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Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
• Atc arthrose avec douleurs lombaires anciennes
• Majoration des douleurs depuis 3 mois avec – Douleurs costales – Douleurs de l’ensemble du rachis – Augmentation nette des prises d’antalgiques et
d’AINS
• Depuis le WE douleur dorsale basse aigue insomniante avec irradiation en hémi-ceinture
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
• Biologie – 4400 GB, formule normale – 9.8 gr/l hémoglobine – 210000 plaquettes
– Créatinine : 164 micromoles /l, urée 14 mmoles/l – Calcémie : 2.85 mmoles/l
– VS ; 90, CRP : 2 mg/l
• Imagerie :
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES
Protidémie 88 g/l Albumine 35.8 g/l Alpha 1 1.5 g/l Alpha 2 5.4 g/l Béta 5.7 g/l Gamma 39.6 g/l
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
• Questions 1 : – Quelle est la première question que l’on se pose avant de
débuter l’exploration d’un tel pic monoclonal ?
• Question 2 : – Quelle anomalie peut-on voir sur la radio du rachis ?
• Question 3 : – Pourquoi la VS est-elle élevée ? Y-a-t ’il un syndrome
inflammatoire ?
• Question 4 : – Va-t-il falloir la traiter et comment ?
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
• Questions : – Isotype Ig monoclonale
• IgG, IgA, chaînes légères seules : Myélome
• IgM : maladie de Waldenström ou lymphome non hodgkinien
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
• Questions : – Isotype Ig monoclonale
DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES IgG 57.50 g/l
IgA 0.26 g/l
IgM 0.36 g/l
RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE SERIQUE Typage Pic 1 Composante monoclonale IgG Lambda
Typage Pic 2 [2] [1] Présence d'un pic franc dans les gammas globulines Diminution des Immunoglobulines Polyclonales
[2] Composante monoclonale constituée de chaine légère Lambda
γ
α
µ
κ λ
SP!
Immunofixation!
Myelome multiple • Proliferation de cellules plasmocytaires secrétant
une Ig – le plus souvent IgG (57%), IgA (21%) ou chaînes
légères (18%) • 2 fois plus fréquent chez les hommes que chez les
femmes • Age moyen 65 ans • 1% de tous les cancers • incurable • survie moyenne 5 à 7 ans
Myelome : atteinte osseuse prédominante
• Peut toucher l ’ensemble du squelette
• surtout vertèbres, crane, bassin, côtes, fémurs et humérus
• responsable de douleurs +++
Myelome : atteinte vertébrale fréquente et grave
• IRM performant pour rachis et atteintes médullaires
Biologie
Pour le diagnostic : - EP/IEP des protides sériques et urinaires - Myélogramme - Créatininémie - calcémie - Rx du squelette axial
Pour le pronostic : - Bêta2microglobuline = élément de mauvais pronostic
quand élevé (pas d’intérêt diagnostic ou dans le suivi).
Pour le suivi : - NFS, EP, protéinurie, calcémie, créatininémie
Myélome : traitement en 2010
• Patients jeunes (< 65 ans) et sans CI : autogreffe
GGGGG!
Velcade + Thali Dexamethasone!
Alkéran forte dose!
cytaphérèses
Myélome : traitement en 2010
• Patients âgés (> 65 ans) : 2 nouveaux protocoles – MPT : Melphalan-Prednisone-Thalidomide – VMP : Velcade-melphalan-prednisone
• Tous les patients en seconde ligne : – Revlimid-Dexamethasone
Traitements associés aux nouvelles molécules
• Velcade : Zelitrex
• Revlimid et Thali : risque de thrombose veineuse, d’autant plus – que myélome évolutif – Association corticoïdes et chimiothérapie – Autres facteurs de risque
• Aspirine petite dose ou héparine de bas poids moléculaire
Prophylaxie des infections
• Infections fréquentes dans les premiers mois – Germes encapsulés, pneumopathies
• Oracilline, 2 M/J – Si dex : pneumocystose :
• Bactrim Fort 1 cp 3 fois par semaine
– Si Velcade : 15% de Zona • Zelitrex, 2/j
Myélome : traitement en 2010
Myélome : survie à partir du diagnostic suivant l’année de diagnostic, Mayo Clinic.
2000-2006 1994-2000
Le suivi du patient en rémission :
• Clinique • Biologique • électrophorèse des protéines • NFS • Créatinine et calcémie
Les soins de support :
• Correction de l’anémie (EPO si nécessaire) • Surveillance des globules blancs et du risque infectieux • Biphosphonates en cas d’atteinte osseuse (per os, avec surveillance et traitement de l’état bucco-dentaire) • Antalgiques
Le suivi du patient en pratique de ville
Les effets secondaires les plus fréquents des nouveaux médicaments
• Le thalidomide : - somnolence, constipation - neuropathies - thromboses veineuses en particulier chez les patients à risque
• Le lénalidomide : - neuropathies moins fréquentes - rashs cutanés, neutropénie et thrombopénie - thromboses veineuses en particulier chez les patients à risque
Le suivi du patient en pratique de ville
Les effets secondaires les plus fréquents des nouveaux médicaments
• Le bortézomib : - fatigue - troubles digestifs - neuropathies (de mécanisme différent de
celles du thalidomide)
Le suivi du patient en pratique de ville
Cas clinique N° 2: Homme de 62 ans
• Nausées depuis quelques semaines • Dyspnée d’effort croissante
• Biologie par son MT : – Anémie 8 gr/l – Créatinine 750 mmoles/l – Calcémie normale
Cas clinique 2: Homme de 62 ans
• Question : – Commenter l’électrophorèse, quel examen allez-vous
demander ?
Cas clinique 2: Homme de 62 ans
• Protéinurie avec électrophorèse des protides urinaires et immunofixation :
– Protéinurie : 12 gr/24 h – Electrophorèse :
• Albumine : 10% • Gammaglobuline : 80%
– Protéinurie de Bence-Jones Kappa de profil assez pur
Myélome avec Ig complète~80%
Myélome avec chaînes légères seules ~20%
Myélome pauci-secrétant (1–2%)
IgG κ
κ
κ
IgG κ
Cas clinique n° 3 : Homme de 75 ans
Découverte fortuite Pic sur une électrophorèse Pas de contexte clinique particulier
Cas clinique n° 3 : Homme de 75 ans
• ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES
– Protidémie : 70 g/l – Albumine : 44.2 g/l – Alpha 1 : 1.3 g/l – Alpha 2 : 7.2 g/l – Béta : 5.8 g/l – Gamma : 11.5 g/l – Pic 1 : 5.1 g/l
• DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES • IgG 13.50 g/l • IgA 2.51 g/l • IgM 0.91 g/l
• RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE SERIQUE
• Typage Pic 1 Composante monoclonale IgG Kappa
Cas clinique n° 3 : Homme de 75 ans
• Quel Bilan ?
• Faut-il l’envoyer consulter en hématologie ?
• Quel est le risque d’évolution ?
• Quelle surveillance ?
Cas clinique N° 4 : Patient de 35 ans
• Découverte IgA monoclonale lors du diagnostic de SEP 2 ans avant
• Pic parfaitement stable depuis mais inquiétude du patient, cs en hémato
Cas clinique N° 4 : Patient de 35 ans
ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES Protidémie 70 g/l Albumine 43.8 g/l Alpha 1 1.6 g/l Alpha 2 7.3 g/l Béta 12.3 g/l Gamma 5.0 g/l DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES IgG 7.43 g/l IgA 10.50 g/l IgM 0.73 g/l DOSAGE DES CHAINES LEGERES LIBRES Kappa Libre 23.9 mg/l Lambda Libre 6.7mg/l Rapport Kappa/Lambda 3.55 RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE SERIQUE Typage Pic 1 Composante monoclonale IgA Kappa ELECTROPHORESE DES PROTEINES URINAIRES Protéinurie <0.06 RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE URINAIRERecherche BJ Pas de composant monoclonal détectable
Chaînes légères libres secrétées
Kappa Lambda plasmocyte
Plasmocyte
Excrétion par le rein, demi-vie courte 2 à 3 heures
Dosage des chaînes légères libres
• Anticorps polyclonal contre des antigènes cryptiques sur les chaînes légères liées aux chaînes lourdes
• Taux physiologiques: – polyclonal kappa < 16 mg/l – polyclonal lambda < 26 mg/l
• Sensitivité < 1 mg/l
antigen
binding
sites
exposed surface
hidden surface
hinge region
carbohydrate
light chain
heavy chain
Previously
hidden surface
and antibody
target
exposed surface
Lambda
Kappa
antigen
binding
sites
exposed surface
hidden surface
hinge region
carbohydrate
light chain
heavy chain
antigen
binding
sites
exposed surface
hidden surface
hinge region
carbohydrate
light chain
heavy chain
Previously
hidden surface
and antibody
target
exposed surface
Previously
hidden surface
and antibody
target
exposed surfaceexposed surface
Lambda
Kappa
Risque de progression MGUS en fonction des facteurs de risque
Ig > 15 gr/l Non IgG Rapport K/L anormal
Cas clinique N° 5 : Homme de 69 ans
• Atc cirrhose éthylique avec au moins 2 décompensations
• Découverte Ig monoclonale lors d’une hospitalisation en gastro
• Myélogramme : 15 % de plasmocytes avec dystrophie
Cas clinique N° 5 : Homme de 69 ans
• Attention hypergammaglobulinémies polyclonales
RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE SERIQUE Typage Pic 1 Présence d'un micropic : Typage Micropic 1 : Micro composante monoclonale IgG Lambda
Cas clinique N° 5 : Homme de 69 ans
• Pic stable à 30 gr/l depuis 3 ans • Pas de CRAB
– Pas de cytopénie (formule d’hypertension portale) • 3000 GB avec formule normale • Hg normale avec VGM élevé • Plaquettes 70000
– Pas de douleur osseuse ni lésion osseuse radiologique
– Pas d’hypercalcémie ni insuffisance rénale
Cas clinique N° 5 : Homme de 69 ans
• Questions: – Quel est le stade du myélome ? – Faut-il le traiter? – Quel est le risque évolutif ?
Myélome stade I
• Myélome asymptomatique :
– Taux du pic monoclonal >30 g/l
Et/ou
– plus de 10% de plasmocytes médullaires ou plasmocytes dystrophiques
– Pas d’atteinte clinique liée au myélome (CRAB)
• Hypercalcémie • Insuffisance rénale • Anémie • Lésions osseuses
Risque de progression myélome latent en fonction des facteurs de risque
Groupe 1 : Plasmo > 10% et Ig > 30 gr/l Groupe 2 : Plasmo > 10% et Ig < 30 gr/l Groupe 3 : Plasmo < 10% et Ig > 30 gr/l
Cas clinique N° 6 : Homme de 54 ans
• Depuis 1 an syndrome du canal carpien • Depuis 6 mois hématomes des paupières
Cas clinique N° 6 : Homme de 54 ans
• Depuis 3 mois œdèmes membres inférieurs et dyspnée
• Bandelette urinaires +++
Cas clinique N° 6 : Homme de 54 ans
• Electrophorèses sang + urines
Immunofixation : chaînes lègères lambda libres sériques Dosages chaînes légères libres : Lambda = 350 mg/l, Kappa + 11 mg/l
Cas clinique N° 7 : Femme de 64 ans
• Consulte pour des paresthésies des deux pieds avec sensation de marcher sur du coton
• Discrète ataxie avec tremblements
• Pas de cause évidente de neuropathie
• Electrophorèse :
Cas clinique N° 7 : Femme de 64 ans
• IgM kappa monoclonale • Faible taux • Pas de syndrome tumoral • EMG : neuropathie démyélinisante
– Questions : quel rapport avec l’IgM monoclonale ?
Pathologies liées aux activités auto-anticorps des Ig monoclonales
• Plus fréquents avec IgM – Anti-MAG – Agglutinines froides – Cryoglobulines (activité facteur rhumatoïde)
• Possible avec IgG : – Anomalies de l’hémostase – Interférence avec le mécanisme des lipides – Inhibiteur des protéines du complément