impacto de la hemoglobina en la salud materna y perinatal...

Impacto de la Hemoglobina en la salud Materna y Perinatal en poblaciones peruanas que residen a diferente altitud

Dr. Gustavo GonzalesDr Carlos Carrillo Montani

Ms Sc Manuel GascoMs Sc Vilma Tapia

Unidad de Reproducción y EndocrinologíaInstituto de Investigaciones de la AlturaUniversidad Peruana Cayetano Heredia

Hemoglobina y Altura

� En el Perú es conocido que la Hb aumentaconforme se incrementa la altitud de residenciatanto en hombres como en mujeres.

� La OMS en base a ello recomienda modificar elpunto de corte de la Hb para definir anemia en laaltura

� Los Tibetanos en los Himalayas muestran nivelesde Hb menores que en los Andes peruanos. Estasdiferencias parecen ser debidas a la mayorantigüedad generacional en la altura, por lo queestarían mejor adaptados que los andinos.

� Si se corrige la Hb por altura la mayoría deTibetanos serían anémicos

Objetivo

Determinar la asociación entre niveles deHb materna y resultados adversos de lamadre (preeclampsia, RPM, Hemorragiapost parto y muerte materna) y del neonato( MFT, PPT y PEG) en mujeres peruanasque viven a baja, moderada y gran altitudregistradas en el Sistema Informático

Perinatal (SIP2000).

Metodología

Regiones visitadas durante el proyectode las cuales se han obtenido datos delSIP (Sistema Informático Perinatal)39 ciudades, 43 Estab. Salud

Periodo de estudio: 2000 - 2010

Diseño: Observacional Restrospectivo.

Datos: SIP 2000

Base de datos

Se excluyeron:� los embarazos múltiples � partos domiciliarios � datos aberrantes (hb < 4 g/dl)� malformaciones congénitas � datos sin hemoglobina materna

Población de gestantes con partos atendidos

Población estudiada

446,397 379,816

Variables Independientes:� Hemoglobina materna� Altitud� Edad de la madre� Escolaridad� Estado Civil� Paridad� IMC� CPN� Complicaciones del embarazo actual� Antecedentes obstétricos� Hábitos sociales: Fumar y tomar alcohol� P. Intergenésico

Variables Dependientes:•Preeclampsia•Ruptura Prematura de Membranas•Hemorragia Postparto•Muerte Materna•Muerte Fetal Tardia•Parto Pretermino•Pequeño para Edad Gestacional

Altitud

(metros)

Preeclampsia

(15,351)

Hemorragia post-

parto (1,769)

RPM

(17,366)

n % n % n %

< 1999 10,684 4.6 1,098 0.5 10,824 4.7

2000 – 2999 2,042 3.3 363 0.6 2,827 4.5

3000 – 4500 2,625 3.2 308 0.4 3,715 4.5

Tasa de Preeclampsia, hemorragia post-parto y ruptura prematura de

membranas en gestantes en diferentes altitudes: Preeclampsia disminuye

con la altura

Test X2 p<0.05, preeclampsia: 2000 vs >3000 p=0.27, RPM: p>0.05;

Resultado adverso según valor de Hb materna y altitud geográfica: Anemia leve y Hb normal: Comportamiento similar

02468

1012141618

Severa Moderada Leve Normal Hb Alta

Pre

ecla

mps

ia (%

)

Baja Altitud Moderada altitud Gran altitud

N = 379,816

0

5

10

15

20

25

Severa Moderada Leve Normal Hb AltaRup

tura

Pre

mat

ura

de M

embr

anas

(%

)


-1

1

3

5

7

9

11

13

15


Hem

orra

gia

Pos

t Par

to (%

)


Relación entre hemoglobina materna y Preeclampsia en población peruana, 2000 – 2010.

y = 0.0239x2 - 0.4958x + 3.5211R² = 0.9269

0

0.5

1

1.5

2

2.5

6 8 10 12 14 16 18

OR

Pre

ecla

mps

ia

Hb Materna (g/dl)

OR ajustado por altitud, edad, IMC, escolaridadad, CPN, paridad, estado civil, EG de toma de Hb, cardiopatía, diabetes gestacional. Ant Preecl. Hb 7, 9 – 17 OR: p < 0.05 comparado a hb 11 g/dl. (categoria referencial)

N = 379,816

Relación entre hemoglobina materna y Ruptura Prematura de Membranas (RPM) en población peruana, 2000 – 2010.

y = -0.0048x2 + 0.0925x + 0.5528R² = 0.6641

0

0.5

1

1.5

6 8 10 12 14 16 18

OR

RP

M

Hb Materna (g/dl)

OR ajustado por edad, IMC, escolaridadad, CPN, paridad, altitud, estado civil, EG de toma de Hb, preeclampsia, cardiopatía, diabetes gestacional. Hb 10, 12, 14-16 g/dl OR: p < 0.05 comparado a hb 11 g/dl. (categoria referencial)

Relación entre hemoglobina materna y Hemorragia Post Parto (HPP) en población peruana, 2000 – 2010.

y = 0.0768x2 - 2.0816x + 14.61R² = 0.7486

0

1

2

3

4

5

6

6 8 10 12 14 16 18

OR

HP

P

Hb Materna (g/dl)

OR ajustado por edad, IMC, escolaridadad, CPN, paridad, altitud, estado civil, EG de toma de Hb, preeclampsia, cardiopatía, diabetes gestacional. Hb 7-8 OR: p < 0.05 comparado a hb 11 g/dl. (categoria referencial)

N = 379,816

Relación entre hemoglobina materna y Muerte Materna (MM) en población peruana, 2000 – 2010.

y = 0.0985x2 - 2.5813x + 17.343R² = 0.8234

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

6 8 10 12 14 16 18

OR

MM

Hb Materna (g/dl)

OR ajustado por edad, IMC, escolaridadad, CPN, paridad, altitud, estado civil, EG de toma de Hb, preeclampsia, cardiopatía, diabetes gestacional, hemorragia post parto, RPM. Hb 7-8 OR: p < 0.05 comparado a hb 11 g/dl. (categoria referencial)

N= 379,816

Modelos crudos y ajustados que evalúan la asociación entre hemoglobina materna y Preeclampsia: Altura es protector

N = 379,816

Caracteristica

Partosn=379,816

Casosn = 15,542

TasaX 100

OR crudo

OR ajustado

IC 95%

Hb (g/dl)< 77 – 8.99 – 10.911 – 14.5> 14.5

5525,12863,202

285,48425,450

36247

2,47011,7431,046

6.524.823.914.114.11

1.62*1.170.94*1.0

0.99

1.541.090.851.0

1.27

1.09 1.980.96 1.140.81 0.89

1.18 1.36

Altitud< 19992000-29993000-4500

232,06063,59184,165

10,7242,1512,667

4.623.383.17

1.00.72*0.67*

1.00.660.60

0.62 0.690.57 0.63

OR crudo p <0.001. Modelo ajustado por edad, educación materna, estado civil, IMC, CPN, paridad,cardiopatía, diabetes (complicaciones del embarazo actual), ant preeclampsia y edad gestacionalen que se mide la Hb.

Fuente: Base de datos del SIP de 43 establecimientos de salud públicos. Periodo: 2000 - 2010.

Modelos crudos y ajustados que evalúan la asociación entre hemoglobina materna y hemorragia post parto

N = 379,816

Caracteristica

Partosn=379,816

Casosn = 1,804

TasaX 100

OR crudo

OR ajustado

IC 95%

Hb (g/dl)< 77 – 8.99 – 10.911 – 14.5> 14.5

5525,12863,202

285,48425,450

2066

2961,330

92

3.621.290.470.470.36

8.03*2.78*1.001.0

0.77*

7.492.741.011.0

0.84

4.75 11.82.12 3.530.89 1.15

0.67 1.04

Altitud< 19992000-29993000-4500

232,06063,59184,165

1,104387313

0.480.610.37

1.01.280.78

1.01.300.83

1.15 1.470.73 0.96

OR crudo p <0.001. Modelo ajustado por edad, educación materna, estado civil, IMC, CPN, preeclampsia, paridad,cardiopatía, diabetes (complicaciones del embarazo actual), y edad gestacional en que se mide la Hb.


Modelos crudos y ajustados que evalúan la asociación entre hemoglobina materna y Mortalidad Materna

N = 379,816

Caracteristica

Partosn=379,816

Casosn = 133

TasaX 100

OR crudo

OR ajustado

IC 95%

Hb (g/dl)< 77 – 8.99 – 10.911 – 14.5> 14.5

5525,12863,202

285,48425,450

211208416

0.360.210.030.030.06

12.3*7.30*1.071.0

2.13*

6.004.931.051.0

1.97

1.43 25.22.55 9.520.63 1.75

1.10 3.52

Altitud< 19992000-29993000-4500

232,06063,59184,165

762433

0.030.040.04

1.01.151.19

1.01.171.18

0.72 1.900.74 1.89

OR crudo p <0.001. Modelo ajustado por edad, educación materna, estado civil, IMC, CPN, preeclampsia, paridad,cardiopatía, diabetes (complicaciones del embarazo actual), edad gestacional en que se mide la Hb, hemorragiapost parto y RPM.


Que sucede si aplicamos el factor de corrección de hb por altitud para evaluar Preeclampsia?

Hb Materna Hb s/factor de corrección Hb c/factor de corrección

OR* IC 95% OR* IC 95%

< 7 1.54 1.09 1.98 1.48 1.17 1.87

7 – 8.9 1.09 0.96 1.14 1.00 0.90 1.12

9 – 10.9 0.85 0.81 0.89 0.86 0.83 0.90

11 – 14.5 1.0 1.0

> 14.5 1.27 1.18 1.36 1.39 1.21 1.60

*Modelo ajustado por edad, educación materna, estado civil, IMC, CPN, paridad, cardiopatía, diabetes (complicaciones del embarazo actual), ant. Preeclampsia, altitud y edad gestacional en que se mide la Hb.

N = 379,816

Que sucede si aplicamos el factor de corrección de hb por altitud para evaluar hemorragia PP?


OR* IC 95% OR* IC 95%

< 7 7.49 4.75 11.8 6.20 4.30 8.42

7 – 8.9 2.74 2.12 3.53 2.00 1.51 2.46

9 – 10.9 1.01 0.89 1.15 1.08 0.96 1.20

11 – 14.5 1.00 1.0

> 14.5 0.84 0.67 1.04 1.13 0.73 1.76

*Modelo ajustado por edad, educación materna, estado civil, IMC, CPN, preeclampsia, paridad, cardiopatía, diabetes (complicaciones del embarazo actual), altitud y edad gestacional en que se mide la Hb.

N = 379,816

Que sucede si aplicamos el factor de corrección de hb por altitud para evaluar MM?


OR* IC 95% OR* IC 95%

< 7 6.00 1.43 25.2 4.86 1.73 18.6

7 – 8.9 4.93 2.55 9.52 2.57 1.31 5.04

9 – 10.9 1.05 0.63 1.75 1.25 0.84 1.85

11 – 14.5 1.0 1.0

> 14.5 1.97 1.10 3.52 1.46 0.35 6.02

*Modelo ajustado por edad, educación materna, estado civil, IMC, CPN, preeclampsia, paridad, cardiopatía, diabetes (complicaciones del embarazo actual), hemorragia post parto y edad gestacional en que se mide la Hb.

N = 379,816

Muerte Fetal Tardía según Hb materna: Anemia leve es óptima para menores efectos adversos.

N = 379,816

OR ajustado por edad, IMC, Escolaridad, CPN, Paridad, altitud, estado civil, EG de medición de Hb, preeclampsia, diabetes gestacional, cardiopatia, PP. Hb: 7- 9,17 p < 0.05, comparado a Hb 11 g/dl.

0

50

100

150

200

250

300


Mue

rte

Feta

l (Ta

sa <

100

0 nv

)


N = 379,816

0

5

10

15

20

25

30


Par

to P

rete

rmin

o Te

mpr

ano

(%)


0

5

10

15

20

25

30


Par

to P

rete

rmin

o Ta

rdio

(%)


y = 0.0388x2 - 1.0025x + 7.3525R² = 0.8977

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

6 8 10 12 14 16 18

OR

PP

Hb Materna (g/dl)

OR ajustado por edad, IMC,escolaridad, CPN, paridad, estado civil, altitud,EG de toma de HB, Cardiopatia, diabetes gestacional, preeclampsia,RPM, ant PP. Hb: 7-10,15- 17 g/dl p < 0.05 comparado a hb 11 g/dl (grupo referencial)

Parto Pretermino según Hb materna: Anemia leve es óptima para menores efectos adversos.

PEG de acuerdo al valor de Hb materna: Hb alta y anemia severa aumentan el riesgo.

N = 379,816

0

5

10

15

20

25

30

35

< 7 7 - 8.9 9 - 10.9 11 - 14.5 > 14.5Peq

ueño

par

a E

dad

Ges

taci

onal

(%

)


y = -0.0013x3 + 0.0811x2 - 1.2546x + 6.6555R² = 0.9717

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

6 8 10 12 14 16 18O

R P

EG

Hb Materna (g/dl)

OR ajustado por edad, IMC, escolaridad, CPN, paridad, región, estado civil, EG de toma de Hb, preeclampsia, cardiopatía, diabetes gestacional. Hb 7, 9 – 16 OR: p < 0.05 comparado a hb 11 g/dl. (categoria referencial)

Distribución del Resultado adverso Perinatal por región, 2000 – 2010: Sierra sur <PEG, PP, MFT

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Costa S. Norte S. Centro S. Sur Sva Alta Sva Baja

Fre

cuen

cia

Rel

ativ

a %

Región

MFT

PP

PEG

Test de Chi2 p<0.01, excepto PP Sierra sur (p=0.12), comparado a costa (categoria referencial)

Comentarios

� La anemia leve: Hb 9-<11 g/dl no tiene impacto negativo en lamorbilidad materna (PE, RPM, HPP), perinatal (MFT, PPT,PEG), ni en la mortalidad materna.

� La anemia moderada/severa si tiene impacto negativo ydebería ser tratada, y valores altos de hemoglobina maternaestán asociados al peso al nacer.

� Tanto los niveles altos de Hb como la altura per s e tienen efectos independientes sobre el resultado perinat al adverso.

� La Sierra sur presenta menor riesgo de un resultado adverso en el RN.

� SIP2000 es una herramienta ágil y de fácil manejo p ara la investigación.

Agradecimientos

�Al UNDP/UNFPA/WHO/WORLD BANKSPECIAL PROGRAMME OF RESEARCH,DEVELOPMENT AND RESEARCHTRAINING IN HUMAN REPRODUCTION DELA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LASALUD QUE SUBVENCIONO EL ESTUDIO.

impacto de la hemoglobina en la salud materna y perinatal...

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