CSL

PENCATATAN SIPIL( wanca NEGARA ...$|U9.{SSIA... )

KUTIPAN

AKTA KETAHIRAN' N,.].?*l38l1j9s,

Dari dafta....l3.?g..sgl.eHmp..!tnm. ... tentang kelahiranmenurut Stbld .19?g.

rernyata, bahwa oi ..P.T.c..Pggg.pada tanggal ...e.n9n..{.mnp.fl .......:seribu sembilan rarus ..99.4-b.llgg..pf+trgh .. telah lahir:

Seoraag eaak X,ak[-IaH" yang dllber{. aana r

rrt.'rr'o'-':r*r.*r r KADEK JAYI meltsa Grrra-rtn.'==..rr

lnats ke liaa dar.l perkertaaa sueni retrt r Made Hadl.adcagaa rl lengeb soktea, seker:sqg bcrteapet ttaggaldt Dego guka@a, Eeoanatea trlatennl Bmglt.^

Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini.

.F.gsgt{ ranggal ... g9p.ql99"...{.q11.

seribu sembilan ratus ...g.embil.gp.. P,l+lHh.lina

Kepala Kantor Catatan

Peaata: 500004947.