implementasi ps di rs
DESCRIPTION
fghkvbchvgljTRANSCRIPT
Tahun 2000, Institute of Medicine Amerika menerbitkan, “ To ERR is Human, building a safer health system , Penelitian RS Utah dan Colorado (Adverse Event) 2,9 %, 6,6 % meninggal New York adalah IKP 3,7 % , 13,6 % meningal. IKP rawat inap di seluruh Amerika IKP 33,6 juta/ tahun , 44.000
– 98.000 / tahun meninggal. WHO ,2004,di Amerika, Inggris, Denmark dan Australia, IKP 3,2 –
16,6%. JCI IKP Januari 1995- Desember 2005 3548 Sentinel Agustus 2006, WHO mengestimasi Asia orang menerima lebih dari
5 kali injeksi/tahun dan 50 % injeksi tersebut “unsafe”.
KESELAMATAN PASIEN ? :Beberapa pengertian :
• Patient safety is freedom from injury or illness resulting from the processes of healthcare )
• Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran. UU no 44 tahun 2009 tentang
Rumah sakit Pedoman KPRS PERSI-KEMENKES RI 2006- 2010
TUJUAN SISTEM KP :1. Terciptanya budaya KP di RS2. Meningkatnya Akuntabilitas RS
terhadap pasien dan masyarakat3. Menurunnya IKP (Insiden
Keselamatan Pasien) di RS4. Terlaksananya program-program
pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan IKP
• Fleksible tergantung situasi masing-masing
RS• Dibawah Direktur Utama/Direktur berupa Komite• Tim
KOMIITE MUTU DAN KESELAMATAN
DIVISI PELAYANAN UNGGULAN DAN
PELAYANAN TERPADU
DIVISI KESELAMATAN DAN MANAJEMEN RISIKO
DIVISI MUTU DAN EVALUASI
GKM
DRG
AKREDITASI
PSBH
MDP
PENANGGULANGAN BENCANA
MANAJEMEN RISIKO
PPI DAN PRA
SUB DIVISI PELAYANAN TERPADU
SUB DIVISI PELAYANAN UNGGULAN
KARDIO PULMONER
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSI
RUJUKAN NASIONAL
INFEKSI
DEGENERATIF, IMUNOLOGIS,DAN NON -INFEKSI
IBU DAN ANAK
DIREKTUR UTAMA
CUSTOMERVALUE
R YU AM NA - H DS IA K K - I LT I T
P E R U B A H A N P A R A D I G M A
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
CONTINUUM OF CARE
DIVISI MUTU&EVALUASI
DIVISI KESELAMATAN&MANAJ RISIKO
KOMITE MEDIS
KOMITE MUTU
SAFE
SATISFACTI
ON
SUB KOMITEMUTU PROFESI
SMF/Dpjp
PEDOMANSPO
SIP,STR
MAN
AJ RISIKO
CASE-MIX SYSTEM CLINICAL PATHWAY
PROGRAM UNGGULAN
PPDS COASS
AKREDITASI16 YAN
Audit medis
PROSES OUT-COMESTRUKTUR
YAN PRIMACONTINUUM OF CARE
7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS
7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS
1. Budaya keselamatan2. Pelaporan IKP me3. Rekomendasi & tindak lanjut perub sistem
PelaksanaanProgram
1. Survey budaya2. Peran champions
3. Peran Dpjp4. Laporan IKP
5. Morning Clinic6. Morning report
7. Sosialisasi 8. Monev program6 GOALS Tools
13 GOALS Tools
STANDAR KESELAMATANPASIEN RS
(KARS – DEPKES)
I. Hak pasien II. Mendidik pasien &
keluargaIII. KP & asuhan
berkesinambungan IV. Penggunaan
metoda2 peningkatan kinerja, u/ evaluasi & meningkatkan KP
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP
VI. Mendidik staf tentang KP
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP
1. Dpjp2. Clinical Pathway3. Informed Consent
1. Pelayanan, Penddk, lit2. Continuum of care
1. Org- manj2. SIM3. Pelaporan IKP 4. Monev program KP
1. Pelatihan/ Orientastasi pegawai baru2. Buku saku I,II, 3. Buku Pedoman, SPO4. Modul PPDS , Coass
1. WEEKLY MEETING2. LAPORAN KKPRS
1. CHAMPION2. WALK-AROUND
7 LANGKAH K.P RS 7. Cegah cedera Melalui implementasi 1. Bangun kesadaran Sistem KP akan nilai KP
6. Belajar dan berbagi 2. Pimpin dan dukung pengalaman tentang KP Staf Anda
5. Libatkan & komunikasi 3 3. Integrasikan Aktifitas
dengan pasien & masyarakat Pengelolaan Risiko
4. Kembangkan Sistem Pelaporan
LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
1. Bangun kesadaran akan
nilai KP2. Pimpin dan dukung staf
anda3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko4. Kembangkan sistem pelaporan5. Libatkan & berkomunikasilah dgn
pasien & masyarakat
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP
1. Survei budaya2. Buku Saku3. Manj walk around4. Lomba5. Banner 1. Sosialisasi Champions
2. Laporan kejadian3. No Blame Culture
KOMISI KP RSTIM KP1. NO BLAME
2. SIM RS3. IKP 1. BANNER, LEAFLET,Alert
2. FRONTLINE KONTAK
1. ANALISIS RISIKO2. SOLUSI ATAS LAPORAN IKP3. Hot line phone /CC
Program KS berjalan
Goal 1 : Meningkatkan Akurasi Identifikasi PasienGoal 2 : Meningkatkan Komunikasi Efektif Antar Pemberi Pelayanan KesehatanGoal 3 : Meningkatkan Kemanan Pemberian Obat-ObatanGoal 4 : Menurunkan Resiko Infeksi/Hand Higiene Pasca OperasiGoal 5 : Pengkajian Riwayat Pengobatan PasienGoal 6 : Mencegah Pasien Jatuh dari Tempat TidurGoal 7 : Pencegahan DekubitusGoal 8 : Pencegahan Resiko Kebakaran Selama PembedahanGoal 9 : Identifikasi Resioko Bunuh DiriGoal 10 : Libatkan Pasien Dalam PerawatanGoal 11 : Adanya Sistem/Standar Penempatan Pasien Dengan Resiko Bunuh DiriGoal 12 : Menurunkan Risiko Infeksi Emerging dan Re emerging Desease)Goal 13 : Universal Protocol
Goal 1 : Meningkatkan Akurasi Identifikasi PasienGoal 2 : Meningkatkan Komunikasi Efektif Antar Pemberi Pelayanan KesehatanGoal 3 : Meningkatkan Kemanan Pemberian Obat-ObatanGoal 4 : Menurunkan Resiko Infeksi/Hand Higiene Goal 5 : Cegah kesalahan dalam tindakan operasi , time outGoal 6 : Mencegah Pasien Jatuh dari Tempat Tidur
1. Meningkatkan akurasi identifikasi pasien
2. Meningkatnya komunikasi efektif; komunikasi pada saat timbang terima pasien
3. Meningkatnya keselamatan dalam penyediaan obat-obatan;
LOOK –ALIKE, SOUND- ALIKE (LASA) MEDICATIONS NAMES;
4. Mengeliminasi WRONG-SITE, WRONG-PATIENT, WRONG-PROCEDURE- SURGERY
5. Mengurangi risiko pelayanan kesehatan – timbulnya infeksi cuci tangan
RISK FROM FALL
KRS-KP
RISK FROM FALL
KRS-KP
RISK FROM FALL
KRS-KP
6. MENGURANGI RISIKO JATUH
Kejadian :
ALUR PELAPORAN KEJADIAN RSUP PERSAHABATAN
CB
PETUGAS / KARYAWANYANG MENGALAMI / MENGETAHUI
ATASAN LANGSUNG
DA TIM KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO
POKJA PELAPORAN DAN RCA
KETUA KOMISI MUTUDIVISI MANAJEMEN RISIKO
BANK DARAH
MEMBUAT KRONOLOGIS KEJADIAN
TIM DALIN
TIM K3
2006, 11
2007, 60
2008, 68
2009, 41
, 0 , 0
LAPORAN KTDTahun 2006, 2007, 2008, 2009 (s/d Juli)
Laporan KTD per SMF tahun 2009 (s/d Juli)
9
85
3
4penyakit dalam
kebidanananak
paru
bedah
Laporan KTD berdasarkan tempat 2009
4
211
1
21 IGD
IPI
IRIN B
IBS
R. Kardio
Griya Puspa
HCU
Kebijakan Buku Pedoman, Buku Saku I, II SPO Leaflet, Banner, Poster Alert Formulir-formulir , check list
Patient Safety Pocket Book
KRS-KP
Patient Safety Pocket Book
KRS-KP
BUKU SAKU
Morning report
Morning clinic
STRUKTUR PROSES OUTPUT/OUTCOME
BELUM ADA KEBIJAKAN NASIONAL PERUBAHAN KEBIJAKAN/ REGULASI INTERNAL PERUBAHAN MANAJEMEN PERUBAHAN STRUKTUR ORGANISASI
DISINTEGRASI TIDAK SOLID INKOORDINASI
INKONTINYUITAS PROGRAM INKONSISTENSI PROGRAM MONEV LEMAH
Komitmen pimpinan dan staf AI, perubahan struktur Management leadership MDP Budaya keselamatan Survei sebelum & setelah intervensi No Blaming culture Laporan IKP Program terintegrasi. Monitoring evaluasi Morning Report, Penelitian/ survei evaluasi IKP Sosialisasi per Unit secara berkala
ALERT
GUIDELINE