08.09.2015

1

Norges idrettsforbund og olympiske og paralympiske komité

Idrettsmedisinsk grunnkurs

Trinn II 2015Thomas Torgalsen

Lege Olympiatoppen

Senelidelser i

Akilles- og patellarsene -

Klinikk, differensialdiagnoser

og behandling

Side 2

Smertetilstander i Akillessenen

• Proksimale del

• Midtre del

• Distale del

• Infestningen

Side 3

Smertetilstander i proksimale del: Partielle rupturer

• Går ofte over i midtpartiet

• Kombinert med soleus– skade

• Relativt sjelden

• Behandles som rupturer i

midtpartiet

Side 4

Smertetilstander i midtre del av achilles:

• Partielle rupturer

• Tendinose

• Paratendinopati

Side 5

Partielle rupturer i akillessenen – symptomer og funn:

• Røsk i senen eller gradvis oppståtte smerter

• Akutt forverring av tidligere smerter i senen

• Halter

• Klarer ikke enbenståhev (> 50 % av tv. sn. ar.)

Side 6

Partielle rupturer i akillessenen – symptomer og funn:

• Normal eller lett redusert hvilevinkel i ankelen

• Svært øm, fortykket sene

• Ved store rupturer palpabelt søkk i senen

08.09.2015

2

Side 7

Partiell rupturer i akillessenen – symptomerog funn:

• UL viser hypo -ekkogenesoner og ofte bukning av senen i bakre del samt langsgående kar i motsetning til tendinose hvor strukturforandringene er lokalisert i fremre del av senen.

Side 8

Partielle rupturer i akillessenen:

• Kan bestemme størrelsen på skaden ganske nøyaktig

• Prognosen ved opptrening er dårligere ved skader >50% av tverrsnitts –arealet. Anbefaler sutur

Side 9

Partielle rupturer i akillessenen - behandling:

• Mindre rupturer behandles med avlastning og forsiktig opptrening først konsentriske og senere eksentriske øvelser (Halter? Enbens tåhev?)

• Større rupturer behandles med oppbygging av hælen ca. 2 cm og avlastning i 6 uker. Fra 6-12 uker konsentrisk trening og 12-16 uker eksentrisk trening. Viktig å unngå forlengning av senen

• Ved rupturer > 50% av senen bør sutur vurderes

Side 10

Tendinose i akillessenen – symptomerog funn:

• Gradvis oppståtte smerter og hevelse i senen

• Varighet >3 måneder, gjennomsnitt 3 år

• Noe bedre funksjon enn pasientene med partielle rupturer

• Klarer énbens tåhev

• Normal hvilevinkel i ankelen

• Ømhet og tydelig fortykkelse/ hevelse av senen

Side 11

Tendinose i akillessenen:

• Tydelige og spesifikke UL-funn

Side 12

Tendinose i akillessenen – patofysiologi:

• Degenerativ tilstand

• Mikrorupturer

• Tilhelingen stopper opp i proliferasjonsfasen

• Færre celler

• Uregelmessig fiberstruktur, tap av kollagen

• Økt mengde matrix

• Innvekst av kar og nerver

08.09.2015

3

Side 13

Tendinose - Behandling

• Eksentrisk trening/ HSR i 12 uker

• Trykkbølgebehandling(rESWT)

• Sklerosering inntil x5 med 8-12 ukers intervall

• Nitroglycerin– pads

• PRP – injeksjoner

• HVI (High volume injection)

• Shaving – operasjon

• Reseksjon av skadet senevev/ trykkavlastning

• Forbered pasienten på at dette tar lang tid! Ett år?

Side 14

Eksentrisk trening:

Side 15

Eksentrisk trening:

Side 16

Sklerosering:

Side 17

Sklerosering:

Side 18

HVI - Achilles

• Kun dokumentert i mindre behandlingsstudier

• UL-veiledet injeksjon

• 10 ml lokalbedøvelse med litt kortison + 40 ml saltvann

• Ro i 2-3 dager. Deretter styrketrening

• Full aktivitet etter 14 dager

08.09.2015

4

Side 19

Shavingoperasjon:

• Markerer området med neovaskularisering under UL/doppler -undersøkelse

• Spalter senen og fettputeni dette området

• Kombinere med paratenotomi?

Side 20

Paratendinopati akilles – symptomer og funn:

• Oftest unge, aktive idrettsutøvere

• Smerter og stivhet i senen når treningsmengden og intensiteten kommer over et visst nivå

• Rask symptomfri ved avlastning

Side 21

Paratendinopati akilles – symptomer og funn:

• Starter ofte med en akutt, krepiterendeinflammasjon –senere kun smerter

• Liten eller ingen hevelse – ofte kun en liten fold på senen som er intenst øm

• UL viser kun lett hypo- ekkoiske områder baktil med karaktivitet

Side 22

Paratendinopati - Behandling

• Ved akutte tilstander avlastning, NSAIDS eller Fragminved krepitasjon i senen

• Gode sko og oppbygging under hælen

• Eksentrisk trening uten effekt

• Spalting av paratenoni l.a. Eventuelt fjerning av fibrin – belegg eller kortisonkrystaller

• Kun 6 uker før utøveren er tilbake i full aktivitet

Side 23

Smertetilstander i distale del av senen

• Distal tendinose

• Retrocalcanealbursitt

• Hagelunds hæl

• Kombinasjoner

• Nøyaktig diagnose før behandling

• Eksentrisk trening

• sklerosering,

• HVI

• Kortison• operasjon Side 24

Smertetilstander i innfestningen:

• Hælspore

• Kant – impingement

• Overflatisk bursitt

• Behandling:

Gode sko, hæl -innlegg,

kortison, operasjon

08.09.2015

5

Side 25

Smertetilstander i innfestningen:

Side 26

Smertetilstander i knesenen:

• Patellarsenenved apex – differensialdiagnoser

• Patellarsenenover tibiakanten og i innfestningen på tuberossitas tibiae

• Quadricepssenen

Side 27

Jumpers knee – symptomerog funn:

• Verkende smerter lokalisert til apex – området. Pasienten peker med én finger

• Hevelse over apex - området

• Distinkt ømhet på apex

• Palpabel streng i senen

• Smerter ved isometrisk test av q-ceps

Side 28

Funn på UL/ doppler

Side 29

Differensialdiagnoser:

• Patellofemoralt smertesyndrom

• Hoffas syndrom/ fettputesmerter

• Prepatellar bursitt

• Apofysittis patellae (Mb Sinding – Larsen)

• Apofysitt– seq.

• Bruskskade og artrose i patello – femoralleddet (Grinding test, hevelse, rtg-/ MR-funn, artroskopi)

Side 30

Jumpers knee - behandling:

• Eksentrisk trening på skråbrett (25 grader)

• HSR (heavy slow resistance training)

• Sklerosering

• PRP

• HVI

• Shaving – operasjon/ åpen operasjon

• rESWT

• Kortison

• NSAIDS

08.09.2015

6

Side 31

Eksentrisk trening på skråbrett:

• To ganger daglig

• 12 uker

• Mange repetisjoner (15 x3)

• Dårlig compliance? Må følges opp!

Side 32

Tung, langsom styrketrening (SHR)

• Eksentrisk/ konsentrisk

• 3 ganger i uken

• 12 uker

• Ligner normal styrketrening

• Avhengig av treningsapparater

• Bedre compliance?

• Tungt! Passer for godt trente

Side 33

Indikasjon for sklerosering med Polidokanol

• I prinsippet alle tendinoser - forandringer med strukturforandringer og karinnvekst i senen. Diagnosen stilles med UL/ doppler – us

• Varighet >3 måneder

• Gjennomført eksentrisk trening i >6-8 uker uten særlig effekt

• Utelukket større, fersk partiell ruptur i senen

Side 34

Skleroseringsbehandling – dokumentasjon?

• Achillesmidtsene og distale del (Umeå, NIMI)

• Patellarsenen, jumpers knee (Aasne H, NIMI)

• Q– cepstendinose og distalt ved tuberossitas(ingen studier, egne erfaringer)

• ECRB - tendinose? Samme effekt som Xylocain. Smertefullt. (Umeå)

• Plantar fasceitt. Samme effekt som l.a. (Umeå)

• Supraspinatustendinose. God effekt, men <10% har dette som eneste problem. (Umeå, Stavern)

Side 35

Skleroseringsbehandling – dokumentasjon?

• Medial epikondylalgi ?(n. ulnaris)

• Adductor - tendinose?

• Hamstrings - tendinose ved tuber?

• Generelt: Virker meget bra Sverige og ganske bra i Norge. Lite eller ingen effekt i resten av verden. . .

Side 36

Når bør sklerosering brukes

• Midtsene - tendinose i achilles

• Tydelige strukturforandringer

• Tykkelse >8 mm

• Neovaskularisering gr. II-III

• Gjennomført avlastning og eksentrisk/ HSR-trening uten effekt

08.09.2015

7

Side 37 Side 38

Side 39 Side 40

Side 41 Side 42

PRP-injeksjoner:

• PRP – hva er det?

• Hvordan utføres behandlingen?

• Hvilke indikasjoner er aktuelle?

• Har det dokumentert effekt i gode studier?

• Skal vi tilby denne behandlingen og eventuelt til hvilke pasientgrupper?

• Bør det knyttes prosjekter til behandlingen?

08.09.2015

8

Side 43

PRP = autologt blodprodukt med økt konsentrasjon av trombocytter og leukocytter

• Tapper 10 -15 ml blod fra pasienten

• Sentrifugerer i 5 - 7 minutter

• Trekker opp 3 – 6 ml plasma

• Injiseres i og rundt sene-/ i muskelskaden med UL – veiledning

• Avlastning i 48 timer før tilbake i samme aktivitetsnivå som før injeksjonen

• 3 injeksjoner med en ukes mellomrom? Én injeksjon? 1-n ved behov?

Side 44

PRP

• To hovedtyper PRP-preparater

• LR-PRP (leucocyte rich)

• LP-PRP (leucocyte poor)

• APS (autologprotein solution) – resentrifugeringog/ eller filtrering av PRP for å konsentrere ønskede vekstfaktorer ytterligere

Side 45

Arthrex PRP

Side 46

Arthrex PRP

Side 47

UL grey scale

Side 48

UL doppler

08.09.2015

9

Side 49

UL-veiledet PRP - injeksjon

Side 50

Indikasjoner

• Jumpers knee

• Partielle senerupturer (achilles, patellarsene, hamstrings)

• Partielle muskelrupturer (hamstrings, rectusfemoris, gastroknemius)

• Lateral og medial epikondylalgi

• Plantar faceose? Adduktor – tendinose? Rotatorcuff– tendinose? Achilles – tendinose?

• Bruskskader og artrose

Side 51

Dokumentasjon PRP – in vitro studier ved Oxford university achillessenen

• PRC (platelet–richconsentrate) har vist positiv effekt på tenocyt-proliferasjon og -migrasjon

• Mekanismene går gjennom økt mengde ERK og AKT (kinaser/ enzymer)

• Reduserer hypoxisk celledød forårsaket av Dexamethasoneog Ciprofloxacin

• Alt i alt en positiv effekt på regenerasjon av en skadet achillessene som gir raskere tilheling og mindre sjanse for ny skade

Side 52

Dokumentasjon PRP - Studie fra Erasmus university, Rotterdam 2010 på achilles

midtsenetendinose

• RCT med ett års oppfølging

• 54 pasienter som alle fikk eksentrisk trening randomisert til PRP eller saltvannsinjeksjoner

• Vurdert med VISA-A, pasienttilfredshet og UL

• 60% var fornøyd med behandlingen i begge grupper

• VISA-A score økte med 31,6 poeng i PRP-gruppen mot 25 poeng i placebo-gruppen

Side 53

Dokumentasjon PRP - Studie fra Erasmus university, Rotterdam 2010 på achilles

midtsenetendinose

• Ingen forskjeller mellom gruppene ved UL-vurdering

• 56,5 % i PRP-gruppen tilbake på tidligere idrettslig nivå mot 41,7 % i placebogruppen

• Konklusjon: Ingen signifikant forskjell mellom gruppene

Side 54

PRP - Dokumentasjon

• PRP har enda ikke vært gjenstand for noen RCT for å teste effekt på patellar tendinopati (PT)

• Kjenner til kun tre kontrollerteobservasjonsstudier

• Av disse tre studiene som undersøkte klinisk effektav PRP på pasientermed PT var det bare én somhadde en kontrollgruppe(ingen injeksjon) ogingen som inkluderte en passende injeksjons-kontroll (plasma eller saltvann)

08.09.2015

10

Side 55

PRP - Dokumentasjon

• En Canadisk systematisk rewiew har nylig sett påeffektenav PRP på ortopediske indikasjonergenerelt (innkludert tendinopati)

• De fant fire RCT på kronisk tendinopati somsammenlignet PRP med forskjellige kontroll-grupper saltvann, kortison, l.a, fysioterapi)

• To av studiene gikk i favør av PRP, mens to ikke viste noen forskjell

Side 56

PRP - Dokumentasjon

• Dobbelt blind RCT fra 2013 som sammenligneteffektenav PRP mot autologt fullblod ved kronisklateral epikondylalgi (BiometGPS system)

• Pasientene som fikk PRP hadde en signifikantstørre reduksjon i albuesmerter etter 6 uker og en tendens til bedre albuefunksjon fra 6 uker tom 6 mndr sammenlignetmed pasienter som fikkautologt fullblod

Side 57

PRP - Dokumentasjon

• Dette tyder på at det er de cellulære komponentene i PRP-preparatet (trombocyterog leukocyter) som er ansvarlige for effekten

• I kneleddet har PRP vist noe bedre effekt enn Crespine (hyaluronsyre)på smerter og funksjon hos artrosepasienter

• Behandling av partielle rupturer i sene og muskel er dårlig dokumentert, men brukes i stor utstrekning. Forkorter rehabiliteringen med 2-3 uker på hamstings-strekk?

Side 58

Oppfølging

• Alle som får behandling skal samtidig ha trening

• Alle pasientene bør følges i minimum 3 mndr. med VAS og VISA evt andre funksjons – skjemaer

• På litt sikt bør det startes en RCT med trening sammenlignet med trening + PRP

• I tillegg trengs studier som sammenligner forskjellige PRP-preparater

Side 59

Pilotstudie PRP, NIMI

• 20 pasienter

• 3 injeksjoner med 1 ukes mellomrom

• Enten eksentrisk trening på skråbrett eller TLS

• Smertestyrt aktivitet og trening for øvrig (<2)

• Vi målte VAS under trening/ aktivitet og VISA-P

• Baseline: Dagen for første behandling

• Kontroll: Telefonintervju etter 3 – 5 mndr

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

VISA baseline 41 60 53 29 60 49 37 51 41 38 32 40 75 49 39 19 36 58 30 37

VISA posttest 97 80 70 87 85 100 47 58 97 87 72 87 67 98 98 66 71 80 74 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

VISA baseline - posttest

VISA baseline

VISA posttest

08.09.2015

11

61

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

VISA baseline VISA posttest

VISA

Mean

Mean VISA baseline - posttest (+/- 1 S.D.)

Side 62

Pilotstudie - resultater

• VAS baseline: 5,6

• VAS 3 mndr: 1,5

• VISA baseline: 46,6

• VISA 3 mndr: 79,3

• Ingen bivirkninger eller komplikasjoner

Side 63

PRP – Ny internasjonal studie

• “Intratendinousinjections of platelet-poor or platelet rich plasma with or without leukocyte enrichment for patellar tendinopathy: a multi-centre, double-blind, randomized controlled trial”

• Deltagende land: USA, Italia, Canada, Luxemburg, Norge (Olympiatoppen)

Side 64

PRP - studie

• Exercise (HSR-training am Kongsgaard)

• LP-PRP+Exercise

• LR-PRP+Exercise

• Saline+Exercise

• A single injectionwill be administered (Angel system from Cytomedix/ Arthrex)

• 6 mndrs resultater

Side 65

IOC consensus – artikkel om bruk av PRP -behandling i idrettsmedisin 2010

• PRP inneholder vekstfaktorer med en potensiell effekt på tilheling av skader i muskel, sener, brusk og ben. I tillegg mulig antimikrobiell effekt

• PRP har vist effekt i dyreforsøk på akutte muskel-og seneskader

• Liten eller ingen evidens for effekt på mennesker med skader i muskel og sene

• Noe bedre evidens, men fortsatt svak for behandling av bruskskader og artrose

Side 66

IOC - consensus

• Injeksjonene bør gjøres med UL-veiledning

• Ingen enighet om injeksjonene skal settes i senen eller legges rundt evt innenfor paratenon

• Ved muskelskade settes injeksjonen inn i skadestedet

• Det er ikke sett bivirkninger av betydning, men fortsatt ikke avklart (tromboser, cancer)

• Tatt av dopinglisten fra 2011

08.09.2015

12

Side 67

IOC consensus – konklusjon (2010)

“The final recommendation of this consensus group would be to proceed with caution in the use of PRP in athletic sporting injuries.”

“We believe more work on the basic science needs to be undertaken, and greater rigour should be implemented in developing robust clinical trials to demonstrate the efficacy or otherwise of PRP”.

Side 68

HVI - patellarsenen

• Noe bedre effekt enn PRP i RCT

• UL-veiledet injeksjon

• 10 ml lokalbedøvelse med litt kortison + 30 ml saltvann

• Ro i 2-3 dager. Deretter styrketrening

• Full aktivitet etter 14 dager

Side 69

Artroskopisk UL – veiledet Shaving

Side 70

Artroskopisk UL – veiledet Shaving:

• Dokumentasjon fra Umeå og Capioartro– cliniceni Stockholm (70% tilbake på tidligere aktivitetsnivå etter 6 mndr)

• 8-12 uker rehabilitering før tilbake i full trening

• Samtidig diagnostisk artroskopi

• God funksjon rett etter operasjon

• UL peroperativt øker presisjonsnivået

• Utføres på NIMI(?), BEST, Umeå, Stockholm

Side 71

Patellarsenen over tibiakanten og i innfestningen på tuberossitas tibiae:

• Distal tendinose

• Bursitt

• Oppdrevet tibiakant/ kant - impingement

• Osikler og brusk i innfestningen av senen (Seq. Mb. Schlatter)

• Kombinasjoner

• Kliniske funn bør suppleres med UL/ doppler

Side 72

Behandling:

• Eksentrisk trening eller tung, langsom styrketrening

• Kortisoninjeksjon

• PRP

• Sklerosering

• rESWT

• Operasjon

• Avhengig av hva som oppfattes som hovedårsak til smertene

08.09.2015

13

Side 73

Proksimale del – Quadricepssenen

• Quadriceps– tendinose

• Ses oftest hos volleyball – spillere, særlig beach og

skøyteløpere

• Behandles som jumpers kneemed eksentrisk trening og HSR, men ingen dokumentasjon

• Prøver sklerosering

• Prøver PRP

• Prøver rESWT

• Ingen standardisert operasjon, men gjøres eksplorative inngrep

Side 74

Quadricepstendinose - differensialdiagnoser

• Partiell ruptur av q-cepssenen

• Blødning og arrvev i fettputen

• Prepatellar bursitt

• Behandles med NSAIDS eller kortisoninjeksjon etter tapping av bursavæske

Side 75

«Sene-nytt»

• UTC – ultrasoundtissue characterisation

Side 76

«Sene-nytt II»

• Reseksjon av plantaris-senen

Side 77

TAKE HOME MESSAGE:

• Ikke behandle «smerter i sener»

• Still så eksakt diagnose som mulig før behandling

• Bruk mer UL/ doppler som er glimrende til å stille diagnosen ved de aller fleste senelidelser

thomas.torgalsen@olympiatoppen.no