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I
«Improving transfusion safety:
our experience in Freiburg»
Viviane Ribordy-Baudat
Anne Fishman
Juliette Belissent
Annual Congress Swisstransfusion 2015, Lugano
04/05/2015 1
I I
Introduction
04/05/2015 2
Tavel
Réf. Wikipedia: canton de Fribourg
I I
Introduction
04/05/2015 3
Riaz
Meyriez-Murten
Billens
Fribourg
Tavel
closed 2016
60 beds
118 beds of acute
care and geriatric
rehabilitation
47 beds of general and
cardiovascular rehabilitation
328 beds of acute
care 3’000 employees and
1’700 in Freiburg
I I
Introduction
04/05/2015 4
I I
Introduction
04/05/2015 5
6045 5937
20625
25452
28750
18906
30091
32373
6308 6151
9446 8438
3549 2887
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
2012 2013
HFR Fribourg
CHUV
HUG
USZ
Hôpital de Sion
Aarau
Ospedale regionale Lugano
Tiré des Réf. Swissmedic
I I
Introduction
04/05/2015 6
Réf. SRTS Fribourg
4357
1126
414
7
Red Blood Cell (74%)
Platelet Concentrate (19%)
Fresh Frozen Plasma (7%)
Whole Blood
0 1000 2000 3000 4000 5000
Blood products transfused in 2014 in the HFR-Freiburg
Total = 5897+7
I I
Legal Basis
04.05.2015 7
Law on The Therapeutic Products
Since january 2002:
All the institutions using blood products must have a Quality Assurance System that:
Make sure that the use of blood products meets current state of the science on the subject [3, art.
39]
Needs an incident and adverse reactions Reporting System
Has a person appointed for Haemovigilance (monitoring of the system, analysis and declaration of
the incidents)
www.admin.ch
I I
The Team
04/05/2015 8
Viviane Ribordy-Baudat
Physician, senior
clinician in internal
medicine HFR-
Freiburg
Responsible for
haemovigilance since
may of 2013
Anne Fishman
Graduate nurse in
Intensive care
Trainer
External Collaborator
for the haemovigilance
project since june of
2013
Juliette Belissent
Clinician nurse in
the HFR-Freiburg’s
Emergency
Department
Meet the project in
the end of 2013
Types of fingerprints: police-scient.blogspot.ch
I I
Method
04/05/2015 9
ssessment
bservation and interviews in every transfusing hospital department
rofessional Practice Study
nalysis
ood Practice Recommandations
wissmedic
iterature review
rocess
eport
riorities
June
2013
May
2014
I I 04.05.2015 10 Dr Viviane Ribordy, Hémovigilance
Processus transfusionnel - Flux métierP
roce
ssu
s m
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rB
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s C
ase
Dia
gram
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ctiv
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do
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Pro
du
its
san
guin
s
Groupage sanguinPrescription de produit sanguin HémovigilanceAdministration & Surveillance du PSL Facturation
DPI (Nexus Medfolio)Opale
Médecin
Relever l’indication médicale
Informer de la démarche
Prescrire Prélever pour groupageRéaliser les examens pré-
transfusionnelsDélivrer le PSL
Administrer & Surveiller
Prendre en charge les RT Facturer
Relever l’indication médicale- Clinique- Évaluation risque-bénéfices
Informer- Patient- Famille / représentant thérapeutique
Médecin
Prescrire- Documenter- Transmettre
Médecin
Prélever pour groupage- Obtenir antécédents transfusionnels- Prélèvement(s)- Commande
Sang pour groupage- Degré d’urgence
- Identité patient (code-barres, PID-FID ?)
Groupage- Groupe ABO, Rh, RAI, TC
Infirmière
Loi sur l’hôpital Fribourgeois (822.0.1)
Prendre en charge le patient
Collaboration avec leSRTS Fribourg
Signaler les effets indésirables & near-miss
FacturerTransfuser le patient
Frib.
Logistique
Délivrer le PSL- Documenter- Transport- Chaîne du froid- Stock. intermédiaire
Logistique Infirmière
Administrer le produit- Vérifier le produit- Administrer- Documenter
Surveiller le patient- Surveillance paramètres vitaux
Infirmière
PSL délivré- Identité patient- N° de prélèvement- Groupe
- Date de péremption
Transfusion PSL Retour des poches
OLPD
Réaction transfusionnelle- Stopper perfusion- Avertir laboratoire- Transmettre Poche + fiche au labo
Médecin RTUrgence vitale
Urgence < 60 min
Non urgence
En parallèle
Guidelines médicales HFR (indications, classification de l’urgence)
Pap
ier
Do
cum
ents
Élec
tro
niq
ue
Procédure : Temoin de Jéovah
Gestion du refus de transfusion
Information patient
Consentement patient
Traducteur
Protocole de prélèvement Protocole transfusionmassive
Facturer- Codage- Rémunération supplémentaire
Module prescription- Médecin / Date-Heure / Remarques
Fiche de commande
Identité Patient- PID-FID
form. Swissmedic
Transcription :Identité patient
LPth(812.1 art 59)
Omed(812.212.1 / 21 Art.16 / 37,39)
Swissmedic
Protocoletransfusion
massive
Délivrer le PSL- O nég.- Stockage : Urgences, Labo des sites
Laborantin
Grouper le prélèvement- Groupe ABO, Rh, RAI, TC
SelonRAI
Accords Labos des sites <> SRTS ?
RiazMeyriez
Tavel
Infirmière
Stock PSL
Fiche de commandeIndication des labos des sites à demander investigations IH
Fiche technique prélèvement & commande - Soins inf.
Structure de la prescription médicale
Procédure traçabilité délivrance
Fiche technique administration & surveillance - Soins inf.
Protocole prise en charge RT
Aucune réaction
Médecinhémovigilant
Signaler effets indésirables- Analyser situation- Transmission Swissmedic
Codification
Grouper le prélèvement- Groupe ABO, Rh, RAI, TC- Investigations IH
Légende :SRTSFribourg
Labodes sites
Module suivi- Documentation RT
Source d’infos sur la RT(sauf SICO, URG, Anésth.)
Module codage
Retour des poches- Envoi form. Swissmedic au médecin RT + hémovigilant
Laborantin
Infirmière
Médecin RT
PSL : Produits sanguins labiles / RAI : Recherche anticorps irréguliers / RT : Réaction transfusionnelle
Consentement patient SICO / URG / Anésth. :- Prescription papier
Protocole identification patient
DMLab ?- Groupe patient
Feuille traçabilité PSL- Identité patient- N° de prélèvement
- Groupe patient
Transcription :Identité patient
Module administration- Infirmier / Date-Heure / Remarques
Feuille transfusion- Étiquette N° de prélèvement- Identité patient
- Signature infirmièreÉtiquette
Si RT
Hémoserveur- Groupe patient
Statistiques d’hémovigilance
I I
The Theory of Constraints (E.M.Goldratt, 1990)
04/05/2015 11
The global performance of a process is determined by the weakest link of
the chain
It the place where the chain is going to break itself
It is necessary to strengthen there at first
I I
The Transfusion Chain
Production
Delivery
Indication
Prescription
Collection of blood sample
Command
Pre-transfusion analysis
Transport
Storage Administration Monitoring
Return of the empty bag to the blood centre
04/05/2015 12
I I
Results
04/05/2015 13
Identification of blood samples
The two determinations of blood group
Double check before administration
Waste
Medical prescription
Variability in practices
I I
Identification of blood samples
04/05/2015 14
Risk = Wrong Blood in Tube = WBIT
23%
77%
in thepresenceof thepatient
withoutthe patient
Professional Practice Study Marchet & Schoenmann 2013
I I
The 2 collections of blood samples
04.05.2015 15
85%
15%
one venipuncture
two separatevenipunctures
77%
23%
one person
two differentpersons
Professional Practice Study Marchet & Schoenmann 2013
I I
The double check at bedside
04.05.2015 16
90%
10%
in the drug's preparation room
at patients's bedside
Professional Practice Study Marchet & Schoenmann 2013
I I
Moreover
04/05/2015 17
1 IBCT = incorrect blood component transfused
Compatible ABO and Rh group
Double check not made at bedside
Failure to check patient identity
Service performing transfusions every day
3 WBIT = wrong blood in tube
Emergency department (2) and gynecology (1)
Failure to check labels and patients identifiers after
collecting tubes
Service performing collection of blood samples every
day
www.aquaportail.com
I I
Losses (wasting?)
04/05/2015 18
61%
33%
3% 3%
Red blood cells 2012: 6624 delivered
transfused
not transfused, getting back in blood bank
destructed
lost
I I
Medical Prescription
04/05/2015 19
Missed prescriptions
Prescriptions made orally or by phone
No doctor identified being responsible for transfusion
No transfusion history
Request forms without doctor’s signature and bip number
I I
Variability in practices
04/05/2015 20
Between different wards of the same department and between departments
Between HFR-hospital sites
No procedures
I I
Reality
04/05/2015 21
Institute of medicine (1999)
We have to strengthen the system to prevent human errors
James Reason
I I
NCPS = National Center for Patient Security
Intensity of preventive measures by the NCPS
04/05/2015 22
I I
Stop
intermediate
storage
One Action
04/05/2015 23
I I
A New Circuit, a better control
04/05/2015 24
Illustration : Sylvie Rochart
SRTS delivery + storage
of blood products
for a patient
Immediate return of blood product transfused
Delivery on a just-in-time basis
Hospital Departments
Patient
I I
Tools
04/05/2015 25
• Checklist
• Procedure
• Technical file
• Intranet site
• Index card of traceability with a guide in case of
transfusion reaction
I I I I 04/05/2015 26
Liste de contrôle « Sécurité Transfusionnelle » Procédure Standard Adulte hors situation de menace vitale et de
transfusion massive pour Produits Sanguins Labiles (CE, CP, PFC)
ETAPE O PRELEVEMENT ET COMMANDE
0.0 Obligatoire
Consentement oral du patient Prescription médicale (PM)
manuscrite ou électronique Bon de commande rempli et signé
par le médecin, nom et prénom lisibles
0.1 Premier prélèvement Au lit du patient
Identification du patient (avec son bracelet) Concordance étiquettes-identification Prélèvement par ponction veineuse directe Coller étiquettes sur le(s) tube(s) pleins, le
bon et la liste de contrôle Signer lisiblement et noter l’heure sur le
bon de commande Date et heure :
Nom du soignant :
0.2 Deuxième prélèvement, uniquement sur demande du SRTS/labo
A un moment différent, si possible par une personne différente
Selon 0.1 Date, heure, signature du 2
ème bon
Date, heure :
Nom du soignant :
Envoi immédiat des tubes au labo La liste de contrôle reste dans l’unité ou avec les documents du patient s’il est transféré
ETAPE 1 PSL prêt : TRANSPORT, DELIVRANCE et RECEPTION 1 Liste de contrôle par PSL
1.1 Dans l’unité
Prendre T°C du patient Transporteur Oui i-transport
Non Préparer une étiquette patient +
liste(s) de contrôle + glacière sans glaçons
Si transporteur : donner les 3 éléments en main propre, si soignant, les prendre avec au SRTS
1.2 Au SRTS : délivrance
Labo vérifie concordance identités PSL -étiquette de la liste de contrôle et PSL-étiquette patient
Date et heure : Nom de la laborantine :
1.3 Dans l’unité : réception Date et heure :
Nom du soignant :
ETAPE 2 CONTROLE PRE-TRANSFUSIONNEL - ADMINISTRATION - SURVEILLANCE
2.1 Préparation du produit
Vérifier que le produit livré = produit prescrit CE CP PFC Contrôle couleur, homogénéité du PSL et intégrité de la poche
Chauffe fluide pour CE sur PM et SRTS si agglutines froides : OUI appareil prêté par SRTS, retour au SRTS NON
2.2 Double vérification au lit du patient
Identification du patient (avec bracelet) Concordance des identités, patient et PSL Compatibilité du Groupe ABO + Rh patient et PSL Nom infirmier 1 :
Nom soignant 2 :
2.3 AVANT
Pouls, TA, T°C, FR et saturation PSL administré seul sur une voie, perméable (si possible
périphérique de gros calibre) 15 premières min : transfusion lente Pour CE : durée de la transfusion sur PM Pas de transfert de patient durant la transfusion standard
2.4 PENDANT
Contrôles rapprochés aux 5 min les 15 premières min Puis contrôles aux 15 min Lit ou fauteuil strict, toilettes si accompagné Réaction transfusionnelle OUI 3.3
NON
ETAPE 3 FIN DE LA TRANSFUSION
3.1 Au lit du patient
Rincer la voie d’injection Laisser tubulure dans le PSL et la
fermer avec bouchon rouge universel
3.2 Traçabilité
Remplir la fiche de traçabilité Retourner le PSL au SRTS/Labo dans la fourre avec la fiche de traçabilité Documenter la transfusion (feuilles de suite ou module suivi DPI)
3.3 Réaction transfusionnelle
Arrêter la transfusion et garder la voie (NaCl) Appeler médecin Concordance identité Patient - PSL Compatibilité ABO Patient- PSL Remplir fiche de traçabilité Avertir le SRTS/Labo 8190 Examens selon PM (verso fiche de traçabilité) Renvoi de la poche selon 3.2 Documenter évènement (feuilles de suites ou module suivi DPI)
Etiquette patient
Liste de contrôle à classer dans le dossier médical
N° produit
N° produit
I I I I 04/05/2015 27
· Sur le bon de commande
- Anamnèse transfusionnelle
- Nombre de PSL
- Degré d’urgence (Urgence vitale, urgence dans l’heure, standard)
- Nom et signature du médecin
· DPI ou feuille d’ordre
- Nombre de PSL
- Pour CE: durée de la transfusion (maximum 4h) et préciser si irradiation ou si réchauffeur nécessaire
- Pour CE et CP: prévoir contrôle de l’efficacité transfusionnelle (FSS de contrôle)
Pas de délivrance au-delà de 17h pour une commande non urgente
· AU LIT DU PATIENT
· Vérifier l’identité du patient et sa concordance avec les étiquettes
· - Collaborant: doit dire ses nom, prénom et date de naissance + (Bracelet) + étiquettes
· - Non collaborant : bracelet + étiquettes + 2ème
personne
· Prélever tube(s) nécessaire(s) selon indications du bon de commande, par ponction veineuse
directe
· Coller les étiquettes sur les tubes et le bon de commande au lit du patient
· Signer LISIBLEMENT le bon, date et heure
· Demander au patient s’il a une carte de groupe sanguin. Si oui, la joindre au bon de commande
· Envoi IMMEDIAT au Labo/SRTS. Pas de stockage de tubes
0.2 Deuxième prélèvement pour commande· Seulement sur demande du SRTS/Labo et selon même procédure que sous 0.1
· Préparation de la commande pour le patient selon degré d’urgence
· Appel dans l’unité quand PSL prêt à être délivré
· Stockage si nécessaire
Transfusion sanguine de PSL (CE, CP, PFC) Procédure Standard Adulte
Hors situation de menace vitale et de transfusion massive
· Contrôler la couleur, l’homogénéité du PSL et
l’intégrité de la poche
· La transfusion du CE doit débuter dans l’heure
qui suit la délivrance, le PFC dans l’heure qui
suit la décongélation et le CP de suite
· Préparer la perfusion avec la tubulure à filtre.
Tubulure courte pour CP
· Respecter le principe 1 tubulure pour 1 PSL
· Vérifier si la prescription contient des
modalités particulières d’administration
· En cas d’agglutinines froides le CE doit être
réchauffé avec un réchauffeur de fluide
(HOTLINE) sur prescription médicale et sur
ordre du laboratoire. Il est alors fourni par le
SRTS et livré avec le CE. La Fiche d’utilisation
est disponible sur intranet
· Vérifier que le patient est bien informé et
consentant
· Vérification de la perméabilité de la voie
veineuse, si possible périphérique et de gros
calibre.
· Le PSL doit être branché SEUL sur la voie
· Pouls, TA, T°C, FR/Satu (signes vitaux)
· Débuter lentement (max 30 gttes/min=2ml/
min)
· CP doit être perfusé en 20-30 min et CE selon
état circulatoire du patient (max 4h)
· Patient doit rester EN CHAMBRE
· En dehors des situations d’urgence, pas de
transfert de patient durant une transfusion
· Rincer la voie veineuse avec 5 ml de Nacl
0,9% (chambre implantable 20 ml)
· Reboucher la tubulure avec le bouchon
rouge universel, la laisser sur le PSL
· Signes vitaux en fin de transfusion
· Remplir la fiche de traçabilité du PSL
· Retourner le PSL au SRTS dans la fourre
en plastique du laboratoire avec la fiche de
traçabilité
· Documenter l’ensemble de la transfusion
sur feuille de suite manuscrite ou
électroniquement dans le DPI
· Ranger la liste de contrôle dans le dossier
médical du patient
Pas de stockage
intermédiaire
dans les services
Hemovigilance Dresse V. Ribordy-Baudat, J. Belissent, A. Fishman, 29.10.2014
0.0 Prescription médicale écrite/électronique obligatoire
0.1 Prélèvement et Commande
Labo/SRTS
1. Transport, délivrance et réception
2.1 Préparation du produit
2.3 Avant
2. Contrôles pré-transfusionnels – Administration - Surveillance
· Signes vitaux aux 5 min les 15 premières min
· Si patient stable, augmenter le débit selon la
prescription médicale
· Signes vitaux aux 15 minutes pour la suite de
la transfusion
· Noter les date, heure du début et de fin de la
transfusion
Lis
te d
e c
ontr
ôle
éta
pe 2
· AU LIT DU PATIENT
· Infirmier responsable de la transfusion +
autre soignant
· Vérifier que le type de produit livré correspond
bien à la prescription médicale
· Vérifier l’identité du patient (doit dire ses nom,
prénom et date de naissance) + (bracelet)
· Vérifier concordance identité patient - PSL
· Vérifier la compatibilité des groupes ABO/Rh
patient – produit
· Coller l’étiquette du numéro de prélèvement
du PSL dans la case correspondante de la
liste de contrôle et sur la feuille de soins pour
les unités n’utilisant pas le DPI
3. APRES - Fin de la transfusion
· T° >38°C et /ou á
> 1°C
· Altérations
hémodynamiques
· Dyspnée
· Rash, gonflement
· Douleurs
SI REACTION TRANSFUSIONNELLE (RT)
Lis
te d
e c
ontr
ôle
éta
pe 0
Lis
te d
e c
ontr
ôle
éta
pe 3
REGLES DE COMPATIBILITE ABO
2.4 Pendant
2.2 Double Vérification
LE BON PRODUIT AU BON PATIENT
1.1 Dans l’unité:
· Prendre la température du patient
· De 7h à 21h30h, le soignant responsable de la transfusion fait une demande de transporteur via
i-transport. Préciser le Nom et prénom du soignant demandeur (et non l’unité).
· Le transporteur passe dans l’unité pour prendre u une étiquette du patient v la liste de contrôle et
w la glacière sans glaçons, donnés par le soignant en main propre sinon le transporteur annule sa
mission
1.2 Au labo/SRTS:
· La personne qui délivre le PSL signe la liste de contrôle avec date + heure, après avoir vérifié la
concordance des identités
· L’étiquette est collée sur le formulaire de distribution avec signature de la laborantine et du
transporteur, date et heure. (C’est le document qui assurera la traçabilité de la délivrance au
laboratoire, jusqu’au retour du PSL vide)
1.3 Réception du PSL dans l’unité:
· Le transporteur livre le PSL avec la liste de contrôle dans l’unité, et le donne en main propre
· La personne qui réceptionne le PSL doit signer, date + heure la liste de contrôle
En dehors des heures ci-dessus, c’est le soignant qui va chercher le PSL, selon la même procédure
Lis
te d
e c
ontr
ôle
éta
pe 1
I I
Index card of traceability
04/05/2015 28
I I
Medical Changes
04/05/2015 29
Request Form
Name (readable) and N°
BIP
Transfusion History
Diagnosis
Degree of emergency
Number of blood products
Prescription
Written or electronic
Duration of transfusion
Premedication
I I
Implementation (planification - deployment)
04/05/2015 30
May 2014
• TEST ambulatory Oncology
• Presentation of the project to the College of Physicians and Surgeons of the HFR
• Presentation for clinician nurses
June-october 2014
• TEST + in-hospital Oncology and Emergency Department
• Presentation to the Health Care College
• Visit of Swissmedic
• Transport procedure
• Many adaptations
November 2014
• Diffusion in the whole Hospital
• Intranet
• Stop intermediate storage
o Close collaboration with SRTS
o Final decisions discussed whith the commission of haemovigilance
I I
Intranet Site
04/05/2015 31
I I
Commission of Haemovigilance
04/05/2015 32
I I
The Reporting System I
04/05/2015 33
Reaction
• Written index card of traceability returned to the SRTS with the empty product
Electronic pathway
• Reporting form of swissmedic is sent to the doctor responsible of transfusion with a copy for haemovigilant
Filling & Reporting
• By the responsible doctor with haemovigilant’s supervision
Sending
• To Swissmedic
• Deadline according to type and gravity of transfusion reaction
I I
The Reporting System II
04/05/2015 34
IRS • System of the
hospital
• Everyone can declare an incident
Laboratory
SRTS
Haemovigilance Report
• if appropriate
• If investigation could be done
I I
Conclusion: Traceability and Control
04/05/2015 35
• Preparation
• Delivery
• Transport
• Storage
• Immediate return
Product
• Blood sample
• Prescription
• Request
• Reception
• Administration
• Monitoring
Transfusion Act
• Transfusion reaction
• Error
• Near Miss Incident
I I
THANK YOU
04/05/2015 36
Pont de la Poya, octobre 2008 - 12 octobre 2014
Image: Keystone
I I
References (some)
04/05/2015 37
- «Mise en place d’un système d’assurance qualité en vue de l’utilisation de produits sanguins labiles». Documentation Swissmedic. www.swissmedic.ch Thèmes-> Produits sanguins
- «Classification et analyse des réactions transfusionnelles». Documentation swissmedic. www.swissmedic.ch
- «Manual of optimal blood use». Mc Clelland and Co. www.optimalblooduse.eu
- «Reducing harm in blood transfusion. Investigating the human factors behind «wrong blood in tube» events in the Emergency Department». Melbourne Australia. www.vmia.vic.gv.au
- «Succès et pièges dans la mise en place d’un système d’hémovigilance». P. Fernandez & Co. Forum Med Suisse 2007;7: 364-370
- «Hemovigilance. An effective tool for improving transfusion safety». René de Vries and J-C Faber. Ed. Wiley-Blackwell
- «A systematic review of the effectiveness, compliance, and critical factors for implementation of safety checklists in surgery». Borchard A, Schwappach DL, Barbir A, Bezzola P. Ann Surg. 2012 Dec;256(6):925-33
- «Surgical safety checklists: a review». Tang R & al. ANZ J Surg. 2014 mar;84(3):148-54
- Fondation suisse pour la sécurité des patients. www.patientensicherheit.ch
- Theory of Constraints: and how it should be implemented. Eliyahu M. Goldratt, North River Press , 1 janvier 1999