imc 50418 guia anticonc 001-012 - comsegovia.com anticoncepcion.pdf · para poder utilizar el...

Atención Primaria de Calidad

Guía de Buena Práctica Clínica en

AnticoncepciónCoordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.

Dr. Julio Zarco RodríguezMédico Especialista en Medicina Familiary Comunitaria del IMSALUD.Profesor Honorífico de la Facultadde Medicina de la UCM.

Asesor enla especialidad Dr. José Luis Doval Conde

Ginecólogo. Complejo Hospitalariode Orense. Ex Presidente Sociedad Española Contracepción.

Autores Dra. Mercedes Abizanda González.Directora CAP Vila Olímpica. Barcelona.

Dr. José Luis Doval CondeGinecólogo Complejo Hospitalariode Orense. Ex Presidente Sociedad Española Contracepción.

Dr. Francisco Toquero de la TorreMédico Especialista en Medicina Familiary Comunitaria. Complejo HospitalarioCiudad de Jaén.

Dra. María Vega MartínezMédico de Atención Primaria. Centrode Salud de Menasalbas. Toledo.

Dr. Manuel Villegas PablosFEA de Servicio de Cuidados Críticosy Urgencias. Complejo.Hospitalario Ciudad de Jaén.

© IM&C, S.A.Editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)Alberto Alcocer, 13, 1.º D. 28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: [email protected]

Prohibida la reproducción, total o parcial, por cualquier método, del contenido de estelibro, sin permiso expreso del titular del copyright.

ISBN: 84-689-3119-5Depósito Legal: M-30.828-2005

Las manifestaciones de los autores aquí recogidas no reflejan necesariamente la opiniónsustentada por Schering España, S.A.

ÍNDICEPrólogos 7-9

Introducción 11

Principales métodos anticonceptivosreversibles (I) 13

— Métodos de abstinencia periódica 13— Métodos de barrera 18

Principales métodos anticonceptivosreversibles (II) 27

— Métodos hormonales 27— Dispositivo intrauterino (DIU) 70

Principales métodos anticonceptivosirreversibles 89

Principales métodos anticonceptivos.Situaciones especiales 101

Interrupción voluntaria del embarazo:normativa 127

Aspectos legales de anticoncepciónen menores 139

7

PRÓLOGO

La formación continuada de los profesionales sani-tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamen-te necesaria, si se quiere realizar un ejercicio profesio-nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejerciciomédico, una forma de mantener ese alto grado de cali-dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-da en la Evidencia es el establecimiento de unas nor-mas de actuación acordes con el conocimientocientífico.

Ello es lo que pretenden las «Guías de Buena Prác-tica Clínica» en los distintos cuadros médicos. Han sidoelaboradas por médicos pertenecientes al ámbito dela Atención Primaria, que vierten en ellas la experien-cia de su trabajo y larga dedicación profesional y sedirigen a médicos que ejercen en ese mismo medio;por tanto, su contenido es eminentemente práctico ytraduce lo que el profesional conoce de primera mano,ayudándole a la toma de la decisión más eficiente.

Dr. Alfonso Moreno GonzálezPresidente del Consejo Nacional

de Especialidades Médicas

PRÓLOGO

Debemos reseñar lo importante que es para laOrganización Médica Colegial la realización de estas«Guías de Buena Práctica Clínica». Respetando la indi-vidualidad de la lex artis de cada profesional, se esta-blecen unos criterios mínimos de buena práctica enel ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consen-suados y avalados científicamente, con el fin de mejo-rar la calidad asistencial para quien deposita en noso-tros su confianza.

Estas guías están realizadas por médicos de fami-lia, pertenecientes a los Grupos de Trabajo, en la pato-logía correspondiente, de las Sociedades Científicasde Atención Primaria y supervisados por un especia-lista de la materia correspondiente a cada guía.

Se ha buscado un lenguaje y una actuación pro-pias de los médicos que las van a utilizar, con un carác-ter práctico sobre patologías prevalentes, unificandocriterios para ser más resolutivos en el ejercicio pro-fesional.

Dr. Guillermo Sierra ArredondoPresidente del Consejo General

de Colegios Oficiales de Médicos

9

INTRODUCCIÓN

Cuando se me propuso ser el «experto» que cola-borara en esta Guía de Anticoncepción, en princi-pio fue un honor, pues de alguna forma era el finalde una larga carrera en la defensa de que la Anti-concepción debe tener como todo en Medicina suprimer y fundamental escalón en la Atención Pri-maria. Cuando tuve la primera reunión con los auto-res, el entendimiento fue inmediato; ellos sabían loque querían y yo coincidía con ellos plenamente.

Como resultado, tenéis en vuestras manos unaguía muy práctica, con una información clara de losmétodos, de sus normas de uso y sobre todo con lacaracterística de hacer fácil el manejo de los anti-conceptivos por un médico de Primaria.

No se olvida la guía de los beneficios no anti-conceptivos de los métodos que son un valor aña-dido importante. Un aspecto importante es el abor-daje de la anticoncepción en situaciones especiales,aspecto de gran importancia práctica, sobre todoen el manejo de adolescentes y la contracepción deemergencia.

Mi felicitación a los autores, que han hecho quemi trabajo fuera mínimo y que se han esforzado enhacer un texto ágil y una guía eminentementepráctica. No quiero terminar sin agradecer la cola-

11

boración en la edición de los laboratorios Schering,siempre defiendo que este tipo de colaboracionesdignifican la relación de los médicos con la industria.

Dr. José Luis Doval CondeGinecólogo Complejo Hospitalario de Orense.

Ex Presidente Sociedad Española Contracepción

12

Atención Primaria de CalidadGUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN ANTICONCEPCIÓN

Principales métodos anticonceptivosreversibles (I)

Dr. Manuel Villegas PablosFEA de Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias.

Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén

MÉTODOS DE ABSTINENCIA PERIÓDICA

El control de la fecundidad basado en la evitaciónde relaciones coitales durante los días fértiles de lamujer sirve de fundamento al método del calendarioy a los llamados métodos naturales (temperatura basal,moco cervical, cristalización del moco o la saliva y sin-totérmico).

Los métodos naturales se basan en la observacióny registro de los signos y síntomas de la fase fértil delciclo menstrual de la mujer. La abstinencia de pene-tración durante este período, de 7 a 18 días según elmétodo, es lo que evita el embarazo. Estos métodosofrecen una alternativa a quienes no pueden o nodesean recurrir a anticonceptivos farmacológicos omecánicos.

Para su correcta utilización, es indispensable la moti-vación de ambos miembros de la pareja. La instrucciónpara su uso puede durar varios ciclos menstruales. Estosmétodos de abstinencia periódica son algo más difíci-les de aprender que el resto de las técnicas anticon-ceptivas, por lo que deben enseñarse cuidadosamen-

13

te, incluso si se utilizan dispositivos electrónicos. La efi-cacia real de estos métodos es mayor si se utilizan paraevitar el embarazo que si se utilizan para retrasarlo.

Es importante brindar instrucciones escritas deestos métodos para reforzar las condiciones de buen uso.

Método del moco cervical o método de Billings

Para poder utilizar el método del moco cervical, ode Billings, hay que aprender a reconocer las modifi-caciones características que se suceden en el mococervical, recogiéndolo en el introito vaginal, y la sen-sación de sequedad o lubricación de la vulva. La mayorparte de las mujeres pueden reconocer las siguientesfases de su ciclo:

1. Menstruación o fase de sangrado.

2. Fase posmenstrual o fase seca, con un mocodenso, escaso, pero que va aumentando en losdías sucesivos.

3. Fase fértil, en que el moco cervical se hace másabundante, muy fluido, claro o turbio, resbala-dizo y filante, con aspecto de clara de huevocrudo. Al último día en que la mujer observaeste tipo de moco se le llama día pico o día delsíntoma máximo. La ovulación ocurre en las 24-48 horas que rodean al día pico.

4. Fase infértil o infecunda, que comienza el cuar-to día después del «día pico» y continúa hasta elprimer día de la menstruación.


14

El período de abstinencia va desde el día de la apa-rición del moco cervical fluido y abundante hasta des-pués del tercer día completo, tras el día pico del moco.Durante la fase seca no es conveniente el coito en díassucesivos, pues el semen residual dentro de la vaginapuede ser confundido con moco.

Contraindicaciones

1. Que la mujer no aprenda a distinguir los cam-bios en su moco cervical.

2. El período en que se utilicen tratamientos vagi-nales que alteren el medio: lubricantes, esper-micidas, preservativos, diafragma, DIU, trata-mientos hormonales, etc.

3. Percepción de secreciones o pérdidas vagina-les anómalas o acompañadas de irritación uolor.

4. Toma de sustancias que puedan afectar la pro-ducción mucosa, como antihistamínicos, hor-monas, algunos tranquilizantes (p. ej., haloperidol)y antieméticos, entre otras.

Método de la temperatura basal

El fundamento de este método es la elevación dela temperatura que se produce poco después de la ovu-lación y se mantiene hasta la siguiente menstruación.Esta elevación se debe a la secreción de progesteronapor el cuerpo lúteo.

Principales métodos anticonceptivos reversibles (I).(Métodos de abstinencia periódica, Métodos de barrera)

15

Forma de actuar

Con fines anticonceptivos, existe, desde el primerdía de la regla al séptimo, excepcional probabilidad deembarazo; del séptimo al décimo día, no puede des-cartarse; del 10 al 16 día, máxima probabilidad de emba-razo; del 16 al 18, no puede descartarse; del 18 al finaldel ciclo, biológicamente imposible, probabilidad deembarazo nula. Si bien hay termómetros específicospara este uso, se pueden utilizar termómetros corrien-tes. Es conveniente que la mujer realice un registro detres ciclos antes de comenzar a utilizar este método.

Contraindicaciones

Enfermedades crónicas que modifiquen la tempe-ratura basal.

Método sintotérmico

El método sintotérmico compagina la observaciónsimultánea de varios indicadores de la ovulación. Tie-ne algunas variantes en su aplicación y es algo máscomplejo que los anteriores. Básicamente utiliza la apa-rición de moco cervical y el método del calendario paraseñalizar el comienzo del período fértil, así como elascenso de la temperatura basal y los cambios del mocopara calcular el final del período fértil. Otros signos y sín-tomas que pueden ayudar a la mujer a identificar laovulación se utilizan como indicadores menores: dolorpélvico asociado a la ovulación, sangrado intermens-trual y cambios en la textura y posición del cérvix.


16

Se considera el más eficaz de los métodos naturales.En el mercado existen dispositivos que ayudan a la uti-lización de este método, basados en la temperaturabasal y el calendario. Estos aparatos combinan un ter-mómetro electrónico con un microordenador. De todoslos métodos naturales es el que obliga a un período deabstinencia menor, de alrededor de unos 4 días.

De reciente aparición en el mercado, es un moni-tor que determina, en orina, los niveles de hormonaluteinizante y de un metabolito del estradiol, facili-tando datos que permiten a la mujer objetivar el ini-cio y el final de su fase fértil.

Método del ritmo

Se basa en un cálculo de probabilidad de los díasfértiles del ciclo. No se considera un método natural,al ser innecesario registrar los signos y síntomas de laovulación. Conocido también como método del ritmoo de Ogino-Knaus.

Los días probables de fecundidad se calculan a par-tir del registro de los 6 a 12 últimos ciclos de la mujer.El primer día en que la mujer puede ser fecunda secalcula restando 18 días a la duración de su ciclo máscorto. El último día fértil se determina restando 11 díasa la duración del ciclo más largo, por ejemplo, si lamujer tiene ciclos cuya duración está comprendidaentre 24 y 31 días, deberá calcular 24-18 = 6 y 31-11= 20. El período fértil estará entre el día 6.º y el 20.º decada ciclo menstrual.


17

Contraindicaciones

1. Diferencia mayor de 10 días entre los ciclos máslargo y más corto.

2. Historia de períodos de amenorrea o ciclos ano-vulatorios.

MÉTODOS DE BARRERA

La finalidad de estos métodos anticonceptivos es lade impedir que los espermatozoides lleguen al orificiocervical, interponiendo un obstáculo mecánico o mecá-nico-químico entre ambos. Estos métodos ofrecen, enmayor o menor medida, protección frente al cáncer decérvix y las ETS, incluido el síndrome de inmunodefi-ciencia adquirida (SIDA). Por ello, en casos de cambiosfrecuentes de pareja y, en general, en cualquier situa-ción que entrañe riesgo de ETS han de ser la primeraopción anticonceptiva. Pero en cada caso hay que con-siderar el significado conjunto de la edad, la frecuenciay el estilo de las relaciones sexuales y sobre todo el usoadecuado del método, ya que puede hacerse necesarioun trabajo de soporte para su buen uso o incluso parala utilización complementaria de otro anticonceptivo.

Preservativo masculino

Es una funda de látex que se adapta sobre el peneerecto. Actúa como una barrera que impide la descar-ga del semen en la vagina durante el coito. Práctica-mente no presenta contraindicaciones (excepto la aler-gia al látex en alguno de los integrantes de la pareja).


18

Utilizado en cada relación sexual es el método barreraque mejor protección ofrece frente a las ETS. No requie-re prescripción ni seguimiento, si bien los profesiona-les deben estimular su buen uso.

Presentaciones

En nuestro medio los preservativos masculinos sue-len ser de látex, y sus características pueden variar encuanto a forma, tamaño, lubricación (de base agua),grosor y textura, recubiertos o no con espermicidas(nonoxi-nol- 9 o menfengol). También pueden obte-nerse preservativos femeninos, prelubricados con dime-ticona y masculinos de poliuretano.

Los preservativos de látex masculinos son los másampliamente usados y conocidos, pero al caer su usobajo la responsabilidad del varón pueden dificultar elpacto previo al coito en determinadas circunstancias.

Los preservativos de látex masculinos ofrecen pro-tección frente al embarazo (tasa de embarazo: 3-14%mujeres/año) y a las ETS, si su uso es correcto y con-sistente.

Los preservativos son un método que el usuariopuede controlar, seguros y relativamente fáciles deusar. Pero los preservativos de látex bajo determina-das condiciones ambientales, tales como calor, hume-dad o lubricantes liposolubles (vaselina, aceites) pue-den perder sus propiedades aislantes. Con bajalubricidad, se pueden desgarrar. Tienen una capacidadlimitada de ensancharse.


19

Su aceptabilidad se ve disminuida al referir algunosusuarios menor sensación sexual.

Entre 1-3% de la población general es alérgica a lagoma natural, proporción que aumenta hasta un 6-7% entre aquellas personas que están alta y repetida-mente expuestas a ese material. Se trata de reaccio-nes de hipersensibilidad (mediada por Ig-E), está descritoalgún raro caso de shock anafiláctico.

Por todo lo dicho, las alternativas al preservativo delátex suponen una buena contribución a la Salud Públi-ca, puesto que mientras más aceptable sea un preser-vativo para los usuarios/as, más se utilizará de formaconsistente, potenciándose con ello su efectividad.

Mecanismo de acción

El mecanismo de acción tiene lugar a través de lasuperficie física interpuesta que impide el contactoentre el pene y la vagina, con lo que se evita el con-tacto con semen, lesiones genitales y secreciones, yasean normales o infecciosas. Resulta esencial que seusen de forma consistente y correcta.

Hay algunas condiciones que son similares paraadquirir una ETS y producirse una gestación no plani-ficada, pero también hay diferencias.

Hay que asumir la mayor susceptibilidad de la mujera los agentes patógenos responsables de ETS y sussecuelas debido a la condición de receptáculo de suvagina y a distintos factores fisiológicos por cambioshormonales en las distintas fases vitales.


20

Hay preservativos masculinos y femeninos. En el pri-mer caso se trata de una funda para el pene, y, en elsegundo, de una funda para la vagina, que tambiénprotege en parte la vulva.

Ventajas

— Protección frente a ETS.— Alta efectividad.

Incovenientes

— Pérdida de tacto y disfrute con la relación sexual.

Complicaciones

— Rotura del preservativo.— Alergia al látex.

Interacciones

No usar preservativo masculino y femenino al mis-mo tiempo porque se rompen más fácilmente.

Normas de uso de preservativos

1. Conservar en lugar fresco y seco.

2. Protegerlos de la luz solar directa.

3. Manipular con cuidado, el preservativo puededañarse.

4. Colocar el preservativo con el pene erecto, antesde que haya habido contacto, ya que los flui-dos pueden llevar esperma o microorganismoscausantes de ETS.


21

5. Evitar que se quede aire dentro del preservati-vo, ya que puede originar su rotura.

6. Se mantiene el preservativo cogido por un extre-mo con una mano y se desenrolla con la otra.

7. Después de la relación, sujete el preservativo porla base con el pene erecto y retírelo con cuidado.

8. Enrolle el preservativo en papel del wc y tírelo ala basura, nunca al inodoro.

Preservativo femenino

Es una funda de poliuretano, prelubricada con dime-ticona, que se adapta a la vagina. Actúa como una barre-ra que impide la descarga del semen en la vagina duran-te el coito. No se le conocen contraindicaciones y se lesupone una buena protección frente a las ETS. No requie-re seguimiento, si bien los profesionales deben esti-mular su buen uso y, en ocasiones, ayudar a vencerbarreras socioculturales que dificulten su aceptación.

Diafragma

Consiste en una semiesfera de látex, de uso vagi-nal, de borde circular, en cuyo interior hay un fino arometálico flexible. Este último confiere al aparato cier-ta elasticidad, mantiene su forma y facilita su adap-tación al interior de la vagina, tapando el cérvix. Siem-pre se usará con espermicida.

El diafragma (DF) estará indicado en aquellas muje-res muy motivadas para su uso y que se entrenen en sucorrecta utilización.


22

Para su buen uso es conveniente saber que:

— Se puede mantener hasta 24 horas.

— Si hay coitos repetidos, se puede mantener eldiafragma, poniendo una nueva dosis de esper-micida alrededor de ésta.

— Después de un aborto no se modifica la talla deldiafragma.

Contraindicaciones absolutas

1. Prolapso uterino severo.

2. Cisto o rectocele marcados.

3. Músculos del introito vaginal laxos.

4. Alergia al látex.

5. Antecedente de síndrome de shock tóxico.

Contraindicaciones relativas

1. Útero con retroversión severa.

2. Puerperio hasta la 6.ª semana.

3. Malformaciones vaginales y/o cervicales, con-génitas o adquiridas.

4. Infección vaginal no tratada.

5. Infecciones repetidas del tracto urinario.

6. Coitos diarios repetidos.

7. Mujeres que tras el entrenamiento no garanti-cen el uso correcto del DF.


23

Dinámica asistencial. Para la dinámica asistencialdebemos tener en cuenta que la exploración debeincluir la observación de la vulva, la vagina y el cuello.A continuación, la mujer observará su cérvix con unespejo. Se realizará posteriormente un tacto bimanualy se comprobará la competencia de los músculos delintroito vaginal, pidiéndole a la mujer que contraigala vagina. Se solicitará a la usuaria que palpe su cérvixen la posición que le resulte más cómoda. El tamaño deldiámetro del DF se determinará introduciendo lo másprofundamente posible los dedos índice y medio en elfondo de saco posterior, observando en qué punto deldedo índice se apoya la sínfisis retropúbica; con todoesto se obtendrá la medida aproximada (conviene queel recto y la vejiga urinaria estén vacíos). Hay que com-probar, mediante diafragmas de prueba, que el tama-ño sea el adecuado. Se debe instruir a la mujer sobre sucolocación, comprobación y extracción. Hay que cons-tatar que el DF no se desplace con cambios posturales.Inmediatamente, la usuaria debe probar la técnica decolocación hasta que lo haga correctamente.

Condiciones para un buen uso

1. Descartar contraindicaciones.

2. Recomendar a la mujer que: a) miccione antesy después del coito; b) después del coito no man-tenga el DF colocado más de 6 u 8 horas, reti-rándolo y utilizando un preservativo en caso denuevo coito, y c) en caso de menstruación, si esabundante, evitar el uso de DF, y si es escasa y se


24

utiliza, no mantenerlo más de 6 horas (la sangrees un excelente caldo de cultivo para los gér-menes y conviene que fluya).

3. Dar instrucciones correctas.

4. Verificar siempre la talla del DF: a) en la mujer encrecimiento; b) por cambios de peso de más de5 kg; c) después de 6 semanas de un embarazo(parto vaginal, cesárea o aborto); d) cada 5 añosen la mujer adulta, y e) tras cirugía vaginal outerina.

Espermicidas

Son sustancias químicas compuestas de una baseinerte y un agente tensioactivo que actúan como barre-ra química al inactivar a los espermatozoides en lavagina. Algunos autores consideran que los espermi-cidas proporcionan protección frente a ciertas ETS;otros plantean controversia, refiriendo que se puedefacilitar el contacto humoral con el VIH, a través de unefecto inflamatorio local.

Se han de considerar como contraindicaciones:a) intolerancia psicológica; b) alergia al espermicida,y c) mujeres que no garanticen su uso correcto.

Condiciones para un buen uso

1. Tras descartar contraindicaciones estarán indi-cados en aquellas mujeres que deseen utilizar-los durante los ciclos vitales de baja fertilidad,


25

como la premenopausia o la lactancia mater-na estricta. Conviene enfatizar sobre su menoreficacia comparativa y su condición de refuer-zo de otros métodos anticonceptivos, en el res-to de las situaciones.

2. Insistir en que hay que introducir el espermici-da en la vagina, en profundidad, 10 minutosantes del coito, excepto si son cremas o espumas.

3. Recordar que: a) los óvulos y películas protegendurante 1 hora desde el momento de su aplica-ción. Las cremas durante un período más pro-longado; b) transcurrida más de 1 hora desde laaplicación del espermicida es conveniente intro-ducir otra dosis; c) debe repetirse una nueva dosisa cada nuevo coito, y d) una vez aplicado el esper-micida hay que evitar los lavados vaginales has-ta 6 horas después de su colocación.

4. En caso de producirse molestias locales debeabandonarse su utilización.

5. No se utilizarán en el curso de tratamientos porvía vaginal.

BIBLIOGRAFÍA

Atención Primaria. Martín Zurro (cuarta edición).

VI Congreso de la SEC.

Guía Anticoncepción de la SEC.


26

Principales métodos anticonceptivosreversibles (II)

Dra. Mercedes Abizanda GonzálezDirectora CAP Vila Olímpica. Barcelona

MÉTODOS HORMONALES

En qué consiste

— La anticoncepción hormonal utiliza la acciónde las hormonas del sistema reproductivo paraimpedir el embarazo, ya que interfieren en lasincronización de los mecanismos de la ovu-lación, transporte tubárico, crecimiento y trans-formación endometrial y las modificaciones delmoco cervical.

— Es uno de los sistemas más eficaces desde elpunto de vista de resultados (0,12-0,24 emba-razos/año-mujer, I. Pearl) y junto a la reversibi-lidad del método explica su amplia utilización.Además, en la actualidad, disponemos de dis-tintas vías de administración (oral, parenteral,percutánea, implantes, etc.) que nos facilitan laprescripción del anticonceptivo más adecuadopara cada paciente, tanto desde el punto de vis-ta de dosis administradas como de facilidad decumplimiento del tratamiento.

27

Presentaciones de que disponemos (Tabla 1)

Orales

— Anticonceptivos orales combinados (asociacio-nes de estrógenos y gestágenos).

• Tipos:

– Monofásico: las 21 píldoras activas con-tienen la misma cantidad de estróge-no/gestágeno (E/G).

– Bifásico: las 21 píldoras activas contienen2 combinaciones distintas de E/G (por ejem-plo, 10/11).

– Trifásico: las 21 píldoras activas contienen3 combinaciones distintas de E/G (por ejem-plo, 6/5/10).


28

Tabla 1. Anticonceptivos hormonales comercializadosen España

LaboratorioNombre comercial

Presentaciones Principio activo DosisSchering EspañaYasmin 3 x 21 comp. Drospirenona 3 mgYasmin 21 comp. Etinilestradiol 30 mcgYasmin 3 x 28 diario comp.Yasmin 28 diario comp.Meliane 3 x 21 comp. Gestodeno 75 mcgMeliane 21 comp. Etinilestradiol 20 mcgMeliane 3 x 28 diario comp.Meliane 28 diario comp.Gynovin 21 comp. Recubiertos Gestodeno 75 mcgGynovin 3 x 21 comp. Recubiertos Etinilestradiol 30 mcg

…/…

Principales métodos anticonceptivos reversibles (II).(Métodos hormonales, Dispositivo intrauterino)

29

Tabla 1. Anticonceptivos hormonales comercializadosen España (cont.)


Presentaciones Principio activo DosisSchering EspañaTrigynovin 3 x 21 grageas Gestodeno 50-70-100 mcgTrigynovin 21 grageas Etinilestradiol 30-40-30 mcgTriagynon 21 grageas Levonorgestrel 50-75-125 mcgMelodene 15 28 comp. Recubiertos Gestodeno 60 mcg

Etinilestradiol 15 mcgMicrogynon 21 comp. Recubiertos Levonorgestrel 150 mcg

Etinilestradiol 30 mcgNeogynon 3 x 21 comp. Recubiertos Levonorgestrel 250 mcgNeogynon 21 comp. Recubiertos Etinilestradiol 50 mcgJadelle x 2 Implante subdérmico Levonorgestrel 75 mcgMirena Diu Levonorgestrel 52 mgOrganonSuavuret 3 x 21 comp. Levonorgestrel 150 mcgSuavuret 21 comp. Etinilestradiol 20 mcgMicrodiol 21 comp. Desogestrel 150 mcg

Etinilestradiol 30 mcgGracial 3 x 22 comp. Desogestrel 25-125 mcgGracial 22 comp. Etinilestradiol 30-40 mcgCerazet 3 x 28 comp. Desogestrel 75 mcgCerazet 28 comp.Nuvarin. Anillo Vaginal Etonogestrel 117 mcg

Etinilestradiol 27 mcg

OrganonImplanon Implante Etonogestrel 68 mg

WyethHarmonet 3 x 21 grageas Gestodeno 75 mcgHarmonet 21 grageas Etinilestradiol 20 mcg

Minulet 3 x 21 comp. Recubiertos Gestodeno 75 mcgMinulet 21 comp. Recubiertos Etinilestradiol 30 mcg

…/…

• Modo de empleo:

– Se inicia la toma el primer día del períodomenstrual.

– Ingerir una píldora al día, preferiblemen-te a la misma hora.


30

Tabla 1. Anticonceptivos hormonales comercializadosen España (cont.)


Presentaciones Principio activo DosisWyeth Loette 3 x 21 comp. Recubiertos Levonorgestrel 100 mcgLoette 21 comp. Recubiertos Etinilestradiol 20 mcgTriciclor 21 grageas (10 grag.) Levonorgestrel 125 mcg

(10 grag.) Etinilestradiol 30 mcg(5 grag.) Levonorgestrel 75 mcg(5 grag.) Etinilestradiol 40 mcg(6 grag.) Levonorgestrel 50 mcg(6 grag.) Etinilestradiol 30 mcg

Minesse 3 x 28 comp. Recubiertos Gestodeno 60 mcgMinesse 28 comp. Recubiertos Etinilestradiol 15 mcgOvoplex 30/150 21 grageas Levonorgestrel 150 mcg

Etinilestradiol 30 mcgOvoplex 3 x 21 grageas Levonorgestrel 250 mcgOvoplex 21 grageas Etinilestradiol 50 mcgTriminulet 3 x 21 grageas (10 grag.) Gestodeno 100 mcgTriminulet 21 grageas (10 grag.) Etinilestradiol 30 mcg

(5 grag.) Gestodeno 70 mcg(5 grag.) Etinilestradiol 40 mcg(6 grag.) Gestodeno 50 mcg(6 grag.) Etinilestradiol 30 mcg

Janssen-CilagEVRA 3 parches transdérmicos Norelgestromina 6 mgEVRA 9 parches transdérmicos Etinilestradiol 600 mcg

– Toma diaria hasta un total de 21, 22 ó 28píldoras según el preparado prescrito:

– Cuando finalice una caja de 21 días, sedejan transcurrir 7 días y se comienza unanueva caja.

– Tras terminar un envase de 22 grageas,dejar 6 días de descanso y comenzar lanueva caja.

– Cuando finalice una caja de 28 días debecomenzarse inmediatamente una nuevacaja.

— Anticonceptivos orales con progestágenosolo:

• Los comprimidos deben tomarse cada díaaproximadamente a la misma hora, de formaque el intervalo entre dos comprimidos seasiempre de 24 horas.

• El primer comprimido se tomará el primerdía de la menstruación (también puedecomenzar entre los días 2 y 5, en cuyo casose aconseja un método anticonceptivo debarrera durante los 7 primeros días de tra-tamiento). Posteriormente, se toma 1 com-primido al día de forma continua, inde-pendientemente de que se puedanproducir sangrados. Se empezará directa-mente un nuevo envase el día siguientedel anterior.


31

Parches

— Cada parche transdérmico libera 150 mcg denorelgestromina y 20 mcg de etinilestradiol cada24 horas.

— Se colocará un parche el primer día de la mens-truación, se mantendrá durante una semana,cambiándole cada semana el mismo día en quese inició; así durante tres semanas consecuti-vas, descansando la cuarta semana del ciclo, enla cual aparecerá la menstruación.

— Se aplicarán sobre la piel sana e intacta, sin vello,seca y limpia del glúteo, abdomen, parte exte-rior del brazo o parte superior del torso, en unlugar donde no roce la ropa. No debe ponerseen las mamas ni sobre piel que esté enrojecida,irritada o cortada.

Inyectables

— Combinados. Una ampolla al mes por vía intra-muscular profunda, 8 días después del comien-zo de la menstruación, siendo el margen de lareinyección 3 días antes o después respecto dela fecha de la primera administración.

— Progestágeno solo. Comenzar con una ampollapor vía intramuscular profunda el 5.º día demenstruación, continuando con una ampollacada 3 meses. El margen de reinyección es de2 semanas antes o después respecto de la fechade la primera administración.


32

Implantes

— Las concentraciones séricas de hormona soninversamente proporcionales al peso corporal;sin embargo, esto no se refleja en un aumentoen la tasa de embarazos en mujeres con sobre-peso.

• Implante de etonogestrel. Tras la inserción,etonogestrel se absorbe rápidamente en lacirculación. Se alcanzan concentraciones deinhibición de ovulación en el intervalo de1 día, alcanzándose las concentraciones séri-cas máximas en el intervalo de 1 a 13 días.La velocidad de liberación hormonal dismi-nuye con el tiempo (tres años de eficacia).

• Implantes de levonorgestrel: una vez inser-tado, el levonorgestrel del implante se libe-ra de forma continuada, adquiriendo un picomáximo a las 72 horas tras su inserción, yuno meseta a los 6 meses. Los niveles per-manecen estables, disminuyendo durante losúltimos años de uso (cinco años de eficacia).

DIU liberador de hormonas

— Dispositivo intrauterino conteniendo levonor-gestrel. (Para mayor información ver pág. 70.)

Anillos vaginales

— Cada anillo libera 120 mcg de etonogestrel y15 mcg de etinilestradiol cada 24 horas.


33

— Debe insertarse entre los días 1 y 5 del ciclo. Unavez insertado el anillo, se dejará en la vaginadurante tres semanas seguidas. Después debeextraerse en el mismo día de la semana en que fueinsertado, realizándose una semana de descan-so, donde se producirá la menstruación. Despuésde esta semana, se inserta un nuevo anillo.

— Durante los primeros siete días de uso, se reco-mienda utilizar un método barrera (por ej., pre-servativo).

Mecanismo de acción de los anticonceptivoshormonales

— Suprimen la ovulación por inhibición del ejehipotálamo-hipófisis-ovario.

— Inhiben la proliferación del endometrio impi-diendo la implantación.

— Espesan el moco cervical para impedir la pene-tración de los espermatozoides.

Ventajas

Orales

— Anticonceptivos orales combinados:

• Altamente eficaces cuando se administran,más o menos a la misma hora, diariamente(0,10 embarazos por cada 100 mujeres duran-te el primer año de uso).


34

• Eficacia desde el primer día de toma (primerdía de ciclo menstrual).

— Progestágeno solo:

• Son eficaces cuando se administran a la mis-ma hora todos los días (tasa de falla: 0,05–5embarazos por cada 100 mujeres durante elprimer año de uso).

Inyectables

— Altamente eficaces (0,1-0,4 embarazos por cada100 mujeres durante el primer año de uso).

— Eficacia inmediata.


— En la actualidad, sólo está disponible el DIU libe-rador de levonorgestrel (DIU-LNG).

— Altamente eficaz (< 0,1 embarazos por cada 100mujeres durante el primer año de uso).

— Duración: 5 años.

— Además, proporciona un tratamiento eficaz (evi-dencia científica A) de la menorragia idiopática.

Anillos vaginales

— Eficacia y mecanismo de control similar al de lapíldora.

— Menor aparición de sangrados.


35

Recomendaciones

Cambio de preparado

— Si se realiza cambio de preparado anticoncep-tivo oral:

• Se recomienda comenzar con el nuevo el pri-mer día de la menstruación.

• Si se cambia a un preparado de menos dosisde EE, informar a la usuaria de la apariciónde sangrados intermenstruales o ausenciade hemorragia por deprivación los tres pri-meros ciclos.

• Si se cambia a un preparado oral con pro-gestágeno sólo, comenzar cualquier día sindescansar.

— De anticonceptivos orales a parches anticon-ceptivos:

• Si antes se estaba tomando un anticoncep-tivo oral combinado: se comenzará con losparches el primer día de la hemorragia pordeprivación. En caso de que no haya hemo-rragia por deprivación en un plazo de 5 díasdesde la toma de la última píldora activa (quecontiene hormonas), deberá descartarse elembarazo antes de iniciar el tratamiento conlos parches. Si la terapia comienza despuésdel primer día de la hemorragia por depriva-ción, deberá usar al mismo tiempo otro méto-


36

do anticonceptivo no hormonal durante7 días. Si pasan más de 7 días desde la últimatoma de la píldora anticonceptiva oral acti-va, la mujer puede haber ovulado y se le debe-rá advertir que consulte con un médico antesde iniciar el tratamiento con los parches. Si hamantenido relaciones sexuales durante esteperíodo prolongado sin píldora, debe teneren cuenta la posibilidad de embarazo.

• Si antes se estaba tomando un anticon-ceptivo conteniendo sólo progestágenos:si se utilizaba la minipíldora, la mujer pue-de cambiar de tratamiento cualquier día (sise trataba de un implante, el día de su extrac-ción y si se trataba de un inyectable, el díaque le toque la siguiente inyección), perodeberá utilizar simultáneamente un méto-do anticonceptivo de barrera durante losprimeros 7 días.

— Cambio de anticonceptivo oral o parenteral aanillo vaginal:

• Cambio desde otro anticonceptivo hormo-nal combinado: se debe insertar este anillovaginal como más tarde al día siguiente des-pués del período de descanso o del interva-lo de comprimidos inactivos de su anticon-ceptivo hormonal combinado anterior.

• Cambio a partir de un método con proges-tágeno solo, como píldora con progestáge-


37

no solo, inyectable, implante: se podrá cam-biar cualquier día en el caso de la píldora conprogestágeno solo. En caso de un implante,se puede cambiar el mismo día de su extrac-ción, y en caso de inyectable, cambiar el díaen que se debe aplicar la siguiente inyec-ción. En todos estos casos, la mujer debe uti-lizar un método de barrera complementa-rio durante los primeros 7 días.

— De parche o anillo vaginal a anticonceptivooral:

• Comenzar el cambio, el primer día de la mens-truación.

• Tener muy presente las dosis de cambio parainformar a la usuaria de la posibilidad de san-grados y de la utilización simultáneamente,durante los 7 primeros días, de un métodoanticonceptivo de barrera.

Orales

— Progestágeno sólo:

• Se optará por la anticoncepción hormonal deprogestágeno solo (Cerazet ® DIU o implan-te de levonorgestrel) si no existen contrain-dicaciones para su uso y la mujer acepta elpatrón de sangrado que éstos provocan. Encaso de contraindicaciones o intoleranciaal componente estrogénico de otros pre-parados.


38

• Existen situaciones que requieren actuacio-nes determinadas, las cuales están recogi-das en la tabla 3.


39

Tabla 2. Relación de preparados comercializadosen España según dosis de etinilestradiol

50 µg 30 µg 20 µg 15 µg Neo-gynona® Gracial®* Harmonet® Melodene-15®Ovoplex® Gynovin® Loette® Minesse®

Microdiol® Meliane®Microgynon® Suavuret® Minulet®Ovoplex-30®Triagynon®*Triciclor®*Trigynovin®*Triminulet®*Yasmin®

* Preparado combifásico, tiene 7 comprimidos con 40 µg de etinilestradiol.

Tabla 3. Pautas de actuación en situaciones concretas

Al inicio de la — Instrucciones de toma:toma de AHO • Comenzar el primer día del ciclo.

• Efecto anticonceptivo desde el primer día del ciclo.• Iniciar el nuevo envase el octavo día a la misma

hora que se finalizó el anterior.— Información sobre efectos colaterales menores.

Olvidos — < 12 horas:• No riesgo de gestación.• Tomar gragea olvidada y continuar pauta

habitual.— > 12 horas:

• Tomar gragea olvidada y continuar pauta habitual.• Método de refuerzo con otro método anticonceptivo

de barrera durante los siguientes 7 días:— Retraso en el inicio.

• Si se retrasa el inicio del nuevo envase, utilizarotro método anticonceptivo de barrera durantelos siguientes 7 días.

…/…


40

Tabla 3. Pautas de actuación en situacionesconcretas (cont.)

Sangrado — En los primeros meses de utilización.intermenstrual — Si persiste o se produce tras los 3 primeros meses

valorar: constancia de la toma, interaccionesfarmacológicas u otras patologías.

— Valorar cambio de preparado a uno trifásico o a unode mayor dosis estrogénica.

Metrorragia — Anamnesis.— Plantearse procesos patológicos o gestación.— Si persiste, en ausencia de patología, plantearnos

cambio de preparado a uno de mayor dosis estrogénica.Náuseas y — Carácter transitorio de ambas molestias al inicio delturgencia tratamiento.mamaria — Si persiste, cambiar a una formulación de menor

dosis estrogénica o gestágeno antimineralcorticoide.Amenorrea — Descartar gestación.en el descanso — Si persiste tras dos meses, descartar la causa y

suspender tratamiento.— Si la mujer no se preocupa no es necesario cambiar la

pauta.Amenorrea — No está demostrada la relación causa-efecto debidoa postpíldora a los AHO.

— Estudio y tratamiento como cualquier amenorreasecundaria.

Vómitos — Puede disminuir la eficacia del AHO.y diarreas — Si se producen menos de 4 horas tras la ingesta de

la gragea, tomar otra gragea igual a la ingerida.— Si se producen después de 4 horas tras la ingesta

de la gragea, no hacer nada (ya se ha producidola absorción).

— Si persiste el cuadro, suspender el tratamiento.Otras — Informar el uso de AHO.medicaciones — Interrumpir AHO ante cirugía mayor programada.Descansos — No son necesarios.

— Si existe deseo gestacional realizar consejopreconcepcional y folatos periconcepcionales.

Retrasos y — Si queremos cambiar la hemorragia por deprivaciónmodificaciones a otro día de la semana, acortar la semana dedel ciclo descanso tantos días como se desee.

…/…

Parches

— Desprendimiento del parche: en caso de queesto suceda durante menos de 1 día (hasta 24 h)debe volverse a poner en el mismo sitio o cam-biarse de inmediato por un nuevo parche, nosiendo necesario tomar otras medidas anti-conceptivas, y el siguiente parche debe poner-se el día de cambio habitual. Si el parche per-manece despegado más de un día (24 h o más)o si desconoce cuándo se despegaron los bor-des o se despegó el parche, la usuaria puede noestar protegida contra el embarazo, por lo quedeberá parar el ciclo anticonceptivo actual ycomenzar inmediatamente un nuevo ciclo colo-cándose un parche nuevo, debiendo usar almismo tiempo otro método anticonceptivo no


41

Tabla 3. Pautas de actuación en situacionesconcretas (cont.)

Duración de la — No existe límite de tiempo.prescripciónInicio — Sin lactancia.postparto • Esperar al retorno de la menstruación o iniciar a

los 20 días del parto, utilizando otro métodoanticonceptivo los primeros 14 días.

— Con lactancia.• Utilización de AH sin contenido estrogénico.

Postaborto — Aborto de primer trimestre Æ iniciar la toma el díaespontáneo del legrado.o provocado — Aborto de segundo trimestre Æ iniciar pasados 21 días.Cambios — Si se realiza a un preparado de menor dosis, iniciarlode preparado el primer día de sangrado.

— Si se realiza a un preparado de dosis mayor, dejarpasar los 7 días de descanso.

hormonal sólo durante los primeros 7 días delnuevo ciclo.

— Retraso del cambio del siguiente parche: si hamantenido relaciones sexuales durante un pe-ríodo prolongado sin parche, debe tener en cuen-ta la posibilidad de embarazo. Deberá aplicarseel parche del nuevo ciclo en cuanto se acuerdey utilizar otro anticonceptivo no hormonal losprimeros 7 días.

— En caso de pequeña irritación cutánea puede apli-carse otro parche nuevo en una zona distinta.

— Peso corporal igual o mayor de 90 kg: la efica-cia anticonceptiva podrá ser menor en mujeresque pesan 90 o más de 90 kg.

Implantes

— Los implantes se insertan subcutáneamente. Debeinformarse a la usuaria de que puede solicitar laextracción del implante en cualquier momento,pero que el implante no debe permanecer implan-tado más de 3 años (Implanon ®) o 5 años (Jade-lle ®). Tras la extracción del implante, la inser-ción inmediata de un nuevo implante mantendráuna protección anticonceptiva continuada.


— Además de la acción del propio dispositivo, pre-sentan la de la hormona que libera el dispositi-vo (ver pág. 70 capítulo DIU) (Mirena®).


42

Anillos vaginales

— Desviaciones del régimen recomendado:

• Si se alarga el intervalo de descanso sin ani-llo: se deberá insertar un nuevo anillo tanpronto como lo recuerde y utilizar un méto-do de barrera complementario, tal como unpreservativo durante los 7 días siguientes. Siha tenido relaciones sexuales durante el inter-valo de descanso, debe considerarse la posi-bilidad de embarazo. Cuanto más se hayaalargado el intervalo sin anillo, mayor es elriesgo de embarazo.

• Si el anillo está temporalmente fuera de lavagina: el anillo debe estar en la vagina deforma continua durante un período de3 semanas. Si el anillo se expulsa acciden-talmente y se deja fuera de la vagina duran-te menos de 3 horas, no se reduce la efica-cia anticonceptiva. Si el dispositivo haestado fuera de la vagina durante más de3 horas, puede reducirse la eficacia anti-conceptiva y la mujer deberá volver a inser-tarse el anillo tan pronto como lo recuerdey utilizar un método de barrera comple-mentario, tal como un preservativo, hastaque este anillo vaginal permanezca en lavagina durante 7 días consecutivos. Si seretira el anillo durante más de 3 horasdurante la primera semana de uso del ani-


43

llo, debe considerarse la posibilidad deembarazo.

• Si se alarga el período de uso del anillo, siem-pre que este anillo vaginal se haya utilizadodurante un máximo de 4 semanas, la efica-cia anticonceptiva todavía es adecuada. Lamujer puede mantener su intervalo de unasemana sin anillo y posteriormente inser-tarse uno nuevo. Si se deja en la vagina duran-te más de 4 semanas, puede reducirse la efi-cacia anticonceptiva y debe excluirse unembarazo antes de insertar un nuevo anillo.

Cuándo desaconsejaríamos (Tabla 4)

Contraindicaciones absolutas

— Tromboembolismo venoso periférico y/o trom-boflebitis: se incluyen tanto los episodios actua-les como los antecedentes previos. Son espe-cialmente relevantes los antecedentes familiares(especialmente los de primer grado), ya que enestos casos la prescripción debe precederse deun estudio de coagulación específico con losobjetivos de descartar déficit congénitos de anti-trombina III, proteínas C y S o resistencias a laproteína C activada. También se contraindicaráel uso de AH en las mujeres asintomáticas por-tadoras de alguna de las alteraciones congéni-tas que predispongan al desarrollo de procesostromboembólicos.


44


45

Tabla 4. Contraindicaciones de los anticonceptivoshormonales combinados

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas

— Tromboembolismo venosoperiférico.Tromboflebitis.Alteración congénita defactores de coagulación(proteína C).

— Antecedente de accidentecerebrovascular.

— Enfermedad isquémicacoronaria actual o pasada.

— Enfermedad cardíaca valvularcomplicada.

— Hiperlipemias familiares.— Enfermedad hepática aguda o

crónica y antecedente decáncer de hígado.• En el caso de hepatitis no

administrar hastanormalización de pruebasfuncionales hepáticas.

— Cáncer de mama.— Cánceres

hormonodependientes de laesfera reproductiva.

— Hemorragia uterina nodiagnosticada.

— Embarazo.— Edad superior a 35 años y

fumadora de 15 cigarrillos aldía o más (excepto si se utilizaprogestágeno sólo).

— Lactancia < 6 semanaspostparto.

— Migrañas:• Valorar riesgo de infarto

cerebral.• Valorar historia de la

paciente.— Hipertensión arterial:

• Podrán usarse AHO enmujeres bien controladas.

— Diabetes mellitus: podránusarse si:• No hay complicaciones

asociadas.• No hay contraindicación en

mujeres con antecedentesde diabetes gestacional.

— Suspensión temporal del AHOen caso de cirugía mayorprogramada por lainmovilización.

— Epilepsia (en caso deinteracción farmacológica).

— Antecedentes de colostasis.— Litiasis biliar (AH no son factor

etiológico).— Anemia falciforme.— Patología mental.— Varices (por sí solas no

constituyen unacontraindicación) .

…/…


46

Tabla 4. Contraindicaciones de los anticonceptivoscon progestágeno sólo (cont.)

Absolutas RelativasPíldora de Inyectables de Píldora de Inyectables de

progestágeno sólo progestágeno sólo progestágeno sólo progestágeno sólo

— Embarazo.— Tumor maligno

de mama.

— Embarazo.— Tumor maligno

de mama .

— Lactancia < 6semanas post-parto.

— Tumor hepático(benigno omaligno).

— Enfermedadhepática aguda.

— Cirrosis severa.— Trombosis

venosa profun-da/ embolismopulmonar pasa-dos o actuales.

— Enfermedadisquémica coro-naria actual opasada.

— Historia deaccidente cere-brovascular

— Migraña focal.

— Lactancia < 6semanas post-parto.

— Tumor hepático(benigno omaligno).

— Enfermedadhepática aguda.

— Cirrosis severa.— Sangrado vagi-

nal pendientede evaluación.

— Trombosisvenosa profun-da/ embolismopulmonaractual.

— Enfermedadisquémica coro-naria actual opasada.

— Historia deaccidente cere-brovascular.

— Hipertensiónsevera(>180/110 mmHg).

— Hipertensióncon enferme-dad vascular.

— Diabetes concomplicacionesvasculares.

— Migraña focal.

— Historia actual o antecedentes en accidentevascular cerebral: al igual que en el aparta-do anterior, deberán descartarse los factorespredisponentes en mujeres con historia fami-liar.

— Historia actual o anterior de infarto agudo demiocardio (IAM): en las mujeres con anteceden-tes familiares de IAM (especialmente cuando losindividuos afectos son jóvenes) debe realizarseun estudio del perfil lipídico con el objetivo dedetectar una hiperlipemia (hipercolesterolemia ohipertrigliceridemia) familiar, en cuyo caso tam-bién se contraindicará la toma.

— Enfermedad hepática aguda o crónica y ante-cedentes de cáncer de hígado: en los casos dehepatitis no se prescribirán AH hasta que exis-ta una total normalización de las pruebas fun-cionales hepáticas.

— Antecedentes de cáncer de mama o lesionesmamarias sugestivas de proceso neoformativoy pendientes de estudio.

— Otros cánceres hormonodependientes de la esfe-ra reproductiva.

— Hemorragia uterina de origen no filiado.

— Embarazo y lactancia materna: los preparadosorales combinados producen una ligera redu-cción del volumen de la leche materna y acor-tamiento del período de lactancia. No obs-


47

tante, no se han podido demostrar efectossecundarios sobre el recién nacido a corto nia largo plazo. El uso de preparados gestagéni-cos no afecta al volumen ni a la duración, aun-que sí incrementan las concentraciones de pro-teína y lactosa.

— Pacientes fumadoras de más de 35 años (no esuna contraindicación para la utilización de anti-conceptivos con gestágenos solos).

Contraindicaciones relativas— Cefaleas migrañosas: debe valorarse la existen-

cia de un prolapso de válvula mitral y el consi-guiente riesgo de infarto cerebral vascular. Porlo tanto, cuando las migrañas aparezcan duran-te la toma o en pacientes con historia de largaevolución, ya sean asociadas o no a náuseas,vómitos, visión borrosa, escotomas o cegueratemporal debería suspenderse la ingesta de AH.

— Hipertensión arterial: en las mujeres hiperten-sas bien controladas con dieta asódica y/o antihi-pertensivos podrán prescribirse los AH bajo estric-to control de su tensión arterial. En estos casosson recomendables preparados con gestágenosque tengan actividad antimineralcorticoide,como el gestodeno.

— Diabetes mellitus: no se ha apreciado una inci-dencia superior de enfermedad trombótica oateromatosa, así como que el riesgo inherentede las pacientes diabéticas a la trombosis cere-


48

bral o a la retinopatía proliferativa sea superiortras la ingesta de AH. La AH puede ser un méto-do alternativo de contracepción en pacientesdiabéticas dependientes o no de la insulina sitienen menos de 35 años, no hay complicacio-nes asociadas (vasculopatía periférica, retino-patía, etc.) y no fuman. No existe contraindica-ción para las mujeres con antecedentes dediabetes gestacional.

— Cirugía electiva mayor o actos quirúrgicos querequieran inmovilización durante cuatro o mássemanas: esta contraindicación está basada enel riesgo de trombosis que podían condicionarlos AH de altas dosis. No existe un acuerdo uná-nime de que con los preparados microdosifica-dos persista este incremento del riesgo y serequiera un plazo de cuatro semanas libres de tra-tamiento antes del acto quirúrgico. Sin embar-go, dado que la mayoría de estas pacientes debe-rán realizar dieta absoluta en el postoperatorioinmediato, lo lógico sería interrumpir la inges-ta antes de la intervención.

— Epilepsia: los AH no modifican el curso de laenfermedad. Sin embargo, muchos fármacosantiepilépticos presentan interacciones medi-camentosas pudiendo incrementar o disminuirla actividad de los AH.

— Colostasis recurrente del embarazo: la toma deAH no induce episodios de ictericia en todas laspacientes con antecedentes de colostasis duran-


49

te la gestación, en especial cuando los prepa-rados utilizados son microdosificados.

— Litiasis vesicular. Aunque los AH no constituyenun factor etiológico, sí que pueden acelerar elcurso de la enfermedad y la aparición de la sin-tomatología.

— Anemia de células falciformes. No se ha demos-trado que en estos casos la toma de AH se acom-pañe de un riesgo superior de trombosis. Inclu-so, como ya se ha comentado, podrían tener unefecto beneficioso sobre la anemia.

— Enfermedades que impidan que exista un correc-to cumplimiento de la toma. Entre éstas desta-can: las enfermedades psiquiátricas, los retra-sos intelectuales, la drogadicción o el alcoholismo.

— Varices. Pueden tornarse ligeramente más pro-nunciadas con el uso de los anticonceptivos hor-monales. Sin embargo, la presencia de éstas porsí solas no constituyen una contraindicación.

Complicaciones

Cambios metabólicos inducidospor los anticonceptivos (tabla 5)

— Sistema de coagulación: el etilestradiol induceincrementos dosisdependientes de los factoresV, VII, VIII, IX y X, de la agregabilidad plaqueta-ria y de la viscosidad plasmática. Junto con unareducción de la antitrombina III crean un esta-


50


51

Tabla 5. Efectos secundarios de los anticonceptivoshormonales

Cambios metabólicos por AHCoagulación Factores: V, VII, VIII, IX, X.

Ø Antitrombina III.Fibrinolisis.

Ø Resistencia a la proteína C activada.Todo ello sin repercusión clínica en mujeresnormales.

Hidratos de carbono Resistencia a la insulina.Más aparente con 50 mcg y gestágenos2.ª generación.NO clínico de intolerancia a la glucosa.

Lípidos Acción de esteroides en:— Receptor hepático de LDL.— Lipoprotein lipasa.— Lipasa endotelial.Estrógenos:— Triglicéridos.— HDL.— LDL.— Liberación de VLDL.Gestágenos:— Efectos opuestos.Gestágenos tercera generación:— Apenas modifican la acción de los

estrógenos.Los AH NO riesgo de ateromatosis.

Tensión arterial • Estrógenos: efectos beneficiosos.• Gestágenos: aumentan TA.• 3.ª generación: no tienen efectos sobre TA.No significación clínica.

Hígado SHBG, CEG, TBG.Cortisol.Fibrinógeno.Vit. A.

Ø Vit. B.Ø Folatos.Ø Ac. Ascórbico.Efecto controvertido sobre HGH.

do de hipercoagulabilidad, que, sin embargo,está equilibrado por el incremento en la pro-ducción de sustancias con capacidad fibrinolí-tica. Estos cambios no tienen repercusión clíni-ca en mujeres normales; sin embargo, puedenincrementar el riesgo de tromboembolismo enmujeres con alteraciones congénitas del siste-ma de la coagulación, entre las que destacan eldéficit de antitrombina III o la resistencia a laproteína C activada.

— Metabolismo hidrocarbonato: los AH inducenaumentos dosisdependientes de las concentra-ciones basales y estimuladas de insulina y glu-cosa. La insulinorresistencia (sensibilidad dis-minuida en un 30-40%) está condicionada engran proporción por el componente estrogéni-co. Los mecanismos implicados van desde unaumento de las concentraciones circulantes deotras hormonas, como el cortisol, la prolactinao la hormona de crecimiento, con marcada acti-vidad antiinsulínica, hasta déficit vitamínicos.Es lógico deducir que las modificaciones sonmás aparentes con los preparados de 50 mcg ygestágenos de segunda generación que con pre-parados microdosificados y compuestos de ter-cera generación, en los que apenas se apreciancambios significativos y si los hay se encuen-tran dentro del rango de la normalidad. Asi-mismo, no se ha constatado que el uso de AHaumente la incidencia de diabetes gestacional,intolerancia a la glucosa o diabetes tipo II.


52

— Metabolismo lipídico: la influencia de las hor-monas esteroideas sobre el metabolismo lipídi-co puede ser directa o indirecta. De forma direc-ta pueden interferir en la acción de los receptoreshepáticos de LDL, responsables del secuestro delcolesterol y, en consecuencia, protectores de laateromatosis. También pueden actuar median-te la inducción de enzimas como la lipopro-teinlipasa o la lipasa endotelial hepática queestán directamente involucradas en las vías demetabolización de las grasas. Estas modifica-ciones se producen de forma progresiva duran-te los tres primeros meses de la toma y depen-den del número de moléculas a metabolizar porel hígado, de su configuración y conformación.Como consecuencia, y a las dosis utilizadas nor-malmente, el 17-ß-estradiol, el mestranol y eletinilestradiol incrementan la síntesis de trigli-céridos y HDL por el hígado, la metabolizaciónde LDL y la liberación de VLDL. Los gestágenos,que combinan efectos gestagénicos y andro-génicos, tienen una acción contrapuesta, quedepende de las dosis y el grado de androgenici-dad. El levonorgestrel (relativamente androgé-nico), en régimen monofásico, tiende a elevar lasconcentraciones de LDL y apoB y a disminuirlas concentraciones de HDL y apolipoproteina A1.Sin embargo, los preparados trifásicos y mono-fásicos con noretindrona apenas modifican losniveles de LDL, HDL, apoA y sólo se ha aprecia-do un discreto aumento de apo B. Los gestáge-


53

nos de tercera generación, de menor potenciaandrogénica que el levonorgestrel, apenas modi-fican la acción estrogénica sobre el perfil lipí-dico y, por lo tanto, el efecto neto es positivo(sin variaciones del colesterol total, con incre-mento de la HDL y la apoA y una disminución dela LDL y apoB). En general, cuando se combinanestrógenos y gestágenos el resultado final esconsecuencia de su suma algebraica, y el incre-mento estrogenodependiente de la HDL se con-trarresta según la dosis y potencia androgéni-ca del gestágeno asociado. Como conclusión,se puede señalar que el uso de AH no parececondicionar un aumento del riesgo de atero-matosis, y en caso de producirse son los otrosfactores de riesgo (tabaco, hipertensión arte-rial, etc.) los que favorecen su instauración.

— Tensión arterial (TA): las variaciones de tensiónarterial vienen condicionadas por múltiples fac-tores, tanto extrínsecos (sustancias vasodilata-doras y vasoconstrictoras) como intrínsecos(pared vascular). Los estrógenos ejercen un efec-to beneficioso sobre la pared vascular favore-ciendo la vasodilatación y disminuyendo el apó-sito de las placas de ateroma. En cambio, losgestágenos podrían tener un efecto contra-puesto que conlleva que preparados monofá-sicos que contienen levonorgestrel se acompa-ñen de un discreto aumento de las tensionessistólicas y diastólicas (media de 3 a 7 mm Hg).Los gestágenos menos androgénicos no modi-


54

fican las cifras tensionales e incluso preparadoscomo el gestodeno o la drosprirenona, dada suactividad antimineralcorticoide, pueden acom-pañarse de descensos de la tensión arterial enpacientes con hipertensión leve. No existen fac-tores predictivos de esta respuesta (anteceden-tes de toxemia o enfermedades renales), y encualquier caso, el incremento no alcanza nive-les clínicamente significativos.

— Metabolismo hepático: los AH inducen cambiosen la biosíntesis de proteínas hepáticas. La admi-nistración de estrógenos aumenta la síntesis delas proteínas portadoras de esteroides (SHBG),las del cortisol y tiroxina (CBG y TBG), la alfa-1-antitripsina, la ceruloplasmina, la transferrina, laalfa-2-macroglobulina, etc., siendo el efectogestagénico contrapuesto al inducido por losestrógenos. Asimismo, los estrógenos disminu-yen la metabolización hepática de cortisol que,junto al desplazamiento que favorecen los ges-tágenos de su proteína portadora, conlleva unincremento neto de sus concentraciones libresplasmáticas. El aumento de la velocidad de sedi-mentación es consecuencia de un incrementoparalelo del fibrinógeno. Los cambios en el meta-bolismo de las vitaminas son mínimos: ligeroaumento de la vitamina A y disminución de lavitamina B, los folatos y el ácido ascórbico sininducir cuadros de hipovitaminosis ni requerirsuplementos en mujeres que ingieren dietasequilibradas.


55

— Otros efectos de menor relevancia son: incre-mentos en la producción de angiotensinógenoy aumento más importante de la prolactina enrespuesta a la hipoglicemia o TRH. Más con-troversias existen en torno a los cambios indu-cidos sobre la hormona de crecimiento. No pare-ce modificar sus concentraciones basales; sinembargo, pueden condicionar una respuestamás elevada tras pruebas de estimulación contolbutamida o ejercicio.

Interacciones medicamentosas— Las interacciones farmacológicas entre la AH y

otros compuestos pueden ser de dos tipos(tabla 6):

• El medicamento puede disminuir la efecti-vidad de la AH y producir un adelanto delsangrado e incluso fallo del método. En otrasocasiones el medicamento hace que los nive-les séricos de los esteroides que componenla AH aumenten.

• También es posible que el AH interfiera en elmetabolismo o la actividad de otros com-puestos, incrementando o disminuyendo suefecto.

— Anticonvulsionantes: anticonvulsivantes comolas hidantoínas, barbitúricos, primidona y car-bamacepina, mediante un mecanismo de induc-ción enzimática del citocromo P-450, puedenproducir una disminución de la eficacia anti-


56


57

Tabla 6. Interacciones medicamentosasde los anticonceptivos sistémicos

Ácido ascórbico Puede dar lugar a un aumento de los nivelesplasmáticos de etinilestradiol.

Anticoagulantes Posible disminución del efecto anticoagulante. Riesgoorales de formación de trombos, en enfermos predispuestos.

Sin embargo, en ciertos casos, el efecto puede ser elcontrario. Es decir, se puede potenciar el efectoanticoagulante. Riesgo de hemorragias.

Anticonvulsivantes Los anticonceptivos pueden precipitar ataques(hidantoínas, epilépticos, o modificar el metabolismo de losbarbitúricos, anticonvulsivantes. Los anticonvulsivantes puedenprimidona, provocar disminución de la efectividad de loscarbamazepina, anticonceptivos, por lo que aumenta el riesgo deoxcarbamazepina) embarazo.Antidiabéticos Los anticonceptivos orales reducen la tolerancia a laorales glucosa, por lo que pueden restar eficacia al empleo

de agentes antidiabéticos. En algunas ocasiones,especialmente durante los primeros días de la terapia,el efecto observado puede ser opuesto, es decir,potenciando la hipoglucemia.

Antidepresivos Posible acumulación del antidepresivo en el tricíclicos organismo por efecto de los estrógenos. Riesgo de

manifestaciones tóxicas. Antifúngicos Posible pérdida de la eficacia de los anticonceptivos azólicos hormonales. Riesgo de embarazo involuntario.Antihipertensivos Los anticonceptivos orales pueden dar lugar a un

incremento de la presión arterial, reduciendo oanulando la eficacia terapéutica de losmedicamentos antihipertensivos.

Atorvastatina Posible acumulación orgánica del anticonceptivo.Benzodiazepinas Posible acumulación de la benzodiazepina. Riesgo de

intoxicación. Asimismo, otras benzodiazepinas, talescomo el temazepam, pueden sufrir un tipo deinteracción contraria con los anticonceptivos orales,es decir, provocando una reducción de la duración delefecto ansiolítico y/o hipnótico.

Betabloqueantes Posible acumulación del betabloqueante. Riesgo deintoxicación.

…/…


58

…/…

Tabla 6. Interacciones medicamentosasde los anticonceptivos sistémicos (cont.)

Cafeína Posible disminución de la eliminación de la cafeína,con el consiguiente riesgo de sobreexcitaciónnerviosa y demás efectos de la cafeína.

Corticosteroides Puede producirse un retraso en el metabolismo de loscorticosteroides, con el consiguiente peligro depotenciar sus efectos tóxicos.

Griseofulvina Posible pérdida de la eficacia de los anticonceptivoshormonales.

Hypericum No se recomienda la administración conjunta, ya queperforatum (Hierba posiblemente podría producir una pérdida del efectode San Juan) anticonceptivo. Se han comunicado casos de

hemorragia intermenstrual y embarazos no buscados.Esto se debe a la inducción hepática por la hierba deSan Juan. Este efecto inductor puede persistirdurante al menos 2 semanas después de terminar eltratamiento con la hierba de San Juan.

Inhibidores Posible reducción de los niveles séricos de estrógeno, de la proteasa con el consiguiente riesgo de fracaso anticonceptivo.(ritonavir) Se recomienda la adopción de medidas

anticonceptivas alternativas. Nevirapina La administración conjunta de nevirapina con

anticonceptivos orales puede dar lugar a unareducción de los niveles orgánicos del componenteestrogénico, pudiendo conducir a una reducción opérdida de la actividad terapéutica.

Paracetamol El componente estrogénico de los anticonceptivosorales puede reducir la intensidad y la duración delefecto analgésico del paracetamol.

Penicilinas orales Puede dar lugar a una pérdida de eficacia del agente(ampicilina) anticonceptivo. Riesgo de embarazo no deseado. Esta

interacción parece producirse tan sólo en ciertasmujeres predispuestas.

Rifampicina Posible pérdida de la eficacia de los anticonceptivos,con riesgo de que se produzcan irregularidades en elciclo, y aumentando la posibilidad de embarazo.

Tabaco En mujeres fumadoras puede darse una potenciaciónde los efectos adversos.

conceptiva. Ante una paciente con tratamien-to anticonvulsivante y deseo de tomar AH seríaadecuado utilizar un fármaco alternativo a losanteriormente reseñados (ácido valproico) orecomendar la utilización de otro método anti-conceptivo.

— Rifampicina: este antibiótico actúa tambiénmediante mecanismo de inducción enzimáti-ca. Si una paciente se encuentra en tratamien-to prolongado con rifampicina sería adecuadoutilizar un método anticonceptivo diferente ala AH, mientras persista el tratamiento antibió-tico. Si el tratamiento con rifampicina se plan-tea durante un período de tiempo corto, debe-ría asociarse al AH un método de barrera o bienplantearse la utilización de otro método. Tras lafinalización del tratamiento con rifampicina, esconveniente esperar cuatro semanas antes deasegurar la eficacia anticonceptiva del AH.


59

Tabla 6. Interacciones medicamentosasde los anticonceptivos sistémicos (cont.)

Teofilina Posible aumento de los niveles plasmáticos de teofilina,con riesgo de manifestaciones tóxicas de ésta.

Tetraciclinas Posible pérdida de eficacia del agente anticonceptivo.Riesgo de embarazo indeseado. Esta interacciónparece producirse tan sólo en ciertas mujerespredispuestas.

Topiramato Puede dar lugar a la pérdida de la actividadanticonceptiva.

Troleandomicina Puede dar lugar a la aparición de ictericia, comoconsecuencia de una adición de efectos colestáticos.

— Antibióticos: algunos antibióticos, como la peni-cilina y sus derivados, y las tetraciclinas pue-den modificar la acción del AH actuando a niveldel circuito enterohepático. Durante la tomade uno de estos antibióticos es adecuado uti-lizar un método de barrera que complementela AH, prolongando su uso hasta siete días des-pués de la finalización del tratamiento anti-biótico. Si el tratamiento coincidiese con elintervalo libre de la ingesta del AH (semana dedescanso), lo recomendable sería prescindir deesta semana libre de toma.

Las mujeres que reciben tratamiento con algu-no de los medicamentos que en teoría puedan redu-cir la eficacia del tratamiento anticonceptivo debe-rán utilizar de forma temporal un método de barreraadicional o elegir otro método anticonceptivo. Conlos medicamentos inductores de las enzimas micro-somales, deberá utilizarse el método de barrera duran-te el tiempo de administración concomitante de estosmedicamentos y durante 28 días después de in-terrumpir el tratamiento. Las mujeres que recibentratamiento con antibióticos (excepto tetraciclina)deben utilizar el método de barrera hasta 7 días des-pués de interrumpir el tratamiento. Si la adminis-tración concomitante de estos medicamentos con-tinúa después de las tres semanas de tratamientocon los parches, deberá iniciarse de inmediato unnuevo ciclo de tratamiento sin tener la semana habi-tual de descanso.


60

Seguimiento

Control previo (tabla 7)

— El objetivo del control previo sería:

• Descartar las contraindicaciones.


61

Tabla 7. Controles en anticoncepción hormonalen mujeres sanas

Pruebas previas Seguimiento— Mujer que lo solicite:

• Facilitar la accesibilidad a laconsulta para orientación.

— Información veraz:• Información clara y concreta a

las usuarias.— Anamnesis detallada de factores

de riesgo:• Antecedentes familiares.• Antecedentes personales.• Hábitos.

— Exploraciones previas:• Tensión arterial.• Índice de masa corporal.• Exploración ginecológica:

– En casos especiales no esimprescindible laexploración, la citología y laanalítica.

• Analítica:– No es preciso determinar

antitrombina III ni otrosfactores de coagulaciónsistemáticamente.

— Evaluar la existencia decontraindicaciones.

— Reevaluación de anamnesis.— Primer control a los seis meses:

• Confirmar correctocumplimiento de pauta.

• Recomendable control anual.— La toma de AH no precisa de

controles específicos.— Sólo realizar los controles de

salud de la mujer sexualmenteactiva.

— Controles sucesivos:• Peso.• Toma de TA.

• Valorar factores de riesgo o patologías quepuedan afectarse por la AH y condicionar loscontroles posteriores.

• Conocer el perfil de la usuaria.

— Teniendo en cuenta que es adecuado aprove-char el acercamiento de la usuaria al sistemasanitario para proponer actuaciones de Pro-moción de la Salud (consejo antitabaco, des-pistaje HTA, etc.).

— Aunque en situaciones especiales (mujeres muyjóvenes, mujeres sin relaciones sexuales, etc.) sepuede comenzar la administración de la AH sinmás requisitos que la anamnesis orientada y lainformación adecuada, en la población generales recomendable:

• De forma básica y fundamental: realizar unaanamnesis orientada a detectar factores deriesgo (tabla 8), así como facilitar informa-ción adecuada sobre normas de uso, efectossecundarios, riesgos y beneficios.

• Exploración clínica: medida de tensión arte-rial, peso, exploración genital, exploraciónmamaria.

• Exploraciones complementarias (a realizar enalgún momento cercano al inicio de la toma ysiempre que la mujer no las tenga recientes):

– Citología.

– Determinación de triglicéridos (TG).


62


63

Tabla 8. Anamnesis para la prescripciónde anticoncepción hormonal oral

Datos de filiación:Edad:Datos de la pareja (si hay pareja estable):— Edad.— Enfermedades transmisibles (en general).— Enfermedades de transmisión sexual.— Actitud frente a métodos anticonceptivos.Antecedentes familiares (familiares en primer grado):— Hipertensión arterial.— Diabetes.— Enfermedad tromboembólica venosa. Trombofilia.— Isquemia coronaria.— Accidentes cerebro vasculares.— Dislipemias (hipertrigliceridemia).— Neoplasias ginecológicas (mama).Antecedentes personales:— Hipertensión arterial.— Diabetes.— Enfermedad tromboembólica venosa. Trombofilia.— Isquemia coronaria.— Accidentes cerebro vasculares.— Dislipemias.— Carcinoma de cérvix y mama.— Hepatopatías.— Enfermedades sistémicas: epilepsia, artritis reumatoide, esclerosis en

placas, nefropatías, etc.— Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, toxicomanías.— Tratamientos farmacológicos: antiepilépticos, tuberculostáticos,

psicofármacos.— Alergias a medicamentos.— Antecedentes quirúrgicos.Antecedentes obstétrico-ginecológicos:— Edad de menarquia y fórmula menstrual.— Edad de inicio de actividad costal.— Tipo de pareja (estabilidad, frecuencia de relaciones sexuales).— Edad del primer parto.— Fórmula obstétrica (gestaciones, partos, abortos, cesáreas, etc.).

…/…

Controles recomendables tras el iniciodel tratamiento

— Mujer que toma AH < 35 años

• Primer control a los 3-6 meses:

– Valorar efectos secundarios.

– Comprobar la toma correcta, aclarar dudasy resolver problemas imprevistos.

– Información sanitaria fomentando auto-cuidados. Medida de TA.

• Anualmente:

– Actualizar anamnesis personal y familiarde factores de riesgo.

– Medida de TA y peso.

– Valoración de hábitos sexuales.

• Cada 3-5 años:

– Control analítico: colesterol total, HDL, TGy glucosa.


64

Tabla 8. Anamnesis para la prescripciónde anticoncepción hormonal oral (cont.)

Antecedentes obstétrico-ginecológicos:— Diabetes gestacional, colostasis del embarazo. Enfermedad hipertensiva

del embarazo.— Anticoncepción anterior: métodos utilizados y tolerancia, inicio de AHO

previa y duración.— Sintomatología ginecológica: dispareunia, leucorrea, dismenorrea,

coitorragia, galactorrea, etc.— Enfermedades de transmisión sexual: (especialmente VIH, HPV).Peso, talla, tensión arterial.

– Palpación abdominal.

– Exploración pélvica y citología.

— Mujer que toma AH > 35 años

• Primer control a los 3-6 meses:

– Valorar efectos secundarios.

– Comprobar la toma correcta, aclarar dudasy resolver problemas imprevistos.

– Información sanitaria fomentando auto-cuidados.

– Medida de TA.

• Anualmente:

– Actualizar anamnesis personal y familiarde factores de riesgo.

– Medida de TA.

– Valoración de hábitos sexuales.

– Control analítico: colesterol total, HDL-colesterol, TG y glucosa.

– Suspender tratamiento si tabaquismo.

• Cada 3 años:

– Palpación abdominal.

– Exploración pélvica y citología.

— Es recomendable realizar una primera mamo-grafía a los 40 años, sobre todo si:

• Existen antecedentes familiares en primergrado.


65

• Son mujeres que iniciaron la toma antes delos 20 años y por un período de más de 5 añosen esta etapa.

Descansos

— La evidencia científica disponible no justifica larealización de descansos durante la toma deAH.

Beneficios no contraceptivos

Efectos beneficiosos terapéuticos

— Volumen menstrual: los AH regulan el ciclomenstrual y disminuyen el volumen total depérdida entre un 60 y un 80%, por lo que dis-minuyen el riesgo de anemia ferropénica.

— Dismenorrea: los AH inducen una mejoría enun 90% de los casos, desapareciendo la sinto-matología casi en la mitad de los casos. La mejo-ría se atribuye a la inhibición de la ovulación ya la disminución de la producción de prosta-glandinas, consecuencia de una proliferaciónendometrial menor.

— Síntomas premenstruales: la mayoría de los anti-conceptivos aumentan la retención de líqui-dos. Sin embargo, la aparición de la terapiadrospirenona + etinilestradiol (Yasmin ®), quedisminuye la acumulación de líquidos en elorganismo, mejora muchos de los síntomas pre-menstruales, como son: la hinchazón, la pesa-


66

dez de piernas, dolores de cabeza, etc., y sínto-mas de ánimo depresivo.

— Manifestaciones hiperandrogénicas: el uso deAH mejora el acné, tanto en adolescentes comoen mujeres de más edad, así como los de hir-sutismo moderado que afectan a una de cadacuatro mujeres de los países mediterráneos.En especial los preparados con gestágenoantiandrogénico (drospirenona). Habitualmenteel efecto beneficioso no persiste tras el cesede la toma de AH.

Efectos beneficiosos protectores

— Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): lasmujeres usuarias de AH tienen un riesgo infe-rior de presentar una EIP estimado entre un50-60% y la severidad, si la sufren, es menor.El beneficio parece limitado a las usuariasactuales de 12 o más meses y no se mantienetras el cese de la toma. La reducción del ries-go se da especialmente en aquellas infeccio-nes transmitidas por continuidad, como lagonococia.

— Embarazo ectópico: su aparición durantela toma es excepcional (1 por cada 100.000usuarias/año), siendo la protección superioral 90%.

— Patología benigna de mama: parecen dismi-nuir el riesgo entre un 50 y un 75% de pre-


67

sentar tanto enfermedad fibroquística comofibroadenomas. La disminución del riesgo selimita a las usuarias actuales o anteriores (nomás de un año) y aumenta con la duración deluso.

— Quistes de ovario: existe una disminución delriesgo de un 50% en la aparición de quistesfuncionales y de un 80% de quistes luteíni-cos. Sólo afecta a usuarias actuales y la pro-tección está relacionada con la dosis estrogé-nica.

— Cáncer de endometrio: se ha demostrado queel uso de AH durante 12 meses supone unareducción de un 50% del riesgo potencial de lostres principales tipos histológicos de cáncer(adenocarcinoma, adenoacantoma y carcino-ma adenoescamoso), porcentaje que aumen-ta tras 3 años o más de uso. Este efecto se man-tiene al menos 15 años tras la interrupción deltratamiento y protege especialmente a muje-res de riesgo, como las nulíparas.

— Cáncer de ovario: los estudios comparativoscon preparados macro y microdosificados congestágenos de segunda generación señalanuna reducción media del riesgo del 40-50%,que se mantiene tras la finalización de la tomaal menos durante 10 a 15 años. El grado deprotección está en relación directa al tiempo deuso, y es ya perceptible a partir de los 3 a 6meses del inicio de la toma.


68

— Miomas uterinos: el estudio de la Oxford FamilyPlanning Association señalaba que las usua-rias de 10 o más años tienen una disminucióndel riesgo de un 20-30%. Sin embargo, estu-dios más recientes concluyen que la toma deAH no influye en la historia natural de los mio-mas uterinos.

— Artritis reumatoide: existen datos contradic-torios al respecto, pues los estudios europeosseñalan una disminución del riesgo de hastaun 60%; los americanos no encuentran relaciónalguna y datos recientes señalan que, más queprevenir la enfermedad, los AH modificaríansu curso, impidiendo la evolución de gradosleves a otros más severos.

— Osteoporosis: la osteoporosis aparece más tar-de y tiene una evolución más lenta en mujeresque han tomado AH, pues gozan de una den-sidad mineral ósea más conservada, existien-do una relación directa entre el grado de pro-tección y el tiempo de exposición. No obstante,no conocemos el impacto que el consumo deAH en edades reproductivas tiene sobre la inci-dencia de fracturas en edades avanzadas. Tam-bién se ha propuesto que la toma de AH duran-te la perimenopausia y en las etapas precocesde la postmenopausia como una oferta váli-da en la prevención de la pérdida de masa ósea.

— Endometriosis: existen pocos estudios que valo-ren la influencia de los AH tanto en el estableci-


69

miento de la endometriosis como sobre el cur-so de la enfermedad ya instaurada.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

En qué consiste

— Un DIU es una pequeña estructura, general-mente de plástico, que puede tener formas varia-das, y que se inserta en la cavidad uterina, don-de ejerce su acción, ya sea actuando de formainerte o liberando sustancias (iones, hormo-nas...).

— Según sus características, los DIUs pueden cla-sificarse en:

• Dispositivos inertes: no liberan ninguna sus-tancia.

• Dispositivos liberadores de iones: a la accióndel material plástico (cuerpo extraño) unenla de los iones, que liberan según su compo-sición.

• Dispositivos liberadores de hormonas: ademásde la acción del propio dispositivo, presentanla de la hormona que libera el dispositivo.

Presentaciones de que disponemos (tabla 9)

DIU liberador de cobre

— La mayor parte de los dispositivos liberadores decobre que están en el mercado poseen una


70


71

Tabla 9. DIUs comercializados en España

Nombre Laboratorio Características

Ancora de cobre 250 Eurogine Superficie de cobre 250 mm2

Ancora de cobre 375 Eurogine Superficie total de cobre375 mm2

Ancora de plata (Cu + Ag) Eurogine Superficie total de cobre375 mm2

EFFI-LOAD 375 Effik Cobre de alta carga activa380 mm2

EFFI-T380 corto Effik Cobre de alta carga activa380 mm2

EFFI-T380 standard Effik Cobre de alta carga activa380 mm2

Flexi T+380 1 U Temaer H Cobre de alta carga activa380 mm2

Flexi T-300 1 U Temaer H Superficie total de cobre300 mm2

Flexit+300 1 U Temaer H Superficie total de cobre300 mm2

Mirena 20 MCG Schering Levonorgestrel 52 mg

Multiload CU 250 OESA Carga de cobre250 mm2

Multiload CU 375 OESA Carga de cobre375 mm2

Multiload CU 375 SL OESA Carga de cobre375 mm2

NOVA-T Schering Carga de cobre200 mm2

T 380 Eurogine Carga de cobre 380 mm2

T de cobre 200 Eurogine Carga de cobre200 mm2

T de oro (Cu 375 + Au) Eurogine Carga de cobre375 mm2

T de plata 200 (Cu + Ag) Eurogine Carga de cobre200 mm2

T de plata 375 (Cu + Ag) Eurogine Carga de cobre375 mm2

superficie de cobre superior a 300 mm2 y se lesconsidera de alta carga. La alta carga de cobreles confiere mayor eficacia y mayor tiempo deuso. Los DIUs que poseen una superficie decobre de 380 mm2 tienen un tiempo de usomáximo de hasta 10 años. Los de superficie de375 mm2 de 8 años y los de 300-375 mm2 de5 años, según el fabricante.

DIU liberador de levonorgestrel (Mirena ®)

— Dispositivo intrauterino en forma de T con uncontenido total de levonorgestrel de 52 mgy una tasa de liberación de 20 mcg de levo-norgestrel/24 horas inicialmente, reduciéndo-se a aproximadamente 11 mcg/24 horas trascinco años. La tasa media de liberación de levo-norgestrel es de aproximadamente 14 mcg/24horas hasta los cinco años.

Mecanismo de acción

DIU liberador de cobre

— Aunque no existen evidencias científicas con-cluyentes sobre el mecanismo de acción de losDIU, se acepta que pueden actuar por diferen-tes mecanismos de acción:

• Todos los DIU provocan una reacción infla-matoria local de cuerpo extraño que pro-duce:


72

– Un aumento de la permeabilidad capilar.

– Edema endometrial.

– Aumento de la presencia de macrófagos.

• Los DIU probablemente ejercen una accióngameticida, fundamentalmente espermici-da, dificultando la fertilización.

• La eficacia de los DIU liberadores de cobrepresenta una relación dosis dependiente.

• Los DIU liberadores de LNG, además, ejercenun efecto endometrial hostil a la migraciónespermática que dificulta la fertilización.

• Debido a que el mecanismo fundamental espreconceptivo, es poco probable que la acciónprincipal tenga relación con la capacidad deinterferir la implantación.

DIU liberador de levonorgestrel

— Levonorgestrel es un progestágeno de síntesiscon débiles actividades estrogénicas y androgé-nicas. Concentraciones elevadas de levonorges-trel en el endometrio inhiben la síntesis endo-metrial de receptores estrogénicos, haciendo alendometrio insensible al estradiol circulante yobservándose un fuerte efecto antiproliferativo.

— El mecanismo principal por el que ejerce su efec-to anticonceptivo es el aumento de la viscosidaddel moco cervical, dificultando el paso de losespermatozoides a través del canal cervical, así


73

como la inhibición de la proliferación del endo-metrio. En el útero y en las trompas inhibe lamotilidad y funcionalidad espermáticas, previ-niendo la fertilización. Además, en algunas muje-res se inhibe la ovulación.

Ventajas

Beneficios anticonceptivos

— Altamente eficaz, manteniéndose dicha efica-cia durante el tiempo de uso recomendado(tabla 10):

• La eficacia de los DIU de Cu de alta carga(> 300 mm2) es elevada, con tasas de emba-razo inferiores o en torno al 1% al año. Noestá justificado el uso de DIU inertes o de bajacarga de Cu (< 300 mm2) cuando se precisaelevada eficacia anticonceptiva.


74

Tabla 10. Relación eficacia anticonceptiva del DIU con:

Carga de cobre — Menor eficacia < 300 mm2

— Mayor eficacia > 300 mm2

DIU-LNG — Mayor eficacia

Duración — < 300 mm2 < 3 años— > 300 mm2 > 5 años— DIU-LNG > 5 años

Paridad — Igual eficacia en nulíparas que en paras, parala misma edad.

Edad de la mujer — DIU de Cu menor eficacia en mujeres jóvenes.No sobrepasar tiempo recomendado.

— En mujeres > 40 años no precisa recambio.

• La eficacia del DIU-LNG es similar a la de losDIU de alta carga de Cu con tasas de emba-razo inferiores o en torno al 0,1% al año.

• La eficacia de los DIU de Cu puede verse afec-tada por la edad, ya que en mujeres jóvenesla tasa espontánea de fertilidad es mayor. Apartir de los 40 años (en los que la fertilidadestá disminuida) estaría justificado mante-ner un DIU hasta la menopausia.

• Existe evidencia científica de que la eficacia delos DIU es similar en nulíparas/nuligrávidasque en paras o grávidas.

• La eficacia de los DIU puede verse influida porotros factores: capacitación o experiencia delfacultativo, tasa de expulsión y tipo de DIU.

— Eficacia inmediata.

— Método de largo plazo (hasta 10 años de pro-tección con el T de cobre 380A).

— No interfiere con el coito.

— Retorno inmediato a la fecundidad al extraerse.

— No afecta la lactancia.

— Pocos efectos secundarios.

— Después de la visita de seguimiento, la usuarianecesita regresar a la clínica sólo si tiene pro-blemas.

— No es caro.


75

Cuándo desaconsejaríamos

Las contraindicaciones actuales del DIU (tabla 11)son:

— Embarazo confirmado o sospecha del mismo.

— Portadora de DIU.

— Hemorragia genital sin filiar.

— Infecciones genitales agudas, hasta su resolución.

— Distorsiones severas de la cavidad uterina o cer-vical, congénitas o adquiridas.

— Neoplasia genital (excluido el cáncer de mama).

— Endometritis postparto.

— Contraindicaciones relacionadas con la paridad:

• Nuliparidad:

– No es una contraindicación. El uso de DIUno afecta a la fertilidad posterior.


76

Tabla 11. Contraindicaciones absolutas del uso del DIU

— Embarazo confirmado o sospecha del mismo.— Portadora de DIU.— Hemorragia genital sin filiar.— Infecciones genitales agudas, hasta su resolución.— Distorsiones severas de la cavidad uterina o cervical, congénitas o

adquiridas.— Neoplasia genital (excluido el cáncer de mama).— Endometritis postparto.— Aborto séptico.— Enfermedad de Wilson (contraindicado el DIU de Cu).

• Embarazo ectópico.

– Antecedente de ectópico no contraindicael uso de DIU.

– El riesgo absoluto de ectópico es bajo.

– El antecedente de ectópico previo y DIU nose asocia a una disminución de la fertili-dad posterior o una aumento de recurren-cia de ectópico.

— Inserción en período postparto y postaborto:

• No está contraindicada la inserción postpar-to inmediata, salvo en presencia de infecciónpuerperal. Las ventajas de la inserción de DIUantes de la involución uterina completa sonmenores que los riesgos, debido a la alta tasade expulsiones, perforaciones y disminuciónde la eficacia. La inserción, a partir de la cuar-ta semana postparto, tiene una eficacia equi-parable a la colocación en cualquier otromomento.

• Puede insertarse un DIU inmediatamente des-pués de un aborto del primer trimestre, espon-táneo o inducido. En abortos del segundo tri-mestre las tasas de expulsión son elevadas. ElDIU está contraindicado en caso de abortoséptico.

— Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

• La EIP activa es una contraindicación abso-luta para el uso del DIU, pero el antecedente


77

de EIP, en ausencia de gérmenes patógenos,no contraindica el uso del mismo.

— Enfermedades de transmisión sexual (ETS):

• El DIU no protege frente a las ETS/VIH, por loque debe recomendarse el uso de preserva-tivo.

• La ETS actual supone una contraindicaciónabsoluta.

• El uso de DIU en portadora de VIH no tieneefecto significativo sobre las complicacionestotales o la carga viral.

— Otras situaciones:

• No existe contraindicación para la utilizacióndel DIU en la Diabetes Mellitus, el Lupus Eri-tematoso Sistémico ni en el útero en retro-versión.

• Son contraindicaciones para la utilización delos DIU de cobre la enfermedad de Wilson, lascoagulopatías, las anemias, la menorragia, etc.,pero en estos casos no está contraindicada lautilización de DIU-LNG.

• La utilización de DIU-LNG debe emplearsecon precaución y tras consulta al especialis-ta, e incluso el tratamiento debe interrum-pirse retirando el sistema, en caso de exis-tencia o aparición por primera vez de:

– Migraña con signos de focalización, comopérdida asimétrica de visión u otras alte-


78

raciones que indiquen isquemia cerebraltransitoria.

– Cefalea de intensidad excepcionalmentegrave.

– Ictericia.

– Hipertensión arterial: incremento signifi-cativo de la presión sanguínea.

– Sospecha o existencia confirmada de neo-plasias hormono-dependientes, incluyen-do cáncer de mama.

– Enfermedades arteriales graves, tales comoictus o infarto de miocardio.

– Tromboembolismo: algunos estudios epi-demiológicos recientes señalan que en muje-res que emplean anticonceptivos orales congestágenos exclusivamente, puede haberun riesgo ligeramente incrementado depadecer tromboembolismo venoso. Sinembargo, deben adoptarse las medidas diag-nósticas y terapéuticas adecuadas de for-ma inmediata si se presentaran signos o sín-tomas que indicaran trombosis. Los síntomasde la trombosis arterial o venosa puedenincluir: dolor y/o hinchazón unilateral enextremidades inferiores; dolor torácico gra-ve y repentino, irradie o no al brazo izquier-do; disnea súbita; aparición súbita de acce-sos de tos; cualquier cefalea inusual, gravey prolongada; pérdida repentina de la visión,


79

parcial o completa; diplopia; habla confusao afasia; vértigo; colapso con o sin crisisfocal; debilidad o entumecimiento muy mar-cado que de forma súbita afecte a un ladoo parte del cuerpo; alteraciones motoras;abdomen «agudo». Los síntomas y signosque indican trombosis retiniana son: pérdi-da inexplicada parcial o completa de la visión;aparición de proptosis o diplopia; edemapapilar o lesiones vasculares de la retina. Nohay consenso sobre la posible influencia delas venas varicosas y tromboflebitis super-ficial en el tromboembolismo venoso.

– Diabetes: dosis bajas de levonorgestrel pue-den afectar a la tolerancia a la glucosa, porlo que debe controlarse la glucemia enpacientes diabéticas en las que se inserteel sistema.

– Las hemorragias irregulares pueden enmas-carar algunos signos y síntomas de poli-posis endometrial o cáncer de endometrio,por lo que en estos casos deben estable-cerse las medidas diagnósticas apropiadas.

Complicaciones

Complicaciones durante la inserción

— Es posible que ocurra dolor/reacción vagal; serecomienda disponer de AINE y atropina parasolucionar el cuadro.


80

— La mejor prevención de la perforación es unainserción cuidadosa. Aunque sólo ocurre en el6/10.000 de inserciones, caso de producirse, seaconseja interrumpir la maniobra, retirar el dis-positivo y administrar medicación adecuada.

Complicaciones durante la permanencia

— Embarazo:

• Establecer si se trata de una gestación intrau-terina o ectópica. Si el embarazo es intraute-rino, valorar el deseo gestacional. Informarque si el DIU no se extrae, existe un 50% deriesgo de aborto, pero que no se asocia a unincremento de malformación fetal, ni de pre-maturidad.

• Si la gestación es ectópica hay que solucionarel cuadro clínico y valorar la retirada del dis-positivo.

— Descenso o expulsión:

• Descenso: se considera que un DIU está des-cendido cuando está alojado, parcial o total-mente, en el canal cervical. Hay evidenciacientífica de nivel II-3 de que las medicionesecográficas que relacionan la posición rela-tiva del DIU respecto al fundus uterino no sir-ven para definir el concepto de “descenso”. Seacepta que el DIU está normoinserto siem-pre que el extremo inferior del vástago está por


81

encima del orificio cervical interno (OCI). Encaso de descenso, se aconseja retirar el DIU.

• Expulsión: se define como la presencia delDIU en vagina o fuera del cuerpo de la mujer.Siempre hay que descartar la posibilidad deperforación y posterior migración.

— Dolor y/o sangrado.

• El dolor y la modificación en el sangrado ute-rino son los dos efectos secundarios del DIUde cobre que motivan, con mayor frecuen-cia, la extracción del mismo. El manejo deestas situaciones incluye las siguientes posi-bilidades:

– Realizar diagnóstico diferencial.

– Confirmar la correcta colocación del DIU.

– Los DIU de Cu, el tratamiento de elecciónson los AINE, existiendo la posibilidad deañadir un antifibrinolítico. Si a pesar deltratamiento, el dolor y/o sangrado persis-ten, se debe valorar la extracción del DIUde Cu y la reinserción de otro tipo de DIU.

• No visualización de hilos guía.

– Realización de ecografía para visualizacióndel DIU intraútero. Si se confirma, seguircontroles habituales. Si no se visualiza elDIU realizar una radiografía de abdomen. Siel DIU está en el abdomen debe proceder-


82

se a su extracción; si no se visualiza se con-siderará que ha sido expulsado.

• Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP).

– El factor determinante de desarrollar EIPestá relacionado con las ETS. El riesgo atri-buible al DIU está relacionado con el pro-ceso de inserción y se limita a los tres pri-meros meses tras la inserción (es rarodespués de las tres primeras semanas). Hayevidencia de que el hilo monofilamento noes vector de infección, así como de que laEIP en presencia de DIU no reviste mayorgravedad que en su ausencia. El tratamientoes el habitual y no es necesario retirar elDIU.

• Actynomices.

– La presencia de este microorganismo enla citología es más frecuente en portado-ras de DIU que en no portadoras. En ausen-cia de sospecha de infección pélvica, nohay acuerdo sobre la conducta a seguir.Las actitudes varían desde la retirada delDIU y tratamiento con penicilina, hasta laconducta expectante. Si se sospecha infec-ción pélvica es aconsejable retirar el DIU,prescribir antibiótico y repetir citologíatres/seis meses más tarde. Si la citologíaresultare negativa, puede insertarse otravez un DIU.


83

• Interacciones medicamentosas (en los DIUliberadores de LNG):

– Inductores enzimáticos (fenitoína, carba-mazepina, rifampicina): el efecto de los anti-conceptivos hormonales puede verse dis-minuido por fármacos inductores de losenzimas hepáticos, incluyendo la primido-na, barbitúricos, fenitoína, carbamazepina,rifampicina y oxcarbazepina; este efectotambién se sospecha para la griseofulvina. Nose ha estudiado la influencia de estos fár-macos sobre la eficacia de levonorgestrel,pero no se cree que revista importancia debi-do a que los mecanismos de acción de ésteson principalmente locales. No obstante, esprudente considerar la utilización de otrométodo anticonceptivo no hormonal.

Reacciones adversas

Liberadores de cobre

— Sangrado menstrual más intenso.— Sangrado vaginal irregular o intenso.— Cólicos entre reglas.— Aumento en el dolor o los cólicos menstruales.— Flujo vaginal.

Liberadores de levonorgestrel

— La reacción adversa más frecuente con el empleodel sistema intrauterino es la modificación de


84

los patrones de la hemorragia menstrual quesuele limitarse a los 3-6 primeros meses de uso.Los cambios pueden incluir manchado, acor-tamiento o alargamiento de los períodos mens-truales, sangrado irregular/oligo/amenorrea.No obstante, el número medio de días de man-chado disminuye gradualmente de nueve acuatro días durante los primeros seis meses deuso, así como la cantidad de sangrado mens-trual. En ensayos clínicos, durante el primer añode empleo, un 17% de las mujeres experimen-tan amenorrea de al menos tres meses de dura-ción.

— Pueden producirse folículos aumentados (quis-tes ováricos funcionales), habiéndose diag-nosticado éstos en un 12% de las mujeres queemplean este medicamento. Éstos son general-mente transitorios y no precisan de tratamien-to salvo complicaciones.

— Las reacciones adversas que han sido comuni-cadas se citan a continuación en orden de fre-cuencia de aparición: cefalea, dolor abdominalinferior, dolor de espalda, alteraciones de la piel,flujo vaginal, mastalgia y otras alteracionesbenignas de la mama, vaginitis, depresión y otroscambios de humor, náusea, edema. Otras reac-ciones adversas, tales como aumento de peso,pérdida de cabello o exceso de secreción sebá-cea en cabello e hirsutismo, se han comunica-do en casos individuales.


85

Seguimiento

Controles previos a la inserción

— Información y asesoramiento del método ele-gido, asegurándose de que la mujer ha enten-dido los posibles efectos secundarios (dolor,sangrado...) y el riesgo de padecerlos.

— Anamnesis general y ginecológica orientada adescartar factores de riesgo y contraindicaciones.

— Exploración ginecológica habitual.

— Se recomienda solicitar consentimiento infor-mado.

— No existe evidencia sobre la necesidad de rea-lizar, sistemáticamente, otras pruebas comple-mentarias.

— En pacientes de riesgo y según la anamnesis y laexploración, se individualizará la convenienciade realizar otras exploraciones complementarias(hemograma, citología, cultivo y ecografía).

Cuidados durante la inserción

— El DIU puede ser insertado cualquier día del ciclo,y no sólo durante los días de la menstruación.Hay estudios que sugieren que se obtienen mejo-res resultados durante el período periovulatorioo al final de la menstruación.

— La administración de un AINE una hora antesde la inserción, como profilaxis del dolor, tieneun efecto beneficioso.


86

— Debemos extremar las medidas de asepsiay antisepsia, previas a la manipulación delcérvix.

— Existen estudios que demuestran el beneficiode ciertos fármacos (misoprostol, anestésicoslocales) para mejorar la permeabilidad del cér-vix en caso de dificultad de inserción.

— No está justificada la administración generali-zada de profilaxis antibiótica, ni tan siquiera enpacientes con riesgo de endocarditis bacteria-nas no complicada.

Cuidados posteriores a la inserción

— Se recomienda practicar un primer control trasel primer período menstrual, y dentro de los tresprimeros meses tras la inserción. No existe evi-dencia de que el control ecográfico sistemáticomejore la eficacia del método.

— Se aconseja que los controles posteriores coin-cidan con los programas de control de saludrecomendados según la edad de las mujeres, enausencia de incidencias o de complicaciones.No se ha demostrado que los controles más fre-cuentes reporten beneficios.

— Se debe ofrecer a la usuaria la posibilidad decontactar ante cualquier eventualidad o pro-blema: fiebre, amenorrea, no detección de loshilos, dolor pelviano, dispareunia, sangradosirregulares, leucorrea.


87

— En cada visita de control se recomienda: actuali-zar la anamnesis, visualizar los hilos y ex-ploración ginecológica. Según los hallazgosencontrados, se solicitarán las pruebas com-plementarias pertinentes.

Beneficios no contraceptivos

DIU liberador de levonorgestrel

— Se han observado variaciones en el perfil de laslipoproteínas, con disminución del colesterol,lipoproteínas de baja densidad (LDL) y triglicé-ridos, así como disminución e incremento deHDL. No se han establecido los efectos clínicosa largo plazo de estas variaciones.

— Puede emplearse con éxito en el tratamientode la menorragia idiopática. El volumen del san-grado menstrual decreció en un 88% en muje-res menorrágicas tras tres meses de empleo yhasta un 97% al año de uso. La menorragia cau-sada por miomas submucosos puede respon-der de forma menos favorables.

— Debido a la reducción del sangrado y de la dura-ción de la menstruación, el DIU-LNG incrementalos valores de HG y ferritina en los pacientes conmenorragia.

— Mejora de la dismenorrea.

— Protección frente a la EIP debido a su acciónsobre el moco cervical y el endometrio.


88

Principales métodos anticonceptivosirreversibles

Dra. María Vega MartínezMédico de Atención Primaria. Centro de Salud

de Menasalbas. Toledo

Están incluidos dentro de los métodos contracep-tivos, pero no cumplen una de las características deéstos que es su reversibilidad. Se aplican tanto a lamujer como al hombre. Son métodos de alta eficacia,irreversibles, y las parejas que lo elijan deberán estarbien informadas.

Antes de describir los métodos irreversibles comen-taremos los datos básicos a recoger en la historia clí-nica, no necesitando otro nuevo documento; utiliza-remos la historia ya existente.

Nos interesa conocer:

— Antecedentes familiares, personales.

— Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol y otras drogas.

— Historia gineco-obstétrica: menarquia, fórmu-la menstrual, número de partos y abortos, fechade la última regla, alteraciones menstruales,infecciones genitales, antecedentes y/o pre-sencia de patología mamaria.

— Métodos utilizados con anterioridad (acepta-ción, efectos secundarios, causa de abandono).

89

— Hábito sexual: número de parejas sexuales, ape-tencia, orgasmo, frecuencia de relaciones.

Exploración general y ginecológica:

Exploración mamaria.

Sistemático, bioquímica básica y estudio de coa-gulación preoperatorio.

Será necesario derivar a la paciente a una consul-ta especializada; no obstante, antes deberemos de ase-gurarnos de:

— Que su decisión es voluntaria y que está per-fectamente informada del método elegido.

— Conoce la existencia de otros métodos anti-conceptivos.

— El carácter irreversible de este método.

— La existencia de una pequeña posibilidad defallo.

— La posibilidad de que se pueda arrepentir (mayorprobabilidad: menores de 30 años, solteras orecién casadas, sin hijos varones, con accesolimitado a otros métodos anticonceptivos y per-sonas presionadas a tomar esa decisión).

— El tipo de intervención y las posibilidades queexisten, con o sin anestesia, según el método qui-rúrgico.


90

ESTERILIZACIÓN FEMENINA

Ligadura tubárica

Método quirúrgico que consiste en la oclusión delas trompas de Falopio con el fin de impedir la unión delóvulo y el espermatozoide mediante ligadura, coagu-lación u oclusión mecánica, no existen alteraciones enel resto de las funciones del aparato reproductor.

Al ser un método irreversible, la mujer deberá estartotalmente convencida sobre su futuro reproductivo;su decisión será firme, será necesario que la pacientefirme un consentimiento informado antes de la inter-vención.

Indicaciones

— Cuando no se desean más embarazos.

— Como alternativa a otros métodos. Por fracasode los mismos.

— Cuando el embarazo sea una amenaza gravepara la salud materna.

— Cuando se trate de evitar la transmisión de enfer-medades hereditarias.

— Casos de psicopatologías graves. En deficientespsíquicas se necesita autorización de un juez.

Contraindicaciones

— En embarazo.

Principales métodos anticonceptivos irreversibles

91

— EPI (enfermedad pélvica inflamatoria activa).

— Otras situaciones que contraindiquen la ci-rugía.

— Cuando la decisión de la paciente no esté clara.

No se recomienda realizarla inmediatamente trasel parto o cesárea, ya que está condicionada por lasituación de tensión que vive en ese momento y pos-teriormente podría arrepentirse.

Las dos técnicas más usadas, dependiendo de la víade acceso, son:

— Minilaparatomía: mediante una incisión míni-ma en la pared abdominal o incisión perium-bilical se accede al aparato reproductor feme-nino.

— Laparoscopia: son los más utilizados en la actua-lidad por presentar menos riesgos que la ciru-gía convencional y la recuperación es más cor-ta. La más utilizada es la electrocoagulaciónbipolar de las trompas; también se utilizan otrosprocedimientos, como la inserción de «clips» obandas de «silastic». La reversibilidad de la este-rilización mediante métodos de microcirugía esposible, siendo más complicada si la técnica hasido la electrocoagulación.

Ventajas

— Es un método permanente.


92

— Muy eficaz con un Índice de Pearl de 0,13% (lasmultíparas mayor fracaso por mayor grosor delas trompas).

— Su efecto es inmediato.

Inconvenientes

— Riesgo y efectos secundarios relacionados conla cirugía.

— Probabilidad de arrepentimiento.

— No protección ante ETS y VIH.

— Mayor coste que la esterilización masculina.

— Quedan cicatrices visibles.

Complicaciones a corto plazo

Derivadas de la cirugía, aunque se trata de unacirugía menor y las tasas de complicaciones son muybajas, pueden producirse: hemorragias, perforación ylesión de órganos vecinos, fiebre o infección.

Complicaciones a largo plazo

— Si se produce un fracaso, hay un tercio de posi-bilidades de que en caso de embarazo éste seaectópico.

— Cambios en los patrones hormonales y mens-truales sin que se haya establecido relacióncausal.


93

IMPLANTE HISTEROSCÓPICO

Método irreversible similar a otros procedimientosanticonceptivos ya reseñados respecto a indicaciones,contraindicaciones, ventajas e inconvenientes.

Es un procedimiento quirúrgico que no requiereincisiones y que consiste en la colocación vía vaginalde un pequeño dispositivo flexible denominado microin-serto en cada una de las trompas de Falopio, la duracióndel procedimiento no es mayor de 35 minutos y se pue-de realizar con anestesia local. Una vez colocados losmicroinsertos, el tejido corporal crece en su interior blo-queando las trompas de Falopio e impidiendo que losespermatozoides lleguen al óvulo y lo fertilicen.

Se realizará una visita de seguimiento a los tresmeses para comprobar la oclusión tubárica mediante unahisterosalpingografía y para comprobar que los microin-sertos están bien colocados. Se deberá utilizar otrométodo anticonceptivo durante este período. Si fueranecesario extraer los microinsertos se tendría que recu-rrir a una cirugía abdominal con anestesia general.

Se piensa que dicho bloqueo puede ser definitivo,pero todavía no hay datos a largo plazo.

Es un método altamente eficaz: 99,8% en el segui-miento a dos años.

Durante la colocación se ha descrito:

— Presencia de dolor y hemorragia vaginal quecede a los pocos días.


94

— Náuseas y vómitos.

— Ruptura del microinserto.

— Embarazo no diagnosticado al momento delprocedimiento de colocación; esto se evita colo-cando los microinsertos en la primera fase dela menstruación antes de la ovulación.

— Infección tras la colocación.

— Riesgos de la anestesia.

Complicaciones más tardías

— Posibilidad de embarazo, y es más probable quesea ectópico.

— Riesgos para la madre y el feto en caso de emba-razo.

— Cambios en el ciclo menstrual.

— Dolor pélvico, lumbar o abdominal.

— Arrepentimiento de su decisión, sobre todo enmujeres jóvenes.

— Enfermedad pélvica inflamatoria.

VASECTOMÍA

Es un método para la esterilización permanentedel varón. Consiste en la interrupción quirúrgica de losconductos deferentes impidiendo que el esperma seintroduzca en los conductos eyaculadores y la fertili-


95

zación no pueda suceder. Los testículos siguen gene-rando esperma saliendo de los testículos, pero siendobloqueados por los conductos deferentes en el sitio dela vasectomía. Aunque es considerado método irre-versible, con las técnicas de recanalización actuales seconsigue la reversibilidad en un 40% de los casos,dependiendo de la cantidad de conductos deferentesdestruidos, no dependiendo del tiempo que lleven rea-lizados.

Indicaciones

— Cuando no se desean más embarazos.

— Ante fracaso de otros métodos.

— Cuando el embarazo sea una amenaza gravepara la salud materna.

— Cuando se trate de evitar la transmisión de enfer-medades hereditarias.

— En deficientes psíquicos (se necesita autoriza-ción de un juez).

Durante la entrevista previa es conveniente quevenga con su pareja, aunque no imprescindible; seregistrará en la historia antecedentes quirúrgicos y laexistencia de alteraciones sanguíneas.

Se informará sobre la irreversibilidad del método,aunque en algunas ocasiones se realiza la reversibili-dad del método con éxito.


96

Es necesario recoger el consentimiento informa-do en el historial del paciente.

Se puede hacer de forma ambulatoria y con anestesialocal, con un coste y riesgo menor que la ligadura tubá-rica en la mujer. La intervención puede durar aproxi-madamente entre 15 y 30 minutos; puede presentar,tras una semana de la intervención, molestias testicu-lares que ceden con un suspensorio o analgesia.

Su efectividad es del 96-100%, siendo los fallospor falta de práctica del médico que la realiza o, deforma más rara, por malformaciones anatómicas.

Se debe realizar un espermiograma después de2 meses de la intervención o transcurridas 20 eyacu-laciones hasta que sea negativo; mientras utilizar otrométodo alternativo.

Indicaciones

Varón que decide método anticonceptivo defini-tivo.

Deficiente psíquico, necesitará previamente la auto-rización de un juez.

Contraindicaciones

— Infección genital en el momento de la inter-vención.

— Tratamientos con anticoagulante de forma cró-nica.


97

— Imposibilidad para palpar los dos conductosdeferentes a través de la pared del escroto (vari-cocele, hidrocele).

— Cirugías previas del saco escrotal.

Ventajas

— Permanente, eficaz y no requiere ningún segui-miento tras certificar la azoospermia.

— No interfiere en el acto sexual.

— Fácil de realizar, menor coste que la ligaduratubárica.

Inconvenientes

— La reversión resulta costosa y tiene resultadosvariables.

— Posibilidad de arrepentimiento.

— No protección contra ETS y HIV.

Complicaciones a corto plazo

— Hematomas: se pueden producir a las pocas horasde la intervención, causan dolor y tumefacciónen el escroto y región inguinal, siendo necesarioreintervenir y proteger con antibióticos.

— Hemorragias: es una complicación frecuenteque se autorresuelve en 2-3 días.


98

— Infección de fácil resolución con tratamiento anti-biótico.

— Orquitis, prostatitis y granulomas.

Complicaciones tardías

— Epididimitis crónica. Por extravasación esper-mática se produce un granuloma. Se resuelveespontáneamente, aunque a veces hay que rein-tervenir.

— Cáncer de testículo. No está demostrado.

— Carcinoma de próstata. Según algunos autorespuede aumentar el riesgo a lo largo de la vida(período de latencia de 20 años), pero no haybase científica clara. Esto no debe modificar lasprácticas actuales, pero sí contemplarse estaposibilidad en el consentimiento informado.

BIBLIOGRAFÍA

Alonso Roca R. Planificación Familiar. Anticoncepción. En Guíade Actuación en Atención Primaria, cap. 6, p. 309-19. Socie-dad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. SegundaEdición 2002.

Robert J Wooley y Araújo D. Anticoncepción. ProcedimientoVasectomía. En: Saunders Manual de Práctica Médica, Vol I,cap. 111, Magraw. Hill. Interamericana. p. 519-38.

Melero López A, Nadal Rubio G. Contracepción. En: Guía Prác-tica en Ginecología y Obstetricia. Lombardía Prieto J y Fernán-dez Pérez M.ª L. Cap. 17, Janssen- Cilag. p. 133-43.


99

Ramírez Hidalgo A, Avecilla Palau A, Sánchez Beiza ML. Plani-ficación Familiar. En: Martin Zurro A, Cano Pérez JF, editores.Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica(4.ª ed.) Harcourt Ediciones S.A.; 1999. p. 558-77.

American Collage of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).Sterilization by Laparoscopy. Patient Education Brochure AP035;abril 2000.


100

Principales métodos anticonceptivos.Situaciones especiales

Dra. María Vega MartínezMédico de Atención Primaria. Centro de Salud

de Menasalbas. Toledo

ANTICONCEPCIÓN EN LA ADOLESCENCIA

La adolescencia es una etapa evolutiva de transi-ción entre la infancia y la vida adulta, desde los 10 añoshasta los 20 años (OMS). Es una etapa de cambio y noes una etapa estática en el desarrollo del individuo nitodos los individuos tienen idénticas situaciones demadurez física y psíquica. Es la etapa en la que se empie-zan a tomar las primeras decisiones independientes,se busca una autonomía propia y se busca y se eligeun nuevo estilo de vida.

La sexualidad es un proceso que forma parte de lapersona, es algo positivo para el ser humano, durantela adolescencia se manifiesta de forma progresiva ylos jóvenes deben de aprender a disfrutarla sin quesuponga un problema importante para su salud. Muchosanálisis de la situación sanitaria de la población jovenconcluyen que, por lo general, este colectivo goza debuena salud en términos de mortalidad, morbilidad yenfermedades bien establecidas.

Sí existen conductas de riesgo que constituyen unproblema de salud pública que va en aumento, como

101

el consumo de tabaco, el consumo de alcohol, los emba-razos no deseados y el aumento de enfermedades detransmisión sexual.

Definiremos el término de Minoría Madura comoun término legal que hace referencia a que un ado-lescente, aunque tenga una edad inferior a la con-siderada «mayoría de edad legal», tiene capacidadsuficiente para decidir por sí mismo sobre ciertas in-tervenciones y tratamientos sin necesidad de que esadecisión la tome su tutor legal. Legalmente, se entien-de que el umbral de la «minoría madura» comienza alos 12 años cumplidos, siendo necesario por debajode esta edad consentimiento otorgado por el repre-sentante legal del menor, en su defecto por las per-sonas vinculadas familiarmente o de hecho con elmismo.

La adolescencia es una etapa de la vida en la que sesuelen iniciar las relaciones sexuales. El patrón sexualen esta etapa se corresponde con relaciones eventua-les, esporádicas, en tiempo de ocio (vacaciones, fines desemana) con parejas no siempre fijas o conocidas. Elriesgo de embarazo es alto, por ser un período de máxi-ma fertilidad de hasta un 20% tras un único coito y,por otro lado, no son conscientes de que les puedeocurrir a ellos y tienen relaciones sin protección «tiem-po de riesgo» entre 3 y 12 meses antes de pensar enun método anticonceptivo.

Según una encuesta de fecundidad de 1999, el79,9% de las mujeres entre 15 y 19 años no han utili-


102

zado nunca un método anticonceptivo, y entre las423.000 adolescentes que tienen cónyuge, pareja esta-ble o relaciones ocasionales, sólo la mitad utiliza méto-dos anticonceptivos.

Así mismo, en la publicación, Interrupción volun-taria del embarazo del Ministerio de Sanidad de 25 defebrero de 2004, referida a datos de 2002, vemos quela tasa de IVE es de 9,28 por 1.000 en menores de 19años, siendo en 2001 de 8,29. Los embarazos hanaumentado ligeramente y las IVE experimentan unatendencia ascendente.

Desde nuestra práctica diaria la actitud ante estegrupo debe ser dar consejo contraceptivo; es decir,prescripción de un método anticonceptivo cuando senos solicite explícitamente o ante motivos de consul-ta no relacionados directamente (acné, hirsutismo, dis-menorrea). Informaremos sobre los diferentes métodos,sus inconvenientes y ventajas, su seguridad, facilita-remos la comunicación con ellos, aseguraremos con-fidencialidad y dejaremos que elijan libremente elmétodo que mejor se adapte a cada caso. Identifica-remos la posibilidad de incumplimiento (por excesode información, excesivo coste o experiencias negati-vas). Informaremos de los riesgos de no utilizar nin-gún método: embarazo y posibilidad de enfermeda-des de transmisión sexual (ETS).

Si la paciente solicita algún método, la entrevistairá dirigida a conocer las características de cada per-sona y pareja.

Principales métodos anticonceptivos. Situaciones especiales

103

Factores personales y psicosociales

— Edad.

— Pareja (estable, ocasional, o varias).

— Hábitos sexuales (frecuencia, tipo y satisfacciónde las relaciones).

— Factores psicológicos, creencias y nivel cultu-ral, actitudes respecto a la planificación.

— Deseos de fertilidad futura.

Factores bio-médicos

— AP y AF de cáncer y otras patologías.

— Contraindicaciones a otros anticonceptivos.

— Historia gineco-obstétrica (menarquia, FUR,regularidad o no en la regla, abortos).

— Anticoncepción previa.

— Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, drogas.

Exploración general y ginecológica

— IMC y control de peso, TA, presencia de acné,hirsutismo.

— Exploración bimanual y citología no son impres-cindibles para inicio de método.

— Exploraciones complementarias según métodoutilizado y se puede dejar para posteriores con-sultas.


104

En otras ocasiones aprovecharemos para abordarel tema de la anticoncepción ante motivos de consul-ta no relacionados directamente, o formando parte deotras actividades preventivas, con el fin de facilitarinformación para mejorar su salud. Respetando lavoluntad de la paciente a abordar el tema.

¿Qué método elegimos?

Un buen método debe ser simple, eficaz, reversi-ble y sin riesgos.

La elección estará en función de la edad, frecuen-cia del coito (relaciones esporádicas o estables) y tipode relaciones (la misma pareja o varias), coste econó-mico, facilidad en la aplicación, aceptación por partede la pareja y si es posible con escasos controles queharán que el cumplimiento sea mejor.

Se pueden clasificar en:

Preferentes

Preservativo masculino

Protege contra del embarazo y previene transmi-sión de ETS. Tiene como ventaja no necesitar pres-cripción médica, pero la tasa de fallos es de 10 veces másfrecuente que en los adultos.

Preservativo femenino

Tiene un coste más elevado y más dificultad de uso,se coloca inmediatamente antes de la relación y eneste grupo de población de relaciones menos planifi-


105

cadas no es fácil. No se ha estudiado su utilización enadolescentes.

Ventajas: Protección frente a ETS. No tiene efec-tos secundarios. No necesita control médico. No tieneefectos sistémicos.

Inconvenientes: Interrupción de la relación. Dis-minución de placer. Alta tasa de fallos.

Anticoncepción hormonal oral

De elección en jóvenes con mayor estabilidad y cono-cimiento de la pareja y con relaciones más frecuentes.Las complicaciones mayores de los ACO son casi nulasen adolescentes, y no hay evidencia de que la prescrip-ción de forma precoz pueda tener un efecto inhibidoren el crecimiento o afecte al aparato genital. En elmomento de la menarquia, el crecimiento y el aparatoreproductivo están completamente desarrollados.

Los ACO pueden usarse desde 6 meses a 1 año decomienzo de la menarquia, no necesitándose regula-rización de la menstruación.

Se deben de utilizar los ACO combinados de bajadosis de estrógeno combinados con los gestágenos de3.ª generación (gestodeno, desogestrel) o drospireno-na, son los más indicados. Se debe de maximizar losefectos beneficiosos, como mejora de la dismenorrea,control del ciclo y mejora del acné, frente a los efectossecundarios leves (cefalea y mastalgia). Informar delos efectos negativos que puede tener el consumo de


106

alcohol, tabaco y drogas con la toma de ACO por inte-racciones farmacológicas. Facilitar acceso a nuestrasconsultas ante sangrados intermenstruales o cualquierduda puede evitar la alta tasa de incumplimiento yaumento de fallos.

Ventajas: Alta eficacia. Independiente del coito. Pro-tección frente a EPI (excepto si es producido por cla-midias). Efectos protectores y terapéuticos de la AHO.

Inconvenientes: Efectos secundarios menores(aumento de peso, nauseas, vómitos, hirsutismo).Necesidad de alta motivación (conocer el perfil de lausuaria).

Aceptables

Diafragma, esponjas y espermicidas

No son aconsejables porque requieren manipula-ción y alta motivación para un uso correcto. Los esper-micidas utilizados por sí solos son de efectividad muybaja.

Ventajas: Inocuidad. Protege frente a ETS.

Inconvenientes: Difícil colocación. Buena motiva-ción.

Anticonceptivos hormonales inyectables

Con acetato de medroxiprogesterona, tienen laventaja respecto a los orales de que sólo se administranuna vez cada 12 semanas, permitiendo mayor confi-


107

dencialidad y menos olvidos que la toma diaria. Se uti-lizarán sólo en jóvenes incumplidoras o que no puedanusar ACO.

Ventajas: administración sencilla. Elevada eficacia.No motivación.

Inconvenientes: pérdidas intermenstruales. Retra-so en la fertilidad; se tarda una media de 6 meses enrecuperar la fertilidad.

Implantes

Son métodos anticonceptivos que no requierencumplimiento ni intervención por parte de la usuariay que proporcionan anticoncepción a largo plazo, entre3-5 años.

Ventajas: no depende del cumplimiento. Alta efi-cacia y comodidad.

Inconvenientes: patrón de sangrado irregular duran-te los primeros meses de uso.

Menos aceptables

DIUs sólo se utilizará en caso de no poder utilizarotro método. Respecto al posible riesgo de EIP, éste esmínimo para las mujeres que tienen bajo riesgo de ETS(relación de pareja mutuamente monógama).

Abstinencia periódica en la fase fértil. No efectossecundarios. Requieren aprendizaje y alta motivación.Ofrecen poca seguridad anticonceptiva y no protec-ción frente a ETS.


108

Coitus Interruptus

Es ampliamente utilizado. Es responsable de lamayoría de embarazos no deseados. Es barato y siem-pre lo tienen a su alcance. Elevada tasa de fallos, aun-que el varón se retire antes de la eyaculación, la lubri-cación del pene puede contener espermatozoides. Noprotege frente a ETS.

Contracepción quirúrgica

Sólo indicados en casos de déficit físico o psíquicograve o enfermedad que contraindique el embarazo ycon previa autorización judicial.

Hay que tener en cuenta que en los adolescentesson frecuentes las relaciones no planeadas; por ello,deberemos facilitar el acceso a la contracepción pos-coital de emergencia.

ANTICONCEPCIÓN POSCOITAL O DE EMERGENCIA

La anticoncepción de emergencia se define comoel uso de un fármaco o dispositivo, con el fin de pre-venir un embarazo después de una relación coital des-protegida. La razón de ser de la anticoncepción deemergencia sería evitar embarazos no deseados y dis-minuir el número de abortos provocados.

Los adolescentes ante un embarazo no deseado seven sometidos a decisiones que conllevan una viven-cia especialmente dura, de ahí la prevención comoelección prioritaria.


109

La información y el acceso a la anticoncepción deemergencia es una medida clave y necesaria que debehacerse en todas las comunidades autónomas a travésde programas de prevención y promoción de la saludde la mujer y el niño. Uno de los objetivos es la pre-vención de embarazos no deseados y de enfermeda-des de transmisión sexual y protocolos de actuaciónpara la atención a jóvenes que precisen anticoncep-ción de emergencia.

Según la Federación de Planificación Familiar de Espa-ña, se estima que unas 40.000 jóvenes recurren a estetipo de contracepción «píldora del día después». Duran-te el pasado año, la venta de dosis poscoital en España fuede 450.000 dosis, la mayoría en jóvenes. La prevenciónestará basada en la información, en la formación y en laaccesibilidad a los métodos anticonceptivos y específi-camente a la contracepción de emergencia.

No existe ningún día del ciclo menstrual que seaabsolutamente seguro. El riesgo de embarazo en unarelación no protegida esporádica en período periovu-latorio no puede considerarse superior al 35%, mien-tras que si el coito tiene lugar en otro momento delciclo, alejado de la ovulación, esta probabilidad seencuentra entre el 5 y el 15%.

¿Cuándo estaría indicado?— Coito realizado sin ningún método o utilizado

incorrectamente.

— Mal cálculo en los días fértiles.


110

— Eyaculación antes de lo previsto.

— Rotura o retención del preservativo.

— Olvidos en toma de ACO.

— Expulsión del DIU.

— Violación. Atención a la mujer sometida a malostratos y abusos sexuales.

— Relaciones sexuales poco controladas bajo losefectos de alcohol o drogas.

— Uso reciente de teratógenos (vacunas de virusvivos y citotóxicos).

La atención a esta demanda no es responsabilidadde un especialista, sino del médico al que se le pre-senta. Si por razones éticas no puede atender el caso,facilitará información de otros recursos y será el encar-gado de derivar a la paciente.

Se debe administrar precozmente antes de las72 horas tras el coito. Su eficacia es inversamente pro-porcional al tiempo transcurrido entre el coito no pro-tegido y la toma de la medicación. La eficacia del fár-maco tomado dentro de las 24 horas es de 95%, 85%si es entre 24 y 48 horas después y del 58% entre 48 y72 horas.

Su efectividad como promedio es del 75%, siendola respuesta variable según la fase del ciclo en que seadministre y otros factores individuales. El sangradose produce entre los 3 y los 21 días siguientes. No pro-duce la interrupción de un embarazo ya establecido.


111

Antes de la prescripción:

Anamnesis

— Edad.

— Fecha de la última regla. Tipo de ciclos mens-truales.

— Fecha probable de la ovulación.

— Tiempo transcurrido desde el coito no protegido.

— Existencia de otros coitos no protegidos dentrode ese mismo ciclo.

— Uso de métodos anticonceptivos y existenciade algún problema.

— Existencia de factores de riesgo psicofísicos osociofamiliares asociados.

— Toma de medicamentos que puedan disminuirla eficacia de los ACO.

— Riesgo de ETS.

Exploración física

— Toma de TA (contraindicado en caso de HTAgrave).

— No es necesario exploración ginecológica si elmétodo es hormonal.

Pruebas complementarias

— Test de embarazo: sólo se realizará si hay retra-so menstrual; si es negativo, no existe con-


112

traindicación de anticoncepción; si es positivo,valoración individualizada y derivación.

¿Qué opciones de tratamiento tenemos?

Han trascurrido menos de 72 horas

Método Yuzpe. Combinación de estrógenos y ges-tágenos; se administran un total de 0,2 mg de etini-lestradiol (EE) y 1 mg de levonorgestrel (LNG) en las72 horas posteriores al coito. No existe preparado espe-cífico con dicha dosis; se utiliza Neogynona u Ovoplex.Tiene un efectividad del 96%. En España no está auto-rizado su uso, sólo preparados de levonorgestrel, pudien-do existir problemas legales.

Efectos secundarios: náuseas, vómitos, cefalea osangrados irregulares.

Levonorgestrel. Gestágenos solos: se administrandos dosis de 0,75 mg de levonorgestrel (LNG) con unintervalo de 12 horas o pueden tomarse los dos com-primidos juntos en las 72 horas siguientes al coito des-protegido.

Ventajas: con respecto a la pauta Yuzpe, mejoraeficacia anticonceptiva.

Efectos adversos menores en cuanto a náuseas yvómitos. Es la pauta de elección como anticoncepciónposcoital. En España está comercializada en envasesde 2 comprimidos con los nombres de Norlevo, Posti-nor; está fuera de la SS y está autorizado su uso bajoprescripción médica.


113

Han transcurrido entre 72 y 120 horas

DIU poscoital. Derivación a Centro de OrientaciónFamiliar. Eficacia del 99%, se puede ofrecer posterior-mente a mujeres que quieran seguir como métodoanticonceptivo regular. Se puede ofrecer cuando hayaintolerancia a método hormonal. Es un método pocoempleado como anticoncepción de emergencia. No serecomienda en caso de violación por posible contagiode ETS. Por la posibilidad de infección, añadir antibió-tico.

En este caso, pasadas 72 horas, la eficacia de LNGes muy poca.

Danazol: 400- 600 mg/12horas v.o. 3 dosis. La efi-cacia está relacionada con la dosis. Debe darse en las72 horas. En España no tiene autorización de uso.

Mifepristona (RU-486). Esteroide sintético. EnEspaña, disponible desde hace poco más de un año,pero su indicación es para IVE antes de 49 días de ges-tación y debe ser utilizado en medio hospitalario. Esuna antiprogestina y se aplica con prostaglandinasporque por su efecto antiprogesterona mata al embriónpero no lo expulsa; quedaría como un aborto diferi-do. Dosis única de 50 mg. Eficacia del 100%. Con pocosefectos secundarios en los ensayos realizados.

En todas las situaciones, se dará información cla-ra sobre la AE: utilización, eficacia y efectos secun-darios (náusea, vómitos, mastodinia) y cómo dismi-nuirlos.


114

En caso de no sangrado, tras un período de 21 díastras el tratamiento, podemos sospechar la existencia deun embarazo, confirmaremos con test de embarazo;en caso de un embarazo previo no diagnosticado o porinefectividad del tratamiento, aclarar que no hay evi-dencia de mayor riesgo de malformaciones genéticaso de embarazo ectópico. Se podrá prescribir la píldo-ra poscoital si está muy angustiada, aunque no estéen la semana fértil.

Entre las dificultades que presenta la AE podemosdestacar:

— Su precio: es un obstáculo para adolescentes,mujeres de bajo nivel económico e inmigrantes.

— La necesidad de prescripción por facultativo.

— La dificultad de accesibilidad a las consultas,sobre todo en fines de semana, y la no pres-cripción por parte de algunos profesionales enservicios de atención continuada, que hace quedisminuya la eficacia del tratamiento.

— Tras la anticoncepción de emergencia, se le cita-rá a las tres semanas para programa de plani-ficación familiar.

— Si ha habido fallo de otro método, cómo preve-nir el fracaso.

— No considerar la AE como método anticoncep-tivo de uso habitual.

— La AE no previene de ETS.


115

— El efecto de la AE no protege de otros fallos pos-teriores.

— Recomendación de utilizar anticoncepción oraly comenzar en el siguiente ciclo, utilizar méto-do de barrera hasta entonces.

ANTICONCEPCIÓN POSPARTO

Las relaciones sexuales pueden restablecerse nor-malmente después de 40 días si la hemorragia ha cesa-do y la episiotomía no es dolorosa. Se deben protegerincluso los primeros coitos, debido a que las primerasovulaciones son imprevisibles.

Las recomendaciones dependerán de si el parto hasido vaginal y de si se establece o no la lactancia.

Como método de elección, se utilizará el preserva-tivo en las primeras 6 semanas.

Durante este tiempo se desaconseja el DIU, debi-do a los cambios que presenta la vagina y el canal delparto y hasta que se haya producido la involuciónuterina.

Si previamente al embarazo utilizaba diafragma,habrá que reevaluar el tamaño por si se hubieran modi-ficado sus dimensiones.

La lactancia natural por sí misma no constituyeun método anticonceptivo eficaz. La tasa de fallos enlos primeros 6 meses si no hay reglas es de un 2%. Se


116

puede utilizar los espermicidas si se desea reforzar laeficacia.

Con la lactancia natural:

Implantes, DIU-LNG Mirena®, minipíldora de pro-gestágeno, iniciándose ésta cuando la lactancia estébien establecida, informando a la mujer de la exis-tencia de efectos secundarios, como cambios en lacomposición de la leche, reducción del volumen deproducción y acortar el período de lactancia. No afec-ta al desarrollo ponderal del RN. Se pueden utilizartambién formas depot intramuscular.

En el caso del DIU-LNG, la cantidad de hormonaque pasa a la leche es muy baja, debido a su liberaciónlocal.

Con lactancia artificial:

Si el parto fue eutócico, se pueden iniciar losACO combinados a las 3 semanas, cuando el ries-go de trombosis ha disminuido. Si el parto fue porcesárea, se comienza el tratamiento a las 6 sema-nas. Si elegimos la minipildora de progestágenos, sepuede iniciar en las primeras 24 horas después delparto.

En caso de que se haya producido un aborto sincomplicaciones quirúrgicas, además de los prepara-dos de progestágenos solos en forma depot u oral,se pueden utilizar combinados de estrógenos congestágenos, pudiendo comenzar en las primeras48 horas después del aborto.


117

ANTICONCEPCIÓN PERIMENOPÁUSICA

Según el Comité Científico de la OMS, se consi-dera perimenopausia o climaterio al período inme-diatamente anterior a la menopausia, cuando empie-zan las manifestaciones endocrinológicas, biológicas yclínicas orientativas de que se aproxima la menopau-sia, y dura como máximo hasta el primer año siguien-te a ésta. Es un concepto que abarca la transición de laedad fértil a la edad no fértil. De una manera estanda-rizada, se puede considerar los 40 años como el momen-to de inicio de este período de transición, de duraciónvariable. Por encima de los 50 años no hay embarazo.

Factores que condicionan la elecciónde métodos anticonceptivos

Cambios fisiológicos: aumento de ciclos anovu-latorios con irregularidades menstruales, tanto en laduración del ciclo, en la intensidad, duración de lamenstruación (dolicomenorrea o spotting pre o post-menstrual), alteraciones mixtas (más abundantes yduraderas) y pérdidas anárquicas más o menos abun-dantes y más duraderas (metrorragias y menometro-rragias) acompañados de ciclos ovulatorios que oca-sionan una baja fecundidad natural, pero que hay quetener en cuenta por los problemas que ocasiona. El90% de las mujeres perimenopáusicas tienen algúncambio menstrual, lo que crea ansiedad en la mujerpor miedo al cáncer, al embarazo no deseado, con ries-go aumentado de cromosomopatías y mayor morbi-lidad materna y fetal.


118

La necesidad de conseguir un patrón menstrualnormal va a influir en la decisión anticonceptiva de lamujer. Comienza un descenso progresivo de los nive-les de estrógenos y progesterona. El descenso de laprogesterona ocurre de forma más precoz, produciendoun hipoestronismo relativo que condiciona la apari-ción de: patología orgánica general o ginecológica:adenomiosis, miomas, pólipos endometriales, quistesde ovario) y posteriormente un hipoestronismo abso-luto y, como cosecuencia, los síntomas climatéricos(episodios vasomotores, trastornos tróficos genitalesy cutáneos presentes en el 50-60% de las perimeno-páusicas) pérdida de masa ósea mientras los ciclosson normales se pierde de un 0,5% a un 1% anual ycuando son irregulares la pérdida es de hasta un 2% pordéficit hormonal y aumento del riesgo cardiovascular(sobrepeso, elevación de TA, hiperglucemia, alteracio-nes lipídicas).

Con respecto a la fecundidad, la mujer alrededorde los 40 años es todavía potencialmente fértil, a pesarde estar disminuida; de ahí la necesidad de utilizaranticonceptivos. La disminución de la fertilidad se pro-duce por mayor frecuencia de ciclos anovulatorios,menor capacidad de fecundación y mayor número deanomalías cromosómicas ovulares que condicionanmayor número de abortos espontáneos.

Los procesos intercurrentes uterinos, como mio-mas o endometriosis, condicionan una menor capa-cidad reproductiva.


119

Menor frecuencia de relaciones sexuales en estaépoca y la edad más avanzada de su pareja con dis-minución de la fertilidad.

Si a pesar de todo lo dicho se produce un embarazo,en esta edad es generalmente no deseado y ocasionaproblemas emocionales e importantes riesgos para lamadre y el feto. Abortos espontáneos, HTA, diabetes,hemorragia posparto, mayor número de cesáreas ymayor posibilidad de cromosomopatías, siendo reali-zado el diagnóstico por amniocentesis, indicada enmayores de 35 años y pudiéndose optar por IVE si lodesea.

Métodos anticonceptivosen la perimenopausia

En España, más del 50% de mujeres no utiliza nin-gún método anticonceptivo.

Los métodos naturales

No pueden ser recomendados por las irregularida-des menstruales que presentan y su difícil aplicación.

Los métodos de barrera

No presentan contraindicación para su uso.

La anticoncepción hormonal oral

Hasta la introducción de los nuevos preparadoshormonales no se aconsejaba a mujeres mayores de


120

35 años el uso de ACHO con altas dosis de estrógenospor provocar accidentes tromboembólicos.

Los ACHO de baja dosis pueden ser un alternativaválida en el caso de mujeres que deseen alta seguri-dad contraceptiva y/o presenten irregularidades mens-truales, sintomatología climatérica o riesgo de osteo-porosis y no presenten contraindicaciones médicas,factores de riesgo o sean fumadoras.

Se recomienda el uso de píldora combinada conbaja dosis de estrógeno (20 a 30 mcg/dosis) asociadosa un gestágeno de forma monofásica o trifásica.

La administración oral con gestágenos (minipíldo-ra) tiene una menor eficacia contraceptiva, pero man-tiene el efecto protector sobre la pérdida de masa ósea.Puede producir desde amenorrea a spotting continuo.

El manejo en este grupo de edad no difiere de lasrecomendaciones para otros grupos de edad en lo querespecta a control y seguimiento.

Anamnesis: detectar factores de riesgo, osteopo-rosis y síntomas climatéricos.

Exploración ginecológica y mamaria, TA, IMC.

Pruebas complementarias: citología cérvico-vagi-nal, mamografía (se realizarán cuando correspondanpor protocolo de despistaje de cáncer de mama y gine-cológico), no siendo necesario para instaurar métodoy analítica básica.

Seguimiento en un principio a los 6 meses paravalorar la tolerancia y efectos secundarios.


121

Seguimiento posterior cada 1-2 años: reevaluarfactores de riesgo y aparición de síntomas climatéri-cos; suspender en caso de contraindicación o cese dela función ovárica.

Contraindicado en situaciones de riesgo: dia-betes grave, hipertensión severa, antecedentes trom-boembólicos, inmovilización prolongada, hepato-patía activa, infarto agudo de miocardio, cáncerestrógeno-dependiente o sangrado vaginal anó-malo.

Precaución con factores de riesgo, como obesi-dad, HTA o hipertrigliceridemia.

La suspensión de ACHO se hará cuando cese la fun-ción ovárica. Se podrá saber bien por la realización deestudio hormonal: determinaciones de FSH superio-res a 35 mU/ml y de estradiol inferiores a 50 pg/mlindican el fin de la actividad ovárica, siendo realizadopara mayor seguridad el último día de la semana dedescanso, y si no disponemos de medios para realizarestudio hormonal hasta que la mujer deje de presen-tar reglas por deprivación en la semana de descanso,por atrofia del endometrio y que no responde a la esti-mulación con ACHO.

Establecida dicha situación, se mantendrá un perío-do de seguridad durante el primer año de menopau-sia con otros métodos o continuar con ACHO si no haycontraindicación. No hay embarazo por encima de 50años.


122

Ventajas no contraceptivas

— Regularizar el ciclo menstrual: frecuencia y dura-ción.

— Previene las hemorragias uterinas y, como con-secuencia, evita la anemia.

— Previene la osteoporosis. ACHO evita la activa-ción del recambio óseo, efecto protector.

— Previene y alivia la sintomatología climatérica apartir del tercer ciclo de tratamiento.

— Previene la enfermedad inflamatoria pélvica.

— Disminuye el riesgo de cáncer de endometrio,efecto que permanece tras 15 años de suspen-sión de tratamiento.

— Disminuye el cáncer de ovario.

— Modifica el riesgo de cáncer de mama. Hechocontrovertido.

Anticoncepción hormonal parenteral

Método eficaz en esta edad. Se utilizan inyeccio-nes de 150 mg de acetato de medroxiprogesteronacada tres meses. Se usa en mujeres con contraindica-ción a estrógenos o en hipermenorrea por atrofiaendometrial.

Efectos secundarios: sangrados menstruales irre-gulares, ganancia de peso, cefaleas mayores que convía oral, no protección frente a pérdida de masa ósea.


123

DIU

Método muy seguro en esta etapa. Condicionadosu uso por la patología frecuente en esta etapa (mio-mas, adenomiosis, pólipos); se descartará patologíaantes de inserción del DIU.

Indicaciones: anticoncepción, interrupción post-coital cuando no es posible tratamiento hormonal.

Contraindicaciones: sospecha de embarazo, hemo-rragia genital no diagnosticada, neoplasia genital,enfermedad inflamatoria pélvica activa y la promis-cuidad sexual.

En el caso de comenzar con hipermenorrea y des-cartada patología endometrial, se añadirá al DIU ges-tágeno vía oral durante la segunda fase del ciclo paradisminuir el sangrado si sólo disponía de DIU.

DIU-LNG

El DIU liberador de LNG (Mirena ®) es un métodoanticonceptivo que aporta beneficios claros durantela perimenopausia, debido a su efecto sobre el endo-metrio. Además de ser un anticonceptivo muy eficaz,es útil en el tratamiento de la menorragia, patologíacon alta incidencia en esta etapa. Su uso, por tanto,no sólo proporciona anticoncepción, sino que evita lasalteraciones de sangrado propias de esta etapa.

A nivel endometrial, el DIU-LNG va a actuar evi-tando la proliferación y ejerciendo un fuerte efectoantiproliferativo inhibiendo la síntesis endometrial de


124

receptores estrogénicos, dando lugar a atrofia glan-dular y decidualización del estioma.

Algunos estudios han demostrado que este efec-to del DIU-LNG sobre el endometrio es útil para pro-teger al útero en casos de mujeres en tratamiento hor-monal con estrógenos de una hiperestimulación.

Indicaciones: anticoncepción y tratamiento de lasmenorragias en la perimenopausia.

Contraindicaciones: sospecha de embarazo, hemo-rragia genital no diagnosticada, neoplasia genital,enfermedad inflamatoria pélvica activa y la promis-cuidad sexual.

Efectos beneficiosos: protege del embarazo ectó-pico, mejora la dismenorrea, reduce los miomas uteri-nos y disminuye los días de sangrado y la cantidad desangrado menstrual, dando lugar a un aumento de lahemoglobina y la ferritina, lo que es un beneficio evi-dente en mujeres perimenopáusicas con anemia pormenorragia.

BIBLIOGRAFÍAAmarilla M. El menor maduro ante la salud reproductiva y laanticoncepción de emergencia. Barcelona: Ed. Eupharlaw; 2004.

Alonso Roca R. Planificación Familiar. Anticoncepción. En: Guíade Actuación en Atención Primaria, cap. 6, p. 309-19. Socie-dad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. SegundaEdición 2002.

Ramírez Hidalgo A, Avecilla Palau A, Sánchez Beiza ML. Plani-ficación Familiar. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, editores.


125

Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica(4.ª ed.). Harcourt Ediciones S.A.; 1999 p. 558- 77.

Bernaldo de Quirós, F y et al, Contracepción en la menopausia.Fomeco vol. 8, 2000.

Bonacho Paniagua I. Guía de anticoncepción. Disponible en:http//www.fisterra.com/guías2/anticoncepción.htm.

Lete Lasa I, Arroniz M, Esquisabel R. Anticoncepción de emer-gencia. Atención Primaria 2001; 28(1): 141-54.


126

Interrupción voluntariadel embarazo: normativa

Dr. Francisco Toquero de la TorreMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén

NORMATIVA APLICABLE

— Ley orgánica 9/85, de 5 de julio, que modificael artículo bis del Código Penal.

— Real Decreto 2409/1986, de 21 de noviembre,sobre centros acreditados y dictámenes pre-ceptivos para la práctica legal de la interrup-ción del embarazo.

PROCEDIMIENTO

1. Para poder solicitar la interrupción voluntariadel embarazo (IVE) la Ley contempla tres sus-puestos:

a) Grave riesgo para la vida o salud psíquica ofísica de la embarazada. Documentación: uninforme o dictamen firmado por un médi-co de la especialidad correspondiente.

b) Que el embarazo sea consecuencia de undelito de violación y el aborto se practiquedentro de las primeras 12 semanas de ges-tación. Documentacion: es suficiente ladenuncia del hecho.

127

c) Que se presuma que el feto habrá de nacercon grandes taras físicas o psiquicas, simpreque el aborto se practique en las primeras22 semanas de gestación. Documentación:Dos informes o dictámenes de dos especia-listas diferentes.

2. Se solicitará cita telefónica al Departamento deIVE de su comunidad autónoma en la Conseje-ría de Salud pertinente, o la agencia sanitariadelegada, con la siguiente documentación:

— DNI o equivalente.

— Tarjeta individual sanitaria.

— Si está desempleada, fotocopia de la deman-da de empleo.

— Si es estudiante, certificado que lo acredite.

— Si es menor de edad, acompañada de la per-sona que ejerce su tutela.

ANEXO I. JEFATURA DEL ESTADO

RCL 1986\1715.Ley Orgánica 9/1985, de 5 de julio.BOE 12 de julio de 1985, núm. 166 (p. 22041).

Aborto. Modifica el artículo 417 bis del CódigoPenal: despenalización parcial

Artículo único.

El artículo 417 bis del Código Penal (RCL 1973/2255y NDL 238) queda redactado de la siguiente manera:


128

«1. No será punible el aborto practicado por unmédico, o bajo su dirección, en centro o estableci-miento sanitario, público o privado, acreditado y conconsentimiento expreso de la mujer embarazada,cuando concurra alguna de las circunstancias siguien-tes:

1.ª Que sea necesario para evitar un grave peligropara la vida o la salud física o psíquica de la embara-zada y así conste en un dictamen emitido con ante-rioridad a la intervención por un médico de la espe-cialidad correspondiente, distinto a aquél por quien obajo cuya dirección se practique el aborto.

En caso de urgencia por riesgo vital para la ges-tante, podrá prescindirse del dictamen y del consenti-miento expreso.

2.ª Que el embarazo sea consecuencia de un hechoconsecutivo de delito de violación del artículo 429,siempre que el aborto se practique dentro de las doceprimeras semanas de gestación y que el mencionadohecho hubiese sido denunciado.

3.ª Que se presuma que el feto habrá de nacer congraves taras físicas o psíquicas, siempre que el abor-to se practique dentro de las veintidós primeras sema-nas de gestación y que el dictamen, expresado conanterioridad a la práctica del aborto, sea emitido pordos especialistas de centro o establecimiento sani-tario, público, acreditado al efecto, y distintos deaquél por quien o bajo cuya dirección se practique elaborto.

Interrupción voluntaria del embarazo: normativa

129

2. En los casos previstos en el número anterior,no será punible la conducta de la embarazada, auncuando la práctica del aborto no se realice en uncentro o establecimiento público o privado acredita-do o no se hayan emitido los dictámenes médicos exi-gidos.»

ANEXO 2. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

RCL 1986/3639.Real Decreto 2409/1986, de 21 de noviembre.BOE 24 de noviembre de 1986, num. 281 (p. 38959).

Aborto, centros sanitarios acreditadosy dictámenes preceptivos para la práctica legalde la interrupción voluntaria del embarazo

La sentencia del Tribunal Constitucional 53/1985,de 11 de abril (RTC 1985\53), exige la comprobacióndel supuesto de hecho en los casos de aborto tera-péutico y eugenésico, así como que el aborto se reali-ce en centros sanitarios públicos o privados autoriza-dos al efecto o mediante otra solución similar dentrodel marco constitucional. Concretamente, la senten-cia recuerda «el deber del Estado de garantizar que larealización del aborto se llevará a cabo dentro de loslímites previstos por el legislados y en las condicionesmédicas adecuadas para la salvaguardia del derechoa la vida y a la salud de la mujer».

El artículo 417 bis del Código Penal (RCL 1985/1716)declara expresamente no punible la práctica del abor-


130

to en los supuestos de «grave peligro par la vida o lasalud física o psíquica de la embarazada», «delito deviolación» y «presunción de que el feto habrá de nacercon graves taras físicas o psíquicas»; determina lascomprobaciones previas que han de constar, exige elconsentimiento expreso de la mujer embarazada y larealización del aborto por el médico o bajo su direc-ción en centros o establecimientos públicos o priva-dos acreditados.

El presente Real Decreto viene a precisar y facili-tar el estricto cumplimiento de los requisitos legalesy sanitarios exigibles en los casos y circunstancias aque se refiere la citada Ley, así como la correspondienteadecuación de la estructura asistencial y sanitaria,habida cuenta de la experiencia acumulada desde lapublicación de la Orden de julio de 1985 (RCL1985\1924), siguiendo las orientaciones de la Organi-zación Mundial de la Salud y organizaciones profe-sionales de carácter internacional, y la entrada en vigorde la Ley 14/1986, de 25 abril (RCL 1986\1316, Gene-ral de Sanidad, de acuerdo con lo previsto en sus artícu-los 29.2, 40.7 y disposición final cuarta).

Como es lógico, los referidos requisitos o exigenciasno son de aplicación en los supuestos de exención deresponsabilidad, ni en la legítima atención o inter-vención médica o quirúrgica.

En virtud, previo informe favorable del Ministeriode Justicia y a propuesta del Ministerio de Sanidad yConsumo, de acuerdo con el Consejo de Estado y pre-


131

via deliberación del Consejo de Ministros, en su reu-nión del día 21 de noviembre de 1988, dispongo:

I. De los centros acreditados para la práctica legalde la interrupción voluntaria del embarazo

Artículo 1. A los efectos de lo dispuesto en el ar-tículo 417 bis del Código Penal podrán ser acreditados:

1. Para la realización de abortos que no impliquenalto riesgo para la mujer embarazada y no superendoce semanas de gestación, los centros o estableci-mientos sanitarios privados que cuenten al menos conlos siguientes medios personales y materiales:

1.1. Un médico especialista en Obstetricia y Gine-cología y personal de enfermería, auxiliar sanitario yasistente social.

1.2. Los locales, instalaciones y material sanitarioadecuado.

1.2.1. El lugar donde esté ubicado reunirá las con-diciones de habitabilidad e higiene requeridas paracualquier centro sanitario.

1.2.2. El centro o establecimiento sanitario dis-pondrá como mínimo de un espacio físico que incluya:

— Un espacio de recepción.

— Un despacho para información y asesoramiento.

— Una sala adecuada para la realización de la prác-tica abortiva.


132

— Una sala para el descanso y recuperación trasla misma.

1.2.3. Se contará al menos con el siguiente utilla-je básico, además del propio de una consulta de medi-cina de base:

— Material necesario para realizar exploracionesginecológicas.

— Material necesario para realizar la práctica abor-tiva.

— Material informativo y didáctico.

1.3. Las prestaciones correspondientes de análisisclínicos, anestesia y reanimación. También contaráncon depósitos de plasma o expansores de plasma.

1.4. Un centro hospitalario de referencia para deri-vación de aquellos casos que lo requieran.

2. Para la realización de abortos en embarazos conalto riesgo para la embarazada o con más de docesemanas de gestación, los centros o establecimientossanitarios privados que cuenten al menos con lossiguientes medios personales y materiales:

2.1. Las unidades de Obstetricia y Ginecología,laboratorio de análisis, anestesia y reanimación y ban-co o depósito de sangre correspondientes.

2.2. Las unidades o instalaciones de enfermería yhospitalización correspondientes.

Artículo 2. 1. Los centros o establecimientos públi-cos que cumplen los requisitos contenidos en el ar-


133

tículo anterior quedarán acreditados automáticamentepara la práctica del aborto.

Las autoridades sanitarias publicarán periódica-mente relaciones de los centros o establecimientospúblicos acreditados para la práctica del aborto.

2. De conformidad con las competencias quecorresponden a las Comunidades Autónomas, la auto-ridad sanitaria responsable acreditará cada uno de loscentros o establecimientos sanitarios privados que,cumpliendo los requisitos determinados en el artícu-lo 1.º de esta disposición, lo hayan solicitado previa-mente.

Artículo 3. 1. Todos los centros y servicios acreditadosse someterán a la inspección y control de las Admi-nistraciones sanitarias competentes, en aplicación delo dispuesto en los artículos 30 y 31 de la Ley Generalde Sanidad (RCL 1986\1316).

2. La acreditación quedará condicionada al man-tenimiento de los requisitos mínimos y al efectivo cum-plimiento de las condiciones médicas adecuadas parala salvaguarda de la vida y salud de la mujer.

Artículo 4. 1. Con independencia de las notifica-ciones que procedan conforme a la Orden de 16 dejunio de 1986 (RCL 1986\2173), en los centros o esta-blecimientos públicos o privados acreditados se con-servará la historia clínica y los dictámenes, informes ydocumentos que hayan sido precisos para la prácticalegal del aborto, así como el relativo al consentimien-


134

to expreso de la mujer embarazada. En los casos deurgencia por riesgo vital para la gestante podrá pres-cindirse del dictamen y del consentimiento expreso,conforme a lo previsto en la Ley Orgánica 9/1985, de5 de julio (RCL 1985\1715).

2. Se mantendrá la confidencialidad de esta infor-mación conforme el artículo 10.3 de la Ley General deSanidad.

Artículo 5. En el ámbito de cada ComunidadAutónoma, la autoridad sanitaria velará por la dis-ponibilidad de los servicios necesarios incluyendolas técnicas diagnósticas urgentes para posibilitar lapráctica del aborto en los plazos legalmente esta-blecidos.

II. De la emisión de los dictámenes preceptivos

Artículo 6. 1. En el supuesto de que el aborto sepractique para evitar un grave peligro para la vida o lasalud física o psíquica de la embarazada, se consideranacreditados para emitir el dictamen los médicos de laespecialidad correspondiente.

2. En el caso de que el aborto se practique por pre-sumirse que el feto habrá de nacer con graves tarasfísicas o psíquicas, el dictamen habrá de ser emitidopor dos médicos especialistas de un centro o estable-cimiento sanitario público o privado acreditado al efec-to. Esta acreditación por el órgano competente de lasComunidades Autónomas se entiende específica eindependiente de la acreditación para la práctica del


135

aborto. Esta acreditación específica se concederá a loscentros públicos o privados que cuenten, según laspruebas diagnósticas complementarias que en cadacaso se requieren, con los siguientes medios o méto-dos de diagnóstico.

2.1. Técnicas de ecografía o similares para el diag-nóstico de las malformaciones fetales.

2.2. Técnicas bioquímicas apropiadas para el diag-nóstico de enfermedades metabólicas.

2.3. Técnicas de citogenética para el diagnósticode alteraciones cromosómicas.

2.4. Técnicas analíticas precisas para el diagnós-tico de malformaciones de origen infeccioso.

3. En todos los casos a que se refieren los aparta-dos 1 y 2 de este artículo, el diagnóstico será de pre-sunción de riesgo y estimado en criterios de probabi-lidad.

III. De la información

Artículo 7. Las Comunidades Autónomas, en apli-cación del artículo 40.9 de la Ley General de Sanidad,darán conocimiento a la Administración Sanitaria Cen-tral de los centros acreditados conforme a los artícu-los 2.º y 6.º del presente Real Decreto.

Artículo 8. En el ámbito de cada Comunidad Autó-noma, la autoridad sanitaria competente garantizaráque en sus dependencias públicas y centros sanitarios


136

esté disponible y actualizada una relación de centroso establecimientos públicos o privados acreditadospara la práctica legal del aborto.

Artículo 9. Los profesionales sanitarios habrán deinformar a las solicitantes sobre las consecuenciasmédicas, psicológicas y sociales de la prosecución delembarazo o de la interrupción del mismo, de la exis-tencia de medidas de asistencia social y de orienta-ción familiar que puedan ayudarle. Informarán asi-mismo de las exigencias o requisitos que, en su caso,son exigibles, así como la fecha y el centro o estable-cimiento en que puedan practicarse.

La no realización de la práctica del aborto habráde ser comunicada a la interesada con carácter inme-diato, al objeto de que pueda acudir con el tiempo sufi-ciente a otro facultativo.

En todo caso se garantizará a la interesada el secre-to de la consulta.

Disposición derogatoria

Queda derogada la Orden del 31 de julio de 1985(RCL 1986\1924) sobre la práctica del aborto en cen-tros o establecimientos sanitarios y, en lo que se opon-ga a lo dispuesto en este Real Decreto, la Orden de 16de junio de 1986 (RCL 1986\2173) sobre estadística einformación epidemiológica de las interrupcionesvoluntarias del embarazo realizadas conforme a la LeyOrgánica 9/1985, de 5 de julio (RCL 1985/1715).


137

Disposiciones finales

Primera.- Se potenciará el funcionamiento de losmedios de asistencia social, la orientación familiar yla colaboración con aquellos médicos especialistas quepuedan verificar las orientaciones, informaciones ydictámenes precisos en cada caso.

Segunda.- El presente Real Decreto entrará en vigoral día siguiente al de su publicación en el Boletín Ofi-cial del Estado.


138

Aspectos legalesde anticoncepción en menores

Dr. José Luis Doval Conde

Ginecólogo. Complejo Hospitalario de Orense.Ex Presidente Sociedad Española Contracepción

En este sentido, los menores de edad pueden pre-sentar dudas legales en la medida en que están some-tidos a la tutela de sus padres o tutores legales. Estasituación genera dudas en los profesionales a la horade prescribir anticoncepción o Anticoncepción deEmergencia (AE).

De la lectura de los artículos 181-183 del Códi-go Penal se sobreentiende que, a partir de trece años,un niño tiene legalmente la capacidad para esta-blecer libremente relaciones sexuales consentidas.De ahí, podríamos deducir que también tiene legal-mente capacidad para ADOPTAR MEDIDAS CON-TRACEPTIVAS que considere oportunas y, por tanto,no necesitaría consentimiento del progenitor o tutoren los «Actos relativos a derechos de la personalidadu otros que el menor, de acuerdo con las leyes y consus condiciones de madurez, pueda realizar por símismo».

La ley 41/2002 de 14 de noviembre reguladora,de la autonomía del paciente, en su capítulo IV, ar-tículo 9, respecto de la figura del menor en el ámbi-

139

to de las decisiones de la salud, establece modifica-ciones y novedades importantes:

a) Fija la mayoría de edad médica en los 16 años,esté emancipado o no.

b) El médico responsable del acto asistencial valo-rará la capacidad y gravedad del riesgo enmayores de dieciséis años.

c) Dicha Ley no resuelve expresamente, ni legi-tima cuándo el menor, de trece a dieciséis años,puede, de forma autónoma, otorgar su con-sentimiento en determinados supuestos sin lapresencia de sus padres o tutores. En estoscasos, la realidad social, ética y médica debeencontrar la solución idónea para la salud delmenor, no perjudicándole.

CONCLUSIONES CON RESPECTO A LOS MENORES

En caso de conflicto entre la voluntad del menorsuficientemente capacitado de juicio y la de sus padreso tutores legales, deberá prevalecer la voluntad delmenor en actos que afecten a la libertad, la salud y lavida, pues se trata de derechos personalizados.

La capacidad de una persona se determina no sólopor la edad, sino por el desarrollo psicológico de cadaindividuo.

Otro aspecto controvertido es sobre la «PROTEC-CION DE DATOS», de tal forma que el menor maduro(con capacidad de otorgar) tiene los mismos dere-


140

chos a la protección de datos de carácter personaligual que los adultos.

GARANTÍAS JURÍDICAS Y RESPONSABILIDAD delmédico en el uso AE en menores:

— El menor de edad no emancipado puede pres-tar su consentimiento válido en relación con sumadurez apreciada objetivamente por el médi-co. El médico debe anotar en la historia clíni-ca los criterios objetivos que le sirvieron paraconsiderar la madurez del menor de doce adieciséis.

— No es necesario esta valoración de madurezobjetiva en mayores de 16 años.

BIBLIOGRAFÍA

Amarilla M. Sundin. El menor maduro ante la salud reproduc-tiva y la anticoncepción de emergencia. Barcelona: Chiesi Espa-ña, S.A.; 2004.

Ley 41/ 2002 de 14 noviembre, básica reguladora de la autonomíadel paciente y de derechos y obligaciones en materia de infor-mación y documentación clínica. BOE N.° 274;15-11-2002.

Aspectos legales de anticoncepción en menores

141

imc 50418 guia anticonc 001-012 - comsegovia.com anticoncepcion.pdf · para poder utilizar el...

Documents