Improving Outcomes and Controlling Costs: 

TAC Health Pool Pharmacy Program Changes

47th Annual County Treasurers' Association of TexasContinuing Education Seminar

April 17, 2019

Quincy QuinlanCharlotte CollinsVirna JamesonJennifer RehmeHealth and Benefits Services DepartmentTexas Association of Counties1210 San AntonioAustin, TX 78701(512) 478‐8753 (office)(800) 456‐5974 (Texas toll‐free)(512) 481‐8481 (fax)QuincyQ@county.org 

Discussion Agenda

Prescription Drug cost analysis  What is a PBM and what does it do TAC HEBP’s decision to change PBM

Prescription Drug Costs

Pharmaceutical spending in 2017: over $328 billion for 4.3 

billion prescriptions

Projected to be over $520 billion by 2021‐ a 58% increase ‐

TAC HEBP

Pharmacy costs represent 9‐14% of total healthcare spending nationally, with fastest increase in upward trend

Pharmacy costs are ~25% of TAC health pool claims cost

Why are drug prices so hard to control?Government does not have pricing controls

The government currently has little leverage over how much drug manufacturers are paid. 

CMS is not allowed to negotiate drug prices for Medicare programs (42+ million patients)

The pharmaceutical industry lobby spent over $281 million in 2017, in large part to keep these situations from changing.

Limited regulation along the supply chain.

Paying for drugs isn’t a simple matter of what the manufacturer charges. Manufacturers sell to wholesalers, who sell to pharmacies.

Pharmacies bill health plans for the portion of cost not paid by the patient.

Pharmacy benefit managers (PBMs) act as middlemen to negotiate which drugs are covered and how they are priced. 

Why are drug prices so hard to control?

Limited regulation along the supply chain.

Money is retained at each level of the supply chain, including the rebates

Critics say these rebates incentivize PBMs to favor higher‐cost drugs or charge insurers more than they’re charging the pharmacy — and the PBM pockets the difference.

PBMs say the rebates help keep the costs down

Why are drug prices so hard to control?

Drug manufacturers manipulate the market

Why are drug prices so hard to control?

Manufacturers make minor changes to branded drugs in order to extend patent so that no generic can be released (such as making an ‘extended release’ version).

Manufacturers increase cost of drugs (with no explanation) that have been on the market for years (example: Epipen).

Drug manufacturers manipulate the market

Why are drug prices so hard to control?

Manufacturers combine inexpensive generic and/or over‐the‐counter medications to create a “new” drug that is branded and costs significantly more than if the individual meds were purchased separately.

Example: The medication Duexis is a combination of ibuprofen and famotidine (generic Pepcid). These 2 medications purchased OTC would cost less than $5, while a prescription for Duexis costs ~$2000.

Drug manufacturers manipulate the marketWhy are drug prices so hard to control?

GlaxoSmithKline fined $490 million for paying bribes to doctors and hospitals for promoting its products (Advair……)

AstroZeneca fined $5.5 million for similar charges (Crestor)

Novartis AG faces a U.S. government lawsuit accusing it of paying millions of dollars in kickbacks to doctors so they would prescribe its drugs (Ritalin, Clozaril….)

Drug manufacturers manipulate the marketWhy are drug prices so hard to control?

Drug companies use coupons to lower prices for consumers while they raise their medications’ list prices.

Drug companies offer coupons to customers to incentivize them to buy brand‐name drugs rather than generics. While these coupons lower

consumers’ out‐of‐pocket costs, theyensure their insurance plan pays for more expensive drugs. 

Someone has to pay for all those pretty commercials.

Drug manufacturers spend 2.5X more on advertising and administration than 

on research and development

Why are drug prices so hard to control?

The pharmaceutical industry spent $6.1 billion on direct‐to‐consumer advertising in the United States in 2017, a practice that is either banned or severely limited in most other developed nations.

The federal government is beginning to take action on drug pricing and PBM practices

Senate hearing puts spotlight on debate over consolidation in PBM market

Senate works on bills to support  Administration's proposed ban on drug rebates for PBMs

Bi‐partisan bill would link a drug’s price to its clinical effectiveness

Congress putting pressure on drugmakers and PBMs to address steep insulin prices

Federal budget proposal includes  changing FDA practices to increase generic drug access

What is a PBM and how does it impact health plan 

costs?

What is a PBM?PBM stands for ‘Pharmacy Benefit Manager’

Health plans contract with PBMs to manage the prescription drug component of the plan.

24/7, toll‐free ‐ (866) 333‐2757All calls greeted LIVE (after 1 prompt)Callers enjoy a single point of contact for pharmacy benefit inquiriesPharmacists available 24/7 for clinical needs, such as cost overrides

Responsibilities of a PBM

PBM Conflict of InterestConflict of interest occurs because the PBM, which should be representing the interests of the plan sponsor, is at the same time negotiating payment arrangements with drug manufacturers and wholesalers, which allow the PBM to make money.

There are over 30 labels for these payment arrangements – 1 or 2 of them are “rebates”.

Pricing and RebatesDrug manufacturers and wholesalers inflate the ‘list price’ of drugs in much the same way as car manufacturers. No one pays the “sticker price”, but in the PBM space, plan sponsors usually never know the true price of a drug.

The push for higher rebates usually means purchasing higher cost drugs. 

The increased rebates do not offset the higher costs.

PBMs and guaranteed discounts

Suppose your grocery store’s weekly ad says “Fish $1.50/pound”. You happily go in to shop for your favorite, only to discover that, by the store’s definition this week, “fish” only includes catfish and tilapia. 

PBMs and guaranteed discountsSimilarly, PBMs “guarantee” plan sponsors specific discount and rebate guarantees on various drug classifications, such as brand, generic, and specialty.

The problem is that PBMs often move drugs between classifications to make it appear they’ve met their guarantees – and the plan sponsor has no way of determining when this has happened.

It’s a little fishy!

TAC HEBP’s decision to change PBM

TAC HEBP contracted with CVS Caremark for 17 years as the Pool’s PBM

The Pool did an RFP in 2018 and contracted with Navitus Health Solutions as our new  PBM

HEBP History with CVS Caremark

2001 2018

The Pool’s relationship with CVS Caremark was always positive, and they helped us grow over the years; however there were issues:  Significant cost increases year over year, no 

mechanism for controlling them Open Formulary – most drugs covered.  No idea 

what drugs really cost or why they were/were not included

Why fix what wasn’t broken? 

QUESTION:

ANSWER: It was broken. 

The Pool’s existing PBM contract, like most PBM contracts, was riddled with loopholes and vague language which allowed the PBM to earn more and more money, while the Pool paid higher and higher claims.

$0.00

$10,000,000.00

$20,000,000.00

$30,000,000.00

$40,000,000.00

$50,000,000.00

$60,000,000.00

$70,000,000.00

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Plan Paid w/ CVS Caremark

Problems with ‘standard’ PBM contracts Sharp limitations on TAC’s access to data (even 

claims data that documents what the PBM was asking the plan sponsor to reimburse); 

Unclear or heavily ambiguous definitions (or even silence) for important terms; 

Limitations on audit rights and stringent approval process for audit firms (including excluding some audit firms from the ability to act on behalf of a client); 

Problems with ‘standard’ PBM contracts, cont.

A lack of clarity in the PBM’s drug pricing algorithm; 

A lack of transparency in the PBM’s retail pharmacy network contracts (a PBM may have multiple contracts with the exact same retail network);

A lack of disclosure as to the financial incentives the PBM may receive from drug manufacturers and/or wholesalers; 

Problems with ‘standard’ PBM contracts, cont.

Pricing disparities between retail dispensed drugs and the cost of the same drug dispensed by the PBM’s mail order facility; 

Definitional issues between generic versus brand drugs; and 

A habit of directing patients to higher cost therapies just prior to the therapy losing patent protection. 

TAC HEBP’s PBM contract contained all of those problems and more. 

RFP process took 9 months5 PBMs responded

The RFP Contract was 161 pages long (Pool’s existing contract was less than 1/3 of that) with 3 additional exhibits and an exhaustive list of prescription drugs.

The contract requires the PBM to:

Provide TAC HEBP with the net cost of all drugs

Agree to specific definitions for drug classifications, with no ability to move drugs between classes without TAC HEBP’s permission

Pass‐through all $$ received from manufacturers and wholesalers

Allow TAC HEBP to customize the drug formulary

Incumbent PBM refused most contract changes but almost doubled rebate guarantee (where had all that extra money been going?);

1 PBM refused all contract changes;

1 PBM attempted to make some contract changes but ran out of time to negotiate;

1 PBM made most contract changes but did not agree to full pricing transparency;

Navitus agreed to most contract changes and full price transparency.

Drug Savings Review: looked at the 200 most expensive drugs covered by the PoolThe main actions that TAC HEBP can employ to generate savings include:

Implement a Mandatory Generic Program Implement a Prior Authorization ProgramExclude the drug from coverage Implement a Step Therapy ProgramImplement a Quantity Limit Program 

Example: Three Therapeutic Categories and Lidocaine Gel: Approximate Savings $2,016,989 to $2,037,362 The greatest savings TAC HEBP can generate concern drugs that have multiple replacements available over the counter. 

These drugs cover 3 therapeutic categories –Proton Pump Inhibitors (PPIs) such as  Nexium and Dexilant, nasal steroids such as Flonase, and non‐sedating antihistamines such as Zyrtec, as well as Lidocaine topical 5%.  

Possible approaches for PPIs:

Stop covering PPIs entirely, as over‐the‐counter therapeutic equivalents are available

Cover all or some PPIs with a Mandatory Generic Program, making the beneficiary pay the differential between a low‐cost “reference price” and the cost of the beneficiary’s selected drug

Cover only omeprazole and a few other low‐cost PPIs (chosen alternative)

PPI pricing on 2017 formulary

Covered  on new formulary

  BrandnameCost per 30‐Day 

Supply  Comment 

ACIPHEX 478.53$                ExcludeACIPHEX SPRINKLE 476.75$                Exclude

DEXILANT 254.17$                ExcludeDUEXIS * 2,077.33$             Exclude

ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM

174.59$                Exclude

LANSOPRAZOLE 47.70$                  CoverNEXIUM 190.97$                Exclude

OMEPRAZOLE 30.16$                  CoverOMEPRAZOLE‐

SODIUM BICARB *1,928.29$             Exclude

PANTOPRAZOLE SODIUM

22.95$                  Cover

PREVACID 376.32$                ExcludePRILOSEC 74.21$                  Exclude

RABEPRAZOLE SODIUM

76.63$                  Exclude

VIMOVO 2,158.45$             Exclude * combination of 2 OTC medications

Example: Auto-immune TreatmentsApproximate Savings $1.06 to $2.138 million

Some patients begin treatment for an autoimmune disorder, like rheumatoid arthritis, using an expensive biologic agent (like Enbrel or Humira), before they try a less expensive treatment like methotrexate (~$20 for 30‐day supply).

The new formulary includes a Step Therapy program requiring newly diagnosed patients to try the less‐expensive drug as a first‐line treatment before moving to more expensive medications.

Auto-immuneTreatments

Brandname Cost per 30‐Day 

Supply CIMZIA 4,653.10$            

COSENTYX PEN (2 PENS)

5,594.07$            

ENBREL 4,895.99$            HUMIRA 5,457.10$            

HUMIRA PEN 5,620.29$            HUMIRA PEN       

CROHN‐UC‐HS STARTER14,259.77$          

HUMIRA PEN PSORIASIS‐UVEITIS

8,231.44$            

ORENCIA 4,155.53$            OTEZLA 2,969.61$            STELARA 6,580.25$            TALTZ 

AUTOINJECTOR7,728.73$            

XELJANZ 3,843.51$            XELJANZ XR 3,845.65$            

Prices on 2017 formulary 

Methotrexane: less than $25 for 30‐day supply

Formulary Management• Ensure availability of products that provide evidence‐based clinical value

• Manage to the overall lowest net cost• Unique tier placement

•High‐cost/non‐preferred generics on Tier 3• Lower‐cost brands on Tier 1

• Apply utilization management tools to ensure products used provide best value

Generic doesn’t always mean CheapHigh Cost Generic Examples

Lowest Net-Cost Approach

DefinitionsTotal Cost = Plan Paid + Member PaidNet-Total Cost = (Plan Paid + Member Paid) – RebateNet-Plan Cost = Plan Paid – Rebate

Pharmacy and Therapeutics(P&T) Committee

• Includes 14 non‐Navitus practicing physicians and pharmacists

• Represents a variety of specialties• Determines drugs that provide best value 

(clinical and cost) for members• Recommends utilization edits 

(e.g., PA, step therapy, & quantity limits)• Meets quarterly; open to plan sponsors

TAC HEBP contracts with an outside, independent pharmacy consulting firm to review Navitus’ formulary decisions and monitor their compliance with contract terms.

Rollout of new pharmacy program

Provided webinars, videos on website, articles in County magazine and Healthy Byte newsletter, fliers at conferences, information in annual renewal and open enrollment materials, and mailed postcards to all members.

Grandfathered all but a few drugs for first 90 days.

Permanently grandfathered most drugs for treatment of cancer, rheumatoid arthritis, MS, and ADHD for members who were already taking the drug.

Challenges:

Confusion at Navitus customer care ID cards late Change from Brand /Generic copays to 

Tiered copays  Navitus only had access to 12 months of claims history, so in some cases Prior Authorizations and Step Therapy requirements were requested when patients had already taken those steps.

Challenges:

Pharmacies attempted to process refills for patients under old Caremark coverage Difficulty transitioning mail order prescriptions to Costco Flu shots not processed at $0 for some Diabetic supplies – Medicine Match discount not applied

Responses:

Reacted as quickly as possible to members who were unable to fill prescriptions due to programming or customer service errors

Refunded members who paid for flu shots

Re‐evaluated formulary and moved some generics back to Tier 1

Refunding members of Medicine Match for diabetic supplies (in process)

Results:

Volume of customer service calls is back down to pre‐transition levels

Pool’s pharmacy costs dramatically decreased since October 1, 2018

Ongoing formulary review with independent consultants and Navitus to ensure best therapies are available to members at the most competitive cost

Month Total Cost Plan PaidPlan Paid PMPM Mem Paid

Mem Paid PMPM

2017 October (CVS)$5,812,333.86

$5,110,479.23

$146.58

$701,854.63

$20.132017 November (CVS) $5,621,423.31

$5,042,197.28

$144.67

$579,226.03

$16.622017 December (CVS) $5,584,869.19

$4,953,325.25

$141.37

$631,543.94

$18.03

2017 4Q Totals $17,018,626.36 $15,106,001.76

$144.21

$1,912,624.60

$18.262018 October (Navitus) $4,656,378.78 $3,914,270.52 $108.81 $643,838.63 $17.902018 November (Navitus) $4,797,241.93 $4,114,852.39 $114.22 $571,159.36 $15.852018 December (Navitus) $4,878,516.66 $4,157,053.24 $114.93 $555,559.91 $15.36

2018 4Q Totals $14,332,137.37 $12,186,176.15

$112.65

$1,770,557.90

$16.37

% Change ‐15.79% ‐19.33% ‐21.88% ‐7.43% ‐10.34%

2018 4th Quarter PBM Comparison:

Questions?

Thank you