imagenología de mama

Universidad Veracruzana

Facultad de Medicina

Imagenología de Mama

Héctor Sebastian Palacios

Deysi Lárraga Bautista

Karen García Hernández

Blanca Villafañez Ceja

Alicia Hernández ReturetaNoviembre 12 de 2013

Mastografía

Estudio de Rayos X o

radiografía de senos;

serie de placas de la

glándula mamaria.

Capacidad para

ver nódulos de

1mm de

diámetro.

El mastógrafo ayuda a

detectar tumores y quistes

y ayuda a diferencias

entre enfermedades

benignas y malignas.

• Según el Instituto Nacional

de Cáncer:

• Recomendado para

mujeres mayores de

40 años o más.

• Mujeres con

predisposición a

desarrollar cáncer.

Constitución de la mama

• Constitución natural de la mama;– Tejido conectivo y glandular,

piel y grasa.

– Estos componentes debenvisualizarse, sin embargotodos ellos tienen coeficientesde atenuación a la radiaciónmuy similares y porconsecuencia producenpocas diferencias en elcontraste.

– Es necesario visualizar vasosneos, ductos y

microcalcificaciones dedimensiones tan ascomo 100μm de diámetro.

Tipos de mastógrafos

Analógico

• Uso de película radiográfica para adquirir, almacenar y desplegar imagen.

• Es el método tradicional.

• Limitaciones; menor sensibilidad de tejidos fibrosos y es técnico y operador dependiente.

Digital

• Proporciona un mecanismo para separar funciones de adquisición, almacenamiento y despliegue de imagen.

• Ayuda a resaltar tumores pequeños del tejido normal.

Tipos de mastografías

Exploración

• Rayos X, usados para detectar cambios en senos que no muestran señales de cáncer, normalmente se utilizan 2 tomas por seno.

Diagnóstico

• Evalúa anomalías detectadas de manera específica. Puede ser necesaria si es difícil obtener una radiografía clara en una mastografía de exploración, esto puede ser por que lleva vistas de varios ángulos.

¿Como se realiza?

• Es un proceso generalmente ambulatorio.

– Se realiza una H.C en caso de no existir una previa, prestando atención a embarazos, amamantación e implantes de seno.

– La paciente se coloca en la unidad de mastografía, sentada, de pie o acostada.

– Se coloca el seno entre las dos placas de la unidad de mastografía y se aplica presión para comprimir el tejido.

− En la toma de radiografías la

paciente debe aguantar la

respiración. Las placas son

normalmente de vista superior y

lateral.

Mamografía digital

• Registra imágenes de rayos X en código de

computadora y no en película de radiografía.

Ventajas:

• Almacenamiento electrónico, facilita su fácil acceso.

• Facilita diferenciación sutil de tejidos.

• Reduce el número de procedimientos de urgencia o seguimiento.

Métodos alternativos

• Algunos cánceres no pueden ser detectados por mamografía, pero pueden ser detectados por ecografía o ultrasonido mamario.

Eco mamario y examen médico mamario.

Preparación

• El día del estudio no usardesodorantes, perfumes,talcos o cualquier productoquímico en el área desenos y axilas, pues puedeoscurecer las imágenes.

• No utilizar joyería de algúntipo en el cuello u orejas ynotificar al doctor sobreembarazo o implantes.

Contraindicaciones

• No se debe practicar amujeres menores de 40años o que no hayan tenidohijos. Se recomiendaultrasonido de mama.

• Tampoco para mujeres conimplantes, pues la presiónpuede dañar los implantes.Se recomienda ultrasonido.

Implantes

Composicion tisular

Son glándulas pares especializadas de la piel.

Contiene de 15 a 20 lóbulos, compuesto por lobulillos y pequeños acinos o alveolos glandulares. Estan ordenados radialmente.

Conectados por una red de conductos galactóforos. En cada lóbulo un conducto lactífero en dirección al pezón, se ensancha el seno galactóforo, que comunica al exterior del pezón a través de orificios puntiformes.

• Rodeado por un círculo de piel oscura compuesta en la subdermis por músculo liso circular. “Areola”.El pezón

• Fascia superficial entre la piel y el tejido mamario

• Fascia profunda separa la mama de los músculos pectorales y la pared torácica.

La glándula mamaria

• Desde el borde del esternón a la línea axilar anterior

• De la 1°ra a la 7°ma costilla hay una prolongación de la mama hacia la axila “cola de la mama”.

La mama

• pectorales mayor y menor. Músculos

debajo de la mama

La mama se mantiene en su posición por

el ligamento suspensorio de Cooper, que

es una fascia fibrosa que discurre entre

la piel hasta la aponeurosis del pectoral

mayor transversalmente proporcionando

un armazón fibroso que sostiene a los

lóbulos mamarios.

Con la edad el componente glandular se

atrofia y es reemplazado por grasa.

Para localizar las lesiones en las mamas, se

divide virtualmente en cuatro cuadrantes.

Casi todo el tejido glandular se encuentra

en el cuadrante superior externo, el cual

se prolonga hacia la axila.

El drenaje linfático se efectúa

principalmente hacia la axila, pero

también a regiones claviculares y

estructuras profundas del tórax.

Inspección

– En la inspección se observan ambas mamastratando de descubrir asimetrías, abultamientos,deformaciones, retracciones, etc. Para distinguirasimetrías entre una y otra mama puede serconveniente pedir a la persona que se siente yque ponga sus brazos a los lados en forma dejarra y empuje con sus manos contra las caderas.Después, se examina solicitándole que levantelos brazos hacia arriba.

En las aréolas mamarias es posible

distinguir unas prominencias pequeñas

que corresponden a glándulas sebáceas

(tubérculos de Montgomery) y algunos

folículos pilosos.

• Palpación

– La palpación se efectúa habitualmente estando la

paciente acostada de espalda. Se le pide que levante

el brazo del lado que se va a examinar y coloque la

mano detrás de la cabeza. Toda la glándula debe ser

examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el

tejido bajo del pezón y la cola de las mamas.

Además, se deben examinar las axilas. El recorrido

puede ser en forma radial o por cuadrantes.

Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar:

• Ubicación

• Tamaño

• Forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)

• Consistencia

• Sensibilidad

• Si es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos.

• Si la piel está comprometida (enrojecida)

Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda

palpar a continuación con las dos manos.

Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe

mayor riesgo que no sea posible palpar algunos nódulos.

Es frecuente que en el período justo antes de la menstruación

las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan más

sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamaño de granos de arroz. que no tienen mayor

cuidado.

Las mamografías y ecografías complementan el examen de las

mamas.

Nódulos

“MASA” según el BI-RADS es definido

como “lesión ocupante de espacio vista en

dos proyecciones diferentes”

Si se ve en una única proyección debería

ser llamada densidad o asimetría hasta

que su carácter tridimensional haya sido

confirmado.

El concepto de nódulo se aplica para

lesiones sólidas y quísticas, aunque en

mamografía no debe asumirse ninguna

de las dos hasta que no sea confirmado

en un estudio ecográfico

Ejemplos de

masas

Características para definirlas como benignas o malignas

Forma

• Redondo: esférico, circular o globular.

• Ovalado: elíptica u ovoidea.

• Lobulado: con ondulaciones en su contorno.

• Irregular: no comparable a ningún modelo habitual.

Margen

• Circunscrito: bien definido o delimitado (+ del 75% del contorno).

• Microlobulados: pequeñas ondulaciones en el contorno.

• Ocultos (oscurecido): por sobreposición de tejido.

• Borrosos (indistinto): mal definidos, mal delimitados.

• Espículados: líneas que se proyectan del borde al parénquima.

Densidad

• Atenuación de Rx en la lesión al compararla con el tejido fibroglandular.

• Densos: alta densidad (> riesgo de malignidad). Abscesos, hematomas, quistes sebáceos

• Misma densidad o isodenso.

• Baja densidad (pero no grasa).

• Baja densidad con contenido graso.

Hallazgos asociados

• Presencia de engrosamiento de a piel

• Retracción del pezón

Localización

CALCIFICACIONES

Densidad El Colegio Americano de

Radiología (ACR) las divide en

Benignas, Intermedias y Alta Probabilidad

de Malignidad.

El límite para distinguir las calcificaciones de

las microcalcificaciones es 0,5 mm (500μ)

• Calcificaciones cutáneas: centro radiotransparente, más frecuentes junto al pliegue inframamario, paraesternales, axila y areola.

• Calcificaciones vasculares: tubulares, “rieles de tren”.

• Groseras: “en palomita de maíz” o “ roseta”.

• Voluminosas en forma de vara: “en aguja”

• Redondeadas: múltiples, dispersas. De 1mm se originan en acinos.

• Menores de 0.5mm se pueden llamar puntiformes.

• Con centro radiotransparente.

• En cáscara de huevo o en anillos. (en la pared de los quistes)

• En lechada de cal.

• Suturas calcificadas.

• Distróficas: radioterapia, traumatismo, cápsula fibrosa explantación.

Típicamente benignas

Indeterminadas e inespecíficas

• Amorfas o indiferenciadas: distribución agrupada, regional, lineal o segmentaria, requieren magnificación y justifican una biopsia.

• Heterogéneas groseras: irregulares y nítidas, agrupadas.

Alta probabilidad de malignidad

• Pleomórficas finas: varían en tamaño y morfología.

• Lineales finas o lineales finas ramificadas.

Patrones de Distribución

• Por lo común benignas

• Por toda la mamaDifusas/Dispersas.

• Distribuidas en un gran segmento del tejido mamario

• Generalmente benignas

Regional (volumen mayor de 2cc, sin

configurar un ducto).

• Es el hallazgo de 5 microcalcificaciones o más en un área de 1cm2 vista en 2 proyecciones

Agrupadas en cúmulos.

• Se forman en una línea que puede dar origen a ramificaciones

Lineal “fila india”.

• Por depósitos en un conducto y sus ramas

• Sugieren malignidadSegmentaria.

• Forma lineal

• Distribución lineal

• Distribución segmentaria

• Marcadamente agrupadas

• Pleomorfismo

• Variación de tamaño

• Márgenes irregulares

Características que sugieren malignidad:

• 30 al 50% del Carcinoma no palpable solo es visible por la presencia de calcificaciones.

• 90% del carcinoma ductal insitu presenta calcificaciones.

• 70% del carcinoma infiltrante presenta calcificaciones.

Distorsión de la arquitectura

La arquitectura normal esta alterada sin que se observe nódulo.

Retracción focal o desestructuración del parénquima adyacente.

Puede asociarse a nódulo, asimetría o calcificaciones.

En ausencia de trauma o Qx es sospechosa de malignidad.

Cicatriz radial.

Asimetría global

Casos especiales y hallazgos

asociados

Casos Especiales

o Estructura tubular asimétrica: conducto

solitario dilatado.

o Ganglios linfáticos intramamarios.

o Asimetría global.

o Asimetría focal.

Ganglios linfáticos intramamarios

HALLAZGOS ASOCIADOS

Retracción cutánea.

Retracción del pezón.

Engrosamiento cutáneo.

Engrosamiento trabecular.

Lesión cutánea.

Adenopatías axilares.

ENGROSAMIENTO CUTANEO

TÉCNICAS GENERALES

• PROYECCIONES

BÁSICAS

- Cráneo-caudal (CC)

- Oblicua-medio-lateral

(OML)

CRITERIOS DE CALIDAD

• CRÁNEO-CAUDAL

1. Visualización clara del músculo pectoral.

2. Visualización clara del tejido graso retro-glandular.

3. Visualización clara del tejido medial de la mama.

4. Visualización clara del tejido glandular lateral.

CRITERIOS DE CALIDAD

• OBLICUA MEDIOLATERAL

1. Músculo pectoral en angulación correcta

2. Visualización del ángulo inframamario

3. Visualización clara del tejido glandular superior.

4. Visualización clara del tejido graso retro-glandular

5. Pezón Tangencial al haz de RX sin superposición.

TÉCNICAS GENERALES

• PROYECCIONES COMPLEMENTARIAS

Una vez realizada la mamografía en sus proyecciones básicas dependerá del radiólogo y de los hallazgos encontrados el procedimiento a seguir, pudiendo realizarse proyecciones complementarias

-Localizadas o focalizadas.

-Magnificada

-Cráneo-caudal exagerada

-Laterales

-Proyección del Valle

-Rotada

PROYECCIONES

COMPLEMENTARIAS

• LOCALIZADAS O FOCALIZADAS:

El objetivo es comprimir una zona concreta de la mama que por algún motivo no este clara la ausencia de patología en los estudios rutinarios.

LOCALIZADA O FOCALIZADA

El resultado es una

mamografía en la cual

se ve la pala de

compresión y una

zona perfectamente

delimitada con mayor

nitidez.

PROYECCIONES

COMPLEMENTARIAS

• MAGNIFICADA:

La finalidad es la

visualización de

pequeños detalles, se

realiza acercando la

mama al foco y

alejándola del bucky.

.

MAGNIFICADA

Esta indicada en las lesiones de tipo cálcico (microcalcificaciones), mostrándose con mejor definición, el número, la morfología y la densidad, permitiendo al radiólogo valorar el grado de malignidad que puede llegar a tener la lesión.

Se obtiene una mamografía

con la imagen aumentada.

PROYECCIONES

COMPLEMENTARIAS

• CRANEOCAUDAL

EXAGERADA:

Se diferencia de la cráneo-

caudal en que una vez

colocada la mama se rota al

paciente entre 10º-15º hacia

la zona medial.

Con esta proyección se

consigue incluir en la imagen

la porción alta de la cola

axilar.

PROYECCIONES COMPLEMENTARIAS

• LATERALES:Existen dos proyecciones laterales:

-Mediolateral . El rayo entra por la zona esternal y el bucky se sitúa en la

zona axilar.

-Lateromedial . El rayo entra por la zona lateral y el bucky se sitúa en la

zona esternal.

Se obtienen imágenes de la mama en posición lateral. En ambas

laterales deben visualizarse el ángulo inframamario, la grasa

retromamaria y debe haber simetría.

PROYECCIONES

COMPLEMENTARIAS

• PROYECCIÓN DEL

VALLE:

Se utiliza como

complemento de la

cráneo-caudal cuando

la paciente tiene las

mamas muy grandes

y la zona medial no se

ve en la imagen.

PROYECCIONES COMPLEMENTARIAS

• ROTADA:

Se utiliza para comprobar que una imagen que

aparece en la placa existe realmente y no se trata de

una superposición de estructuras.

Se rota la mama hacia la parte externa /interna sobre

si misma.

Se consigue una imagen CC donde las estructuras

varían su posición.

TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS

ECOGRAFIA: ésta técnica es complementaria de la mamografía, para aclarar cualquier hallazgo mamográfico y definir si es de naturaleza sólida o líquida. La realización de la ecografía está indicada en:

• Estudio de masas no palpables visualizadas en una mamografía (sólida o quística)

• Estudio de mamas asimétricas.

• Estudio de masas palpables no vistas en mamografía.

• Estudio de mamas en pacientes menores de 30 años.

• Estudio de mastodinia con mamografía normal.

• Estudio de mamas en pacientes embarazadas.

• Estudio de mamas en pacientes lactantes.

• Estudio de mamas en pacientes con reposo absoluto en cama.

TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS

• GALACTOGRAFÍA: Es una mamografía

con contraste. El contraste se

introduce por el pezón, rellenando los

conductos galactóforos para localizar

una posible lesión Está especialmente

indicada en el estudio de la secreción

anómala del pezón o telorrea.

Galactografía

• La paciente deberá estar informada de

todo el proceso que se le va a realizar, así

como de sus riesgos. Por lo que es

necesario que los pacientes firmen el

consentimiento informado.

• Como resultado obtendremos radiografías

de la mama en cráneo-caudal y lateral con

los conductos galactóforos llenos de

contrate

Material para la Galactografía

• Betadine

• Gasas

• Jeringa

• Guantes

• Paño estéril

• Aguja o catéter de

Rabinov.

• Medio de contraste

(yodo)

Contraindicaciones

• Infecciones

severas que

pueden

extenderse por la

presión de liquido

inyectado

• Alergia a material

de contraste

• La dificultad para

canalización

puede producir

falsas rutas von

inyección

extracanalivular

que despierta un

dolor vivo

inmediato.

Técnica

• 1.-Antes de colocar la cánula en el poro secretante, realice una proyección

craneocaudal subareolar magnificada, en busca de calcificaciones o masas.

• 2. Localice el punto de secreción anormal y limpie con yodopovidona y

alcohol;

• 3. Envase el medio de contraste yodado en una jeringa de 1-3 ml,

eliminando las burbujas de aire; prepare el set de galactografía; si es

necesario, utilice dilatadores en el poro con secreción

4.-Coloque la punta de la cánula

(aguja) de galactografía en la

superficie del poro secretante;

manipule la punta con

cuidado hasta que ésta descienda

fácilmente y sin dolor

5. Inyecte (suavemente) 0,2-0,3ml

de medio de contraste.

Suspenda la inyección si hay

dolor.

6. Fije la cánula con cinta adhesiva

en cada lado (lateral y medial);

fije la jeringa a la piel en el

hombro ipsilateral.

7. Obtenga proyecciónes

subareolares a 90º y CC; si es

necesario, realice

proyecciones adicionales para

clara visualización de ductos

sobrepuestos.

Equipo• Transductor lineal de 7 – 12 MHz

Conseguir penetración:

• Piel

• Conductos

• Tejido adiposo

• Parénquima glandular

• Ligamentos de Cooper

• Pezón

• Vasos sanguíneos

• Músculos retromamarios

• Costillas

Posición del paciente

• Decúbito supino

• Ligeramente oblicua

• Brazo levantado por encima dela cabeza.

• Duración de 20-30 minutos.

Una serie de mama deben incluir las imágenes mínimas siguientes:

• 12:00

• 2:00

• 4:00

• 6:00

• 8:00

• 10:00

• Pezón

• Cola axilar

• Axila

Técnica de búsqueda

Indicaciones:

Pacientes jóvenes <30 años

Embarazadas

Pacientes en periodo de lactancia

Valoración de implantes

Evaluación de masas detectadas por mamografíaEvaluación de densidades asimétricasEvaluación de masas palpables no identificadas en la mamografía

USG normal

Usg normal

Tejido graso subcutáneo

Parénquima mamario

Tejido graso retromamario

Ligamentos de Cooper

Complejo Pezón-Areola

Seno lactífero

USG ANORMAL

Patología Mamaria

Características ecográficas

Clasificación:Procesos inflamatorios:

• Mastitis bacteriana

• Necrosis grasa

Tumores benignos:

• Enfermedad fibroquistica

• Quistes

• Fibroadenoma

• Adenoma o papiloma ductal

Tumores malignos:

• Carcinoma ductal

• Carcinoma lobulillar

• Enfermedad de paget

Mastitis bacteriana

Necrosis grasa

Procesos inflamatorios

Mastitis bacteriana

• Infecciones de la mama

• Infrecuentes

• Ocurren durante la lactancia

• Los microorganismos entran en la mama a través de las grietas y fisuras del pezón y la areola.

• Sin tratamiento antibiótico precoz

• Puede dar lugar al desarrollo de un absceso mamario

Hallazgos en técnicas de imagen

• Engrosamiento cutáneo

• Edema

• Hiperecogenicidad de los lóbulos grasos

Tejido glandular:

• Disminución de la ecogenicidad

• Conductos dilatados

• Colecciones debidas a abscesos

• Paredes y tabiques gruesos

Mastitis bacteriana

Mastitis with abscess

formation secondary to

Streptococcus infection in a

32-year-old lactating woman

with a palpable mass

Mastitis bacteriana

Puerperal mastitis secondary to S. aureus infection

Necrosis grasa

• Es una lesión inflamatoria aguda

• Benigna

• Consecutivo a trauma o cirugía

• Se observa en pacientes obesas

• Es un proceso poco frecuente

Necrosis grasa: Quiste oleoso. (a) mamografía: imagen nodular de

centro radiolúcido (*), con paredes calcificadas y contornos en

parte espiculados (cabeza de flecha).

Señalización con hilo metálico de cicatriz cutánea


• Nódulos hipoecoicos irregulares

• Mal definidos

• Quistes oleosos redondeados anecoicos o hipoecoicos con

refuerzo

• Sombra acústica posterior

• Hiperecogenicidad de los lóbulos grasos ocasionada por el

infiltrado inflamatorio

Necrosis grasa

(b) imagen quística de paredes

finas con formación mamelonada

hiperecoica (*) y ecos internos

(cabeza de flecha)

Necrosis grasa

(c) ecografía en otra paciente

muestra quiste con

mamelones irregulares en la

pared (*).

Enfermedad fibroquistica

Quistes

Fibroadenoma

Adenoma o papiloma ductal

Tumores benignos

Calcificaciones de tipo benignas

Enfermedad fibroquistica/Mastopatia

fibroquistica

• Se presenta frecuentemente entre los 25 y 45 años de

edad.

• Trastorno benigno mas frecuente

• Suele presentarse en ambas mamas

• Suele ser de diferente intensidad en una que en otra

• Se debe a un desequilibrio hormonal o a un aumento de

sensibilidad a las hormonas femeninas estrógenos

Quistes

• Dilatación exagerada de un conducto galactóforo que se encapsula y se llena de líquido (serosa, amarillenta, verde, gris, parda e incluso negra)

• Son frecuentes

• Benignos (papilomas) - Malignos (carcinomas papilares)

• Mujeres de 40 a 60 años

• Únicos o Múltiples

• Bilaterales

• Asintomáticos

Quistes

Clasificación

Quistes simples

Microquistes agrupadosQuistes complicados

Quistes complejos


Quistes simples

• Nódulos redondeados u ovalados

• Márgenes circunscritos

• Patrón anecoico

• Refuerzo acústico posterior

• Tamaño varia


Microquistes agrupados

• Pequeño tamaño

• Dispuestos en racimos

• Representan la dilatación de los acinos


Quistes complicados

• Presentan ecos internos difusos y móviles

• Ocasionados por material proteinaceo, sangre, material

inflamatorio, cristales de colesterol

• Nódulo solido

• Bien delimitado

• Deben ser delgados <0.5mm


Quistes complejos

• Nódulos sólidos en pared, tabiques gruesos o paredes

irregulares

• Probabilidad de malignidad mayor

• Paredes gruesas >0.5 mm

Fibroadenomas

• Tumor mamario benigno

• Causa mas frecuente de tumor palpable

• Mujeres de 20-30 años

• Crecimiento lento

• Habitualmente móviles

• Redondeados u ovalados

• Bien delimitado

• Suelen ser unicos

• Indoloros


• Nódulo redondeado u ovalado

• Márgenes circunscritos

• Interface abrupta

• Suele ser hipoecoico y homogéneo

• Puede ser isoecoico o hiperecoico

• Puede mostrar estructura heterogénea

• Leve refuerzo acústico posterior

• Si contiene calcificaciones groseras produce sombra acústica

• Tienen una orientación paralela al plano cutáneo

Adenoma/Papiloma ductal

• Son poco frecuentes

• Son similares a los fibroadenomas

• Se dan en mujeres jóvenes

• Son palpables

• Móviles

• Bien delimitados


• Nódulo hipoecoico

• Redondeado

• Ovoide o polilobulado

• Bordes bien

delimitados

• Refuerzo acústico

posterior

Carcinoma ductal

Carcinoma lobulillar

Enfermedad de paget

Tumores malignos

Localización de Cáncer mas frecuente

Microcalcificaciones con sospecha de malignidad

Carcinoma ductal

• Representa el 80% de todos los tumores malignos de la

mama

• Se asocian con calcificaciones anormales

División:

• Invasivo (infiltrante) desarrolla metástasis

• In situ no desarrolla metástasis


Carcinoma invasivo/infiltrante

• Nódulo

• Hipoecoico

• Márgenes espiculados

• Mal definidos

• Con angulacion

• Sombra posterior

• Eje vertical mayor al horizontal


Carcinoma in situ

• No tiene manifestaciones especificas

• Las microcalcificaciones son raramente identificables

• Nódulos sólidos

• Áreas hipoecogenicas

• Ductos dilatados

Hallazgos

Carcinoma lobulillar

• Es el segundo cáncer mas

frecuente

• Representa el 10% de tumores

mamarios

• Son mas comunes en mujeres

mayores

• Alrededor de los 55-60 años


• Áreas hipoecogenicas

• Márgenes imprecisos

• Mala transmisión acústica

• Similar al carcinoma ductal

infiltrante

Hallazgos

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