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Il ruolo della sorte deve avere un senso, non essere il paravento della nostra ignoranza.
Mel Greaves
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Controllo vescicale e disturbi urinari
Luca CindoloUO Urologia AORN “G. Rummo”
Direttore Dott. Luigi Salzano
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Struttura dell’intervento
PresentazioneBackgroundStrumenti urologici (terminologia e questionari)
Conoscenze attuali
Aspetti urodinamici (tracciati urodinamici)
Considerazioni terapeutiche
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Background personale
Urologo (biologia e oncologia molecolare)Urodinamista (>5000 procedure urodinamiche)
Di cui circa 600 esami urodinamici invasiviNeuromodulazione
VIDEOURODINAMICAUtilizzo tossina botulinica
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Disfunzioni visceraliDisfunzioni visceraliAltre aree Altre aree
specialistichspecialistichee
Sintomi urinariSintomi urinari(IPSS)
Evidenze Evidenze urodinamicheurodinamiche
TerapiaTerapiaFarmacologicaFarmacologica
Qualità Qualità di vitadi vita
Il dedalo neuro-uro-farmacologico
Severità Severità (Hoehn e Yahr score)
M. M. PARKINSONPARKINSON
DIAGNOSI
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Quel che sappiamo
Età media alta – Comorbilità spintaCompresenza di sintomi (urinari e non) tipici dell’età e del sessoFarmacoterapia spesso complessaSintomi del basso tratto urinario (LUTS) frequentissimiPrevalentemente irritativiGravemente invalidanti
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SINTOMI DELLA FASE SINTOMI DELLA FASE
DI RIEMPIMENTODI RIEMPIMENTO
NICTURIANICTURIA
POLLACHIURIA POLLACHIURIA
URGENZA MINZIONALEURGENZA MINZIONALE
INCONTINENZA DA INCONTINENZA DA
URGENZAURGENZA
INCONTINENZA NOTTURNAINCONTINENZA NOTTURNA
SCARSO VOLUME SCARSO VOLUME
VUOTATOVUOTATO
DOLORE DOLORE
SINTOMI DELLA FASE SINTOMI DELLA FASE DI SVUOTAMENTODI SVUOTAMENTO
ESITAZIONE MINZIONALEESITAZIONE MINZIONALE
MITTO IPOVALIDOMITTO IPOVALIDO
MITTO INTERROTTOMITTO INTERROTTO
ALLUNGAMENTO DEL ALLUNGAMENTO DEL TEMPO DI TEMPO DI SVUOTAMENTOSVUOTAMENTO
SGOCCIOLAMENTO SGOCCIOLAMENTO
POST-MINZIONALEPOST-MINZIONALE
RITENZIONE URINARIARITENZIONE URINARIA
ISCURIA PARADOSSAISCURIA PARADOSSA
Sintomi urinari = LUTS (ICS 2002)
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Disfunzioni vescicali = UD?
Uroflussimetria con RPM
Cistomanometria con studio Pressione/Flusso ed EMG sfinteriale
Cistografia retrograda, uretrocistoscopiaVideourodinamica
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Questionario IPSS
1)
2)
6)
3)
4)
7)
5)
8)
Score normaleLieve <12
Moderato >12Grave >21
Domanda 8 a parte (QoL)
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Quel che sappiamo
Araki, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000
0
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 3,5 4H&Y stage
Pazienti sintomatici
Cattiva QoL
%
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Quel che sappiamo340 soggetti con MP (mediana 70y)92% almeno 1 sintomo riempimento71% almeno 1 sintomo svuotamento
Nicturia: più frequente: 80% (non più fastidioso: disturbo severo 57%)
UUI : frequente: 57% (gravemente invalidante: disturbo severo
70%)Uso pads: 38% (disturbo severo: 56%)
Pesce, International Continence Society proceedings, 2003
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Quel che sappiamo
>82% ne ha parlato con almeno 1 medico (34% uro, 27% neuro, 31%MMG, 5% gineco)
Correlazione positiva fra grado di disabilità di MP (H&Y score) e Urgenza minzionale (p <.004) e UUI (p <.006) Esitazione minzionale (p < .001) e difficoltà
svuotamento e tenesmo (p <.002) Uso di pads (p < .000)
Pesce, International Continence Society proceedings, 2003
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Disfunzioni visceraliDisfunzioni visceraliAltre aree Altre aree
specialistichspecialistichee
Sintomi urinariSintomi urinari(IPSS)
Evidenze Evidenze urodinamicheurodinamiche
TerapiaTerapiaFarmacologicaFarmacologica
Qualità Qualità di vitadi vita
Il dedalo neuro-uro-farmacologico
Severità Severità (Hoehn e Yahr score)
M. M. PARKINSONPARKINSON
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… dal sintomo … alla clinica …… alla diagnostica strumentale
Sintomi, riduzione della QoL, gravità e durata della malattia correlano positivamente
Esistono dei quadri UD tipici? Quali sono?
… ma i sintomi correlano con i quadri UD?E’ possibile prevedere l’esito del bilancio UD?Come?
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Quadri urodinamiciIperattività detrusoriale neurogena con sinergia EMG sfinteriale (bradicinesia sfinteriale)
Ipo/areflessia detrusoriale
Dissinergia detruso/sfinteriale
Altri quadri (normalità o pattern specifici)
60-80%
16%
5%
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Quadri urodinamici
Vuraml
0
100
Quraml/s
0
5
10
15
20
Uroflussometria#1
4 s 00:00 00:08 00:16 00:24 00:32 00:40 00:48
8,3 Vura: 79 m
l
INIZVB
MF VE
RPM: 30ml
Vinfusml
0
200
PdetcmH2O
0
50
100
PvescmH2O
0
50
100
PabdcmH2O
0
50
100
EMGuV
0
100
200
Quraml/s
0
5
10
Studio Pressione Flusso, EMG#1
60 s 00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00
140 218235235238
INIZ P T FD TND
SD URCC
TT
TT
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Quadri urodinamici
Vuraml
0
100
Quraml/s
0
5
10
15
20
Uroflussometria#1
20 s 00:00 00:40 01:20 02:00 02:40 03:20
INIZ
RPM: 350ml
Vinfusml
0
300
PdetcmH2O
0
20
40
PvescmH2O
0
20
40
PabdcmH2O
0
20
40
EMGuV
0
10
20
Quraml/s
0
5
10
Studio Pressione Flusso, EMG#1
25 s 01:52 02:42 03:32 04:22 05:12 06:02 06:52
114 209 286312314
FD ND TT
SD URCC
VBMP
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Quadri urodinamiciFunzione detrusoriale progressivamente deteriorata e RPM (p <.0001) correlano con la severità della malattia
Parametri UD non correlano con severità della malattia
IPSS buon predittore di alterazioni UD
LUTS quantificati con IPSS sono utili per stimare la severità ed il tipo di disfunzione vescicale
Araki, J Urol 2000
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Aspetti urodinamici: iperattività detrusoriale
Vinfusml
0
100
200
300
PdetcmH2O
0
20
40
PvescmH2O
0
20
40
PabdcmH2O
0
20
40
EMGuV
0
100
200
Quraml/s
0
5
10
Studio Pressione Flusso, EMG#2
35 s 00:00 01:10 02:20 03:30 04:40 05:50 07:00
161 187188192
INIZT
TT
ND SDUR
CC TT
T
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Aspetti urodinamici e DD tra iperattività
detrusoriale neurogena e non neurogena
Capac. cistom max(ml)
Voliperat (ml)
UI (%)
Iper. detr.ampl
(cm H2O)
Pdet a Qmax (cm
H2O)
RPM median (ml)
Iper. detr.
non in MP
236 141 86 62 63 31
Iper. detr.in MP
195 ~75 36 52 35 0
Defreitas, 2003
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Aspetti urodinamici e DD tra iperattività
detrusoriale neurogena e non neurogena
Vescica del Parkinson vs non Parkinson Più piccola Più “sensibile” Più “continente” Meno ostruita Svuota meglio
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Aspetti urodinamici e DD tra MP e MSA
Patologia severa (ipo orto, parkinsonismo, segni piramidali), turbe urinarie più gravi e pressocchè costanti, UUI severa
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Aspetti urodinamici e DD tra MP e MSA
Grave incontinenza, RPM elevatiCollo vescicale aperto all’inizio del riempimento, con possibile DDS (47%*)Iperattività detrusoriale (67*-91%§)Numero di Abrams/Griffiths bassoQuadro come da denervazione della vescica e del collo vescicale
EMG e videoUD essenziali*Stocchi 1993, §Sakakibara 2001
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Aspetti terapeutici
Valutazione annuale urologica tuttiIn caso di LUTS e RPM = nullo
Anticolinergici long-releaseIn caso di LUTS e RPM circa 100ml
Alfalitici + AnticolinergiciIn caso di LUTS e RPM >100ml/sintomi severi
Bilancio UD + EMG
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Aspetti terapeutici
!!!!! Incontinenza femminile da sforzo con quadri di urgenza (ipermobilità uretrale, cistocele)
!!!!! Turbe ostruttive severe con quadri di urgenza nel maschio (IPB, stenosi)
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Aspetti terapeutici
Terapia comportamentale
Cateterismo intermittente
Neuromodulazione sacrale
Neurochirurgia
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Atteggiamenti terapeutici
Patologia progressiva
Diagnosi anticipata e trattamento personalizzato per ottenere la più alta soddisfazione possibile (QoL index) ed evitare cadute del tono dell’umore
Lavoro in team “dedicati”