il radiologo d’urgenza e l’addome acuto: dalla - acemc.it 2016/20 pomeriggio/miele.pdf ·...
TRANSCRIPT
Il radiologo d’urgenza e l’addome acuto: dalla
necessita di una diagnosi
precoce alla scelta dell’imaging appropriato
Az. Osp. S. Camillo-Forlanini – Roma UOC Diagnostica per Immagini 1 – Urgenza Emergenza
Vittorio Miele
Addome Acuto (A.A.)
Sindrome clinica caratterizzata da dolore solitamente grave e dai segni della
irritazione peritoneale, causa frequente di visita/ricovero nel pronto
soccorso
Nella comune accezione, s’indentifica con l’urgenza chirurgica
In molti casi, l’esame clinico ed i test di laboratorio sono sufficienti per stabilire
la diagnosi; classicamente, al radiologo è affidata la conferma della diagnosi …
Dato il polimorfismo clinico, nodo fondamentale in urgenza è distinguere le
malattie da trattare chirurgicamente da quelle che non necessitano di tale
trattamento
Wind P (2004): Stratègie des esplorations des douleurs abdominales. EMC-Mèdicine-Elsevier
• Accurata solo nel 60-75 % dei pazienti
• Anche il chirurgo più esperto può fare la
diagnosi esatta in 4/5 casi
• Può scendere al 50 % se la diagnosi viene fatta
da medici più giovani e meno esperti
Clinica
Ng CS, Brit Med J 2002; Rosen MP, Am J Roentgenol 2002
La diagnosi clinica può rimanere indeterminata
fino al 40% dei pazienti
Diagnosi Differenziale
Briton J (2000) Acute Abdomen - Oxford Textbook of Surgery – Oxford University Press
Imaging clinico-diagnostico sequenziale
Plain film
Ultrasound (US)
1st line
2nd line
Rapportando la linea diagnostica con la complessità clinica…
MDCT
Over the past 20 years, CT has become the premier imaging
technique for evaluating patients presenting with symptoms of
acute, severe, abdominal pain. The advent of MDCT has
improved the accuracy and expanded the indications for CT of
the acute abdomen. MDCT is accurate for nearly all of the
numerous etiologies of conditions that require emergency
medical or surgical treatment. The proper execution and
interpretation of CT in this setting reduces morbidity,
mortality, and medical expenses
CT of the acute (emergency) abdomen
Federle MP (2005), Eur Radiol
1. Confermare la diagnosi
2. Chiarire la causa di casi clinici complessi
3. Stabilire diagnosi alternative
4. Modulare la strategia chirurgica
5. Identificare casi di pseudo-A.A.
6. Problematiche post-chirurgiche
7. …
A.A. & il radiologo: I Nodi
A.A.: cause
• Flogosi acute (appendicite, colecistite ecc.)
• Cause ginecologiche (gravidanza extra,cisti ov. rotta)
AA
foca
le
AA
dif
fuso
• Perforazioni di visceri cavi
• Occlusioni intestinali
• Affezioni vascolari acute (infarto mesenterico,
fissurazione e rottura di aneurismi dell’aorta addominale o di arterie
viscerali)
1. Confermare la diagnosi clinica
F, 20 a, dolore pelvici ricorrenti. Attualmente: febbre, 14.000 GB, Blumberg +
US: ovaie bilateralmente in grandite; assenza di liquido libero
Appendicite acuta della punta
con ascesso contiguo
1. Confermare la diagnosi clinica
M., 72 anni, condizioni scadute.
Febbre, leucocitosi, dolore al fianco sinistro.
2. Chiarire l’eziologia di casi clinici complessi
Neoplasia del colon sinistro, perforata e ascessualizzata
M, 84 anni, addome acuto insorto in pieno benessere.
Sospetta perforazione di viscere cavo.
Candidato alla laparotomia d’urgenza.
2. Chiarire l’eziologia di casi clinici complessi
M, 72 a, Malessere, dolore in FID
Quesito clinico e US: sospetta occlusione
3. Stabilire possibili diagnosi alternative
Colecistite e pancreatite - effusione radice del meso
F, 71 anni,
M. di Pott., lungodegente
Febbre, dolore in FID
Appendicite ?
3. Stabilire possibili diagnosi alternative
M. di Pott
M, 41 a, uremico cronico, dialisi. 1 H .
Malessere, dolore in FID
3. Stabilire possibili diagnosi alternative
M, 41 a, uremico cronico, dialisi. 1 H .
Malessere, dolore in FID
3. Stabilire possibili diagnosi alternative
PSA a. iliaca esterna dx
M, 43 a, handicap minor
Occlusione intestinale?
3. Stabilire possibili diagnosi alternative
Occlusione? No, appendicite complicata.
Il paziente non era in grado di spiegarsi bene…
3. Stabilire possibili diagnosi alternative
M, 30 a, dolore in FID. Appendicite?
M. di Crohn a localizzazione multifocale in fase acuta
3. Stabilire possibili diagnosi alternative
Malatia di Crohn in fase fibrotica,
inattiva, inveterata
N.M., M, 19 anni, Dolore FID
3. Stabilire possibili diagnosi alternative
M. di Crohn della punta appendicolare
• Cardiopatico in UTIC, esordio con dolore al fianco sinistro, elevati
enzimi di necrosi (LDH e CPK) , E.O. in H negativo.
• Si richiede TC prima della dimissione.
• Stante il referto TC troppo vincolante, si richiede revisione.
3. Stabilire possibili diagnosi alternative
• Cardiopatico in UTIC, esordio con dolore al fianco sinistro, elevati
enzimi di necrosi (LDH e CPK) , E.O. in H negativo.
• Si richiede TC prima della dimissione.
• Stante il referto TC troppo vincolante, si richiede revisione.
3. Stabilire possibili diagnosi alternative
F, 59, Pancreatite
Addome Acuto
3. Stabilire possibili diagnosi alternative
Colite con scompenso di parete. Non perforazione. Terapia conservativa
Storia simile.
stadiazione di pancreatite acuta…
3. Stabilire possibili diagnosi alternative
Perforazione duodenale
3. Stabilire possibili diagnosi alternative
F, 69 a, sospetta EP e TVP. Hg=
6gr./dl
HCC non sospettato, esordio con sanguiinamento attivo
Non (sol)tanto la diagnosi…
Obiettivo dell’IM del tenue
quanto un’idea sulla gestione
# ilei a rischio occlusivo puro
dagli ilei cui si aggiunge il rischio vascolare
Il fine ultimo
laparotomia d’urgenza o trattamento conservativo
Josè Perez (1929)
Un giorno in ospedale
Griglia di refertazione
1.
2.
3.
4.
5.
Calibro e contenuto dell’ansa
Aspetti parieto-valvolari
Status enhancement della parete
Supporto mesenterico dell’ansa
Cavità peritoneale
IM semplice: quadro d’ansa
1. Calibro e contenuto dell’ansa
2. Aspetti parieto-valvolari
3. Status enhancement parete
4. Supporto mesenterico dell’ansa
5. Cavità peritoneale
Il più frequente, il più favorevole…
IM scompensato quadro d’ansa dell’IMT semplice + i rilievi della cavità peritoneale
1. Calibro e contenuto dell’ansa
2. Aspetti parieto-valvolari
3. Status enhancement parete
4. Supporto mesenterico dell’ansa
5. Cavità peritoneale
… sofferenza vascolare d’ansa
da lotta (ernia crurale)
strozzamento-strangolamento (volvolo su briglia)
IM complicato
Il più raro, il più grave…
1. Calibro e contenuto dell’ansa
2. Aspetti parieto-valvolari
3. Status enhancement parete
4. Supporto mesenterico dell’ansa
5. Cavità peritoneale
IM complicato
… sofferenza vascolare d’ansa
Ileo meccanico complicato
da strangolamento
Volvolo su briglia:
anse in iniziale sofferenza vascolare, liquido siero-ematico in cavità
Derotazione del volvolo
Ileo meccanico complicato
da strangolamento
Volvolo su briglia:
infarcimento emorragico del meso, emoperitoneo
resezione 80 cm di tenue
Ileo meccanico complicato
da strangolamento
Quadro d’ansa ispessita e di meso
Volvolo digiuno-ileale su briglia:
Resezione segmentaria
Volvolo massivo del tenue su briglia con necrosi diffusa:
Enterectomia subtotale
Ileo meccanico complicato da strangolamento
Volvolo massivo del tenue su briglia con necrosi diffusa:
Enterectomia subtotale
Ileo meccanico complicato da strangolamento
Ileo complicato da lotta.
Ernia interna paravescicale destra con ansa ilieale incarcerata
Ernia interna para-vescicale destra con
ansa ileale incarcerata
…il ruolo del Radiologo è quello di orientare tempestivamente l’iter
terapeutico sulla base di una corretta interpretazione dei quadri
iconografici.
The radiologist’s task
Springer, 2007
Coliche biliari recidivanti. No laparotomie.
Dolore resistente ai farmaci da 6 ore.
4. Modulare la strategia chirurgica
La TC che accelera
Coliche biliari recidivanti. No laparotomie.
Dolore resistente ai farmaci da 6 ore.
4. Modulare la strategia chirurgica
La TC che accelera
La TC che frena
F, 82 a, coagulopatia.
Addome Acuto, dolore alla palpazione profonda al fianco destro.
GB= 9000.
US: ipotoniche ed ipocinetiche, marcato edema sottomucoso.
Infarto intestinale? Volvolo ?
4. Modulare la strategia chirurgica
La TC che frena
F, 82 a, coagulopatia.
Addome Acuto, dolore alla palpazione profonda al fianco destro.
GB= 9000.
US: ipotoniche ed ipocinetiche, marcato edema sottomucoso.
Infarto intestinale? Volvolo ?
4. Modulare la strategia chirurgica
La TC che frena
F, 82 a, coagulopatia.
Addome Acuto, dolore alla palpazione profonda al fianco destro.
GB= 9000.
US: ipotoniche ed ipocinetiche, marcato edema sottomucoso.
Infarto intestinale? Volvolo ?
4. Modulare la strategia chirurgica
• Pleurite e polmonite
• Ischemia miocardica
• Uremia
• Cause ematologiche, …
Cause che simulano un A. A.
Addominali
• Gastroenteriti
• Pancreatiti acute
• Epatiti acute
• Linfoadenite mesenterica
• Ovulazione dolorosa, …
Extra-Addominali
M, 73 a, dolore in fossa iliaca destra.
Sospetta ischemia intestinale
5. Identificare casi di pseudo-A.A.
M, 73 a, dolore in fossa iliaca destra.
Sospetta ischemia intestinale
5. Identificare casi di pseudo-A.A.
M, 73 a, dolore in fossa iliaca destra.
Sospetta ischemia intestinale
5. Identificare casi di pseudo-A.A.
F, 64, isteroannessiectomia 3 anni prima.
Dolore acuto in fossa iliaca destra.
US & TC addome negativi
5. Identificare casi di pseudo-A.A.
F, 64, isteroannessiectomia 3 anni prima.
Dolore acuto in fossa iliaca destra.
US & TC addome negativi
5. Identificare casi di pseudo-A.A.
M, extracomuinitario, 45 anni, ore 3.00
Dolore in FID. Appendicite??
5. Identificare casi di pseudo-A.A.
Tuberculous appendicitis
M, 28 anni,
Appendicectomia 7 gg. prima
Dolore FID, ipotensione
Poliarterite Nodosa (PAN): vasculite necrotizzante con emorragie multiple
1. Gastrectomia, Billroth II,
2. Duodenocefalopancresectomia,
3. Laparotomia per sanguinamento a nappo.
Ematocrito in discesa: 9.2, 7.8, 5.6 g/dl.
Buon compenso emodinamico, non segni di shock
1. Gastrectomia, Billroth II,
2. Duodenocefalopancresectomia,
3. Laparotomia per sanguinamento a nappo.
Ematocrito in discesa: 9.2, 7.8, 5.6 g/dl.
Buon compenso emodinamico, non segni di shock
Conclusione
• Quando la diagnosi è indeterminata, il radiologo diviene gestore
dell’emergenza e garante del management
• Il radiologo spesso non occorre…