ILCONTROLLO DEL DOLORE

POSTOPERATORIO

dr.Dino Pedrotti U.O. Anestesia Rianimazione APSS Trento

COSD TRENTO

PERCHE’ IN GENERE SI SOTTOSTIMA IL DOLORE P.O.

• NON CONOSCENZA DEI DANNI CONSEGUENTI

• SCARSA CONOSCENZA DEI DOSAGGI EFFFICACI E DELLA DURATA D’AZIONE DEGLI ANALGESICI

• PAURA DI DEPRESSIONE RESPIRATORIA E DI ASSUEFAZIONE DA OPPIOIDI

• SCARSA PADRONANZA TECNICHE SOPPRESSIONE DEL DOLORE

• MANCANZA DI PERSONALE “EDUCATO” AL PROBLEMA

Definizione dolore acuto postoperatorio

• Dolore acuto persistente nel paziente chirurgico per malattia preesistente, per intervento chirurgico, o per combinazione tra malattia preesistente e procedura chirurgica utilizzata

• ASA 1995

I determinanti del dolore p.o.

1. Intervento

2. Paziente

3. Ambiente

I determinanti del dolore p.o. (1)

• INTERVENTO• Sede dell’intervento e natura della lesione

condizionante l’intervento• Caratteristiche del trauma intraoperatorio e

tipo di anestesia, premedicazione• Condizioni postoperatorie: drenaggi,

sondini e cateteri, autonomia alimentare, canalizzazione

I determinanti dolore p.o. (2)

• PAZIENTE• Età, sesso, soglia individuale del dolore

• Fattori socioculturali, credenze religiose, personalità, ansia/depressione, modelli cognitivi e comportamentali di apprendimento, esperienze precedenti

I determinanti dolore p.o. (3)

• AMBIENTE• Informazione pre-operatoria e preparazione

• Staff medico-infermieristico ed il suo rapporto con il paziente

• Riabilitazione e mobilizzazione precoce

• Presenza di elementi di sostegno dell’ autonomia del paziente

Fattori modificanti la percezione del dolore

• SINTOMI DI DEBOLEZZA PATOLOGIA NON CANCEROSA

• EFFETTI COLLATERALI CANCRO

• SORGENTE SOMATICA

• PERDITA RUOLO SOCIALE, PRESTIGIO LAVORATIVA E GUADAGNO. PERDITA RUOLO IN FAMIGLIA, STANCHEZZA CRONICA ED INSONNIA,

SENSO DI ABBANDONO, ALTERAZIONI DELL’ ASPETTO= DEPRESSIONE• DIFFICOLTA’ BUROCRATICHE,RITARDI NELLE DIAGNOSI, MEDICI

IRREPERIBILI, INSUFFICIENZA TERAPEUTICA=RABBIA• PAURA DELL’ OSPEDALE O DEL RICOVERO, PREOCCUPAZIONE PER LA

FAMIGLIA, PAURA DELLA MORTE, PAURA DEL DOLORE, PERDITA DELLA DIGNITA’ E DEL CONTROLLO DEL PRORIO CORPO, PROBLEMI

FINANZIARI, INCERTEZZA RIGUARDO IL PROPRIO FUTURO=ANSIA

• DOLORE TOTALE-GLOBALE

Il danno tissutale chirurgico produce due tipi di dolore

• Il primo è diretta conseguenza del danno subito durante l’ atto chirurgico

• Il secondo è il risultato della reazione infiammatoria al danno tissutale

• Woolf C,1993

Obbiettivi della terapia del dolore p.o.

• Ridurre il dolore associato alla manovra chirurgica• Facilitare l’ outcome dei pazienti• Evitare (per quanto possibile) gli effetti collaterali

indotti dai farmaci analgesici• Adeguato rapporto costo/beneficio

• ASA,1995

Gestione globale del dolore p.o.

• Analgesia pre-emptive

• Analgesia bilanciata-multimodale

• Nutrizione

• Riabilitazione precoce

• Prevenzione di sindromi dolorose croniche

A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief

The role of timing of analgesiaMoiniche S et al Anesthesiol, 2002

• Studiati 3761 pz (80 trials clinici) dei quali 1964 hanno ricevuto una preemptive analgesia

• Di tutti i trattamenti eseguiti prima dell’ intervento (FANS o oppioidi e.v., anti- NMDA, epidurale con oppioidi o a.l., infiltrazione locale, intraperitoneale; ecc) NESSUNO ha dimostrato un pain relief statisticamente significativo rispetto a pz. non trattati

(tranne, forse, il destrometorfano a 5 mg/kg)

“A qualitative systemic review of incisional localanaesthesia for postoperative pain relief after

abdominal operations”Moiniche S et al Br J Anaesth, 1998

• Con la sola eccezione degli interventi di ernioplastica non vi è nessuna evidenza che l’ infiltrazione cutanea con a.l. riduca il dolore p.o. negli interventi di chirurgia addominale maggiore

TRATTAMENTO DOLORE P.O. (1)

• FARMACOLOGICO

• FANS+/-• OPPIOIDI+/- +/- ADIUVANTI• ANESTETICI LOCALI

• MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE• VIA INTRAMUSCOLARE/SOTTOCUTANEA• VIA ENDOVENOSA ALTRE VIE DI SOMMINISTRAZIONE• A DOSI REFRATTE ORALE SUBLINGUALE• INFUSIONE CONTINUA TRANSDERMICA• PCA/ANALGESIA CONTINUA RETTALE

TRATTAMENTO DOLORE P.O. (2)

• ANALGESIA L.R. E BLOCCHI NERVOSI

• ANALGESIA EPIDURALE• PCEA/INFUSIONE CONTINUA• ANALGESIA SUBARACNOIDEA• ANALGESIA INTRAPLEURICA• BLOCCHI PERINEURONALI• INFUSIONE CONTINUA/PCA

GRADI DI COMPLESSITA’ DEI PROTOCOLLI PER IL DOLORE P.O. (De Nicola A. 1998)

PROTOCOLLI VIA COMPLESSITA’

Nessuna terapia - 0

Analgesici non oppioidi o tramadolo al bisogno

IM 1

Oppioidi a lunga durata OS IM IV

2

Tramadolo o analgesici non oppioidi a dose e ritmi fissi

IM IV 2,5

Oppioidi maggiori a dosi e ritmi fissi

IM IV 3

Tramadolo o analgesici non oppioidi in pompa elastomerica

IV 3,5

Analgesia intra/peri lesionale continua con a.l.

locale 4

Oppioidi maggiori in pompa elastomerica

IV , SC 5

GRADI DI COMPLESSITA’ DEI PROTOCOLLI PER DOLORE P.O. (2) da De Nicola A., 1998

PROTOCOLLI VIA COMPLESSITA’

Blocchi anestetici l.r. singoli PERINERVOSA 5

Analgesia plessica continua con a.l. PERINERVOSA 6

PCA EV 6

Boli intermitetnti epidurali con a.l. EPIDURALE 7

Boli intermitetnti epidurali con oppioidi

EPIDURALE 7,3

Infusione continua con a.l. ed oppioidi EPIDURALE 7,5

Boli intermittenti via catetere subaracnoideo

SUBARACNOIDEA 8

Infusione continua subaracnoidea SUBARACNOIDEA 8,3

PCA in epidurale e/ subaracnoidea SPINALE 9

Anestesia/analgesia intrapleurica INTRAPLEURICA 10

RACCOMANDAZIONI PER L’USO DI FANS NEL DOLORE P.O.

• NELLA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI I FANS DA SOLI NON SONO IN GRADO DI CONTROLLARE EFFICACEMENTE IL DOLORE NELLA CHIRURGIA MAGGIORE

• I FANS SONO EFFICACI DA SOLI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE MEDIO E MODERATO

• I FANS SPESSO RIDUCONO IL FABBISOGNO DI OPPIACEI, UNA SIGNIFICATIVA RIDUZIONE E’ STATA DIMOSTRATA SOLO IN ALCUNI STUDI

• LA QUALITA’ DELL’ ANALGESIA CON OPPIACEI E’ SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATA DALLA CONTEMPORANEA SOMMINISTRAZIONE DI FANS

• I FANS AUMENTANO I TEMPI DI COAGULAZIONE E, SECONDO ALCUNI, INCREMENTANO LE PERDITE EMATICHE

• IAPSAR- Raccomandazioni SIAARTI per il trattamento dolore p.o., 2000

Guidelines for the use of non-steroidal antiinflammatory drugs in the perioperative

period Royal College of Anaesthetists, 1998

• I FANS NON VANNO UTILIZZATI DA SOLI NELLE PRIME 24 ORE DOPO CHIRURGIA GENERALE MAGGIORE

• SONO EFFICACI DA SOLI NELLE SECONDE 24 ORE IN ALCUNE SITUAZIONI

• MIGLIORANO LA QUALITA’ DELL’ ANALGESIA BASATA SUGLI OPPIOIDI E NE RIDUCONO GLI EFFETTI COLLATERALI

• SOMMINISTRATI NEL P.O. AUMENTANO IL RISCHIO DI SANGUINAMENTO

PCA (TERAPIA DI MANTENIMENTO)

• PCA ESCLUSIVAMENTE A DOMANDA• PCA+INFUSIONE CONTINUA

• AUTOSOMMINISTRAZIONE DELL’ ANALGESICO SECONDO LE NECESSITA’ INDIVIDUALI

• MINOR CONCENTRAZIONE ANALGESICA EFFICACE

• IN CASO DI DOLORE DI INTENSITA’ MEDIO-ALTA

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI ALLA PCA

INDICAZIONI CONTROINDICAZIONI

PZ CON DOLORE CONTINGENTE PERSONALE MEDICO-INFERMIERISTICO NON PREPARATO

DOLORE NON COSTANTE RIFIUTO DEL PZ

STRETTA FINESTRA TERAPEUTICA PER MALATTIE CONCOMITANTI

ETA’ ESTREME

BAMBINI > 8 ANNI INCAPACITA’ DEL PZ DI COMPRENDERE LA TECNICA

LOCUS OF CONTROL INTRINSECO ANAMNESI CON ABUSO FARMACI O ALCOOL

Safety and efficacy of patient-controlled

analgesia (Macintyre PE Br J Anaesth 2001)

• Alcuni dei più recenti studi che confrontano la PCA con le metodiche convenzionali di analgesia tramite oppioidi, somministrati ad orari fissi im, sottocute, oppure iv a boli o in infusione continua, hanno dati risultati contraddittori: alcuni dimostrano una migliore analgesia con PCA, altri differenze non significative

Analgesia peridurale

• OPPIACEI

• morfina• fentanyl• sufentanyl

• ANESTETICI LOCALI

• lidocaina• bupivacaina• ropivacaina

Associazione oppioidi-a.l.

• VANTAGGI• EFFETTO SINERGICO

• MINORE TACHIFILASSI

• MINOR DOSAGGIO RELATIVO

• MINOR INCIDENZA EFFETTI COLLATERALI

• ESEMPI• BUPIVAC. 0,625% + FENTANYL 2 mgr/ml

• BUPIVAC. 0,125% + FENTANYL 5 mgr/ml

• BUPIVAC. 0.125% + FENTANYL 0,025-1 mgr/ml

Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia (Wheattley RG et al Br J Anaesth,2001)

• La maggior parte degli studi dimostra che l’ uso combinato di a.l. ed oppioidi rispetto all’ utilizzo degli stessi singolarmente presi, è associato ad un significativo miglioramento della percezione del dolore durante il movimento dopo chirurgia addominale, ortopedica e toracica

Effect of postoperative analgesia on surgical outcome

(Kehlet et al Br J Anaesth,2001)

• Tra le tecniche più utilizzate di analgesia p.o. (PCA con oppioidi, FANS, analgesia epidurale) vi è evidenza che le tecniche epidurali con anestetico locale o con a.l.-oppioidi sono più efficaci nel controllo del dolore dinamico dopo procedure di chirurgia maggiore.

CATEGORIZZAZIONE DEGLI ADIUVANTI IN BASE ALL’ EFFETTO

EFFETTO ANALGESICO DIRETTO

AZIONE CONTRASTANTE GLI EFFETTI COLL.

EFFETTO ANALGESICO INDIRETTO

Antidepressivi

Anticonvulsivanti

Anestetici locali

Corticosteroidi

Bifosfonati

Inibitori recettori NMDA

Progestinici

Clonidina

Adenosina

Neurolettici

Antiemetici

Lassativi

Psicostimolanti

Antiedemigeni

Antiinfiammatori

Antispastici

Antisecretori

Antitussigeni

Miorilassanti

Ansiolitici

Antidepressivi

Antibiotici

Antiacidi

APPROCCIO MULTIMODALE, ma necessaria formazione ed organizzare le

attuali risorse umane

• Chirurgo: minimizzare tecniche operatorie

• Anestesista: pianificare adeguati piani e metodiche di anestesia

• Personale Infermieristico:controllare e considerare il dolore come quinto dei parametri vitali

• Paziente: adeguata informazione

ESEMPI PROTOCOLLI TRATTAMENTO DOLORE P.O.

(gestibili dal Reparto)

1. Analgesia ad orari fissi

2. Analgesia iv in infusione continua con pompa elastomerica

3. Analgesia continua + PCA

PROTOCOLLO TRATTAMENTO DEL DOLORE P.O.

GESTIBILE IN REPARTO (esempio 1)

• A: analgesia ad orari fissi

• A1: paracetamolo (os) 1000-2000 mg/8h

• A2: ketoprofene(iv) 100mg/6-8h

• A3: codeina 30mg+paracetamolo 500 mg/6-8 h

• Con VAS>3 : tramadolo 100 mg

PROTOCOLLO TRATTAMENTO

DOLORE P.O. GESTIBILE DAL REPARTO (esempio 2)

• B: analgesia iv in infusione continua con pompa elastomerica

• B1: tramadolo 15 mg/h• B2: ketorolac 4 mg/h (max 2 die)• B3: tramadolo+ketorolac 10 mg+3mg/h• B4: morfina 1-3 mg/h

• Con VAS>3 morfina 2-4 mg iv

PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO DOLORE P.O.

GESTIBILE DAL REPARTO (ESEMPIO 3)

C: analgesia continua + PCA C1:morfina 0,5 mg/h

Lock-out: 15 min

Dose bolo 1 mg

Dose max 24h: 30 mg

C2:morfina 1 mg/h

Lock-out 15 min

Dose bolo: 2 mg

Dose max 24h: 60 mg

Conclusioni: I fase

• Abolire analgesia “a.b.”

(al bisogno)