UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

a. Nama/Kelamin/Umur : Nn A / Perempuan / 4 tahun

b. Pekerjaan/pendidikan : - / Belum sekolah

c. Alamat : Ulak Karang

Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

a. Status Perkawinan : Belum Menikah

b. Jumlah Saudara : 1 orang

c. Status Ekonomi Keluarga : cukup, penghasilan ayah pasien Rp.1.500.000/bulan,

sebagai seorang wiraswasta

d. KB : Tidak ada

e. Kondisi Rumah :

- Rumah permanen, pekarangan cukup

- Lantai rumah dari semen, ventilasi udara dan sirkulasi udara baik,

pencahayaan cukup, kamar pasien pasien sempit

- Listrik ada

- Sumber air : mandi dengan air PDAM, minum dengan air galon

- Jamban ada 1 buah, di dalam rumah

- Sampah dibakar disamping rumah

- Jumlah penghuni 4 orang: pasien, orang tua pasien,1 orang adik pasien,

Kesan : higiene dan sanitasi cukup

Kondisi Lingkungan Keluarga

- Pasien tinggal di lingkungan perkotaan yang cukup padat penduduk

10

Aspek Psikologis di keluarga

- Pasien disayangi oleh orangtua dan adiknya

- Hubungan dengan keluarga baik

Riwayat Penyakit Sekarang :

Berak-berak encer sejak 1 hari sebelum berobat ke puskesmas, frekuensi

6x kali/hari, jumlah ± ½ sampai 1 gelas tiap berak, tidak berlendir, tidak berdarah,

berbau, kadang disertai ampas

Demam tidak ada

Batuk dan pilek tidak ada.

Sesak nafas tidak ada.

Pasien sebelumnya baru makan sate yang di beli ibu pasien di pasar

Pasien masih mau minum

Buang air kecil biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Anak tidak pernah menderita berak-berak encer , dan mual muntah

Riwayat Penyakit Keluarga

Adik pasien juga mengalami keluhan yang sama

Riwayat Kehamilan:

Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit berat, ibu pernah tidak

pernah mengkonsumsi obat-obatan, tidak pernah mendapat penyinaran selama hamil,

tidak ada kebiasaan merokok dan minum alkohol kontrol ke Puskesmas tidak teratur.

Suntikan imunisasi TT 2X, hamil cukup bulan

Riwayat Kelahiran:

Lahir spontan ditolong oleh dokter, cukup bulan, saat lahir langsung menangis

kuat, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 49 cm, langsung menangis.

11

Riwavat Imunisasi:

BCG : 1x, usia 2 bulan, scar ada

DPT : 2x, usia 2,3 bulan

Polio : 2x, usia 2,3 bulan

Hepatitis B : 2x, usia 1,2 bulan

Campak : 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar lengkap menurut umur di posyandu.

Riwayat Tumbuh Kembang

Perkembangan fisik

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 6 bulan

Berdiri : 8 bulan

Berjalan : 12 bulan

Perkembangan Mental

Isap jempol tidak ada, gigit kuku tidak ada, mengompol tidak ada,

Kesan : Perkembangan fisik dan mental normal.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : sadar

Frekuensi nadi : 90 x/mnt

Frekuensi nafas : 20x / menit

Suhu : 36,8 °C

Berat badan : 14 kg

Tinggi badan Badan : 102 cm

Status Gizi BB/U : 77,7 %

TB/U : 94,4 %

BB/TB : 87,5 %

Kesan : gizi kurang

12

Kulit : Teraba hangat, turgor baik

Kepala : Bentuk simetris, rambut hitam tidak mudah rontok, ubun-ubun

besar sudah menutup, lingkar kepala normal standar nellhous

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,

diameter pupil 2 mm, refleks cahaya +/+, mata tidak cekung

Hidung : Nafas cuping hidung (-)

Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering

Tonsil : T1 – T1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Dada : Paru I : normochest, simetris kiri kanan, retraksi dinding

dada tidak ada

Pa : fremitus kiri=kanan

Pe : sonor

A : napas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Jantung I : Iktus tidak terlihat

Pa : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pe : batas jantung dalam batas normal

A : Bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada

Abdomen I : tidak membuncit

Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba.

Pe: timpani

A: Bising Usus (+) meningkat

Anus : eritema anatum (-)

Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik, reflek fisiologis +/+, reflek

patologis -/-

Laboratorium Anjuran : Darah rutin, pemeriksaan feses

Diagnosis kerja :

Diare akut tanpa dehidrasi e.c susp virus

13

Manajemen

a. Preventif :

Menjaga kebersihan rumah dan lingkungan

Selalu mencuci tangan sebelum makan, setelah makan, setelah buang air

Tidak jajan pada sembarangan tempat

Makan makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh

b. Promotif :

Memberikan pengetahuan dan pemahaman kepada pasien tentang pentingnya

menjaga kebersihan diri dan lingkungan

Memberikan pengetahuan dan pemahaman kepada pasien tentang pentingnya

mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah makan, setelah buang air

besar.

Memberikan pengetahuan kepada pasien tentang hal-hal yang dapat

menyebabkan diare, langkah-langkah pencegahan diare, dan kapan diperlukan

pengobatan terhadap diare

Memberikan pengetahuan kepada pasien dan keluarga tentang makanan yang

bersih dan bergizi.

c. Kuratif :

- Oralit 5 sachet

- Vitamin B6 3x1 tab

d. Rehabilitatif :

- Segera bawa anak ke puskesmas apabila bertambah parah, tidak bisa minum,

atau malas minum, atau timbul ada darah dalam tinja. Jika anak tidak

menunjukkan salah satu tanda ini tapi tidak menunjukkan perbaikan, datang

ke puskesmas pada hari ke 5.

14

15

Dinas Kesehatan Kodya PadangPuskesmas Alai

Dokter : Melani Agustina Pohan

Tanggal : 3 Oktober 2011

R/ Oralit No. VS p r n £

R/ Vitamin B6 tab No. VS1 dd tab 1 £

Pro : SintaUmur : 4 tahunAlamat : ulak karang

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berusia 4 tahun datang berobat ke

Puskesmas Ulak karang dengan diagnosis diare akut tanpa dehidrasi. Diagnosis

ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Dari anamnesis didapatkan berak-berak encer sejak 1 hari yang lalu, frekuensi

6x/hari, jumlah ½-1 gelas tiap berak, tidak berdarah, tidak berlendir, berbau , kadang

disertai ampas. Satu hari sebelum timbul berak-berak encer , pasien makan sate yang

dibeli ibu nya di pasar.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan turgor baik, mata tidak cekung, mukosa mulut

dan bibir kering, akral hangat dan refilling kapiler baik. Dari sini ditegakkan diagnosis

diare akut tanpa dehidrasi. Penyebab diare pada pasien ini adalah riwayat makan sate

yang di beli ibunya di pasar dimana kemungkinan sate yang di jual kurang higienis dari

cara pembuatannya. Pengobatan yang diberikan di Puskesmas adalah oralit, dan vitamin

B6 3x1. Selain itu diberikan nasehat berupa segera bawa anak ke puskesmas apabila

bertambah parah, tidak bisa minum, atau malas minum, atau timbul ada darah dalam

tinja. Jika anak tidak menunjukkan salah satu tanda ini tapi tidak menunjukkan perbaikan,

datang ke puskesmas pada hari ke 5.

Untuk usaha pencegahan kami memberikan nasehat kepada orang tua pasien agar

Menjaga kebersihan rumah dan lingkungan, selalu mencuci tangan sebelum makan,

setelah makan, setelah buang air, tidak jajan pada sembarangan tempat serta makan

makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh

16