implementacion de practicas clinicas efectivas mediante intervenciones multifaceticas
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IMPLEMENTACION DE PRACTICAS CLINICAS EFECTIVAS MEDIANTE INTERVENCIONES MULTIFACETICAS. Implementación basada en la evidencia de Guías Clínicas. I N D I C A D O R. B R O T E. CINEMATECA DE EVIDENCIA. VIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICA. 6. 12. 18. 24. 30. 36. 42. 48. 54. 60. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
IMPLEMENTACION DE PRACTICAS IMPLEMENTACION DE PRACTICAS CLINICAS EFECTIVAS MEDIANTE CLINICAS EFECTIVAS MEDIANTE
INTERVENCIONES MULTIFACETICASINTERVENCIONES MULTIFACETICAS
Implementación basada en la Implementación basada en la evidencia de Guías Clínicasevidencia de Guías Clínicas
VIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICA
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486 4224 36301812 54 60MESESMESES
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CINEMATECA DE EVIDENCIA
CINEMATECA DE EVIDENCIA
Grupo Colaborativo Cochrane EPOC (Effective Practice and Organización of Care)
Revisiones Sistemáticas(Intervenciones para mejorar el desempeño de trabajadores de la salud y los resultados en los pacientes)
Incluye diversas estrategias de implementacion
(CME, informaticas, organizacionales, financieras, regulatorias)
Marco y herramental Metodológico
n (% VS cuidado
habitual)
Materiales educativosMateriales educativos.................... 12 (75)Conferencias.................................. 17 (47)Visitas Académicas............................8 (37)Lideres de opinión locales............... 5 (80)Mediadas por el paciente.................10 (40)Auditoría y devoluciónAuditoría y devolución....................31 (67)
(Incluye el Benchmarking)(Incluye el Benchmarking)
RecordatoriosRecordatorios...................................52 (67)Marketing social.............................. 3 (0)Consenso localConsenso local................................ 15 (25)MultifacéticasMultifacéticas.................................15 (73)
TAXONOMIA DE INTERVENCIONES FRECUENTES
Conclusiones
44 Revisiones Sistematicas44 Revisiones SistematicasEstrategias de Intervencion Efectivas si:
Evaluan barreras (Oportunidades de Mejora)(Oportunidades de Mejora)
Multifaceticas linkeadas a barreras especificasLa transferencia pasiva de mensajes solo sensibiliza Recordatorios en amplio rango de comportamientosAuditoria y feed-back o lideres de opinion son de efecto variable (uso selectivo)
“Aplicando la evidencia en la practica: Revision de revisiones sistematicas de intervenciones para promover la implementacion de las evidencias cientificas” – Effective Care Bulletin - 1999
VIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICA
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CINEMATECA DE EVIDENCIA
CINEMATECA DE EVIDENCIA
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COMPONENTE DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA EN UTI
ETAPA 1 = Benchmarking Basal(Identificacion Oportunidades de Mejora 1)
Percentilo 75%=Limite Maximo AceptadoPercentilo 75%=Limite Maximo Aceptado
> Percentilo 75%=Tasas Elevadas> Percentilo 75%=Tasas Elevadas (Fuera de Control)(Fuera de Control)
< Percentilo 75%= Tasas Normalizadas< Percentilo 75%= Tasas Normalizadas (Dentro del Control)(Dentro del Control)
•Infecciones Asociadas a Dispositivos x 1000 dias-dispositivoInfecciones Asociadas a Dispositivos x 1000 dias-dispositivo•Dias Utilizacion Dispositivos/Pacientes-diaDias Utilizacion Dispositivos/Pacientes-dia
Indicadores: (Criterios CDC)
Estandares: (Tablas de Referencia NNISS)
TASA BASAL DE UTILIZACION DE DISPOSITIVOS E INFECCIONES ASOCIADAS – UTI COMPARADA CON REFERENTES
RReessuullttaaddooss:: TTaassaa ddee IIHH ppoorr 11000000 ddiiaass ddee ddiissppoossiittiivvoo yy ttaassaa ddee uussoo ddee ddiissppoossiittiivvooss ((UUDD)) || IIHH || UUDD PPeerriiooddoo LLuuggaarr BBAACC IITTUU NNEEUU CCVVCC SSVV AARRMM 77//9977 aa 1122//9977 VVLL 1122,,6688 1111,,6633 3300,,66 00,,88 00,,8866 00,,4488 11//9988 aa 66//9988 VVLL 1111,,4477 2211,,7755 1111,,1155 00,,7777 00,,8888 00,,5500 77//9977 aa 66//9988 VVLL 1122..0077 1166,,6699 2200,,8877 00,,7799 00,,8877 00,,4499 99//9966 aa 1100//9977 AA 33,,77 33,,77 1155,,22 00,,55 00,,66 00,,66 11//9900 aa 44//9977 NN 66,,66 88,,44 1155,,44 00,,5599 00,,8833 00,,4488 11//9933 aa 1100//9966 BB 55 2200,,88 3377,,55 00,,8811 00,,6666 00,,6666 De Luca M y col., 1998De Luca M y col., 1998VL=H.M.V.L. – A=ANTARTIDA – N=NNISS (USA) – B=BRASILVL=H.M.V.L. – A=ANTARTIDA – N=NNISS (USA) – B=BRASIL
Proyecto EPIMECProyecto EPIMECE.1:Benchmarking Basal
VIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICA
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AUDITORIA Y FEED-BACKAUDITORIA Y FEED-BACKAUDITORIA Y FEED-BACKAUDITORIA Y FEED-BACK
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CINEMATECA DE EVIDENCIA
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COMPONENTE DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA EN UTICONCLUSION ETAPA 2
TASA GLOBAL DE INFECCIONES ASOCIADAS TASA GLOBAL DE INFECCIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS (Por 1000 Ptes-dia)A DISPOSITIVOS (Por 1000 Ptes-dia)
MEDIA 7/97 - 6/98 = 30.12 IH-AD x MEDIA 7/97 - 6/98 = 30.12 IH-AD x 1000pd1000pd
1er SEM (7-12/97) = 31.82 IH-AD x 1er SEM (7-12/97) = 31.82 IH-AD x 1000pd1000pd
2do SEM (1-6/98) = 24.37 IH-AD x 2do SEM (1-6/98) = 24.37 IH-AD x 1000pd1000pd
REDUCCION DEL 23.6 REDUCCION DEL 23.6 %%
(E.2: AUDITORIA Y FEED-BACK)(E.2: AUDITORIA Y FEED-BACK)
VIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICA
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AUDITORIA Y FEED-BACKAUDITORIA Y FEED-BACKAUDITORIA Y FEED-BACKAUDITORIA Y FEED-BACK
EPICEPICEPICEPIC
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CINEMATECA DE EVIDENCIA
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EPIC:“Evaluation of Procesess in Infection Control”
• JCAHCO (Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations)
• SHEA (Society for Healthcare Epidemiology)
• MULTICENTRICO INTERNACIONAL• EVALUACION DE INDICADORES DE PROCESO Y SU
CORRELACION CON RESULTADOS (densidad de incidencia de BAC x 1000 ptes_dia)
EPIC: Agente de Motivacion Externo
META UTI: Reduccion de la Tasa BAC-IH asociada a CVC en 50% en 18m
PLANIFICACION Y DISEÑO(ETAPA 3)
VIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICA
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AUDITORIA Y FEED-BACKAUDITORIA Y FEED-BACKAUDITORIA Y FEED-BACKAUDITORIA Y FEED-BACK
EPICEPICEPICEPIC
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INTERV =INTERV =
MEJORAMEJORA
PROCESOSPROCESOS
INTERV =INTERV =
MEJORAMEJORA
PROCESOSPROCESOS
12.6812.6811.4711.47
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20.2020.20
10.7510.75IMPLEMENTACION GUIA
PREVENTIVA
IMPLEMENTACION GUIA PREVENTIVA
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POBLACION
Ambito:Ambito: UCI de adultos de 6 camas con promedio de 250 admisiones mensuales y 2500 pacientes-dia anuales.
Criterios de Inclusion:Criterios de Inclusion: Pacientes internados en la UCI a los que se les coloque un CVC
DISEÑO
Sobre una cohorte dinamica diseño pre-experimental antes-despues
•Periodo 1 (4/99 al 9/99) = controles historicos
•Periodo 2 (10/99 al 3/00) = diseño y aplicacion de la intervencion
•Periodo 3 (4/00 al 9/01) = monitoreo posterior
INDICADOR DE RESULTADO
Se definio como medida de resultado la densidad de incidencia de Bacteriemia por 1000 dias de Cateter Central, construyendose el indicador según:
Metodologia NNISS (National Nosocomial Infections Survillance System) Criterios del CDC 1988 para infecciones nosocomiales
(validado en 1998)
INTERVENCIONRECOMENDACIONES A IMPLEMENTAR:
Guias preventivas Basadas en la Evidencia:• (Prevencion de B.A.C CDC Adaptacion Nacional 1999 = SADI
- PNGCAM – Vigi+a)
ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION COMBINADAS:Adaptacion local mediante Consenso grupalTrabajo en Equipo Interdisciplinario (satff UCI y del progama EPIMEC)
• Sesiones semanales y “Reunion-inter-Reunion” Leader – Facilitator – Time-manager
Herramientas de Mejora de Proceso• Brainstorming • Matriz de criterios ponderados• Diagrama de Flujo• Recordatorio en Checklist en Tiempo Real (Insercion)
Herramientas de Control Estadistico de Procesos• Grafico de Control tipo-u
Etapa de diseño de la Intervencion
PROCESOS RIESGO IMPACTO
COSTO EFICACIA FACTIBILIDAD TOTAL
INDICACION 6.3 4.2 4.3 9.2 4.4 28.4
RETIRO 5.9 4.1 4.4 9.4 3.6 27.4
INSERCION 5.4 3.9 3.7 8.2 3.9 25.1
MANTENIMIENTO 4.5 3.6 2.2 7 3.2 20.5
ACCESORIOS 3.4 3.2 2.1 6.8 2.6 18.2
Matriz de Citerios Ponderados (Priorizacion)Matriz de Citerios Ponderados (Priorizacion)
No Yes
Paciente con prescripcion de CVC
Chequear Indicaciones explicitas
Definir Team de insercion
Preparar Set CVC empacado
Selección Tecnica, Sitio y Nro Luces preferenciales
Aplicar Maxima Barrera Esteril ("surgical Team - like")
Dejar tiempo accion antisepsia
Esta Indicado?No colocar
Diagrama deFlujo
NO SI
Aplicar Maxima Barrera Esteril ("surgical Team - like")
Dejar tiempo accion antisepsia
Cura con aposito transparente y fechado
¿Fracaso en la insercion inicial?
¿Fracaso reiterado?
Cambio operador
Cambio Sitio
NO
SI
NO
SI
Diagrama deFlujo
ANALISIS
Medida de Efecto:Medida de Efecto: Diferencia de
medias de BAC por periodo.
Analisis de asociacion:Analisis de asociacion: Coeficiente de regresion lineal para determinar la variabilidad del efecto explicada por la intervencion.
Nivel de significancia: p<.05. Precision: intervalos de confianza del 95%
para cada periodo.
ResultadosLas BAC ajustadas a dias-CVC Las BAC ajustadas a dias-CVC
fueron:fueron:
Periodo Basal(IC95%)
Intervencion(IC95%)
Monitoreo(IC95%)
Tendencia
BSI x 1000Dias-cat.
20.20 (10– 30.3)
10.75 (5.7 – 15.8)
7.30(8.84 – 4.76)
R²=0.29 p
<0.031
VIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICAVIGILANCIA EPI = COHORTE DINAMICA
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AUDITORIA Y FEED-BACKAUDITORIA Y FEED-BACKAUDITORIA Y FEED-BACKAUDITORIA Y FEED-BACK
EPICEPICEPICEPIC
486 4224 36301812 54 60
INTERV =INTERV =
MEJORAMEJORA
PROCESOSPROCESOS
INTERV =INTERV =
MEJORAMEJORA
PROCESOSPROCESOS MONITOREO = CEPMONITOREO = CEPMONITOREO = CEPMONITOREO = CEP
12.6812.6811.4711.47
10.0810.08
20.2020.20
10.7510.75
7.307.30
IMPLEMENTACION GUIA PREVENTIVA
IMPLEMENTACION GUIA PREVENTIVA
MESESMESES
CINEMATECA DE EVIDENCIA
CINEMATECA DE EVIDENCIA
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MONITOREO
Grafico de control tipo u-chartGrafico de control tipo u-chartlos subgrupos empleados fueron el numero de meses Total subgrupos Etapa Monitoreo al 9/01
= 18
FOLLOW-UP MONITORING OF CVC UTILIZATION PROCESS IMPROVEMENT
(BSI u-control chart)
R2 = 0,2902
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
0 5 10 15 20 25 30 35
Monthes
% Defect
Center
3 sigma
-3 sigma
UCL
LCL
Lineal (% Defect)
PERSPECTIVAS PARA LA ACCION
Etapa 4: BENCHMARKING EPICEtapa 4: BENCHMARKING EPIC GAP´S EN SUBPROCESOS
• Identificacion de Oportunidades de Mejora 2Identificacion de Oportunidades de Mejora 2
EPIC UTI-HVL
MaximaBarreraEsteril= 45% 86%CVC ML = 15% 41%GASA o AP.PER= 99% 98%CVC-PIC = 6% 10%SUBCLAV = 31% 10%YUGULAR = 45% 67%
LAS GRANDES OBRAS DE LAS GRANDES OBRAS DE LAS INSTITUCIONESLAS INSTITUCIONES
Las Las piensan piensan los los santos locossantos locos..
Las Las disfrutandisfrutan los los nobles nobles
cuerdoscuerdos..
Las Las realizanrealizan los los luchadores luchadores
natosnatos..
Los Los criticancritican los los inútiles inútiles
crónicoscrónicos. .
KyotoKyoto
Muchas gracias por su atencion