il rapporto nascita in emilia romagna · parto cesareo e punto nascita la frequenza di parti...

AOGOI – Congresso RegionaleRimini – 23-25 marzo 2011

Il rapporto nascita in Emilia Romagna

1

Dante Baronciani, Enrica Perrone

WHO CC for evidence-based research synthesisand guideline development in reproductive health

in Emilia Romagna

sistema informativo e nascita

Percentuale di schede scartate

10,3

7,6

2,51,9

0,61,6

0,3 0,3

0

2

4

6

8

10

12

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

il Rapporto nascita, analisi dei CedAP, pubblicato dal 2003:

-“ritardo” pubblicazione 10 mesi

- buona qualità dei dati

- discussione periferica dei dati

2

il Registro pretermine (nati di peso ≤1500 g) relativo ai 9 centri che assistono tali neonati:

- unico registro area-based italiano

- unico registro con dati ostetrici oltre a quelli neonatali

le Schede di Dimissione Ospedaliera madre e neonato … se riusciamo a migliorare la qualità

.. una scelta di fondo

evitare che la rilevazione dei dati costituisca solo un ulteriore carico di lavoro per i professionisti clinici

3

coinvolgere per quanto possibile i professionisti clinici nella definizione degli indicatori da rilevare

evitare che l’interpretazione dei dati veda il prevalere di una visione unicamente “amministrativa”

utilizzare i dati nell’ambito di processi di audit locale per il miglioramento della qualità della “care”

I cambiamenti del contesto: realtà attuale e prospettive

4

l’aumento del tasso di natalità

5

occhio ai numeri assoluti …

numero nati

nati di basso peso

2003 2009 variazione

36.255 42.312 + 16.7%

2273 2958 + 30.1%

6

basso peso (<2500 g.)

nati di peso molto basso

(<1500 g.)

2273 2958 + 30.1%

336 474 + 41.1%

Rapporti nascita Emilia Romagna - anni 2004-2010 – Dati CedAP

il contributo della popolazione migrante

la frequenza di parti in cui la madre è nata in un Paese estero è passata

dal 24.3% nel 2005 al 32.1% nel 2009

7 Dati CedAP 2005-2009: analisi su 195.862 nati da gravidanza singola

al 32.1% nel 2009

relazione ad hoc sulle diseguaglianze

.. i nati da procreazione assistita

un aumento della frequenza

(da 360 a 603 donne)

8

dei nati di peso molto basso: 6.3% versus 1.1%

di gravidanza plurima : 25.2% rispetto al 1.5%

di parto cesareo: 58.2% vs. il 29.7%

dei nati pretermine : 27.5% vs. il 7.3%

dei nati di basso peso: 32.7% vs. il 6.7%

Rapporto nascita Emilia Romagna - anno 2010 – Dati CedAP

… la prospettiva

aumento età media materna

possibile aumento della frequenza di nascita pretermine:

aumento frequenza madri nate in Paese estero

9

madri nate in Paese estero

maggiore ricorso alla procreazione assistita

aumentata possibilità di procreazione per donne con malattie croniche

… le buone notizie

10

Goodnews

una donna che partorisce in E.R. …..

ha un’elevata probabilità di partorire in un punto

se nata in Paese estero trova spesso una risposta assistenziale nelle strutture pubbliche (82.2%)

ha un’elevata probabilità di effettuare un numero sufficiente di controlli in gravidanza (≥≥≥≥4: 96.0%)

11

ha un’elevata probabilità di partorire in un punto nascita che assiste più di 500 parti/anno (96.3%)

non corre il rischio di partorire a .. “l’ora più comoda” per i professionisti

ha buone probabilità di avere accanto una persona di fiducia la momento del parto (91.8%)


le buone notizie non sono finite ma …

12

punti critici

induzione del travaglio: trend e cause

la frequenza di induzione aumenta nel periodo 2003-2009 (dal 21.1% al 24.9%)

21,1%21,9%

22,9% 23,1%24,0% 24,3% 24,9%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

13

la causa dell’induzione è in 1/3 dei casi determinata dalla gravidanza protratta (ampio range)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009


.. il confronto europeo

Germania

Francia

Danimarca

Svezia

Olanda

Irlanda del Nord

Inghilterra

Scozia

14

siamo nella media ma … poi abbiamo i cesarei !

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Emilia-Romagna

Germania

parti indotti TC prima del travaglio

Euro-Peristat Project – European Perinatal Health Report – 2008 (dati 2004) URL: http//www.europeristat.com

parto cesareo: ...

31,4% 31,4%30,7% 31,0% 31,3% 31,3% 31,2%

27,6%27,1%

25,9% 25,5%26,0%

26,9% 26,8%

30,8% 30,5%30,0% 29,8% 30,1% 30,1% 29,9%

20%

22%

24%

26%

28%

30%

32%

34%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

… non aumenta !!

15

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

cittadinanza italiana cittadinanza straniera totale

1,2%

17,1%

7,3%

5,5%

1,1%

12,9%

7,6%

5,1%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

Elettivo in travaglio Elettivo fuori travaglio Non elettivo in travaglio Non elettivo fuori travaglio

cittadinanza italiana cittadinanza straniera

la maggior frequenza di cesarei tra le italiane è quasi interamente attribuibile ai cesarei elettivi fuori travaglio


parto cesareo e punto nascita

la frequenza di parti cesarei è uguale a:

30.1% nei punti nascita >1500 parti/anno

29.8% nei punti nascita 800-1500 parti/anno

29.6% nei punti nascita <800 parti/anno

nei punti nascita <800 parti/anno

60,8%

70%

16

<800 parti/anno è maggiore la proporzione di parti cesarei elettivi

ampia variabilità tra i Centri

4,1%

21,6%

13,5%

4,1%

51,6%

27,0%

17,3%

4,0%

52,4%

24,5%

19,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Elettivo in travaglio Elettivo fuori travaglio Urgente in travaglio Urgente fuori travaglio

<800 parti/anno 800-1500 parti/anno >1500 parti/anno


… confronto europeo

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Emilia-Romagna

Italia

Germania

Francia

Danimarca

Svezia

Olanda

Irlanda del Nord

Inghilterra

cesarei vaginali operativi Inghilterra

elevato tasso di cesarei e minore frequenza di parti operativi vaginali

17

cesarei vaginali operativi

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Emilia-Romagna

Italia

Germania

Francia

Danimarca

Svezia

Olanda

Irlanda del Nord

Inghilterra

TC elettivi/fuori travaglio TC urgenti/in travaglio

… la differenza sta nei cesarei elettivi ?

Euro-Peristat Project – European Perinatal Health Report – 2008 (dati 2004) URL: http//www.europeristat.com

parti .. senza intervento medico !

se si escludono i cesarei, i parti indotti e pilotati ..

45.4%

38,2% 50,5% 55,7%

40,0% 43,4% 54,4%

18

.. e non abbiamo escluso l’episiotomia !

42,0% 44,4% 47,6%

35% 40% 45% 50% 55% 60%

< 800 parti/anno 800-1500 parti/anno >1500 parti/anno


i nati late-preterm (34+o-36+6 sett. e.g.)

RDS OR: 17.2 (IC 95%: 13.2-22.5)

tachipnea transitoria OR: 8.9 (IC 95%: 7.5-10.5)

ritardo crescita fetale OR: 6.7 (IC 95%: 5.9-7.6)

ittero neonatale OR: 9.6 (IC 95%: 8.8-10.4)

19

ittero neonatale OR: 9.6 (IC 95%: 8.8-10.4)

MEN alloimmunizzazione OR: 2.8 (IC 95%: 2.1-3.7)

asfissia neonatale OR: 2.7 (IC 95%: 2.1-3.4)

rischio decresce all’aumentare dell’età gestazionale

conferma dati di letteratura

i nati late-preterm (34+o-36+6 sett. e.g.)

2007-2009 6866 parti*5.6% totale parti

73% parti pretermine

27.9% induzione del parto

20

*7763 neonati; 5990 da parto singolo (5%) e 1773 da plurimo (47%)

27.9% induzione del parto

29.2% TC elettivo fuori travaglio

58.1% su decisione medica

… decisione medica

287 nati a 34 sett. e.g. (24.2%) sono assistiti in Centri senza TIN (54 in centri che assistono <800 parti/anno)

….. a 35 sett. e.g.: 669 (34.5%) (145)

presso centri che assistono <800 parti/anno 67 casi di induzione (17.6%) e

21 Fonte: Rapporto nascita Emilia Romagna 2009 – dati CedAP

67 casi di induzione (17.6%) e 172 cesarei elettivi fuori travaglio(29.7%)

presso centri che assistono ≥800 parti/anno 329 casi di induzione (18.5%) e 393 cesarei elettivi fuori travaglio(22.1%)

quali competenze perinatali ?

.. i dubbi relativi al modello Hub e Spoke

.. esisteva la possibilità di posticipare l’epoca del parto (induzione e TC elettivo appropriati a quella settimana di e.g.) ?

22

.. aldilà dei problemi di rianimazione neonatale esistono competenze e risorse per garantire un appropriato livello di cure (care) neonatale ?

.. non è sinonimo di

centralizzazione

come far fronte: le risorse

Area Vasta Emilia Nord

45.8% delle nascite

3 centri Hub; 13 Spoke

Area Vasta Emilia Centro

29.3% delle nascite


23

Area Vasta Romagna

24.9% delle nascite


servizio prevalentemente utilizzato

in gravidanza il 40.9% si rivolge “prevalentemente” al Servizio pubblico (34.5% consultorio)

costante incremento (più elevato per italiane)

16,5%19,4% 20,5% 21,1%

23,8% 23,9% 24,7%

74,8%78,1% 78,7% 77,9% 77,6%

81,5% 82,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009


24

in termini assoluti:da 9.677 a 17.037 donne (+ 76.0%)

discrete variazioni secondo l’Area Vasta

CedAP Piemonte 2005: 26% Servizio Pubblico; 9% Consultorio


41,2%

3,8%

26,6%

12,8%

31,4%

3,6%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Consultorio familiare pubblico Ambulatorio osp. pubblico

Area Vasta Emilia Nord Area Vasta Emilia Centro Area Vasta Romagna

come far fronte: l’audit regionale

.... obiettivi della Conferenza Stato-regioni

sviluppare un audit regionale con la partecipazione dei professionisti clinici

allocazione risorse (umane e strutturali)

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allocazione risorse (umane e strutturali)

presenza competenze assistenziali nei diversi Centri

modalità funzionamento reale modello Hub e Spoke

modalità integrazione competenze medicina perinatale

aree specifiche di analisi modalità assistenziali (EBM): IUGR, pre-eclampsia, late-preterm, ELBW

.. il metodo di lavoro

Gruppo di lavoro Commissione Nascita (con supporto CeVEAS)

definizione bozza di questionario

discussione con professionisti clinici e D.S.

compilazione questionario

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elaborazione e analisi dati qualitativi e quantitativi

discussione con professionisti clinici e D.S.

presentazione audit alla

Direzione Generale Assessorato

come far fronte: l’audit locale

acquisire nei singoli contesti

la capacità a condurre processi di audit

per innescare

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per innescare interventi di

miglioramento della pratica clinica

.. la “fabbrica delle conoscenze”

… in una fase difficile, quale quella attuale,

è sempre più evidente la necessità di

un reale coinvolgimento dei professionisti clinici,

28

un reale coinvolgimento dei professionisti clinici,

al fine di utilizzare le loro conoscenze per avviare processi di innovazione

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