamtkomplikationsrate, partieller

und totaler Lappenverlust

Aufgrund der Anzahl an überwiegend retrospektiven Fallserien sind die Aussagekraft der

Studien eingeschränkt und kein direkter Vergleich der Studien möglich.

Tabelle 16: GRADE Beurteilung der Artikel mit Angaben zum LDF hinsichtlich Gesamt-

komplikationsrate, partieller und totaler Lappenverlust


Quality Importance

No of

studies Design

Risk of

bias Inconsistency Indirectness Imprecision

Other conside-

rations LADO Control

Relative

(95% CI) Absolute

Gesamtkomplikationsrate LADO (follow-up 3-49 months)

2 c) observational

studies1

serious1 serious1 no serious

indirectness

no serious

imprecision

none 113/314

(36%)2

- - - VERY

LOW

CRITICAL

Partieller Lappenverlust LADO (follow-up 49)

2 d) observational

studies1

serious3 serious1,3 no serious

indirectness

no serious

imprecision

none 9/152

(5.9%)1,4

- - - VERY

LOW

CRITICAL

Totaler Lappenverlust LADO (follow-up 12-49 months6)

3 e) observational

studies1

serious serious no serious

indirectness

no serious

imprecision

none 6/212

(2.8%)8

- - - VERY

LOW

CRITICAL

1

Case series

2

In den Studien wurden Komplikationsraten zw. 21.8-61.5% angegeben

3

Eingeschränkte Vergleichbarkeit der Studien

4

In den Studien wurden 0.0-9.0% partieller Lappenverlust beschrieben

6

Nicht in allen Studien wurden hierzu Angaben gemacht

8

0.0-5.1%

c) (Daltrey et al. 2006, Giacalone et al. 2010)

d) (Misra, Chester and Park 2006, Giacalone et al. 2010)

e) (Misra et al. 2006, Gerber et al. 1999, Giacalone et al. 2010)


Methodik

33

1.13. GRADE Profile DIEP Gesamtkomplikationsrate, partieller

und totaler Lappenverlust

Aufgrund überwiegend retrospektiver Fallserien sind die Aussagekraft der Studien ein-

geschränkt, und kein direkter Vergleich der Studien möglich. Zudem geben die unter-

schiedlichen Studien entweder Operationstechniken oder Patientinnen an.

Tabelle 17: GRADE Beurteilung der Artikel mit Angaben zum DIEP hinsichtlich Gesamt-

komplikationsrate, partieller und totaler Lappenverlust


Quality Importance

No of

studies Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision

Other conside-

rations DIEP Control

Relative

(95%

CI)

Absolute

Gesamtkompliaktionsrate DIEP (follow-up mean 3 months)

2 f) observational

studies1

serious1,2,3 serious1,2,3,4 no serious

indirectness

no serious

imprecision

none 19/120

(15.8%)2,4

- - -

VERY

LOW

CRITICAL

partieller Lappenverlust DIEP (follow-up 8-38.3 months5)

16 g) observational

studies1

serious1,4 serious1,4 no serious

indirectness

no serious

imprecision

none 64/2692

(2.4%)2,4,6

- - -

VERY

LOW

CRITICAL

totaler Lappenverlust DIEP (follow-up 8-32.1 months5)

19 h) observational

studies1

serious1,3,4 serious1 no serious

indirectness

no serious

imprecision

none 64/2876

(2.2%)2,7

- - - VERY

LOW

CRITICAL

1

Case series

2

Die unterschiedlichen Studien geben entweder Operationstechniken oder Patientinnen an. Um eine möglichst


3

Anzahl der Studien

4


5

nicht alle Studien liefern Daten zum Erhebungszeitraum

6

0.0-10.2% sind in den Studien beschrieben.

7

0.0-9.1% in den Einzelstudien

f) (Gacto-Sanchez et al. 2010, Yap et al. 2010)

g) (Chen et al. 2007, Gill et al. 2004, Nahabedian et al. 2002b, Chevray 2004, Scheer et

al. 2006, Bajaj, Chevray and Chang 2006, Parrett et al. 2008, Tonseth et al. 2008, Misra

et al. 2006, Acosta et al. 2010, Casey et al. 2009, Lee et al. 2008a, Lee et al. 2010,

Nelson et al. 2010, Smit et al. 2009, Yap et al. 2010)

h) (Chen et al. 2007, Gill et al. 2004, Nahabedian et al. 2002b, Garvey et al. 2006,

Chevray 2004, Scheer et al. 2006, Bajaj et al. 2006, Parrett et al. 2008, Tonseth et al.

2008, Misra et al. 2006, Acosta et al. 2010, Bozikov et al. 2009, Chun et al. 2010, Lee et

al. 2008a, Lee et al. 2010, Nelson et al. 2010, Rao et al. 2010, Smit et al. 2009, Yap et

al. 2010)


Methodik

34

1.14. GRADE Profile freier TRAM – Gesamtkomplikationsrate,

partieller und totaler Lappenverlust


geschränkt und kein direkter Vergleich der Studien möglich. Zudem geben die unter-


Tabelle 18: GRADE Profile freier TRAM-Lappen. Bewertung der Gesamtkomplikationsrate,

partieller und totaler Lappenverlust


Quality Importance

No of

studies Design

Risk of


Other conside-

rations

Freier

TRAM Control

Relative

(95%

CI)

Absolute

partieller Lappenverlust freier TRAM (follow-up 8-60 months)

18 i) observational

studies1

serious1,2 serious1,2 no serious

indirectness

no serious

imprecision

none 103/5841

(1.8%)2,3,4

- - - VERY

LOW

CRITICAL

totaler Lappenverlust freier TRAM (follow-up 8-32.1 months5)

19 j) observational

studies1

serious1 serious1 no serious

indirectness

no serious

imprecision

none 48/5585

(0.86%)1,2,6,7

- - - VERY

LOW

CRITICAL

Gesamtkomplikationsrate freier Tram

4 k) observational

studies1

serious2,6 serious8 no serious

indirectness

no serious

imprecision

none 739/2953

(25%)1,2,6,9

- - - VERY

LOW

CRITICAL

1

Case series

2


3

0-8.8% wurden in den Einzelstudien hinsichtlich eines partiellen Lappenverlust beschrieben

4



5

Nicht in allen Studien wird eine Angabe zum Beobachtungszeitraum gemacht

6

0- 10%

7

In den Studien gibt es Prozentangaben zw. 11.8-42.8%

i) (Andrades et al. 2008, Chen et al. 2007, Mehrara et al. 2006, Salmi 2005, El-Mrakby,

Milner and McLean 2002, Nahabedian et al. 2002b, Moran and Serletti 2001, Tran et al.

2001, Chang et al. 2000a, Chang et al. 2000b, Baldwin et al. 1994, Chevray 2004,

Scheer et al. 2006, Miller et al. 2007, Bajaj et al. 2006, Lee, Lee and Chang 2008b,

Nelson et al. 2010, Selber et al. 2008)

j) (Chen et al. 2007, Mehrara et al. 2006, Salmi 2005, El-Mrakby et al. 2002, Nahabedian

et al. 2002b, Moran and Serletti 2001, Tran et al. 2001, Chang et al. 2000a, Chang et al.

2000b, Baldwin et al. 1994, Schusterman, Kroll and Weldon 1992, Chevray 2004,

Suominen et al. 1996, Scheer et al. 2006, Miller et al. 2007, Bajaj et al. 2006, Nelson et

al. 2010, Rao et al. 2010, Selber et al. 2008)

k) (Andrades et al. 2008, Chang et al. 2000a, Scheer et al. 2006, Miller et al. 2007)


Methodik

35

1.15. GRADE Profile gestielter TRAM – Gesamtkomplikationsrate

partieller und totalerLappenverlust


geschränkt und kein direkter Vergleich der Studien möglich. Zudem geben die unter-


Tabelle 19: GRADE Profile gestielter TRAM - Gesamtkomplikationsrate, partieller und to-

taler Lappenverlust


Quality Importance

No of

stu-

dies

Design Risk of


Other

considerations

Gestielter

TRAM Control

Relative

(95%

CI)

Absolute

partieller Lappenverlust gestielter TRAM (follow-up 6-62 months1,2)

17 l) observatio-

nal studies1

seri-

ous1

serious1 no serious

indirectness

no serious

imprecision

none 244/4870

(5%)3,4

- - - VERY

LOW

CRITICAL

Gesamtkomplikationsrate gestielter Tram (follow-up 6-29 months2)

11 m) observatio-

nal studies1

seri-

ous1

serious no serious

indirectness

no serious

imprecision

none 687/3448

(19.9%)1,3,5,6

- - - VERY

LOW

CRITICAL

totaler Lappenverlust gestielter TRAM (follow-up 6-29 months2)

15 n) observatio-

nal studies1

serious serious1 no serious

indirectness

no serious

imprecision

none 18/2151

(0.84%)5,7,8

- - - VERY

LOW

CRITICAL

1

Case series

2

nicht alle Studien liefern Daten zum Beobachtungszeitraum

3


4

0.0-13.3%

5



6

Es sind in den Studien Prozentangaben zw. 6.6-70.7% dargestellt

7

Nicht alle Studien liefern Daten zu dieser Fragestellung

8

0.0 -8.5%

l) (Andrades et al. 2008, Ascherman, Seruya and Bartsich 2008, Spear et al. 2007, Ng et

al. 2004, Paige, Bostwick and Bried 2004, Losken et al. 2002a, Moran and Serletti 2001,

Paige et al. 1998, Watterson et al. 1995, Baldwin et al. 1994, Bristol, Lennox and

Clugston 2006, Williams et al. 1995, Spear et al. 2005a, Atisha et al. 2009, Lee et al.

2008b)

m) (Andrades et al. 2008, Ascherman et al. 2008, Spear et al. 2007, Paige et al. 2004,

Paige et al. 1998, Bristol et al. 2006, Williams et al. 1995, Spear et al. 2005a, Atisha et

al. 2009, Carlson et al. 2008, Janiga et al. 2010)

n) (Andrades et al. 2008, Spear et al. 2007, Ng et al. 2004, Losken et al. 2002a, Moran

and Serletti 2001, Baldwin et al. 1994, Schusterman et al. 1992, Garvey et al. 2006,


Methodik

36

Suominen et al. 1996, Williams et al. 1995, Fogarty et al. 2004, Spear et al. 2005a,

Atisha et al. 2009, Chun et al. 2010, Janiga et al. 2010)

1.16. Interessenkonflikte

Das Mandat für die Vertretung der Fachgesellschaften, medizinisch-wissenschaftlichen

und nicht-wissenschaftlichen Organisationen wurde schriftlich eingeholt.

Die Mitglieder der Steuergruppe wie auch die Vertreter der beteiligten Organisationen

haben eine Erklärung ihrer Interessenkonflikte (Interessenkonfliktformular von der

AWMF) abgegeben (s. tabellarischen Anhang: Erklärung über Interessenkonflikte Kapitel

12.2. Die Experten legten mögliche Interessenkonflikte selbstverantwortlich dar. Alle In-

teressenskonfliktformulare wurden von der Leitlinienkoordination gesichtet.

Die Steuergruppe setzte sich sowohl aus Vertretern der Gynäkologie wie der plastisch-

ästhetischen Chirurgie zusammen. Damit waren an der Erstellung der Leitlinie die Be-

rufsgruppen federführend beteiligt, durch die autologe Brustrekonstruktion durchge-

führt werden. Für die Leitlinienerstellung wurde ein unabhängiges Institut (IMBEI) für die

systematische Literaturrecherche und Bewertung beauftragt. Dadurch wurde eine inte-

ressengesteuerte Auswahl von Publikationen vermieden. Dies war für die Beteiligten die

wichtigste Maßnahme, um Verzerrungen der Leitlinieninhalte zu vermeiden. Eine dar-

über hinausgehende Regelung im Sinne eines Ausschlusses einzelner Mitglieder von Ab-

stimmungen wurde nicht getroffen.


Methodik

37

Tabelle 20: Zusammenfassung aller Interessenkonflikte

Person

Berater-bzw. Gutachtertä-tigkeit oder bezahlte Mitarbeit

1

Honorare für Vortrags- und Schulungstätig-keiten oder bezahlte Auto-ren- oder Co-Autorenschaf-ten 2

Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel)

3

Eigentümer-interesse (z. B. Patent, Urhe-berrecht, Ver-kaufslizenz)

4

Besitz von Ge-schäfts-anteilen, Ak-tien, Fonds 5

Persönliche Beziehungen

6

Mitgliedschaft Fachgesell-schaften/ Berufsverbän-de, andere Leitliniengrup-pen

7

wissenschaftli-che oder per-sönliche Inte-ressen 8

Gegenwärtiger Arbeit-geber und relevante Arbeitgeber der letzten 3 Jahre

Dr. med. V. Heyl

(06.08.2014) Nein Nein Nein Nein Nein Nein

Ja

Vorstandsmitglied

der AWOgyn

DGGG, Leitlinien

Kommission

Nein Asklepios Paulinen Klinik

Wiesbaden

Dr. med. H. Zoche


Ja

DGGG,

Mitglied und

Schatzmeister

AWOgyn

BLFG, DGS, DKG

Nein Klinikum Coburg gGmbH,

RegioMed-Verbund, Coburg

Dr. med. A. Peek

(23.08.2014) Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein

Gemeinschaftspraxis für

Plastische Chirurgie Holle &

Peek & Wingenbach,

Frankfurt

Dr. med. S. Schott


Ja

Mitglied der AWO-

gyn, AGO, DKG,

DGGG, DGS, DE-

GUM, AGE. Vor-

standsmitglied der

DGGG

Nein Universitäts-

klinikum Heidelberg

Prof. Dr. med. C. Solbach Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein Universitäts-


Methodik

38

Person


1

Honorare für Vortrags- und Schulungstätig-keiten oder bezahlte Auto-ren- oder Co-Autorenschaf-ten

2


3


4



6

Mitgliedschaft Fachgesell-schaften/ Berufsverbän-de, andere Leitliniengrup-pen 7



(07.07.2014) Vorstandsmitglied

der AWOgyn

kinikum

Frankfurt

K. Taylor


IMBEI, JGU Universitäts-

medizin Mainz

Univ.-Prof. Dr. rer. nat. M.

Blettner

(09.07.2014)

Ja

Astra Zeneca Nein Nein Nein Nein Nein

Ja

Mitglied GMDS,IBS Nein

IMBEI, JGU Universitäts-

medizin Mainz

Prof. Dr. rer. nat. et med.

habil. St. J. Klug, MPH

(25.07.2014)

Nein Nein Nein Nein Nein Nein

Ja

Mitglied DGEpi,

GMDS

Mandatsträger für

GMDS bei der S3-LL

zur Impfprävention

HPV-assoziierter

Neoplasien

Mandatsträger für

die DGEpi bei der

S3-LL Prävention

des Zervixkarzinoms

Ansprechpartner für

die DGEpi bei der

AWMF

Nein Technische Universität

Dresden

Dr. phil. S. Brathuhn


Frauenselbsthilfe nach

Krebs

Landesverband Rheinland-

Pfalz/Saarland e.V., Neu-

wied


Methodik

39

Person


1


2


3


4



6




Prof. Dr. med. R. Souchon


Ja

Mitgllied DEGRO,

AGO, Kommission

Mamma, AGO, DGS

Nein Bis 11/2013 Universitäts-

klinikum Tübingen

Dr. sc. hum. C. Fischer

(19.05.2014) Nein

Ja

Vortragstätigkeit in

der Akademie für

Humangentik

Neine Nein Bayer Aktien Nein Nein Nein

AG Statistik in der

Genetik

Institut für Humange-

netik

Universität Heidelberg

Prof. Dr. med. J.U.

Blohmer

(11.04.2014)

Nein Nein Nein Nein Nein Nein

Ja

Mandatsräger der

AGO-Mamma für

die S3-LL

Mammakarzinom

Nein Sankt Gertrauden

Krankenhaus, Berlin

Prof. Dr. med. B. Gerber

(30.04.2014)

Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja

DGS, AGO-Mamma Nein

Universitätsklinikum

Roststock und Hanse-

stadt Roststock

Dr. med. U. v. Fritschen

(10.07.2014)

Nein Nein Nein Nein Fresenius, Bayer,

Röhn Nein

Ja

DGPRÄC, DGCH Nein Helios GmbH

Dr. med. K. König

(06.08.2014)

Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Selbstständig, Stein-

bach

1 = Berater-bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.B. Arzneimittelindustrie, Medizinprodukt-

industrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

2 = Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell

orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung


Methodik

40

Person


1


2


3


4



6




3 = Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft,

eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung

4 = Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz)

5 = Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft

6 = Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft

7 = Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung

8 = Politische, akademische (z.B. Zugehörigkeit zu bestimmten „Schulen“), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten


Empfehlungen und Bewertungen der Operationstechniken

41

2. Empfehlungen und Bewertungen der Operationstech-

niken

2.1. Allgemeines

2.1. Konsensbasierte Empfehlung

EK

Patientinnen mit einer Mastektomie sollen über die Möglichkeit einer Brustrekon-

struktion aufgeklärt werden und dabei Informationen zu allen derzeit angewende-

ten Verfahren (autologe und heterologe Rekonstruktionstechniken) erhalten.

(Leitlinienadaptation: (Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des

Mammakarzinoms, Version 3.0, 2012); Punkt 4.4.4 Plastisch rekonstruktive Eingriffe)

Starker Konsens

2.2. Komplikationen


EK Patientinnen mit Brustrekonstruktionswunsch aus Eigengewebe sollen über alle

technischen Möglichkeiten aufgeklärt werden, insbesondere über die damit ver-

bundenen Komplikationen.

Im Kapitel 2.2 werden die Komplikationen der verschiedenen Lappentechniken bewertet.

Auf die Risikofaktoren der einzelnen Verfahren wird im nachfolgenden Kapitel 3 einge-

gangen.

2.2.1.Gesamtkomplikationsrate

2.3. Evidenz- und konsensbasiertes Statement

Alle rekonstruktiven Techniken der Brust mit Eigengewebe haben eine relevante postope-

rative Gesamtkomplikationsrate.

Evidenzbewertung

nach

GRADE:

Literatur: s. Tabelle 16 GRADE Beurteilung der Artikel mit Angabe zum LDF hinsichtlich Gesamtkomplikationsrate

partieller und totaler Lappenverlust, Tabelle 17 GRADE Beurteilung der Artikel mit Angaben zum DIEP hinsichtlich

Gesamtkomplikationsrate partieller und totaler Lappenverlust, Tabelle 18 GRADE Profile freier TRAM-Lappen Bewertung

der Gesamtkomplikationsrate, partieller und totaler Lappenverlust, Tabelle 19 GRADE Profile gestielter TRAM Gesamt-

komplikationsrate partieller und totaler Lappenverlust.

Konsens

2.4. Evidenz-und konsensbasierte Empfehlung

Die Gesamtkomplikationsraten bei allen Brustrekonstruktionstechniken mit Eigengewebe

sind hoch und sollen in der Aufklärung für diese operativen Eingriffe einen ausgewiesenen

Stellenwert haben.

Konsens



42

Hintergrundtext

Nicht alle Komplikationen wirken sich langfristig (>1 Jahr) auf die Morbidität der Patien-

tin aus.

Bei Vergleich der Techniken scheint es keine eindeutige überlegene Technik bzgl. der

Operationsrisiken zu geben. Die meisten publizierten Daten mit Angaben zu Gesamt-

komplikationen gibt es zum gestielten TRAM-Lappen, weniger Daten zum freien TRAM-

Lappen, die wenigsten Daten zum DIEP-Lappen. Dies resultiert u.a. aus den sich zu un-

terschiedlichen Zeitpunkten entwickelnden Techniken der Rekonstruktion.

Es bestehen hohe Varianzen in den Angaben der Komplikationsraten.

Bei Arbeiten mit hoher Fallzahl (> 100 eingeschlossene Lappen) liegen die Varianzen der

Gesamtkomplikationsrate beim

gestielten TRAM zwischen 2 – 50,3% (9 Arbeiten mit 105-572 eingeschlossenen Lap-

pen)

(Andrades et al. 2008, Ascherman et al. 2008, Bristol et al. 2006, Carlson et al.

2008, Paige et al. 1998, Paige et al. 2004, Spear et al. 2005a, Spear et al. 2007,

Williams et al. 1995)

freien TRAM zwischen 23,7 - 42,8% (4 Arbeiten mit 154-936 eingeschlossenen Lap-

pen)

(Andrades et al. 2008, Chang et al. 2000a, Chang et al. 2000b, Miller et al. 2007).

Zum LDF-Lappen und DIEP-Lappen wurden für den Erhebungszeitraum lediglich Arbeiten

mit Fallzahlen von 50-100, respektive 1-50 eingeschlossenen Lappen erhoben. Hierbei

lagen die Varianzen der Gesamtkomplikationsraten beim LDF zwischen 21,8 - 56,4% (2

Arbeiten mit 52-78 eingeschlossenen Lappen) (Daltrey et al. 2006, Giacalone et al. 2010)

und beim DIEP zwischen 0-40% (2 Arbeiten mit 35-50 eingeschlossenen Lappen) (Gacto-

Sanchez et al. 2010, Yap et al. 2010)

2.2.2.Partieller und totaler Lappenverlust

Die Lappennekrose als Teil-oder Totalnekrose ist die am schwersten wiegende postope-

rative Komplikation durch die das intendierte Ziel der Brustrekonstruktion nicht erreicht

wird.

Totaler Lappenverlust

2.5. Konsensbasiertes Statement

EK

Der DIEP-Lappen ist mit einem höheren technischen Aufwand (z.B. Operationsmik-

roskop/Lupenbrille, längere Ausbildung) verbunden. TRAM und DIEP-Lappen wei-

sen hohe postoperative Komplikationen auf. Beim DIEP-Lappen sind zusätzlich

akute Lappenstielthrombosen zu beachten.

Konsens



43

Hintergrundtext

In den Arbeiten, bei denen über mehr als 100 eingeschlossenen Lappen berichtet wur-

den, werden für die unterschiedlichen Techniken totale Lappenverluste in geringer Vari-

anz angegeben.

Sie liegen beim

gestielten TRAM zwischen 0 und 1 % (7 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 105 – 572

Lappen)

(Andrades et al. 2008, Chun et al. 2010, Dayhim and Wilkins 2004, Losken et al.

2002a) (Spear et al. 2005a, Spear et al. 2007, Williams et al. 1995).

freien TRAM zwischen 0 – 3,5% (14 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 102 – 978 Lap-

pen)

(Bajaj et al. 2006, Baumann, Lin and Chevray 2010, Chang et al. 2000a, Chang et al.

2000b, Chen et al. 2007, Dayhim and Wilkins 2004, Mehrara et al. 2006, Miller et al.

2007, Moran and Serletti 2001, Nahabedian et al. 2002b, Nelson et al. 2010, Rao et

al. 2010, Salmi 2005, Selber et al. 2008).

DIEP in einer Varianz zwischen 0,5 und 5,1% (8 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 101

– 758 Lappen)

(Acosta et al. 2010, Baumann et al. 2010, Chen et al. 2007, Chen et al. 2010, Gill et

al. 2004, Nelson et al. 2010, Lee et al. 2008b, Parrett et al. 2008, Rao et al. 2010).

Für den LDF-Lappen liegen nur Arbeiten mit 1-100 Lappen vor. Angaben zum totalen

Lappenverlust liegen bei 0-5,1% und finden sich in insgesamt 3 Arbeiten mit 26-78 LDFs.

(Gerber et al. 1999, Giacalone et al. 2010, Misra et al. 2006).

Partieller Lappenverlust

2.6. Evidenzbasiertes Statement

Der Wiederaufbau der Brust mit Eigengewebe ist eine komplexe Operation. Bei

Eingriffen in dieser Größe kann ein vollständiger oder partieller Verlust von Ei-

gengewebe auftreten und zeigt sich bei 0-5 respektive 0-9 von hundert operier-

ten Frauen (je nach angewandter Technik).

Evidenzbewertung

nach

GRADE:

Literatur: s. Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden., Fehler! Verweisquelle konnte nicht

gefunden werden., echniken oder Patientinnen an., Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden

werden.



44


EK

Der partielle Lappenverlust ist eine relevante Komplikation in Bezug auf Re-

operationen und Sekundärheilung und beeinflusst damit das kosmetische Ergeb-

nis. Es besteht keine festgelegte Definition für die Bezeichnung „partieller Lappen-

verlust“, so dass sich hieraus Ungenauigkeiten ergeben.

Konsens

Hintergrundtext

Bei Arbeiten mit hoher Fallzahl (n > 100 Gewebetransfers) zeigen sich für die unter-

schiedlichen Techniken partielle Lappenverluste in relativ geringer Varianz. Sie liegen

beim

gestielten TRAM zwischen 0 – 8,9% (11 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 105 – 572

Lappen)

(Andrades et al. 2008, Ascherman et al. 2008, Bristol et al. 2006, Carlson et al.

2008, Losken et al. 2002a, Paige et al. 1998, Paige et al. 2004, Spear et al. 2005a,

Spear et al. 2007, Watterson et al. 1995, Williams et al. 1995).

freien TRAM zwischen 0 – 5,9% (12 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 143 – 978 Lap-

pen)

(Andrades et al. 2008, Bajaj et al. 2006, Chang et al. 2000a, Chang et al. 2000b,

Chen et al. 2007, Mehrara et al. 2006, Miller et al. 2007, Moran and Serletti 2001,

Nahabedian et al. 2002b, Nelson et al. 2010, Salmi 2005, Selber et al. 2008).

DIEP zwischen 1- 3,8% (6 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 101 – 578 Lappen)

(Acosta et al. 2010, Casey et al. 2009, Gill et al. 2004, Lee et al. 2008b, Nelson et al.

2010, Parrett et al. 2008).

Für den LDF liegen nur Arbeiten mit 1-100 Lappen vor. Angaben zur Häufigkeit eines

partiellen Lappenverlustes liegen bei 0-9% und finden sich in insgesamt 2 Arbeiten mit

26-78 LDF-Rekonstruktionen (Giacalone et al. 2010, Misra et al. 2006)

2.2.3.Komplikationen der rekonstruierten Brust aus Eigengewebe

Fettgewebsnekrosen

2.8. Evidenzbasiertes- und konsensbasiertesStatement

Der partielle Lappenverlust ist eine relevante Komplikation, der das Re-

konstruktionsergebnis beeinflussen und bei allen Techniken auftreten kann.

Evidenzbewertung

nach

GRADE:

Literatur: s. Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden., Fehler! Verweisquelle konnte nicht

gefunden werden., echniken oder Patientinnen an., Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden

werden.

Konsens



45

In einzelnen Arbeiten ist eine Überlappung der Begrifflichkeiten Fettgewebsnekrose und

Teilnekrose nicht auszuschließen. Deshalb ist eine eindeutige Auswertung nicht mög-

lich.


EK Die Fettgewebsnekrose ist eine häufige Komplikation, die selten für das kosme-

tische Ergebnis relevant ist. Sie kann jedoch u.U. weitere operative Eingriffe nach

sich ziehen und diagnostische Probleme verursachen.

Konsens

Hintergrundtext

Die Varianzen über alle Techniken sind hoch und liegen zwischen 3,6 und 27 %.

Bei Arbeiten mit hoher Fallzahl (n > 100) zeigen sich für die unterschiedlichen Techniken

folgende Angaben zu Fettgewebsnekrosen. Die Varianzen liegen

beim gestielten TRAM zwischen 6,0 – 27% (11 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 105

– 572 Lappen)

(Andrades et al. 2008, Bristol et al. 2006, Chun et al. 2010, Losken et al. 2002a,

Paige et al. 1998, Paige et al. 2004, Spear et al. 2005a, Spear et al. 2007, Watterson

et al. 1995, Williams et al. 1995, Carlson et al. 2008, Casey et al. 2009).

beim freien TRAM zwischen 3,6 – 12,6% (11 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 143 –

936 Lappen)

(Andrades et al. 2008, Bajaj et al. 2006, Baumann et al. 2010, Chang et al. 2000a)

(Chang et al. 2000b, Chen et al. 2007, Miller et al. 2007, Moran and Serletti 2001,

Nahabedian et al. 2002b, Nelson et al. 2010, Selber et al. 2008).

beim DIEP-Lappen zwischen 5,9 – 19,8% (5 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 101 –

758 Lappen)

(Casey et al. 2009, Gill et al. 2004, Lee et al. 2008a, Nelson et al. 2010, Parrett et al.

2008).

Zum LDF liegen keine Arbeiten vor, die das Auftreten von Fettgewebsnekrosen unter-

suchten, da diese Komplikation nicht typisch für diese Lappentechnik ist.

Hautnekrosen



46


EK Die Technik der Mastektomie ist relevant für das Auftreten von Hautnekrosen.

Das Risiko für Hautnekrosen ist bei den hauterhaltenden Mastektomietechniken

erhöht.

Starker Konsens

Hautnekrosen können an der ortsständigen Brusthaut und am Transplantat entstehen.

Hintergrundtext

In den Arbeiten mit hoher Fallzahl (n > 100 Lappen) finden sich für die unterschiedlichen

Techniken folgende Angaben zu Hautnekrosen. Für den Latissimus dorsi-Lappen liegen

nur Arbeiten mit >50<100 Lappen vor und für den DIEP-Lappen nur eine Arbeit mit <50

Lappen. Die Häufigkeitsvarianzen für Hautnekrosen liegen

beim gestielten TRAM-Lappen zwischen 7-16,1% (Arbeiten mit Fallzahlen zwischen

127 – 149 Lappen)

(Carlson et al. 2008, Paige et al. 1998)

beim freien TRAM-Lappen zwischen 7,2-15,1% (Arbeiten mit Fallzahlen zwischen

159-936 Lappen)

(Chang et al. 2000b, Chen et al. 2007, Miller et al. 2007)

beim LDF zwischen 1,9-5,6% (Arbeit mit Fallzahlen zwischen 52-54 Lappen)

(Daltrey et al. 2006)

beim DIEP-Lappen in einer Arbeit mit 41 Lappen bei 14,6%

(Chen et al. 2007)

2.2.4. Allgemeinchirurgische Komplikationen

Die nachfolgenden Komplikationen zählen zu allgemeinchirurgische Komplikationen, die

auch im Rahmen von Brustrekonstruktionen mit Eigengewebe auftreten können. Hierzu

gehören Hämatome, Serome und Infektionen.


EK Hämatome, Serome und Infektionen sind allgemeinchirurgische Komplikati-

onen, die bei Brustrekonstruktionen mit Eigengewebe auftreten können.

Eine Methodenabhängigkeit lässt sich nicht zeigen mit Ausnahme der Sero-

mhäufigkeit beim Latissimuslappen s. Kap. 2.4

Starker Konsens

Hämatome



47

Hämatome sind keine typischen Lappenkomplikationen. Sie stellen keine häufige Kom-

plikation dar und die Varianzen der Häufigkeit des Auftretens über alle Techniken sind

gering. Sie werden mit einer Häufigkeit von 2-5% angegeben. Langzeitfolgen sind nicht

zu erwarten. Es fanden sich keine Angaben zur Notwendigkeit, Frequenz und Anzahl von

erforderlichen Bluttransfusionen in der analysierten Literatur (Losken et al. 2002a,

Garvey et al. 2006).

In den eingeschlossenen Arbeiten fanden sich keine Angaben zur Verabreichung von

Bluttransfusionen. Es ist üblich, Blutkonserven auf Abruf für die Operation zur Verfü-

gung zu stellen.

Eine präoperative Aufklärung über eine mögliche Gabe von Fremdblut soll immer erfol-

gen.

Serome

Serome sind keine typischen Lappenkomplikationen. Sie treten bei allen Techniken auf

und werden mit einer Häufigkeit zwischen 4 – 11% angegeben (Losken et al. 2002a,

Garvey et al. 2006).

In Ausnahmefällen führen ausgeprägte Serome zu einer längeren Verweildauer von Drai-

nagen oder postoperativen ambulant durchzuführenden Punktionen.

Der Latissimuslappen nimmt dabei eine Sonderstellung ein (s. Kap. 2.4).

Infektionen

Für die peri- und postoperative Antibiotikaprophylaxe wird auf die aktuellen Empfeh-

lungen der AWMF-Leitlinie erfolgen. Literatur s. AWMF-Leitlinie „Perioperative Antibio-

tikaprophylaxe“, Registernummer 029 – 022. verwiesen

Tritt eine Infektion im Rekonstruktions- oder Entnahmebereich auf, soll nach Erregersen-

sibilität antibiotisch therapiert werden

Hintergrundtext

Infektionen werden mit einer Häufigkeit von 0-17% angegeben (Scheer et al. 2006, Misra

et al. 2006, Garvey et al. 2006, Giacalone et al. 2010, Daltrey et al. 2006, Wong et al.

2008, Miller et al. 2007, Chang et al. 2000b, Chang et al. 2000a, Ng et al. 2004,

Ascherman et al. 2008, Carlson et al. 2008, Paige et al. 1998, Spear et al. 2007, Bristol

et al. 2006, Mehrara et al. 2006).

2.2.5. Komplikationen der Spenderregion (Lappenentnahmestelle)



48

Hernien

2.12. Evidenzbasierte Statement

Bei Analyse von Arbeiten mit hoher Fallzahl (n > 100) treten Hernien bei

allen abdominalen Operationstechniken auf. Die Hernie kann eine der Fol-

gen des Hebedefektes sein und ist als solche zu behandeln.

Konsens

Hintergrundtext

Die Häufigkeitsvarianzen bei allen Techniken liegen in den angegebenen Arbeiten zwi-

schen 0 – 8,8% und werden für die einzelnen Verfahren in Arbeiten mit Fallzahlen >100

Patientinnen wie folgt angegeben:

beim gestielten TRAM zwischen 0 – 8,8% (7 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 105 –

556 Lappen)

(Ascherman et al. 2008, Chun et al. 2010, Losken et al. 2002a, Paige et al. 1998,

Spear et al. 2005a, Spear et al. 2007, Watterson et al. 1995).

beim freien TRAM zwischen 0 bis 7% (8 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 102 – 763

Lappen)

(Chang et al. 2000a, Chang et al. 2000b, Miller et al. 2007, Nahabedian et al. 2002b,

Nelson et al. 2010, Salmi 2005, Selber et al. 2008, Vyas et al. 2008).

beim DIEP-Lappen zwischen 0 – 4% (3 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 102 – 758

Lappen)

Bauchdeckenschwäche


Eine Bauchdeckenschwäche (Synonyme: bulging, weakness) ist bei allen

abdominalen Techniken möglich.

2.14. Evidenz und Konsensbasiertes Statement

EK Die Entnahme von Eigengewebe vom Bauch kann zu einer Funktionsein-

schränkung der Bauchdecke führen. Die funktionale Einschränkung durch

eine Bauchdeckenschwäche im Alltag ist gering.

Starker Konsens

Definitionsgemäß kann eine Bauchdeckenschwäche aus einer Funktionsstörung durch

eine Denervierung oder Verlust der Muskulatur resultieren. In der ausgewerteten

Literatur wird diese Definition nicht konsequent angewendet und überlagert sich häufig

mit dem Begriff der Hernie.



49

Die Angaben zum Auftreten einer Bauchdeckenschwäche sind bei allen Techniken annä-

hernd gleich hoch.

Hintergrundtext

Die Häufigkeitsvarianzen bei allen abdominalen Techniken liegen in den angegebenen

Arbeiten zwischen 0,8-13,6%.

Bei Arbeiten mit hoher Fallzahl (n > 100) zeigen sich für die unterschiedlichen Techniken

folgende Angaben zur Bauchdeckenschwäche. Die Häufigkeitsangaben liegen

beim gestielten TRAM zwischen 1,7– 7,5% (3 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 105 –

147 Lappen)

(Andrades et al. 2008, Ascherman et al. 2008, Chun et al. 2010).

beim freien TRAM zwischen 1,3 bis 13,6% (8 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 102 –

763 Lappen)

(Andrades et al. 2008, Chang et al. 2000a, Chang et al. 2000b, Miller et al. 2007,

Moran and Serletti 2001, Nahabedian et al. 2002b, Nelson et al. 2010, Salmi 2005).


758 Lappen)

(Casey et al. 2009, Gill et al. 2004, Lee et al. 2008a, Nelson et al. 2010).

Wundheilungsprobleme


EK Wundheilungsstörungen können bei allen Techniken auftreten und betreffen

weniger als 1/5 aller Patientinnen.

Starker Konsens

Hintergrundtext

Die Häufigkeitsvarianzen bei allen Techniken liegen in den ausgewerteten Arbeiten

zwischen 3,1-16,6% und werden für die einzelnen Verfahren wie folgt angegeben:

beim gestielten TRAM zwischen 3,5– 4,8% (4 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 105 –

207 Lappen)

(Andrades et al. 2008, Chun et al. 2010, Spear et al. 2005a, Spear et al. 2007).

beim freien TRAM zwischen 3,1 - 5,7% (3 Arbeiten mit Fallzahlen zwischen 159-192

Lappen)

(Andrades et al. 2008, Chen et al. 2007, Moran and Serletti 2001)


145 Lappen)

(Casey et al. 2009, Chen et al. 2007, Chun et al. 2010, Parrett et al. 2008, Zweifel-

Schlatter et al. 2010).



50

Bemerkung: hier werden im Gegensatz zum gestielten und freien TRAM alle analysierten

Arbeiten gewertet, da es nur eine Arbeit mit >100 DIEP-Lappenrekonstruktionen gibt.

2.3. Vergleich der gestielten und freien abdominalen Gewebe-

transfers in Hinblick auf mögliche Komplikationen

Die nachfolgenden Expertenmeinungen beziehen sich auf Arbeiten, bei denen

statistische Signifikanzen bzgl. möglicher Komplikationen ihm Rahmen gestielter und

freier Gewebetransfers vom Abdomen mit validierten Tests berechnet wurden. Einige

einzelne Arbeiten erlauben Aussagen im Methodenvergleich.

2.3.1.Vergleich gestielter TRAM vs. Freier TRAM

Der gestielte und freie TRAM-Lappen können als Verfahren zur Brustrekonstruktion bei-

de empfohlen werden.

Es bestehen keine statistisch signifikanten Unterschiede bzgl. Gesamtkomplikationsrate

(Andrades et al. 2008), partiellem und totalem Lappenverlust (Andrades et al. 2008),

Hernien (Moran and Serletti 2001), Bulging (Andrades et al. 2008, Moran and Serletti

2001) und Patientinnenzufriedenheit (Yueh et al. 2010).

Bzgl. Fettgewebsnekrosen beschreiben zwei Arbeiten einen Vorteil für den freien TRAM-

Lappen (Andrades et al. 2008, Kroll et al. 1998) eine Arbeit zeigt keine Unterschiede

(Moran and Serletti 2001).

2.3.2.Vergleich gestielter TRAM vs. DIEP

Der gestielte TRAM- und DIEP-Lappen können als Verfahren zur Brustrekonstruktion bei-

de empfohlen werden.

Beim Vergleich zwischen Brustrekonstruktionen mit gestieltem TRAM- und DIEP-Lappen

bestehen keine statistisch signifikanten Unterschiede bzgl. totalem Lappenverlust

(Garvey et al. 2006, Chun et al. 2010) und Bulging (Garvey et al. 2006).

Bzgl. Fettgewebsnekrosen und Hernien zeigen sich gleichwertige Ergebnisse (Chun et al.

2010) und Vorteile für den DIEP (Garvey et al. 2006).

Bei DIEP-Lappen kann der stationäre Aufenthalt kürzer sein; der TRAM-Lappen hat

kürzere OP-Zeiten (Garvey et al. 2006).

2.3.3.Vergleich TRAM vs. DIEP

Der freie TRAM- und DIEP-Lappen können als Verfahren zur Brustrekonstruktion beide

empfohlen werden. Die Gesamtkomplikationsrate beim Vergleich von Brustrekonstrukti-

onen mit freiem TRAM- versus DIEP-Lappen ist gleich (Chen et al. 2010, Nelson et al.

2010); bei den DIEP-Lappen sind weniger Hernien beobachtet worden (Chen et al. 2007).

Eine Altersbegrenzung für eine Brustrekonstruktion mit Eigengewebe lässt sich anhand

der vorliegenden Daten nicht definieren.



51

Die Ergebnisse sind in Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden. zusam-

mengefasst dargestellt.



52

Tabelle 21:Statistisch signifikante Unterschiede verschiedener Lappentechniken bzgl. Komplikationen, Lappenverlust, Fettgewebs-

nekrosen, Hernien, Bulging, Patientenzufriedenheit, stationärem Aufenthalt und OP-Zeit

Lappentechniken Referenz Komplikationen Lappenverlust Fettgewebsnekrosen Hernien Bulging Patientenzu-

friedenheit

Stat.-

Aufenthalt

OP-Zeit

total gering total partiell total gering schwer

Vergleich gestiel-

ter TRAM vs.

freier TRAM

(Andrades et al. 2008) ± ± ± ± + + +

freier TRAM

±

(Moran and Serletti

2001)

± ± ±

(Kroll et al. 1998) +

freier

TRAM

(Yueh et al. 2010) ±

Vergleich gestiel-

ter TRAM vs.

DIEP

(Garvey et al. 2006) +

DIEP

+

DIEP

± +

DIEP

+

gestielter

TRAM

(Chun et al. 2010) ± ± ±

Vergleich freier

TRAM vs. DIEP

(Chen et al. 2007) ±

(Vyas et al. 2008) +

DIEP

(Nelson et al. 2010) ±

+ statistisch signifikanter Unterschied zugunsten des genannten Lappentyps

± kein statistisch signifikanter Unterschied



53

2.4. Latissimus dorsi Lappen(LDF)

2.16. Evidenz- und konsensbasiertes Statement

EK

Der gestielte Latissimuslappen ist eine sichere Möglichkeit des Gewebe-

transfers. Die methodische Vergleichbarkeit mit abdominalen Lappen ist

eingeschränkt.

Beim LDF ist das Risiko eines partiellen oder totalen Lappenverlustes sehr

gering. Die häufigste therapiepflichtige Komplikation stellt das Serom im

Bereich der Spenderregion dar.

Starker Konsens

Im Auswertungszeitraum liegen 22 Arbeiten zu 1545 Brustrekonstruktionen mit einem

Latissimus dorsi-Lappen vor.

Hintergrundtext

Das Risiko eines totalen Lappenverlustes ist gering und liegt in den Arbeiten mit <50 -

<100 (26-78 Lappen) Lappenrekonstruktionen zwischen 0-5,1% (Gerber et al. 1999,

Giacalone et al. 2010, Misra et al. 2006).

Partielle Lappenverluste wurden in 0-9% berichtet (2 Studien mit Fallzahlen zwischen 26-

78 Lappen) (Giacalone et al. 2010, Misra et al. 2006).

Postoperative Serome im Bereich der Spenderregion stellen die häufigste therapiepflich-

tige Komplikation mit 17,9-88,5% in Studien mit 52-174 eingeschlossenen Lappenrekon-

struktionen dar (Daltrey et al. 2006, Giacalone et al. 2010, Gui et al. 2003, Tomita et al.

2007).

Eine Reduktion der Serombildung durch den Einsatz von Fibrinkleber konnte bislang

nicht gezeigt werden. Die Anwendung von „Steppnähten“ im Bereich der Lappenentnah-

mestelle kann zu einer Reduktion von Seromen führen (Daltrey et al. 2006). Adipositas

und das Patientenalter stellten Risikofaktoren für eine vermehrte Serombildung dar

(Tomita et al. 2007).

Die Rekonstruktion mit einem Latissimus dorsi-Lappen führt langfristig zu keiner signi-

fikanten Beeinflussung der Schulter-Arm Morbidität (Button et al. 2010).

In der Bewertung des Latissimuslappen bzgl. der generellen und ästhetischen Zufrieden-

heit im Vergleich zu Brustrekonstruktionen mit einem gestielten TRAM-Lappen oder

DIEP-Lappen zeigt sich eine heterologe Datenlage mit z.T. statistisch signifikant schlech-

teren Beurteilungen für den LDF (Yueh et al. 2010). Andere Arbeiten dokumentieren hin-

gegen keine Unterschiede mit der allgemeinen Zufriedenheit der Rekonstruktion (Saulis

et al. 2007, Tykka et al. 2002).


Risikofaktoren

54

2.5. SGAP/IGAP-Lappen


EK Die glutealen Gewebetransfers stellen sich als Alternative zu den abdomina-

len Lappen dar und sind aufgrund der geringen Fallzahlen nicht abschlie-

ßend bewertbar.

Starker Konsens

Hintergrundtext

Die vorhandenen Studien zu SGAP- und IGAP-Rekonstruktionen lassen keine epidemiolo-

gische-methodische Bewertung zu.

Lediglich 6 der 21 identifizierten Artikel konnten bewertet werden, davon erhielten 3 Ar-

tikel über 4 Punkte (Guerra et al. 2004, Huang et al. 2006, Mehrara et al. 2003). Die

meisten identifizierten Studien haben weniger als 20 Patientinnen beobachtet, was im

Rahmen dieser Leitlinie zum Ausschluss führte.

2.6. Rubens- und Gracilis- Lappen


EK Der Rubens – und Gracilislappen stellen sich als Alternative zu den abdomi-

nalen Lappen dar und sind aufgrund der geringen Fallzahlen nicht abschlie-

ßend bewertbar.

Starker Konsens

Hintergrundtext

Zu Brustrekonstruktionen mit dem Rubens – oder Gracilis-Lappen wurden lediglich 10

respektive 4 Studien gefunden. Der Qualitätsscore dieser Studien lag unterhalb der Ein-

schlussgrenze, so dass diese Lappentechniken vom Literaturreview ausgeschlossen wur-

den.

3. Risikofaktoren

Die nachfolgenden Expertenmeinungen beziehen sich auf Arbeiten, bei denen statis-

tische Signifikanzen bzgl. Risikofaktoren für Operationstechniken mit validierten Tests

berechnet wurden.

Zur Bewertung der Strahlentherapie als Risikofaktor für die Brustrekonstruktionen mit

Eigengewebe liegen für den Auswertungszeitraum keine Arbeiten entsprechend der ge-

gebenen Kriterien vor.

Eine Altersbegrenzung für eine Brustrekonstruktion mit Eigengewebe lässt sich anhand

der vorliegenden Daten nicht definieren.


Risikofaktoren

55

3.1. Adipositas

3.1. Evidenz- und konsensbasierte Empfehlung

EK Bei Adipositas sollen Patientinnen auf die erhöhte Komplikationsrate bei

allen Rekonstruktionstechniken hingewiesen werden.

Starker Konsens

Hintergrundtext

Bei Adipositas bestehen erhöhte Komplikationsraten. Dies bezieht sich auf die Gesamt-

komplikationsrate, partiellen und totalen Lappenverlust, Hernien, Bauchdeckenschwä-

che, Wundheilungsstörung und Infektionen (Spear et al. 2007, Chang et al. 2000b).

3.2. Rauchen

3.2. Evidenz – und konsensbasiertes Statement

EK Rauchen kann die Gefahr von Komplikationen bei der Brustrekonstruktion

mit Eigengewebe erhöhen.

Starker Konsens

Hintergrundtext

Rauchen kann die Gefahr von Fettgewebsnekrosen, partiellem und totalem Lappenver-

lust, Morbidität im Spenderareal und die Gesamtkomplikationsrate erhöhen (Gill et al.

2004).

Möglicherweise weist ein freier TRAM hier einen Vorteil auf (Chang et al. 2000a).


Risikofaktoren

56

Tabelle 22: Bewertung der Risikofaktoren Adipositas, Nikotinabusus, Alter >60 Jahre, Hypertonus und der prä- oder postoperativen

Chemotherapie auf die Eigenweberekonstruktionen gestielter und freier TRAM sowie DIEP-Lappen

Lappentechnik Referenz Risikofaktoren

Adipositas Nikotin Alter>60Lj. Chemotherapie

Prä- post-

operativ

Hypertonus

gestielter TRAM (Spear et al. 2007)

N=224 Lappen +

Gesamtkomplikationsrate

( 36,7% vs 10,6%), partiel-

ler Lappenverlust (21,6%

vs 5,8%), Wundheilungs-

störungen (16,2% vs

4,9%), Hernien (6,7% vs

0%)

freier TRAM

(Chang et al. 2000a)

N=936 Lappen

+/- Fettgewebsnekrosen, partieller

und totaler Lappenverlust, Infek-

tionsrate, Thrombose

(Chang et al. 2000b)

N=936 Lappen +

totaler Lappenverlust

(3,2% vs 0%), Morbidität

Spenderareal (23,4% vs

11,1%), Hernien (6,3% vs

1,6%), Infektionsrate (4,7%

vs 0,5%)

DIEP (Gill et al. 2004)

N=758 Lappen

+ Gesamtkomplikationsrate, Fett-

gewebsnekrosen, partieller oder

totaler Lappenverlust, Morbidität

Spenderareal*

+ Fettgewebs-

nekrosen*

+ Morbidität Spender-

areal*

+ Gesamtkomplikationsrate*

* Signifikanzen nach Multivarianzanalyse ausgewertet, aber ohne Angabe von Prozenten

+ statistisch signifikanter Unterschied zugunsten des genannten Lappentyps; ± kein statistisch signifikanter Unterschied


Physische und psychische Belastung der Patienten

57

4. Physische und psychische Belastung der Patienten


EK

Die Entscheidung zur Brustrekonstruktion soll eine Entscheidung der Patien-

tin sein, die sie nach detaillierter neutraler Beratung durch den behandeln-

den Arzt trifft. Die Beratung zur Brustrekonstruktion soll alle Techniken

umfassen. Ein Zugang zu einer psychoonkologischen Betreuung soll auch in

dieser Phase möglich sein.

Starker Konsens

Analog der bestehenden Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie

und Nachsorge des Mammakarzinoms, Version 3.0 mit der Aktualisierung von 2012

sollte allen Frauen die Möglichkeit psychoonkologischer Maßnahmen, auch in Hinblick

auf eine Brustrekonstruktion, jederzeit zur Verfügung stehen.

5. Subjektive Langzeitzufriedenheit bzw. Lebensqualität

Lebensqualität und Patientenzufriedenheit sind essentielle Parameter für Frauen, die

sich für eine Brustrekonstruktion nach Mammakarzinom entscheiden und bestimmen

maßgeblich den Therapieerfolg. Studien zur Bestimmung dieser Parameter mit standar-

disierten Messinstrumenten haben an Bedeutung gewonnen, so dass vor allem in dem

zweiten Zeitraum der Publikationsrecherche Artikel mit dieser Fragestellung einge-

schlossen werden konnten. Von diesen insgesamt 25 Artikeln adressierten 23 die Patien-

tenzufriedenheit, 14 dieser Artikel adressierten zusätzlich die Lebensqualität und 3 wei-

tere ausschließlich die Lebensqualität. Signifikante Aussagen der Studien sind im Fol-

genden dargestellt.

Vergleichende Aussagen sind aufgrund der unterschiedlichen Messinstrumente und Stu-

diendesigns mit variierenden Erhebungszeitpunkten limitiert. Ergebnisse hierzu sind in

der Tabelle 15 GRADE Profile Patientenzufriedenheit und Lebensqualität zusammenge-

fasst.

5.1. Lebensqualität (QoL)


Die Lebensqualität erhöht sich bei der Mehrzahl der Patientinnen nach einer

Brustrekonstruktion mit Eigengewebe.

Evidenzbewertung

nach

GRADE:

Literatur s. Tabelle 15 GRADE Profile Patientenzufriedenheit und Lebensqualität

Hintergrundtext

Die Lebensqualität kann sich durch eine Brustrekonstruktion mit Eigengewebe

signifikant verbessern (Brandberg et al. 2000, Veiga et al. 2004).


Subjektive Langzeitzufriedenheit bzw. Lebensqualität

58

5.2. Patientenzufriedenheit


Die Lebensqualität erhöht sich bei der Mehrzahl der Patientinnen nach einer

Brustrekonstruktion mit Eigengewebe.

Evidenzbewertung

nach

GRADE:

Literatur s. Tabelle 15 GRADE Profile Patientenzufriedenheit und Lebensqualität

Hintergrundtext

Durch eine Brustrekonstruktion mit Eigengewebe kann ein für die Patienten sehr befrie-

digendes Ergebnis erzielt werden (Tykka et al. 2002, Damen et al. 2010, Tonseth et al.

2007, Tonseth et al. 2008, Gui et al. 2003, Veiga et al. 2004, Yueh et al. 2010,

Brandberg et al. 2000, De Gournay et al. 2010, Fogarty et al. 2004, Saulis et al. 2007,

Chun et al. 2010, Blondeel et al. 1997).

Die meisten Patientinnen würden sich erneut der gewählten Brustrekonstruktion unter-

ziehen (Tonseth et al. 2008, Gui et al. 2003, Damen et al. 2010, Saulis et al. 2007) und

empfehlen diese weiter (Damen et al. 2010, Brandberg et al. 2000, De Gournay et al.

2010, Saulis et al. 2007, Blondeel et al. 1997).

5.3. Körperliche Funktion

Hintergrundtext

Eine gute körperliche Funktion kann postoperativ bei den meisten Patientinnen erhalten

werden (Edsander-Nord et al. 2001, Brockhurst et al. 2008, Tonseth et al. 2007,

Schaverien et al. 2007, Saulis et al. 2007, Chun et al. 2010).

Eine gute präoperative Funktionalität geht signifikant mit einer guten postoperativen

einher (Brockhurst et al. 2008).



59

5.4. Ästhetische Zufriedenheit


EK Frauen, die eine Brustrekonstruktion mit Eigengewebe wünschen sollen um-

fassend über die verschiedenen Operationstechniken aufgeklärt werden. Die

individuellen Zielvorstellungen und Möglichkeiten müssen präoperativ sämt-

lich besprochen werden, um eine hohe Lebensqualität und Patientenzufrie-

denheit erreichen zu können.

Konsens

Hintergrundtext

Brustrekonstruktionen mit Eigengewebe können bei der Mehrzahl der Patientinnen sehr

zufriedenstellende ästhetische Ergebnisse erzielen (Gerber et al. 1999).



60

Tabelle 23: Bewertung QoL, Patientenzufriedenheit, Körperfunktion, Beurteilung der Symmetrie und des ästh. Ergebnis

+ statistisch signifikanter Unterschied zugunsten des genannten Lappentyps; ± kein statistisch signifikanter Unterschied

Untersuchter Aspekt Literatur QoL Patientenzufriedenheit Körperfunktion Symmetrie Ästhetisches Ergebnis

Rekonstruktion mit LDF versus keine Rekonstruktion

(De Gournay et al. 2010) +/- +/- Teilevaluation „body image“ jedoch +

Freier versus gestielter TRAM (Edsander-Nord et al. 2001) +/- +/- +/- + +

Bilateral freier versus gestielter TRAM

(Brockhurst et al. 2008) Teilevaluation -

Unilateral freier versus gestielter TRAM

(Brockhurst et al. 2008) +/-

Freier versus gestielter TRAM (Alderman et al. 2000) +/- +

Freier versus gestielter TRAM (Atisha et al. 2008) +/-

TRAM versus LDF (Saulis et al. 2007) +/- +/-

LDF immediate versus delayed (Giacalone et al. 2010, Tykka et al. 2002)

+/-

Freier TRAM versus LDF (Tykka et al. 2002) +/-

Abdominaler Eigengewebstransfer versus LDF

(Yueh et al. 2010) + +

LDF & gestielter TRAM versus lateraler thoraco-dorsaler Lappen

(Brandberg et al. 2000) +

DIEP versus gestielter TRAM (Yueh et al. 2010) +/- +/-

DIEP versus freier TRAM (Schaverien et al. 2007) +/-

DIEP versus freier TRAM (Blondeel et al. 1997) +/-

Bilateral gestielter TRAM versus bliateral DIEP

(Chun et al. 2010) +/- Teilevaluation +

DIEP versus in Erwartung einer DIEP-Rekonstruktion

(Tonseth et al. 2007) +/- +/-


Ökonomische Aspekte

61

6. Ökonomische Aspekte

Alle Methoden des Brustaufbaus mit Eigengewebe werden derzeit von den Kostenträgern

übernommen. Es mangelt jedoch an systematischer, einheitlicher, vergleichbarer und umfas-

sender Methodik zu ökonomischen Aspekten.

Eine Aussage über ökonomische Aspekte der unterschiedlichen Lappentechniken ist nicht

möglich.

Ökonomische Aspekte wurden lediglich vereinzelt untersucht. Für eine detailliertere Aussage

wurden ökonomische Aspekte in einer zu niedrigen Anzahl von Studien adressiert. In einigen

Fällen wurden die Operationsdauer und der Krankenhausaufenthalt angegeben, aber sehr

selten die entstehenden Kosten pro Fall und Methoden.

Um die ökonomischen Aspekte eines Brustaufbaus mit Eigengewebe zu evaluieren, können

die Länge der Operationszeit, die Dauer des stationären Aufenthaltes, der Ressoucenver-

brauch, die Rate an Komplikationen, die Bewertung der Lebensqualität und der Erhalt der

Leistungsfähigkeit bewertet werden.

Risikofaktoren, die Patientinnen aufweisen, können sich über diese Parameter hinaus, nega-

tiv auf die Wirtschaftlichkeit auswirken. Hierbei sind zu u.a. zu nennen Übergewicht (Spear et

al. 2007, Moran and Serletti 2001), Nikotin (Gill et al. 2004, Chang et al. 2000a) oder

Voroperationen wie Rippenbogenrandnarben bei gestieltem TRAM (Losken et al. 2002a).

Ein Gesamtkostenvergleich der grundlegenden Methoden zum Eigengewebeaufbau unterei-

nander ist mangels entsprechender Arbeiten, die alle o.g. Aspekte berücksichtigen, nicht

möglich. Einige ausschließlich ökonomisch ausgerichtete Publikationen zu ökonomischen

Teilaspekten mit interessanten Aussagen qualifizieren sich aufgrund der vorliegenden ver-

wendeten Auswahlmethoden (Thoma et al. 2004).

Definierte umschriebene und vergleichbare Kollektive vereinfachen die Untersuchung der

wirtschaftlichen Auswirkung einzelner Parameter, jedoch außerhalb einer monetären Kalkula-

tion.

7. Radiotherapie und Brustrekonstruktion mit Eigengewebe

Für die Bestrahlungsbehandlungen nach Brustrekonstruktion mit Eigengewebe gelten die ak-

tuellen Empfehlungen der bestehenden Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik,

Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Version 3.0 mit der Aktualisierung von

2012.

8. Nachsorge nach Brustrekonstruktion mit Eigengewebe

Die Nachsorge beginnt mit der abgeschlossenen Primärbehandlung, wobei hier der abge-

schlossene Heilungsverlauf der operativen Therapie zu verstehen ist, unabhängig von noch

zu erfolgender Chemo- oder Strahlentherapie.

Grundsätzlich gilt die bestehende (Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie

und Nachsorge des Mammakarzinoms, Version 3.0, 2012), Kapitel Nachsorge mit Rezidiv-

und Metastasendiagnostik und Therapiebegleitung.


62

Zuständig für die Nachsorge soll ein in der Nachsorge erfahrener Arzt sein, der das Vertrau-

en der betroffenen Frau besitzt. Zusätzlich soll er Erfahrung in der Kontrolle der Brust nach

Brustrekonstruktion mit Eigengewebe haben und auch die unterschiedlichen Ultraschallphä-

nomene bei unterschiedlichen Gewebetypen kennen, um keine zusätzliche Verunsicherung

zu erzeugen.

Er soll bei unklaren Befunden eng mit der vorher betreuenden Klinik zusammenarbeiten und

die Patientin nach Möglichkeit dort zeitnah ggfs. vorstellen.

Für alle weiteren Untersuchungen im Rahmen der Nachsorge und Zeitabstände gilt die

(Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des

Mammakarzinoms, Version 3.0, 2012).

Die o.g. Leitlinie ist über folgende Seiten zugänglich: (http://www.leitlinienprogramm-

onkologie.de/OL/leitlinien.html, http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien.html).

9. Implikationen zu Versorgungsstrukturen in Deutschland

Hauptanliegen der AWOgyn zur Leitlinienerstellung war die Objektivierung der Diskussion

zur Brustrekonstruktion mit Eigengewebe aufgrund einer umfangreichen Datenanalyse auf

Basis der besten verfügbaren Evidenz. Die Diskussion wird derzeit von persönlichen Mein-

ungen und Interessenkonflikten seitens der Operateure, Krankenhausträger und Patientinnen

überlagert.

Insofern beeinflussen die Ergebnisse der Leitlinienerstellung die weitere Diskussion und die

Versorgungsstrukturen wobei der Ressourcenverbrauch der Methoden berücksichtigt werden

muss.

Der Focus der Publikationen hat sich in den untersuchten Zeiträumen der Literaturrecherche

verschoben.

Im ersten Zeitintervall der Literaturrecherche zwischen 1970 und dem 31.12.2007 wurde am

meisten zum TRAM-Lappen publiziert. Prozentual erschienen 63% der Artikel Brustre-

konstruktionen mit einem TRAM-Lappen, 22% zum Latissimus dorsi-Lappen, 1,6% zum S-/I-

Gap und 13,4% zum DIEP-Lappen.

Demgegenüber gibt es eindeutig eine Verschiebung der Thematik in den Publikationen Rich-

tung Perforatorlappen im zweiten Untersuchungsintervall zwischen 01.01.2008 und

31.12.2010. Es wurden 40,1% der Artikel zu Brustrekonstruktionen mit dem TRAM-Lappen,

24,4% mit dem Latissimus-dorsi-Lappen, 1,6% mit den S-Gap/I-Gap-Lappen und 33,3% mit

DIEP-Lappen veröffentlicht.

Das Evidenzlevel aller publizierten Arbeiten ist wie erwartet niedrig. Die Leitlinie kann jedoch

auf eine unabhängige, systematische, nach nachvollziehbaren methodischen Kriterien er-

stellte Literaturrecherche zurückgreifen.

Das Ergebnis der Leitlinie wird Auswirkungen auf die Versorgungsstruktur und den Bera-

tungsalgorithmus der Patientinnen haben.

Daten zu Eingriffshäufigkeiten in den verschiedenen Ländern und auch der verschiedenen

Fachgesellschaften länderintern sind widersprüchlich.


Implikationen zu Versorgungsstrukturen in Deutschland

63

Da bislang keine Strukturen implementiert wurden, die eine einheitliche und systematische

Auswertung der in Deutschland erfolgten Brustrekonstruktionen mit Eigengewebe zulässt, ist

eine abschließende vergleichende der Bewertung der einzelnen Techniken unmöglich. Somit

ist zum jetzigen Zeitpunkt eine genaue Bedarfsanalyse ebenfalls nicht durchführbar.

Die erhobenen Daten zu Komplikationen der einzelnen Verfahren legen eine Lernkurve der

verschiedenen Rekonstruktionstechniken nahe, wobei für mikrochirurgische/ Perforatorlap-

pen eine höhere Spezialisierung erforderlich ist.

Bei einer durchschnittlichen Brusterhaltungsrate von 60 – 80% und aufgrund der Tatsache,

dass viele mastektomierte Frauen aus diversen Gründen eine Brustrekonstruktion mit Eigen-

gewebe für sich ausschließen, ist die Operationsfrequenz für ein einzelnes Brustzentrum für

eine Brustrekonstruktion mit Eigengewebe gering, was eine Zentralisierung der Eingriffe na-

helegt.

Durch die Literaturrecherche ist die kontroverse Diskussion zur Wertigkeit der unter-

schiedlichen Methoden versachlicht und alle Methoden rehabilitiert.

Aus diesem Grund legt die Leitlinie eine ergebnisoffene Beratung unter genauer Darstellung

aller Methoden nahe.

Die Brustrekonstruktionen mit Latissimus dorsi-Lappen und gestieltem TRAM-Lappen sind

die technisch einfacheren Methoden mit geringerer Lernkurve, so dass diese Verfahren auch

in Zentren mit geringerer OP-Frequenz angeboten werden können.

Die aufwändigen mikrochirurgischen Lappentechniken inkl. der Perforatorlappen sind auch

aus betriebswirtschaftlichen Überlegungen in Zentren mit hoher Operationsfrequenz anzu-

bieten.

Durchschnittliche Operationszeiten sind länger und als technische Voraussetzung ist die Be-

reitstellung eines Operationsmikroskops unerlässlich. Die Voraussetzungen für eine Revision

bei Problemen im Anastomosenbereich müssen jederzeit gegeben sein.

Das aktuelle Entgeltsystem (DRG-Erlöse) versucht den größeren methodischen- und logisti-

schen Aufwand der mikrochirurgischen Verfahren abzubilden.

Bestrebungen, spezialisierte Brustoperateure aus allen Fachbereichen auszubilden und zu

definieren sind sinnvoll, so dass im Sinne der Transparenz und Verbesserung der Ergebnis-

qualität entsprechende Empfehlungen abgegeben werden können.

Um die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe zukunftsfähig zu machen, müssen aus Sicht

der Autoren seitens der Krankenhausträger Voraussetzungen für die Ausbildung junger

Brustoperateure geschaffen werden, was ebenfalls nur durch interdisziplinäre Anstrengun-

gen der verschiedenen Fachgesellschaften möglich sein wird.

Darüber hinaus kam die Leitliniengruppe zu dem Schluss, dass zukünftig die Notwendigkeit

für folgende Punkte gesehen wird:

Initiierung einer Bedarfsanalyse unter Berücksichtigung von Lebensqualitäts-parametern

Etablierung von transparenten Ausbildungsordnungen

Neubewertung der Rekonstruktionsverfahren gemessen am Ressourcenverbrauch


Anhang

64

Initiierung einer Leitlinienerstellung zur Brustrekonstruktion mit Implantaten und letzt-

endlich Zusammenführung der Ergebnisse zur Brustrekonstruktion Implantat vs. Eigen-

gewebe

10. Anhang

10.1. Methodenteil

10.1.1. Basischeckliste zur Auswahl der Artikel und Checkliste zur Beurteilung

der Originalarbeiten

Basischeckliste

RefMan Nr. |_|_|_|

Erreichte Punktzahl

Epidemiologisch-statistische Beurteilung der Literatur zum Thema

‚Brustrekonstruktion mit Eigengewebe’

im Rahmen der Erstellung einer S3-Leitlinie durch die Arbeitsgemeinschaft für ästhetische, plastische und

wiederherstellende Operationen e.V. (AWOGyn) der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und

Geburtshilfe (DGGG)

- Checkliste -

Quelle:

A 1. Übersicht

A 1.1 Ergebnisse zu folgenden flap-Techniken:

TRAM DIEP LADO SGAP IGAP Gracilis Rubens

A 1.2 Umfang an Operationen


Anhang

65

Zahl Patienten, gesamt:

Zahl Rekonstruktionen:

A 1.3 Suchwörter 2. Priorität vorhanden

flap loss hernia abdominal wall bulge donor site

fat necrosis cost effects patient satisfaction cosmetic/aesthetic results

A 1.4 Besondere Fragestellung:

Vergleich von flap-Techniken: ja nein

Assoziation mit Einflussgrößen: ja nein

Falls ja, welche? Übergewicht

Rauchen

Anderes:

A 2. Basis-Check zum Ein- oder Ausschluss eines Artikels

A 2.1 Basisdaten

Titel

Autoren

Journal, Volume, Seiten

Publikationsjahr (Vorgabe:1)

Vorgabe erfüllt?

ja nein

Sprache (Vorgabe: 2 )

Vorgabe erfüllt?

ja nein

1 LADO-flap ab 1970, TRAM-flap ab 1982, alle andere Techniken ab 1994;

2 Englisch, Deutsch

A 2.2 Erfüllung der Einschluss- bzw. Ausschlusskriterien des Projektes


Anhang

66

Geschlecht der Patienten (Anforderung: mindestens getrennte Auswertung von Frauen)

nur Frauen vermutlich Frauen

auch Männer. Falls ja, Ergebnisse getrennt ausgewertet?

ja nein

Alter der Patientinnen (20-70)

(Anforderung: mindestens getrennte Auswertung von Frauen im gewünschten Altersbereich)

alle Patientinnen in diesem Bereich keine Angabe zusätzlich ältere Patientinnen zusätzlich jüngere

Falls auch Patientinnen außerhalb des Altersbereiches, sind Ergeb-nisse getrennt ausgewertet? ja nein

alle Patienten außerhalb

Patientinnen mit Brustkrebs (Anforderung: mindestens getrennte Auswertung von Brustkrebspatientinnen)

Ja Nein keine Angabe

sowohl mit als auch ohne Brustkrebs

Falls sowohl als auch, sind Ergebnisse getrennt ausgewertet?

ja nein

Anzahl Patientinnen

(Anforderung: mindestens n=20 Patientinnen in mindestens einem Untersuchungsarm)

Wie viele Untersuchungsarme wurden untersucht?:

Davon wie viele mit ≥ 20 Patientinnen?:

Vorgabe erfüllt? ja nein

Studie zum Einsatz von Schmerzmitteln?

(Ausschlusskriterium, falls ja)

ja nein

Nipple-Areola-Rekonstruktion betrach-tet?

(Falls simultan kein Ausschluss, falls Schwerpunkt: Ausschluss. Im Zweifelsfall Rücksprache mit AWOGyn)

ja nein

Falls ja, simultan betrachtet oder war dies der Schwerpunkt der Studie?

simultan Schwerpunkt

Anmerkung: Komorbiditäten stellen kein Auschlusskriterium dar. Sie werden in der ausführlichen Checkliste dokumentiert, falls die Publikation in die Analyse einbezogen wird.

Weitere spezielle Charakteristika der Studie werden ebenfalls in der ausführlichen Checkliste dokumentiert, sie führen nicht zum Ausschluss.

A 2.3 Ausschluss von Doppelpublikationen

Sind weitere Veröffentlichungen der Daten dieser Publikation aufgefallen?

Ja Nein

Bei “ja”, weitere Veröffentlichungen (mit denselben Patienten) nennen:

Ref.Man-Nr.:

Autoren, Jahr:

Welche Publ. wird eingeschlossen:

RefMan


Anhang

67

A 2.4 Studiendesign

Zutreffendes ankreuzen

Nähere Angaben bei zugeordnetem Studientyp, z.B. randomisiert, kontrolliert.

Vergleichsstudie

Studie ohne Vergleichsgruppe

Anderes, z.B. (case) report, review (Ausschluss, falls diese Kategorie)

Entscheidung zum Einschluss oder Ausschluss

der Publikation in die weitere epidemiologisch-statistische Beurteilung

Einschluss Ausschluss

(Einschluss, falls kein Grund für einen Ausschluss gesehen wird!)

Worauf ist der Ausschluss zurückzuführen:

Erfolgte Evaluation der Veröffentlichung Wann:

Durch wen:

Festlegung des Qualitätsscores

Teil B: Analyse der Qualität der Studie bei eingeschlossenen Arbeiten

B 1. Angaben zum Untersuchungszentrum

B 1.1 Wurden alle OPs in einer Klinik durchgeführt oder war die Studie multizentrisch?

eine Klinik

multizentrisch

keine Angabe im Paper

B 1.2 Falls multizentrisch, haben alle Zentren die gleichen OP-Techniken angewendet?

Ja Nein


B 1.3 Bei multizentrischen Studien: Gab es ein Clustering von Leistungserbringern? (im Sinne einer ungleichen Verteilung der Anwendung

Ja Nein



Anhang

68

verschiedener flap-Techniken)

B 1.4 Falls derartiges Clustering, wurde dies in der Auswer-tung statistisch berücksichtigt?

Ja Nein


B 1.5 Wurden bei Vergleich von Techniken - auch innerhalb eines Hauses - die Vergleichsgruppen von den gleichen Teams operiert?

Ja Nein


B 1.6

Q1

Wurden Informationen zu Studienzentren gegeben? zu welchen Zentren:

-

-

Ja

nein, keine Angabe im Paper

1 P

B 2. Beschreibung der OP-Techniken

B 2 Gibt es Angaben, ob bei den OP-Techniken standar-disiert vorgegangen wurde, oder ob individuelle An-passungen erfolgten, die einen Vergleich mit ande-ren Publikationen nicht erlauben?

standardisiert (mit Referenz)

standardisiert mit begründe-ter Abweichung bei manchen Patienten

ungenau beschrieben

keine Angaben

Technik im Paper beschrieben Seite:

B 3. Zeitraum der Durchführung der Studie

B 3.1

Q2

Gibt es Angaben zum Zeitraum der Rekrutierung? Ja Nein

Falls ja, von / (Monat/Jahr)

bis / (Monat/Jahr)

1 P

B 3.2

Q3

Gibt es Angaben zum Zeitraum der Durchführung von Operationen?

Ja Nein


bis / (Monat/Jahr)

2 P

B 3.3 Gibt es Angaben zum Zeitraum des Follow-up in der Studie?

Ja Nein


bis / (Monat/Jahr)

B 4. Angaben zum Patientengut allgemein, Population und Selektion

B 4.1

Q4

Gibt es Angaben zur einbezogenen Population? Ja

nein, keine Angaben im Paper

1 P


Anhang

69

zu B 4.1: Falls ja, kurze Charakterisierung der einbezogenen Studienpopulation:

B 4.2 Gibt es Angaben, die auf eine Selektion der einbezo-genen Patienten hinweisen?

Ja


zu B 4.2: Falls ja, nähere Angaben zu einem möglichen Selektionsproblem:

B 5. Angaben zur Fallzahlschätzung und Randomisierung

B 5.1 Fand vorab eine Fallzahlbestimmung oder Festlegung einer Zielfallzahl statt?

Ja Nein

keine Angabe

B 5.2

Q5

Gibt es in der Publikation Angaben zur statistischen Power der Studie?

Ja Nein 1 P

B 5.3

Q6

Handelt es sich um eine Vergleichsstudie oder um eine klinische Studie ohne Vergleichsgruppe(n) oder case reports?

Vergleichsstudie

einfache klinische Studie ohne Vergleichsgruppen

review of a series of cases

1 P

Falls es sich um eine Vergleichsstudie handelt:

B 5.4 Wurden die Patientinnen den Vergleichsarmen rand-omisiert zugeordnet?

Ja, weiter mit B 5.5

Nein, weiter mit B 5.6

keine Angabe

B 5.5 Falls Randomisierung erfolgte, ist angegeben:

a) welche Methode verwendet wurde?

---------------------------------------------

b) wer (Funktion) die Zuordnung vornahm?

Ja Methode: ….

……

Nein, nicht angegeben

----------------------------------------

Ja : (wer?)


B 5.6 Falls keine Randomisierung erfolgte:

a) Gab es andere Kriterien für die Zuordnung zu den Vergleichsarmen?

b) Ist angegeben, wer (Funktion) die Zuordnung vor-nahm?

Ja Nein

keine Angabe

Falls ja, welche (z.B. Übergewicht)

Ja : (wer?)



Anhang

70

B 6. Umfang der Studie, Patientenzahlen, Vergleichsgruppen

B 6.1 Zahl eligibler Patientinnen insgesamt, falls angege-ben

n=

B 6.2 Zahl operierter Patientinnen insgesamt n=

B 6.3 Zahl der Untersuchungsarme

B 6.4 Falls (OP-)Methoden verglichen wurden, was wurde verglichen?

flap-Techniken

sonstige methodische Varian-ten, welche:

B 6.5 Patientinnen in den nachfolgend definierten Unter-suchungsarmen:

Arm 1: ……………………………….

Arm 2: ……………………………….

Arm 3: ……………………………….

Arm 4: ……………………………….

n=

n=

n=

n=

B 7. Einschluss- und Ausschlusskriterien der Patientinnen in die Studie

B 7.1 Wurden Einschlusskriterien angegeben? Ja


Punkte s. Basis-charak-teristika

B 7.1.1 Geschlecht der Patienten

nur Frauen

Frauen und Männer

vermutlich Frauen

unbekannt

B 7.1.2 Alter der Patientinnen

Auswertung von Altersgruppen erfolgt?

von bis Jahren

Ja Nein

B 7.1.3 Einschlusskriterium Brustkrebs?

Ja keine Angabe

Nein, auch Patientinnen ohne Brustkrebs eingeschlossen

B 7.1.4 Weitere Einschlusskriterien, falls angegeben:

B 7.2 Wurden Ausschlusskriterien angegeben Ja


B 7.2.1 Falls Ausschlusskriterien angegeben, welche:


Anhang

71

B 8. Komorbiditäten und spezielle Krankheitssituation der Patientinnen

Komorbiditäten: Angaben vorhanden ja nein

falls ja: Nennung mit Anzahl (und Anteil) an Patientinnen:

8.1 …

8.2 ……….

8.2 ………

8.4 ……….

8.5 ……….

8.6 ………

8.7 ………

8.8 ……….

n= % von allen:

n= % von allen:

n= % von allen:

n= % von allen:

n= % von allen:

n= % von allen:

n= % von allen:

n= % von allen:

B 9. Qualität der Methodik der Beurteilung der OP-Ergebnisse

B 9.1

Q7

Wurden primäre Zielkriterien definiert? Ja Nein 1 P

B 9.2 Wurde beschrieben durch wen die Beurteilung der Ergebnisse erfolgte?

Ja Nein

B 9.3

Q8

War der Beurteiler des Zielkriteriums verblindet be-züglich der vorangegangenen Maßnahme?

Anmerkung: Dies wird bezüglich der Beurteilung des OP-Ergebnisses nicht möglich sein, aber evtl. bei einer Befragung der Patientinnen zur Zufriedenheit.

Falls ja: In welchem Punkt erfolgte eine Verblindung?

Ja Nein

keine Angabe

Verblindung erfolgte bezüglich

.

1 P

B 9.4

Q9

Wurden Methoden zur Optimierung der Qualität angewendet, z.B. Mehrfachbeobachtungen, Hinweise auf Training der Prüfer?

Ja Nein

keine Angabe

1 P

B 10. Darstellung der Ergebnisse der Studie, Basischarakteristika

Q10 Welche Basischarakteristika der Patienten wurden beschrieben?

2 P


Anhang

72

B 10.1 - Anzahl

Falls ja und mehrere Gruppen: wurde die Anzahl pro Interventionsgruppe ge-nannt?

Ja Nein

pro Arm nur insgesamt

B 10.2

- Geschlecht

Falls ja und mehrere Gruppen: wurde die Angabe pro Interventionsgruppe gemacht?

Ja Nein


B 10.3

- Alter

Wie erfolgte die Angabe?

Falls ja und mehrere Gruppen: wurde Alter pro Interventionsgruppe genannt?

Ja Nein

Mittelwerte, Median o.ä.

Bereich (von – bis)


B 10.4a

- Gewicht


Falls ja und mehrere Gruppen: wurde dies pro Interventionsgruppe genannt?

Ja Nein



Verteilung in Kategorien


B 10.4b

- Body Mass Index


Falls ja und mehrere Gruppen: wurde dies pro Interventionsgruppe genannt?

Ja Nein



Verteilung in Kategorien


B 10.5

- Raucherstatus (Anteile)

Falls ja und mehrere Gruppen: wurde dieser pro Interventionsgruppe genannt?

Ja Nein


B 10.6 „Timing“ der Rekonstruktion: primary/immediately

secondary/delayed

tertiary/after failed or inade-quate prior reconstruction

gemischtes Patientengut

keine Angabe

B 10.7

Wurden weitere Basischarakteristika beschrie-ben?

Ja Nein

Falls ja, welche:

B 10.8

Q11

Wurden Unterschiede der Basischarakteristika zwischen den Gruppen untersucht?

Ja Nein

keine Angabe

entfällt, da nur eine Gruppe

1 P

B 10.9 Falls untersucht, gab es Unterschiede der Basis-charakteristika zwischen den Gruppen?

Ja, im Paper ausgesagt

lt. Paper keine Unterschiede


Anhang

73

(Nur falls mehrere Gruppen) keine Aussage im Paper

Beurteilung des Bewerters des Pa-pers:

Ja, Unterschiede vorhanden

keine Unterschiede (soweit ersichtlich)

B 10.10 Vorangegangene Radiotherapie? Ja Nein

bei einem Teil der Patienten

keine Angabe

B 10.11 Vorangegangene Chemotherapie? Ja Nein


keine Angabe

B 10.12 Vorangegangene oder gleichzeitige Implantato-peration?

Ja Nein


keine Angabe

B 11. Darstellung der Ergebnisse der Studie, Endpunkte/Komplikationen

B 11.1

Q12

Wie viele Untersuchungszeitpunkte waren pro Patient vorgesehen?

Anzahl Untersuchungen 1 P

B 11.2 Wie lange nach der Operation war die letzte Unter-suchung vorgesehen (post-operatives Follow-up)?

(Angabe in Monaten)

B 11.3 Welche primären Endpunkte wurden bei der kör-perlichen Untersuchung berücksichtigt?

a) Flap Infektion

b) Flap Serome

c) Flap Haematome

d) “flap loss”

e) “partial flap loss”

f) Mastektomie Hautnekrose des flap

g) Donor-site Infektion

h) Donor-site Serome

i) Donor-site Haematome

j) Donor wound necrosis (wound breakdown)

k) Revisionsrate

l) Summe flap Komplikationen

a) Ja Nein

b) Ja Nein

c) Ja Nein

d) Ja Nein

e) Ja Nein

f) Ja Nein

g) Ja Nein

h) Ja Nein

i) Ja Nein

j) Ja Nein

k) Ja Nein

l) Ja Nein


Anhang

74

m) Summe donor-site Komplikationen

n) Fettnekrose

o) Hernie

p) “abdominal wall strength/ weakness”

q) “bulging”

r) Funktionale Defizite/venous insufficiency

t) anderes:

m) Ja Nein

n) Ja Nein

o) Ja Nein

p) Ja Nein

q) Ja Nein

r) Ja Nein

s) Ja Nein

B 11.4 Welche Kriterien zur Beurteilung der Patientenzu-friedenheit wurden erhoben?

Vor- und postoperative Pflege

Kosmetisches/ästhetisches Ergebnis

….

….

….

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

B 11.5 Wie wurde die Patientenzufriedenheit erhoben?

Per Befragung/Fragebogen

Falls ja, nähere Angaben:

Falls nein, auf welche andere Weise?

Ja Nein unbekannt

Anzahl Fragen:

per Post

Telefonisches Interview

Persönliches Interview

….

B 11.6 Welche ökonomischen Aspekte wurden unter-sucht bzw. berichtet?

Operationsdauer

Dauer des Krankenhausaufenthaltes

Behandlungskosten pro Fall

Anderes:

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

B 11.7 Welche speziellen Methoden zur Ökonomie wur-den angewendet/erwähnt?


Anhang

75

Medizinisches Controlling

Benchmarking

Anderes

Ja Nein

Ja Nein

Ja Nein

B 12. Qualität der statistischen Analyse

B 12.1

Q13

Wurden die angewendeten statistischen Methoden im Methodenteil vollständig angegeben?

Ja nur unvollständig

keine Angaben zur Statistik im Methodenteil

1 P

B 12.3 Fand eine intention-to-treat-Analyse statt? Ja Nein

keine Angabe

B 12.4 Wie wurden die Komplikationsraten angegeben?

Anteile (%)

Anteile (%) von n

Anzahl von n

anders, wie:

…

B 12.5 Wurden statistische Tests angewendet:

Falls ja, welche?

……

Ja Nein keine Anga-be

B 12.6 Wurden weitere statistische Methoden angewen-det? (z.B. Regression, Survival Analysis) Nachfol-gend detailliert eintragen:

…

…

…

…

Ja Nein keine Anga-be

B 12.7 Bei vergleichenden Untersuchungen:

Wurden die Ergebnisse rein deskriptiv dargestellt (z.B. Anteile der Komplikationen in %)?

entfällt, da keine Verglei-che

Falls Vergleich: Ja, nur deskriptiv

Nein, auch statistische Tests

B 12.8

Q14

Bei vergleichenden Untersuchungen:

Wurden Konfidenzintervalle oder p-Werte für die Schätzer des Unterschieds der untersuchten pri-mären Endpunkte angegeben?

entfällt, da keine Verglei-che

Falls Vergleich: Ja Nein

1 P

B 12.9

Q15

Fand eine Adjustierung/Standardisierung der Er-

gebnisse statt?

Ja Nein keine Anga-be 1 P


Anhang

76

B 13. Diskussion/Interpretation/Eigenbeurteilung der Ergebnisse im Paper

B 13.1

Q16

Wurde ein Selektionsbias oder anderer Typ von Bias diskutiert?

Ja Nein 1 P

B 13.2

Q17

Werden Limitationen aufgeführt?

Welche?

Ja Nein

……

………

………

1 P

B 13.3 Gibt es nicht angegebene Limitationen in den Augen des Beurteilers des Papers?

Falls ja, welche?

Ja Nein

……

…………

B 13.4

Wurde die Auswahl der Vergleichstechnik disku-tiert?

Ja Nein

entfällt, da keine Vergleiche

B 13.5

Q18

Wurde die Generalisierbarkeit der Studienergebnis-se (externe Validität) bezüglich Intervention, Ver-gleichsbehandlung, Patienten, beteiligter OP-Teams und Zentren diskutiert?

Ja Nein

1 P


Anhang

77

Tabelle 24: Qualitätsscore der Artikel der Literaturrecherche bis 2008

Ergebnisse der Bewertung mit dem Qualitätsscore

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 Q14 Q15 Q16 Q17 Q18 Gesamt

Alderman et al. (2000) 0 0 2 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 9

Alderman, Kuzon and Wilkins

(2006) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 9

Andrades et al. (2008) 0 0 2 1 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 11

Ascherman et al. (2008) 1 0 1 0 1 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 9

Atisha et al. (2008) 0 0 2 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 11

Bajaj et al. (2006) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 10

Baldwin et al. (1994) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 1 10

Blondeel et al. (1997) 0 0 0 0 0 1 1 1 0 2 1 1 1 1 0 0 0 0 9

Brandberg et al. (1999) 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 12

Brandberg et al. (2000) 0 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 12

Bristol et al. (2006) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 10

Chang et al. (2000a) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 1 12

Chang et al. (2000b) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 1 12

Chawla et al. (2002) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 0 1 1 1 11

Chen et al. (2007) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 1 0 12

Cheng et al. (2006) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 1 0 0 0 9

Chevray (2004) 0 0 2 0 0 1 0 1 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 9

Daltrey et al. (2006) 0 0 2 0 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 0 0 0 0 12

Dayhim and Wilkins (2004) 0 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 0 0 9

Ducic et al. (2005) 0 0 1 0 0 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 1 1 1 9

Edsander-Nord et al. (2001) 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 10


Anhang

78


El-Mrakby et al. (2002) 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 9

Fogarty et al. (2004) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 9

Garvey et al. (2005) 1 0 1 0 0 0 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 9

Garvey et al. (2006) 1 0 1 1 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 1 0 12

Gendy, Able and Rainsbury

(2003) 0 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 9

Gerber et al. (1999) 0 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 1 1 1 0 0 0 0 9

Gill et al. (2004) 1 0 2 0 0 0 1 0 0 2 0 0 1 1 1 0 0 0 9

Greco et al. (2008) 1 0 2 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 1 0 1 1 1 10

Gui et al. (2003) 1 0 1 0 0 1 1 1 0 2 1 0 1 0 0 0 0 0 9

Huang et al. (2006) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 10

Hwang et al. (2000) 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 9

Kroll et al. (1998) 1 0 2 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 11

Losken et al. (2002a) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 9

Losken et al. (2002b) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 10

Mehrara et al. (2006) 1 0 2 0 0 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 9

Miller et al. (2007) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 0 0 0 0 0 9

Misra et al. (2006) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 10

Moran and Serletti (2001) 0 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 0 0 9

Nahabedian et al. (2002b) 0 0 2 0 0 1 1 0 1 2 0 0 1 1 0 0 0 0 9

Nahabedian et al. (2002a) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 1 0 1 0 10

Ng et al. (2004) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 10

Paige et al. (1998) 1 0 2 0 1 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 11

Paige et al. (2004) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 9

Parrett et al. (2008) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 9

Rickard and Hudson (2003) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 0 1 0 0 1 0 9


Anhang

79


Rogers and Allen (2002) 1 0 1 0 0 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 13

Salmi (2005) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 0 1 1 1 0 0 0 1 10

Saulis et al. (2007) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 9

Schaverien et al. (2007) 0 0 2 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 9

Scheer et al. (2006) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 9

Schusterman et al. (1992) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 10

Shaikh-Naidu et al. (2004) 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 11

Spear et al. (2005a) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 1 0 11

Spear et al. (2007) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 10

Spear et al. (2005b) 1 0 2 0 0 1 1 1 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 11

Suominen et al. (1996) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 0 1 1 1 0 0 0 0 9

Tomita et al. (2007) 1 0 1 1 0 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 9

Tonseth et al. (2007) 1 0 1 0 1 1 1 0 0 2 1 1 1 1 1 1 1 1 15

Tonseth et al. (2008) 0 0 1 0 0 1 1 0 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 14

Tran et al. (2001) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 9

Tykka et al. (2002) 1 0 2 1 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 11

Ulusal et al. (2006) 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 10

Veiga et al. (2004) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 9

Vyas et al. (2008) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 10

Watterson et al. (1995) 1 0 2 0 0 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 9

Williams et al. (1995) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 10


Anhang

80

Tabelle 25: Qualitätsscore der Artikel der Literaturrecherche 2008-2010


Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 Q14 Q15 Q16 Q17 Q18 Gesamt

Acosta et al. (2010) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 9

Atisha et al. (2008) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 11

Atisha et al. (2009) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 1 0 1 1 12

Aukema et al. (2009) 1 0 1 1 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 11

Azzawi et al. (2010) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 0 1 0 1 1 1 11

Bailey et al. (2010) 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 9

Baumann et al. (2010) 0 0 2 0 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 0 1 11

Bozikov et al. (2009) 1 0 2 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 9

Brockhurst et al. (2008) 0 0 2 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13

Button et al. (2010) 1 1 1 0 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 0 0 0 0 13

Carlson et al. (2008) 0 0 0 0 0 1 1 1 1 2 1 1 1 1 0 0 0 0 10

Casey et al. (2009) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 1 1 1 1 14

Chatterjee et al. (2009) 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 10

Chen et al. (2010) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 0 0 11

Chun et al. (2010) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 0 10

Damen et al. (2010) 0 1 2 0 0 0 1 0 0 2 0 0 1 0 1 0 1 0 9

De Gournay et al. (2010) 1 1 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 10

de Oliveira et al. (2010) 1 1 0 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 1 1 12

Gacto-Sanchez et al. (2010) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 1 1 1 0 1 1 1 14

Giacalone et al. (2010) 1 0 1 0 0 1 1 1 0 2 1 1 1 1 0 1 1 1 14

Hu et al. (2009) 1 1 2 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 15

Janiga et al. (2010) 0 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 1 1 1 1 12


Anhang

81


Kim et al. (2009) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 9

Kropf et al. (2009) 0 0 2 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 9

Lee et al. (2008a) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 12

Lee et al. (2010) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 11

Lee et al. (2008b) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 0 1 0 0 9

Liao et al. (2008) 1 0 2 0 1 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 1 1 14

Matros et al. (2010) 1 0 2 1 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 1 1 14

Min et al. (2010) 1 0 1 1 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 1 1 12

Momeni et al. (2010) 0 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 1 1 1 0 0 0 0 9

Nelson et al. (2010) 0 0 2 1 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 1 1 13

Rao et al. (2010) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 1 9

Roehl et al. (2010) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 0 1 1 1 11

Selber et al. (2008) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 1 1 0 12

Selber et al. (2009) 0 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 9

Smit et al. (2009) 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 0 1 1 1 9

Wan et al. (2010) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0 0 9

Wong et al. (2008) 1 0 1 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 0 0 0 1 1 9

Wu et al. (2008) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 10

Yap et al. (2010) 1 0 1 1 0 0 1 0 0 2 0 1 1 0 0 1 0 1 10

Yueh et al. (2010) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 0 9

Zweifel-Schlatter et al. (2010) 1 0 2 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 0 9


Abbildungsverzeichnis

82

III. Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Grafische Darstellung der Leitlinienkommission (Stand: Oktober 2014) .......................................................... 9 Abbildung 2:Variablen der Access®-Datenbank .................................................................................................................. 21 Abbildung 3: Auswahl der Artikel für die Leitlinie ................................................................................................................ 22 Abbildung 4: Arbeiten von 1970 bis 31.12.2007 .................................................................................................................. 23 Abbildung 5: Arbeiten von 01.01.2008 – 31.12.2010 .......................................................................................................... 25


Tabellenverzeichnis

83

IV. Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Koordinierender Leitlinienautor: ........................................................................................... 7

Tabelle 2: Weitere beteiligte Leitlinienautoren/innen: ........................................................................... 7

Tabelle 3: Vertreter weiterer beteiligter Organisationen ...................................................................... 8

Tabelle 4: Verwendete Abkürzungen ................................................................................................... 11

Tabelle 5: Strukturierte Literaturrecherche – Suchwörter der 1. Priorität ......................................... 17

Tabelle 6: Strukturierte Literaturrecherche – Suchwörter der 2.Priorität .......................................... 18

Tabelle 7: Strukturierte Literaturrecherche – Einschlusskriterien....................................................... 18

Tabelle 8: Strukturierte Literaturrecherche – Ausschlusskriterien ..................................................... 19

Tabelle 9: Qualitätsscore ...................................................................................................................... 20

Tabelle 10: Einteilung nach GRADE (in Analogie zu Guyatt et al. 2011) ............................................. 27

Tabelle 11: Relevante Endpunkte für die Bewertung nach GRADE ...................................................... 28

Tabelle 12: Empfehlungen .................................................................................................................... 29

Tabelle 13: Statements ......................................................................................................................... 29

Tabelle 14: Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung ........................................................... 30

Tabelle 15: GRADE Profile Patientenzufriedenheit und Lebensqualität ............................................... 31

Tabelle 16: GRADE Beurteilung der Artikel mit Angaben zum LDF hinsichtlich

Gesamtkomplikationsrate, partieller und totaler Lappenverlust ......................................................... 32

Tabelle 17: GRADE Beurteilung der Artikel mit Angaben zum DIEP hinsichtlich

Gesamtkomplikationsrate, partieller und totaler Lappenverlust ......................................................... 33

Tabelle 18: GRADE Profile freier TRAM-Lappen. Bewertung der Gesamtkomplikationsrate, partieller

und totaler Lappenverlust .................................................................................................................... 34

Tabelle 19: GRADE Profile gestielter TRAM - Gesamtkomplikationsrate, partieller und totaler

Lappenverlust ....................................................................................................................................... 35

Tabelle 20: Zusammenfassung aller Interessenkonflikte ..................................................................... 37

Tabelle 21:Statistisch signifikante Unterschiede verschiedener Lappentechniken bzgl.

Komplikationen, Lappenverlust, Fettgewebsnekrosen, Hernien, Bulging, Patientenzufriedenheit,

stationärem Aufenthalt und OP-Zeit .................................................................................................... 52

Tabelle 22: Bewertung der Risikofaktoren Adipositas, Nikotinabusus, Alter >60 Jahre, Hypertonus

und der prä- oder postoperativen Chemotherapie auf die Eigenweberekonstruktionen gestielter und

freier TRAM sowie DIEP-Lappen ............................................................................................................ 56

Tabelle 23: Bewertung QoL, Patientenzufriedenheit, Körperfunktion, Beurteilung der Symmetrie und

des ästh. Ergebnis................................................................................................................................. 60

Tabelle 24: Qualitätsscore der Artikel der Literaturrecherche bis 2008 ............................................ 77

Tabelle 25: Qualitätsscore der Artikel der Literaturrecherche 2008-2010 ......................................... 80


Literaturverzeichnis

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V. Literaturverzeichnis

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