imania ipd fix
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 Imania Ipd Fix
1/18
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat
KE$ANITERAAN KLINIK
STATUS IL%U $EN&AKIT DALA%FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAS%F IL%U $EN&AKIT DALA%
RU%A' SAKIT FA%IL& %EDICAL CENTRAL
Nama :Iana L*+a $rat, Tanda Tangan:
Nim :--./-0.-//
Dr Pembimbing : *r. Su1anna N*ra2a S3$D K4E' FINASI%
IDENTITAS $ASIEN
Nama : Tn. MG Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat /tanggal lahir : Bogor ! Desember "#$% &'k' Bangsa : &'nda
&tat's Perka(inan : Menikah )gama : *slam
Peker+aan : Ker+a pabrik Pendidikan : &M)
)lamat : Jl. ,aa Jakarta il'ar Bogor
ANA%NESIS
Diambil dari :Autoanane55 Tanggal : " Maret 0"1 Jam : ""."1
Kelu2an utaa:
Demam tinggi se+ak 2 hari &M,&.
R,a+at $en+a!t Se!aran 7
Pasien datang dengan kel'han demam se+ak 2 hari &M,&. Demam setinggi 2$0
dirasa menetap ter's mener's tidak hilang timb'l serta tidak disertai rasa menggigil.
Pasien mengak' tidak ada tanda-tanda pendarahan seperti bintik merah pada k'lit g'si
ma'p'n mimisan. Tidak ada per'bahan (arna k'lit men+adi lebih k'ning dan tidak
disertai adana kel'han bat'k dan pilek. Pasien merasa p'sing seperti terikat pada dahi
dan belakang kepala. &elain it' pasien mengel'h m'al m'ntah dan na3s' makan ang
[Type text] 1
-
7/26/2019 Imania Ipd Fix
2/18
men'r'n. M'ntah ber'pa air dan sisa makanan sehingga pasien hana ma' makan
beberapa s'ap sa+a. B)K dirasa normal.
D'a hari &M,& demam semakin tinggi men4apai %00 dan semakin memb'r'k
ter'tama dimalam hari. M'al dan m'ntah berk'rang. Nam'n pasien mengalami diare 2-%
kali bolak balik B)B. &ekali B)B 5ol'mena kira-kira " gelas air mineral. Konsistensi
tin+a 4air (arna k'ning ke4oklatan tidak ada lendir/darah dan ada ampasna. Badan
terasa pegal-pegal padahal tidak berakti5itas berat karena pasien s'dah meminta i+in
istirahat ker+a.&at' hari &M,& demam masih nam'n m'al dan m'ntah s'dah sedikit berk'rang
serta pasien tidak lagi diare. Pasien merasa sakit kepala seperti terikat dan na3s' makan
masih k'rang karena per't terasa kemb'ng. Pasien men4oba min'm panadol dan 5itamin
tapi demam tidak k'n+'ng berk'rang. Karena it' pasien diba(a ke 6M. Tidak adari(aat penakit lamb'ng dan alergi obat. Pasien +'ga tidak habis berpergian ke daerah
tertent'. Kons'msi sehari-hari pasien makan dari makanan ang diberikan pihak pabrik
(ala' kadang pasien membeli makan di (ar'ng makan dekat pabrik.
$en+a!t Da2ulu ( Ta2un8 *5 la &a (9)8 la T*a! (:))
7-8 a4ar 7-8 Malaria 7-8 Bat' gin+al/&al.kemih
7-8 a4ar )ir 7-8 Disentri 7-8 B'r't 79emia8
7-8 Di3teri 7-8 9epatitis 7-8 Penakit Prostat
7-8 Bat'k ,e+an (9) T;u5 A*onal5 7-8 asir
7-8 ampak 7-8 &kro3'la 7-8 Diabetes
7-8 *n3l'en;a 7-8 &i3ilis 7-8 )lergi
7-8 Tonsilitis 7-8 Gonore 7-8 T'mor
7-8 Khorea (9) '3erten5 7-8 Penakit Pemb'l'h
7-8 Demam ,ematik )k't 7-8 tak
7-8 Pne'monia 7-8 perasi
7-8 Ke4elakaan
[Type text] 2
-
7/26/2019 Imania Ipd Fix
3/18
R,a+at Keluara
'uunan Uur (Ta2un) Jen5
Kelan
Kea*aan
Ke5e2atan
$en+ea
%ennal
Kakek - L Meninggal Pasien l'paNenek - P Meninggal Pasien l'pa)ah !" L &ehat -Iu 6< $ '3erten5 -&a'dara
%0
2!
L
P
&ehat
&ehat
-
-
)nak %2 P &ehat -
A*a!a2 Keraat +an %en*erta =
Penakit @a Tidak 9'b'ngan)lergi - A -)sma - A -T'berk'losis - A -)rtritis - A -,ematisme - A -'3erten5 > : IuDiabetes - A -
Jant'ng - A -Gin+al - A -Lamb'ng - A -
ANA%NESIS SISTE% ( 'ara3 *5 la &a (9)8 la T*a! (:))
Kult
7-8 Bis'l 7-8 ,amb't 7-8 Keringat Malam 7-8 Pete4hie
7-8 K'k' 7-8 K'ning/*kter's 7-8 &ianosisKe3ala
7-8 Tra'ma (9) Sa!t Ke3ala
7-8 &inkop 7-8 Neri pada &in's
%ata
7-8 Neri 7-8 ,adang
[Type text] 3
-
7/26/2019 Imania Ipd Fix
4/18
7-8 &ekret 7-8 Gangg'an Penglihatan
7-8 K'ning/*kter's 7-8 Keta+aman Penglihatan men'r'n
Telna
7-8 Neri 7-8 Tinit's 7-8 Kehilangan Pendengaran
7-8 &ekret 7-8 Gangg'an Pendengaran
'*un
7-8 Tra'ma 7-8 Ge+ala Pen'mbatan
7-8 Neri 7-8 Gangg'an Pen4i'man
7-8 &ekret 7-8 Pilek
7-8 ?pistaksis
%ulut
7-8 Bibir kering 7-8 Lidah kotor 7-8 Gangg'an penge4apan 7-8 G'si berdarah
7-8 &elap't 7-8 &tomatitis
Tenoro!an
7-8 Neri Tenggorokan 7-8 Per'bahan &'ara
Le2er
7-8 Ben+olan 7-8 Neri Leher
Da*a ( Jantun ? $aru " 3aru )
7-8 Neri dada 7-8 &esak Napas
7-8 Berdebar 7- 8 Bat'k Darah
7-8 >rtopnoe 7-8 Bat'k
A*oen ( Laun U5u5 )
(9) Ra5a Keun 7-8 Per't Membesar
(9) %ual 7-8 asir
(9) %unta2 (9) %en@ret
7-8 M'ntah Darah 7-8 Tin+a Darah
7-8 &'kar Menelan 7-8 Tin+a Ber(arna Demp'l
(9) N+er $erut 7-8 Tin+a Ber(arna Ter
7-8 Ben+olan
Saluran Ke2 ? Alat Kelan
[Type text] 4
-
7/26/2019 Imania Ipd Fix
5/18
7-8 Dis'ria 7-8 Ken4ing Nanah
7-8 &trang'ri 7-8 Kolik
7-8 Poli'ria 7-8 >lig'ria
7-8 Polakis'ria 7-8 )n'ria
7-8 9emat'ria 7-8 ,etensi
-
7/26/2019 Imania Ipd Fix
6/18
RIWA&AT 'IDU$
R,a+at Kela2ran
Tempat Lahir : 7-8 di r'mah (9) Rua2 #er5aln 7 8 ,.& Bersalin
Ditolong oleh : 7 8 Dokter (9) #*an 7-8 D'k'n 7 8 lain - lain
R,a+at Iun5a5
7 8 9epatitis 7 8 BG 7 8 ampak 7 8 DPT 7 8 Polio 7 8 Tetan's
7Pasien tidak tah'8
R,a+at %a!anan
6rek'ensi / 9ari : 2E/hari
J'mlah / hari : 2 E " porsi
=ariasi / hari : -2 kali/ hari 7 men' r'mah men' pabrik men' makan dil'ar8
Na3s' makan : baik nam'n saat ini men'r'n
$en**!an
7 8 &D 7 8 <P (9) SLTA 7 8 &ekolah Ke+'r'an
7 8 )kademi 7 8
-
7/26/2019 Imania Ipd Fix
7/18
Berat Badan : !" kg
Tekanan Darah : "2/#0 mm9g
Nadi : $E/menit reg'ler
&'h' : 2$o
Perna3asaan : %E/menit reg'ler
Keadaan gi;i : baik
Kesadaran : tampak sakit sedang
&ianosis : tidak ada
-
7/26/2019 Imania Ipd Fix
8/18
&'prakla5ik'la : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba
Ke3ala
?kspresi (a+ah : normal dan (a+ar
&imetri m'ka : simetris
,amb't : hitam distrib'si merata tidak ada alopesia
Pemb'l'h darah temporal : teraba p'lsasi
%ata
?Eophthalm's : tidak ada ?nopthalm's : tidak ada
Kelopak : normal ptosis 7-8 edema 7-8 Lensa : +ernih
Kon+'ngti5a : anemis - / - =is's : normal
&klera : ikterik - / - Gerakan mata : normalLapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
De5iatio kon+'ngae : tidak ada Nstagm's : tidak ada
Telna
T'li : tidak ada &elap't pendengaran : 't'h
L'bang : normal lapang Pen'mbatan : tidak ada
&er'men : 7 F 8 Perdarahan : tidak ada
airan : tidak ada
%ulut
Bibir : merah m'da kering
Tonsil : T"- T" tenang
Langit-langit : normal tidak ada 4elah
Ba' pernapasan : normal tidak ter4i'm ba' b's'k
Gigi geligi : Normal karies 7-8
Trism's : tidak ada
6aring : tidak hiperemis
&elap't lendir : normal
Lidah : bersih tidak hiperemis
[Type text] 8
-
7/26/2019 Imania Ipd Fix
9/18
Le2er
Tekanan =ena J'g'laris 7J=P8 : tidak dilak'kan
Kelen+ar Tiroid : normal tidak ada pembesaran
Kelen+ar Lim3e kanan : normal tidak ada pembesaran
Da*a
Bent'k : normal
Pemb'l'h darah : tidak ada penon+olan
B'ah dada : Normal tidak ada pembesaran tidak ada massa/ben+olan
$aru " $aru$eer!5aan De3an #ela!anIn53e!5 Kiri &imetris kiri dan kanan saat
statis dan dinamis
&imetris kiri dan kanan saat
statis dan dinamisKanan &imetris kiri dan kanan saat
statis dan dinamis
&imetris kiri dan kanan saat
statis dan dinamis$al3a5 Kiri &ela iga normal retraksi 7-8
pelebaran 7-8 ben+olan 7-8
neri tekan 7-8 3remit'snormal pergerak statis
dinamis simetris
&ela iga normal retraksi 7-8
pelebaran 7-8 ben+olan 7-8
neri tekan 7-8 3remit'snormal pergerak statis dinamis
simetrisKanan &ela iga normal retraksi 7-8
pelebaran 7-8 ben+olan 7-8
neri tekan 7-8 3remit's
normal pergerak statis
dinamis simetris
&ela iga normal retraksi 7-8
pelebaran 7-8 ben+olan 7-8
neri tekan 7-8 3remit's
normal pergerak statis dinamis
simetris
$er!u5 Kiri &onor di sel'r'h lapang par' &onor di sel'r'h lapang par'
Kanan &onor di sel'r'h lapang par' &onor di sel'r'h lapang par'
Au5!ulta5 Kiri -s'ara napas 5esik'ler
-(hee;ing 7 - 8
- ron4hi basah kasar 7 - 8
-s'ara napas 5esik'ler
-(hee;ing 7 - 8
- ron4hi basah kasar 7 - 8
[Type text] 9
-
7/26/2019 Imania Ipd Fix
10/18
Kanan - s'ara napas 5esik'ler
- (hee;ing 7 - 8
- ron4hi 7 - 8
- s'ara napas 5esik'ler
- ron4hi 7 - 8
Jantun
$eer!5aa
n
'a5l
*nspeksi *kt's 4ordis terlihat di sela iga ke 1 +ari lateral dari garis aEila anterior
sinistraPalpasi *4t's 4ordis teraba di +ari lateral dari garis aEila anterior sinistra *& 1
k'at angkat sedang diameter F/- 4mPerk'si Batas atas : *& ** linea parasternal sinistra
Batas kanan : *& *= linea parasternal dekstraBatas kiri : *& = +ari medial dari linea aEilaris anterior sinistra
Batas Pinggang: *& 2 linea mid4la5ik'laris sinistra)'sk'ltasi Normal M'rni ,eg'ler Gallop 7-8 M'rm'r 7-8
Kat'p )orta : BJ BJ "
Kat'p Trik'spidalis : BJ " BJ
Kat'p P'lmonalis : BJ BJ "
Kat'p Mitral : BJ " BJ
$eulu2 Dara2
)rteri Temporalis : teraba p'lsasi
)rteri Karotis : teraba p'lsasi
)rteri Brakhialis : teraba p'lsasi
)rteri ,adialis : teraba p'lsasi
)rteri 6emoralis : teraba p'lsasi
)rteri Poplitea : teraba p'lsasi
)rteri Tibialis Posterior : teraba p'lsasi
)rteri Dorsalis Pedis : teraba p'lsasi
$erut
[Type text] 10
-
7/26/2019 Imania Ipd Fix
11/18
*nspeksi : memb'n4it pemb'l'h darah 7-8 bekas operasi 7-8 4ap't med'sa 7- 8
spider na5i 7-8.
Palpasi : - Dinding per't : neri tekan 7F8
- 9ati : tidak teraba adana pembesaran
- Limpa : tidak teraba adana pembesaran
- Gin+al : tidak teraba ballotement 7-8 =) tidak neri
- Lain-lain : -
Perk'si : Timpani shi3ting d'llness 7 -8 neri tekan 7 - 8
)'sk'ltasi : Bising 's's 7 F 8 normal
,e3leks dinding per't : 7 F 8 Normal
Alat Kelan (ata5 n*!a5)
Alat Kelan
Laki-laki
Penis : tidak diperiksa
&krot'm : tidak diperiksa
Testis : tidak diperiksa
Anota 4era!
Lenan
Kanan Kiri
>tot :
Ton's : Normoton's Normoton's
Massa : Normal Normal
&endi : Normal Normal
Gerakan : )kti3 )kti3
Kek'atan : F 1 F 1
?dema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada
[Type text] 11
-
7/26/2019 Imania Ipd Fix
12/18
Tun!a *an Ka! Kanan Kr
Kanan Kiri
L'ka : Tidak ada Tidak ada
=arises : Tidak ada Tidak ada>tot 7ton's dan massa8 : Normal Normal
&endi : Normal Normal
Gerakan : akti3 akti3
Kek'atan : F 1 F 1
?dema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada
Re;le!
Kanan Kiri,e3leks Tendon Normoton's Normoton'sBisep Normoton's Normoton'sTrisep Normoton's Normoton'sPatela Normoton's Normoton's)4hiles Normoton's Normoton'sKremaster 7tidak dilak'kan8 7tidak dilak'kan8,e3lekspatologis Negati3 Negati3
LA#ORATORIU% DAN $E%ERIKSAAN $ENUNJAN4 LAINN&A
". 9ematologi
Dara2 len!a3 'a5l Satuan Nla Noral9emogblobin "%.2 g/dL L "2-"H P "-"%9ematokrit %0.1 I L %0-%H P 2H-%Trombosit 0!.000 rib'/L "10.000 - %10.000Lekosit 0.-// /mm2 1.000 - "0.000
[Type text] 12
-
7/26/2019 Imania Ipd Fix
13/18
. Kimia Klinis
Fun5 'at 'a5l Satuan Nla Noral)LT 7&GPT8 22 T8 -&. Paratphi -> -S. $arat+32 A:' 9 -?-6/&. Paratphi B-9 -&. Paratphi -9 -
RIN4KASAN
&eorang laki-laki ber'sia 20 tah'n datang dengan kel'han 'tama demam se+ak 2 hari
sebel'm mas'k r'mah sakit. Disertai m'al m'ntah neri epigastri'm dan sakit kepala.
D'a hari sebel'm mas'k r'mah sakit demam meninggi pada malam hari disertai diare 2-
% kali bolak balik B)B 5ol'mena kira-kira " gelas air mineral. Konsistensi tin+a 4air
(arna k'ning ke4oklatan tidak ada lendir tidak ada darah dan ada ampasna. Badan
pegal (ala' tidak berakti5itas berat. Kons'msi makan sehari-hari ber5ariasai nam'n
lebih sering makan di pabrik tempat ker+a ata' membeli dil'ar.
Pemeriksaan 3isik: pasien tampak sakit sedang 4ompos mentis 3ebris 2$o tekanan
darah "20/#0 neri epigastri'm.
Pemeriksaan pen'n+ang: 9ematologi Le'kosit %."00/mm2dan Test idal 7F8 &. Tphi >"/"$0 &. Tphi 9 "/"H0 &. Paratphi )-> "/"H0 &. Paratphi )-9 "/"H0.
DAFTAR %ASALA'
". Demam
[Type text] 13
-
7/26/2019 Imania Ipd Fix
14/18
. Dispepsia
2. Diare ak't
%. 9ipertensi
$EN4KAJIAN %ASALA'
-. Dea
Demam pada kas's ini dipikirkan akibat adana in3eksi 5ir's ata' bakteri. Dipikirkan
sebagai in3eksi 5ir's sebab dera+at demam ang tinggi nam'n diketah'i pada hari
berik'tna demam semakin memberat pada malam hari. *n3eksi bakteri diketah'i +ika
dera+at demam akan semakin meninggi. Pada kas's ini demam ang meninggi pada
malam hari akan mend'k'ng diagnosis demam Tpoid. &elain it' adana hasil
anamnesis dimana kebiasaan pasien mengkons'msi makanan dari pabrik danmakanan dari l'ar. Demam bisa ter+adi pada kas's 9)= ata' 9?= ang disertai
dengan ri(aat kons'msi makanan k'rang baik. Did'k'ng dengan kel'han neri
epigatri'm dan diare. Nam'n dari anamnesis tidak ada kel'han per'bahan (arna k'lit
men+adi lebih k'ning ata'p'n B)K dan B)B. T &GPT. &erta pemeriksaan
antigen antibodi 9bs)g *gM anti 9)= dan anti 9)=. Kas's demam masih m'ngkin
diakibatkan karena demam Deng'e ata' D96 sehingga perl' 3aktor lain ang
mend'k'ng ata' meningkirkan. Pada kas's ini demam ang ter+adi tidak disertai
dengan tanda ge+ala pendarahan seperti bintik merah pada k'lit g'si ata' mimisan
serta dalam '+i r'mple leed 7-8.
Ren@ana *ano5t! :
Pemeriksaan antigen-antibodi 9bs)g *gM anti 9)= dan anti 9)= 'nt'k
memastikan 9epatitis =iral )k't
Pemeriksaan &erologi N&" 'nt'k memastikan D96.
Ren@ana 3enoatan 7
Medika Mentosa:
a. Le5o3loEa4in 2E100 mg P>
b. Para4etamol 2E100 mg P>
Ren@ana e*u!a5 7
[Type text] 14
-
7/26/2019 Imania Ipd Fix
15/18
Men+elaskan kepada pasien dan kel'arga tentang penakitna beberapa 3aktor
ang bisa men+adi penebab.
*stirahat dan mengkons'msi makanan sehat
. D53e35a
Paien mengel'h adana neri epigastri'm pada pemeriksaan 3isik disertai m'al dan
m'ntah. Tidak ada ri(aat neri lamb'ng sebel'mna nam'n 'nt'k memastikan ada
tidakna in3eksi 9. Plori bisa dilak'kan pemeriksaan
-
7/26/2019 Imania Ipd Fix
16/18
Ren@ana 3enoatan 7
Medika Mentosa:
a. )ttap'gite tab H10 mg 2E" +ika diare
Ren@ana e*u!a5 7
Tetap makan terat'r (ala' na3s' makan berk'rang.
9indari makanan ang memi4' lamb'ng 7 terlal' asam ata' pedas8
0. '3erten5
Dipikirkan hipertensi karena pasien memiliki ri(aat hipertensi dari kel'arga ait'
ib' pasien dan pada pemeriksaan 3isik ditem'kan tekanan darah "20/#0 mmhg.
Ren@ana *ano5t! :
?KG
Ren@ana 3enoatan 7
Medika Mentosa:
a. aptopril tab 2E"1 mg P>
b. Diet rendah garam
Ren@ana e*u!a5 7
Men+elaskan +ika obat hipertensi har's dikons'msi +angka pan+ang
Men+elaskan alasan perl' diet rendah garam bagaimana 4arana dan makanan
apa ang har's dihindari
KESI%$ULAN
Berdasarkan hasil anamesis pemeriksaan 3isik dan pen'n+ang ang telah dilak'kan
pasien dengan kel'han demam se+ak 2 hari &M,& didiagnosa menderita Demam Tpoid
$RO4NOSIS
)d 5itam : D'bia ad bonam
)d 3'ngsionam : Bonam
)d sanationam : Bonam
FOLLOW U$
[Type text] 16
-
7/26/2019 Imania Ipd Fix
17/18
" Maret 0"1 p'k'l ".00
7&iang8
Kelu2an Dea
& : Demam masih tinggi
> : keadaan 'm'm sedang ompos mentis P6 s'h' 2$o
idal test: 7F8
) : Memberikan terapi Le5o3loEa4in 2E100 mg P> dan Para4etamol 2E100 mg P>
P : inter5ensi dilan+'t
Kelua2an D53e35a
& : Neri ?pigastri'm disertai M'al m'ntah> : Keadaan 'm'm sedang ompos mentis P6 neri epigastri'm 7F8
: Keadaan 'm'm sedang ompos mentis. P6 tekanan darah "20/#0 mm9g
) : aptopril 2E"1 mg P>
[Type text] 17
-
7/26/2019 Imania Ipd Fix
18/18
P : *nter5ensi dilan+'t. Kontrol TT=
[Type text] 18