implantes mamarios subfasciales
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Ensayo publicado en la Revista Medicina UniversitariaTRANSCRIPT
Implantes Mamarios Subfasciales Elizondo-Tijerina, V. et all
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Implantes Mamarios Subfasciales
Elizondo-Tijerina, Victor*; Blanco-Dávila, Feliciano†; Elizondo-Sáenz, Rodolfo Adrián**; García-Guerrero, Jair***.
*Vicepresidente Regional. Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, A.C. † Profesor de Cirugía Plástica, UANL **Estudiante de medicina del Tecnológico de Monterrey ***Profesionista de Apoyo del Tecnológico de Monterrey Correspondencia: Dr. Victor Noe Elizondo Tijerina Centro Médico San Francisco 209 Ave. Loma Grande 2717 Col. Lomas de San Francisco Monterrey, N.L. [email protected] Introducción
La mama femenina, símbolo de protección, alimentación, atracción y cobijo
para la humanidad, ha sido manipulada y mejorada por la cirugía estética y
reconstructiva. Desde los escritos de Gersunny, en 1889, se describen los
primeros intentos por incrementar el volumen mamario. Para ello, en un
principio se utilizaban inyecciones de sustancias con parafina, pero tenían
muchas complicaciones. Czerny, en 1895, fue el primero en realizar una
mamoplastía de aumento. (1) Posteriormente los estudios de Lexer, Passot,
Peer, May, Gläsmer, Marino y otros, ayudaron a descubrir el camino hacia la
mejor manera de aumentar el volumen de las mamas.
En los inicios de 1900, el mejor método para aumentar el volumen de
mamas pequeñas era inyectarles parafina. En los años 50´s, evolucionó ésta
técnica a las inyecciones de silicón. (2) Los implantes mamarios aparecieron a
mediados del siglo XX, con el desarrollo de las industrias del poliéster y de los
sintéticos médicos. En 1963, Edwards y Cronin comenzaron a utilizar prótesis
de silicona de Occidente, con resultados óptimos que condujeron al estudio
más profundo de este material sintético. Su combinación con la presentación
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en gel de éste mismo material, la poca reacción orgánica y su consistencia
blanda, además del mejoramiento en las técnicas quirúrgicas con la colocación
a través de incisiones cada vez menores y las disecciones subglandulares y
submusculares, hicieron de las prótesis de silicón el material por excelencia en
la mamoplastía de aumento.
El aumento del volumen de las mamas ha disfrutado de una aceptación
mundial en las últimas décadas debido a factores culturales, el desarrollo de
implantes más modernos, y el refinamiento de técnicas quirúrgicas disponibles.
Las causas que llevan a un paciente a aumentar el tamaño de sus
mamas pueden ser variadas, desde un deseo de satisfacer a su pareja, corregir
una disminución del volumen postlactancia, balancear una diferencia de
volumen entre las mamas, hasta una reconstrucción después de una
mastectomía parcial o total que puede tener varias causas, como secuelas de
traumatismos o diversas tumoraciones malignas. (3, 4, 5)
Para optimizar los recursos de esta operación, se deben considerar
muchas variables, como la localización de la incisión, el plano de la disección,
el diseño del implante, características de los materiales y de los tejidos,
condiciones generales del paciente, etc. Aunque podamos considerar como
prioritarios algunas características particulares, es el paciente quien nos dice
finalmente los recursos a disponer.
La cirugía se basa en la colocación de un implante (mal llamado
“prótesis”) debajo de la glándula mamaria o del músculo pectoral mayor. Figura
No. 1 La operación puede ser hecha bajo anestesia epidural o general, y
consiste básicamente en la colocación del implante en un bolsillo disecado a
partir de una incisión menor. Los tipos de invasión a la mama son tres:
periareolar, axilar y el surco submamario.
En el presente artículo los autores presentan los resultados de cien
casos de mamoplastía de aumento utilizando el plano subfascial, analizando
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importantes aspectos, beneficios y metas que ofrece esta técnica quirúrgica
cuando se compara con otras con resultados similares.
Justificación
En el aumento de las mamas, la selección del plano en el lecho mamario es
uno de los factores más importantes en el éxito de las cirugías. Hoy en día, los
planos de disección más usados son el subglandular, el submuscular parcial y
el submuscular total. Sus beneficios, indicaciones e intercambios para cada
estrategia han sido bien informados en la literatura.
Sin embargo, la utilización del plano subfascial ha sido poco reportada.
Algunos han expuesto los beneficios de usar la fascia superficial del músculo
pectoral mayor, como una cobertura extra en la colocación del implante, que
ofrece mejores beneficios a largo plazo, y reduce los riesgos de contractura
capsular.
Las técnicas descritas hasta hoy que refieren la colocación del implante
en los planos subglandular y submuscular tienen desventajas conocidas. Una
técnica que combine las ventajas de ambas técnicas, pero que en cambio no
incremente las complicaciones postopertorias más comunes de cada una de
ellas es, por tanto, una técnica mejor. El abordaje subfascial ha sido descrito
por pocos autores. (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12) Figuras No. 2 y 3.
Material y métodos
En los pasados seis años se realizaron un total de 100 mamoplastías de
aumento, primarias y secundarias, mediante abordajes subglandulares y
periareolares, empleando implantes estilo 120, redondos y de gel suave, de
alta cohesividad y cápsula texturizada. Las variables directas a considerar
fueron la proyección, el tipo de implante y las complicaciones. Las variables
indirectas incluyen el uso previo de implantes.
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Metodología quirúrgica
El procedimiento operativo inicia con el marcaje de la zona a aumentar,
pintando con tintas acuosas la superficie del lecho mamario y el paciente bajo
bloqueo epidural y sedación. La elección de la incisión se deberá hacer en un
acuerdo entre el paciente y el médico, y se toman ciertos factores a considerar,
como una preferencia individual de un tipo de ropa, cicatrices previas, actividad
del paciente, etc.
En pacientes en los que se decide un abordaje periareolar, la
localización de la incisión depende de si el sitio de la areola cambiará: la
incisión deberá realizarse en la mitad inferior de la areola cuando su posición
se considera satisfactoria; por otro lado, en pacientes que requieren un
levantamiento de la areola o de los tejidos mamarios, la incisión debe hacerse
en la mitad superior de la areola.
El acceso inframamario ofrece ventajas conocidas como el fácil acceso
al bolsillo mamario, la posibilidad de implementar casi cualquier tipo y tamaño
del implante, además de que se respeta el parénquima mamario.
Los abordajes axilares generalmente se evitan por la pobre exposición
de la disección, y están contraindicados en pacientes que exponen sus axilas al
contacto, por la frecuente formación de cicatrices hipertróficas.
En el abordaje areolar, la disección se hace hasta cuatro centímetros por
arriba de la cicatriz, como en mastectomías en que se respeta la piel. El
parénquima glandular entonces se diseca desde el centro, hasta que la fascia
muscular es alcanzada. La disección del bolsillo mamario se hace con
electrocauterio de alta densidad en un plano definido subfascial.
La incisión en el surco submamario es usualmente de cuatro centímetros
de longitud, y suele estar localizada lateral a la proyección inferior del mismo.
La disección se realiza con un electrocauterio para evitar un sangrado
excesivo, mejorar la velocidad del procedimiento, y no lesionar la fascia de
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más, y se apoya con un retractor mamario que incluye una lámpara de luz fría,
lo que proporciona una visibilidad que sortea la curvatura normal del tórax, y
logra visualizar mejor los bordes de la disección. La meticulosa hemostasia
disminuye la necesidad de un drenaje postoperatorio por posibles hematomas y
seromas.
Cuando se planea un abordaje inframamario, éste se realizará de
manera que el centro del implante coincida con el pezón, y que el resto del
bolsillo coincida con el diámetro del implante, por lo que la disección no deberá
sobrepasar éste reborde, para evitar el desplazamiento del implante.
Una vez preparado el lecho mamario, se dispone a colocar el implante
con ayuda de un sujetador de Ulloa. La manipulación del implante se realiza
con nuevos guantes y un gel lubricante estéril que facilita las maniobras. Antes
de introducir el implante, se recomienda sumergirlo en una solución acuosa que
contenga un antibiótico.
Una vez acomodados los implantes mamarios, se procede al cierre de
las capas con suturas absorbibles, y la piel con una sutura subcutánea que
durará un par de días solamente. Los autores no prefieren utilizar drenajes,
pero si se insertan, se mantienen hasta que la evacuación sea menor de 30cc
por día en cada lado.
Los factores a considerar para esperar buenos resultados de la
mamoplastía de aumento, entre otros, suelen ser las medidas en centímetros
de la misma. En general, la distancia entre el borde inferior de la areola y el
surco inframamario es aproximadamente de 6-7cm. La distancia entre el borde
superior de la areola y el punto más alto de la mama debe ser
aproximadamente de entre 9 y 10cm. Otro importante parámetro es la distancia
entre los implantes, suele ser aproximadamente de 2 a 3cm. Finalmente, la
distancia entre el borde medial de las areolas suele ser de 9 a 10cm.
El paciente deberá utilizar una faja tipo brassier por dos a cuatro
semanas, después de la operación, y también se coloca una banda elástica en
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el polo superior de las mamas, para evitar el desplazamiento superior de los
implantes, mantener el nuevo surco inframamario en la posición deseada, y
expandir los tejidos en el polo inferior de la mama. (13)
Resultados
Los resultados agradables a largo plazo se obtienen empleando una técnica
correcta, con el mantenimiento de la forma natural del busto, una buena
proyección, una buena distribución del tejido glandular, lo que lleva a una mejor
consistencia al tacto, con mayor naturalidad y movilidad, una ligera transición
entre los tejidos y el implante en el polo superior de la mama (efecto escalón) y
una morbilidad muy baja.
Los rangos de edad oscilaron entre los 18 y los 60 años. El rango de
edad predominante fue el de 26 a 35 años. Los abordajes utilizados fueron el
inframamario (84%) y el periareolar (16%). (Tablas No. 1 y 2) El índice de
contracturas capsulares fue extremadamente pequeño (0.09%), y el reclamo
por desplazamiento lateral del implante a la contracción del músculo pectoral
mayor fue ausente.
A largo plazo, las pacientes con el implante puesto de ésta manera
tuvieron buenos resultados; en 100 casos reportados no se observaron
reacciones adversas ante el implante, colecciones líquidas, encapsulamientos
o infecciones. Figuras No. 4, 5, 6 y 7.
Discusión La fascia pectoral, una delgada capa de tejido que descansa encima del
músculo pectoral mayor, está insertada en el esternón, clavícula y se continúa
con la fascia del hombro, axila y tórax inferolateralmente. En el borde caudal
del músculo pectoral mayor, del clavipectoral, del pectoral menor y del serrato
anterior, la fascia se continúa y forma los ligamentos suspensorios que se
extienden al tejido mamario y a su fascia de recubrimiento. (14, 15)
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Durante la disección de la fascia, es más delgada y frágil en las dos
terceras partes inferiores del músculo. La disección superior de la fascia es la
clave del éxito de la técnica, pues su consistencia en ésta zona ofrece al
cirujano una buena estructura de soporte de estiramiento al cubrir el implante
con buenos resultados a largo plazo. Por lo tanto, la pared anterior del
implante, en su polo superior, con ésta técnica es formada por la fascia
temporal, el parénquima mamario y los tejidos subcutáneos.
La creación de un fuerte sistema de soporte para el polo superior del
implante es una de las principales características de la técnica. El
desplazamiento superior del implante se evita porque el implante es forzado
hacia abajo por el músculo pectoral y su fascia. Esto provoca que la proyección
en el polo superior del implante sea muy natural, pues el mismo no está en
contacto directo con la piel ni con los tejidos subcutáneos.
Los inconvenientes de la disección submuscular son: sangrado causado
por un corte del músculo pectoral mayor, con más dolor postoperatorio,
hematomas y seromas, y la más importante: la presencia de movilidad
importante a la contracción muscular.
La técnica subglandular también queda superada por la vía subfascial
por éstas ventajas: mejor consistencia al tacto en el área periareolar, que
queda completamente respetada; disminución del efecto escalón producido por
una excesiva mala proyección del implante en el tejido subcutáneo y una buena
caída de la mama a la gravedad por respetar la glándula en sus conductos;
además no se contraindica la lactancia por lo mismo.
Conclusiones En conclusión, ésta técnica ofreció buenos resultados a largo plazo, porque la
dinámica entre los tejidos blandos y el implante se vio optimizada. Además, la
morbilidad y los cuidados postoperatorios no se incrementaron
significativamente.
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La técnica presentada es verdaderamente versátil, sus resultados son
fácilmente reproducibles, y puede ser empleada en pacientes que hayan tenido
una mala cirugía previa, pues la fascia tiende a conservarse o para casos de
reconstrucción mamaria por cirujanos plásticos, tanto de su entrenamiento,
como los que ya se encuentran en su ejercicio profesional.
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