impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em dp roberto...
TRANSCRIPT
![Page 1: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/1.jpg)
Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP
Roberto Pecoits-Filho
![Page 2: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/2.jpg)
Potential conflict of interest
• Honoraria– Gambro, Altana, Baxter, Renal Research Institute, Roche,
University of Missouri, Genzyme • Research Grants
– CNPq, Fundação Araucária, Fundação Pro Renal, Baxter, Astra Zeneca, Amgen, Biogenerix, Genzyme
• Consulting– Crescendo Medical Education (www.thekidney.org), Baxter,
Roche, Genzyme
![Page 3: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/3.jpg)
Kramer HJ et al J Am Soc Nephrol 2006; 17:1453-9
![Page 4: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/4.jpg)
Chan J, et al Nephrology Dialysis Transplantation 2007; 22(4):1100-1106
![Page 5: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/8.jpg)
Bone remodeling
Acute phase reactants
Partialy corrected uremia
Muscle catabolism
Endothelial dysfunction Monocyte adhesion SMC proliferation LDL oxidation appetite
REE
adipocytokine production
Increased innate immune responseDeffective adaptive immune response
Insulin resistyanceMetabolic syndrome
![Page 9: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/10.jpg)
• Lameire et al – 5 casos de de novo diabetes mellitus em 310 pacientes não
diabéticos entre 1979 and 1996
• Outras séries– de novo diabetes em 5% de pacientes
Lameire N, et al. Clin Nephrol 1988; 30 (Suppl 1): S53-58.Kurtz SB, et al. Mayo Clin Proc 1983; 58: 633-639.
Hiperglicemia pós PDHiperglicemia pós PD
![Page 11: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/11.jpg)
• Glicemia de jejum (fasting after overnight dwell with 1.5% glucose)
• 153 DM / 252 non-DM patients
• Fasting plasma glucose – 126 - 200 mg/dL - 48 patients (19.0%) – >200mg/dl – 11 patients (4.4%)
New Onset Hyperglycemia in Non-Diabetic Chinese Patients New Onset Hyperglycemia in Non-Diabetic Chinese Patients Started on Peritoneal DialysisStarted on Peritoneal Dialysis
Szeto CC. Am J Kidney Dis 2007 Apr;49(4):524-32.
![Page 12: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/12.jpg)
Gordura corporal em PD
Fernstrom at al PDI, Vol 18, pp. 166-171, 1998
Peso KG 67.1 68.4 ns
% Gordura 27.8 30.9 ns
Gordura abdominal (cm2) 130.1 159.7 P<0.02
Dexa CT scans, 12 pacientes incidentes
![Page 13: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/13.jpg)
Disturbances of carbohydrate metabolism in non-diabetic PD patients
PD HD p value Fasting glucose (mg/dL) 90±16 81±14 <0.005
1 (%)HbA C 6.1±0.8 5.4±0.5 <0.0001 1 > 7%HbA c (%) 6 0 <0.005
HOMA index 3.3±3.2 2.1±2.0 <0.05 Fibrinogen ( /mg dL) 582±183 452±183 <0.001
Fortes et al. ISPD Hong Kong 2006
![Page 14: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/14.jpg)
Metabolic Syndrome and Dialysis
Fortes et al. ASN 2006
%
![Page 15: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/15.jpg)
Davies et al, KI, 1998 and Peritoneal Davies et al, KI, 1998 and Peritoneal Biopsy RegistryBiopsy Registry®®
00..66
00..6655
00..77
00..7755
11 66 1122 1188 2244 3300 3366 4422 4488 5544 6600
MMoonntthhss oonn PPeerriittoonneeaall DDiiaallyyssiiss
So
lute
Tra
nsp
ort
(D
/P c
reat
)
Changes in membrane structure and Changes in membrane structure and function with time on PDfunction with time on PD
![Page 16: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/16.jpg)
Increased vascular area in experimental diabetes
De Vriese et al. JASN 2001; 12 1734-41
![Page 17: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/17.jpg)
Problemas metabólicos aumentam nos alto transportadores
Reabsorção de glicose Obesidade
Dislipidemia
Resistência insulínica
Aumento da perda proteica Hipoalbuminemia
Perda da capacidade antioxidante
Edema
Falha de UF Sobrecarga de volume
Inflamação
Aumento de mortalidade
![Page 18: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/18.jpg)
ADEMEX : Diabetes Mellitus
p=0.3237
p=0.7203
Months on Study
% P
atie
nt S
urv
ival
![Page 19: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/20.jpg)
follow up (months)
0 6 12 18 24 30 36
act
uari
al s
urv
iva
l
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
pre-existing diabetes
FBS < 100 mg/dL
FBS 100 to 126 mg/dL
univariate Cox regression, p = 0.020
FBS > 126 mg/dL
Fasting blood glucose predicts survival in PD patientsFasting blood glucose predicts survival in PD patients
Szeto CC. Am J Kidney Dis 2007 Apr;49(4):524-32.
![Page 21: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/21.jpg)
Abbott KG et alKidney Int 2004; 65:597-605
BMI≥30
BMI<30
BMI≥30
BMI<30
HD PD
![Page 22: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/22.jpg)
Obesidade reduz a sobrevida de pacientes Obesidade reduz a sobrevida de pacientes em PDem PD
McDonald SP et al J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2894-901
N=9769Obesity HR 1.35
<20
20-24.9
25-29.9>30
P<0.001
![Page 23: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/23.jpg)
Diferenças da relação entre mortalidade Diferenças da relação entre mortalidade e obesidade: PD e HDe obesidade: PD e HD
• Em diálise peritoneal– a obesidade está relacionada a risco de
complicações de cateter e infecções– Mais frequentemente relacionada a acúmulo de
gordura no abdomen– Mais frequentemente associada a distúrbios
metabólicos
![Page 24: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/24.jpg)
Morioka et al: Diabetes Care 24: 909-913, 2001
P = 0.005
Wu et al: NDT 12: 2105-10, 1997
![Page 25: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/25.jpg)
Programas de redução de peso em PDProgramas de redução de peso em PD
• 11 pacientes com mais de 25 de IMC• Equipe multidisciplinar
– Refeições planejadas – Programa de exercícios– Otimização de prescrição
Hollis J et al Perit Dial Int 25(Suppl 3): S152-4, 2005
![Page 26: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/26.jpg)
Weight reduction program in PDWeight reduction program in PD
Hollis J et al Perit Dial Int 25(Suppl 3): S152-4, 2005
N=8 0 mo 12 mo P value
Weight (kg) 94.6 89.5 0.017
Energy intake (kcal/d)
1824 1208 0.012
PD energy (kcal/d) 350 339 NS
PD volume (L/d) 8.75 10.75 NS
Kt/V 2.26 2.28 NS
% Body fat 41.2 40.2 NS
![Page 27: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/27.jpg)
Volume 17, 2001
![Page 28: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/28.jpg)
Adapted from Johnson DW et al Icodextrin as salvage therapy in peritoneal dialysis patients with refractory fluid overload BMC Nephrology 2001,2 :2
8.97.9
5
5.5
6
6.5
7
7.5
8
8.5
9
9.5
HbA
1c %
Glucose Icodextrin
* P <0.05
Substitution of one glucose exchange with icodextrin results in a significant fall in HbA1c
Prospective, open label study of 17 PD patients with symptomatic fluid overload
A subset of 12 insulin treated diabetic APD and CAPD patients
Substitution of one 4.25% for Extraneal. All other exchanges remained the same
*
Baseline 1 month post Icodextrin
![Page 29: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/29.jpg)
ResultsInsulin dose
0 3 6 9 12
-15
-10
-5
0
5
10GLU
ICO
* p<0.05 ICO vs GLU+p<0.01 ICO vs GLU
+++
++++**
*
Months
In
sulin
dos
e (U
/d)
![Page 30: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/30.jpg)
ResultsBlood glucose
Mean±EEM*p<0.05; ** p<0.03; *** p<0.01 vs Control‡p<0.05; ‡ ‡ p<0.03; ‡ ‡ ‡ p<0.01 vs Basal
Mean±EEM*p<0.05; ** p<0.03; *** p<0.01 vs Control‡p<0.05; ‡ ‡ p<0.03; ‡ ‡ ‡ p<0.01 vs Basal
0 3 6 9 12
-100
-75
-50
-25
0
25
50
75
100GLU
ICO
* p<0.05 ICO vs GLU
**
Months
F
asti
ng s
erum
Glu
cose
(m
g/dL
)
![Page 31: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/31.jpg)
ResultsGlycated hemoglobin
Mean±EEM*p<0.05; ** p<0.03; *** p<0.01 vs Control‡p<0.05; ‡ ‡ p<0.03; ‡ ‡ ‡ p<0.01 vs Basal
Mean±EEM*p<0.05; ** p<0.03; *** p<0.01 vs Control‡p<0.05; ‡ ‡ p<0.03; ‡ ‡ ‡ p<0.01 vs Basal
0 3 6 9 12
-2.5
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0GLU
ICO
* p<0.05 ICO vs GLU+p<0.01 ICO vs GLU
* *
+
+
Months
H
b a1
c (%
)
![Page 32: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/32.jpg)
ResultsTriglycerides
Mean±EEM*p<0.05; ** p<0.03; *** p<0.01 vs Control‡p<0.05; ‡ ‡ p<0.03; ‡ ‡ ‡ p<0.01 vs Basal
Mean±EEM*p<0.05; ** p<0.03; *** p<0.01 vs Control‡p<0.05; ‡ ‡ p<0.03; ‡ ‡ ‡ p<0.01 vs Basal
0 3 6 9 12
-200
-150
-100
-50
0
50
100GLU
ICO
* p<0.05 ICO vs GLU+p<0.01 ICO vs GLU
+
+
Months
S
erum
Tri
glyc
erid
es(m
g/dL
)
![Page 33: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/33.jpg)
ResultsSurvival
Mean±EEM*p<0.05; ** p<0.03; *** p<0.01 vs Control‡p<0.05; ‡ ‡ p<0.03; ‡ ‡ ‡ p<0.01 vs Basal
Mean±EEM*p<0.05; ** p<0.03; *** p<0.01 vs Control‡p<0.05; ‡ ‡ p<0.03; ‡ ‡ ‡ p<0.01 vs Basal
0 3 6 9 12 1550
60
70
80
90
100GLU
ICO
log-rank test p<0.01
Time
Per
cent
sur
viva
l
![Page 34: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/34.jpg)
NEPP
DDDD
PPPP
Marshall J et al. Kidney Int 2003; 64: 1480-1486
![Page 35: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/35.jpg)
4D Study4D Study
Wanner C et al N Engl J Med 2005; 353(3):238-48
![Page 36: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/36.jpg)
Fellstrom B et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa0810177
AURORA
![Page 37: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/37.jpg)
Paciente DRC/ HD / DP
•Colesterol Total•TG
•HDL, LDL
Perfil patológico•TG>180mg%•LDL>100mg%•HDL<40mg%
Sem perfil patológico
Cada 6 meses:•Colesterol•TG•HDL, LDL
Hiperlipidemia combinadaestatinas
Metat: LDL<1oomg%
HipertligiceridemiaGemfibrozil
Meta:: TG<180mg%
Não combine!!
Cada 6 meses:•Colesterol•TG•HDL, LDL•Enzimas hepaticas
NDT 2000: Vol 15, Suppl. 5
![Page 38: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/38.jpg)
Martens FM, et al. Drugs 2002; 62: 1463-1480.
![Page 39: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/39.jpg)
52 DM with Stable glycemic control on insulin on PD
Insulin + Add on RSZ 4mg daily
Insulin alone
Randomized24 wks
Wong et al. Am J Kidney Dis 2005 Oct;46(4):713-9
![Page 40: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/40.jpg)
Improve Insulin Resistance Percentage reduction in insulin dosage was markedly more
significant in RSZ group than control group [-21% vs -0.5%]
Wong TY, …, Li PKT. Am J Kidney Dis 2005 Oct;46(4):713-9
![Page 41: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/41.jpg)
Change in hsCRPse
rum
CR
P (
mg
/L)
0
2
4
6
8
10
12
14
0 week 24 week
TZD CTL TZD CTL
p = 0.03p = 0.01
Wong TY, …, Li PKT. Am J Kidney Dis 2005 Oct;46(4):713-9
![Page 42: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/42.jpg)
Longitudinal Assessment of Numerous Discrete
Modifications of Atherosclerotic Risk factors in Kidney disease
LANDMARKLANDMARK
Isbel NM et al Am Heart J 2006; 151(3):745-53
(N=200)(49 PD, 78 HD, 73 pre-dialysis)
![Page 43: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/43.jpg)
LANDMARK TrialLANDMARK TrialParameter Usual Care Focused Care Visits 2 Monthly Monthly Smoking Usual Psych, QUIT Lipids TC<5.5,
LDL<3 TC<4, LDL<2,
TG<2 Hcy No Target Hcy<15 BP 160/90 <140/90 Hb 10-12.5 11-12.5 Pi <1.8 <1.6 PTH 2-3 x N 2-3 x N HbA1C No Target <8% Aspirin Clinical Indicn All Patients
Isbel NM et al Am Heart J 2006; 151(3):745-53
![Page 44: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/44.jpg)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Cum
ulat
ive
Sur
viva
l
0 5 10 15 20 25Survival (months of follow up)
randomis = 1 randomis = 2
Event free survival by randomization group
Isbel NM et al Am Heart J 2006; 151(3):745-53
Usual Care Vs Focus Care
![Page 45: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/45.jpg)
HD vs. PD in DMUSRDS Mortality 1987-2005
First year
Third year
Second Year
Courtesy Dr. Heaf
![Page 46: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/46.jpg)
Conclusões
• Alterações do metabolismo de glicose e lípides são comuns em DRC
• Absorção de glicose piora os distúrbios em DP, particularmente em alto transportadores
• Intervenções são eficazes • Redução na mortalidade ainda precisa ser demonstrada
![Page 47: Impacto metabólico e estratégias para redução do risco cardiovascular em DP Roberto Pecoits-Filho](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081602/552fc181497959413d8f3277/html5/thumbnails/47.jpg)