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Il punto sulle più recenti linee guida ESC
Endocardite infettiva
Il punto sulle più recenti linee guida ESC
Endocardite infettiva
Fabio ChirilloUnità Operativa di CardiologiaOspedale Ca’ Foncello, Treviso
Fabio ChirilloUnità Operativa di CardiologiaOspedale Ca’ Foncello, Treviso
•Profilassi antibiotica
•Nuove metodiche di imaging
•Nuovi criteri diagnostici
•EARLY Diagnosis, Therapy, Surgery
•Endocarditis Team – Referral Endocarditis Centers
EVOLUZIONE LINEE-GUIDA PROCEDURE ODONTOIATRICHE
CARDIOPATIEa rischio moderato
CARDIOPATIEa rischio alto
AHA 1997 Sì Sì
ESC 2004 Sì Sì
FRANCE 2005 opzionale Sì
BSAC 2006 No Sì
AHA 2007 No Sì
NICE 2008 No No
ESC 2009 No Sì
EVOLUZIONE LINEE-GUIDAPROCEDURE NON ODONTOIATRICHE
CARDIOPATIEa rischio moderato
CARDIOPATIEa rischio alto
AHA 1997 No Sì
ESC 2004 Sì Sì
FRANCE 2005 opzionale/no Sì/opzionale
BSAC 2006 Sì Sì
AHA 2007 No No
NICE 2008 No No
ESC 2009 No No
AFFERMAZIONI STORICHE A SUPPORTO DELLA PROFILASSI EI
1. Preferibile prevenire che trattare
2. Certe cardiopatie predispongono ad EI
3. Profilassi antimicrobica efficace sperimentalmente in animali
4. Batteriemie con microrganismi che causano EI sono frequenti dopo procedure odontoiatriche, o sul tratto gastro-intestinale o genito-urinario
5. Profilassi ritenuta efficace per prevenire EI nell’uomo dopo procedure odontoiatriche, o sul tratto gastro-intestinale o genito-urinario
Hohen B. ESC Congress 2009
CARDIOPATIA PREDISPONENTE
FUNZIONA !!!
PROFILASSI ANTIBIOTICAEVIDENZE SPERIMENTALI
POSITION PAPER
CONSIGLI•Spiegare al paziente il motivo del cambiamento•Buona igiene orale•Riconoscimento patologie intestinali (colonscopia > 50 aa)•Riconoscimento patologie genito-urinarie (Prostata > 50 aa, infezioni urinarie nei diabetici)
•Educazione pratiche asepsi personale medico -infermieristico
RIEI data on fileAm Heart J accepted for publication
RIEI data on fileAm Heart J accepted for publication
BMJ 2011;342:d2392
BMJ 2011;342:d2392
www.thelancet.com Published online November 18, 201 4 http://
Pant, S. et al. J Am Coll Cardiol. 2015; 65:2070–6
These criteria are not intended primarily to govern management decision. Decision regarding treatment for patients with possible endocarditis must be based on the individual circumstances of each case.
We suggest that all patients with definite IE by the new criteria, whether pathologically or clinically diagnosed, should qualify for inclusion in epidemiologic or treatment trials of IE.
These criteria are not intended primarily to govern management decision. Decision regarding treatment for patients with possible endocarditis must be based on the individual circumstances of each case.
We suggest that all patients with definite IE by the new criteria, whether pathologically or clinically diagnosed, should qualify for inclusion in epidemiologic or treatment trials of IE.
Durack DT, et al. Am J Med 1994; 96: 200-9.Durack DT, et al. Am J Med 1994; 96: 200-9.
MESSAGGIO
�La diagnosi deriva da un giudizio clinico complessivo
�I criteri diagnostici non sono utili per la diagnosi al letto del malato
18 FDG- PET/CT
Vantaggi SvantaggiNon-invasiva Dose radiante (CT)
Emivita del 18FDG 110 min Costi
Tempo dell’esame (2 ore) Disponibilità
Eccellente risoluzione spaziale e dicontrasto
Falsi + Recente CCH
Fonti alternative di infezioneInfezioni metastatiche
Falsi – Vegetazioni piccole, riduzionedel grado di infiammazione
Valida nelle infezioni di device elettrostimolazione e protesi valvolari
Artefatti alla CT da cavi ICD
Mancanza di validazione su ampia scala
Infective endocarditis (IE) case reclassification a ccording to the Duke criteria at admission and IE U nit consensus at the end of the follow-up: definite (D), possible (P ), and rejected (R).
Pizzi MN. Circulation. 2015;132:1113-1126
AHA 2014 Scientific Sessions, Chicago, IL
72yr-old W. Severe aortic stenosis with heart failure. TAVI because of severe comorbidities (Previous chest irradiation for non-Hodgkin lymphoma, recurrent colangitis in previous Whipple operation, chronic left pleural effusion). Fever two months after TAVI procedure. Negative blood cultures
AHA 2014 Scientific Sessions, Chicago, IL
18 FDG- PET/CT
TEE at admission
+ -+ 14 7- 7 0
Concordance between TEE and 18FDG PET/CT in 28 patients with definite IE on
CIED and Prosthetic valve18
FD
G P
ET
/CT
AHA 2014 Scientific Sessions, Chicago, IL
• Inadequate for native IE
• False negatives: spatial resolution (Smearing effec t: detection limit of small oscillating vegetations)
• Good sensitivity for IE on prosthetic valve and CIED
• False positives following recent cardiac surgery (p erioperativeinflammation)
• Extracardiac manifestations (portal of entry, septic emb olism, metastatic infection)
Not a first-line exam in suspected IE
CONCLUSIONPET/CT for diagnosis infective endocarditis
AHA 2014 Scientific Sessions, Chicago, IL
18 FDG- PET/CT
Chirillo F, et al Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2 014;15:1057.
•Few studies, few patients with high pre-test probability of IE
•Detection of embolism in high FDG -metabolism organs (Brain)
•Lacking standardization (Dietary preparation, duration and timing of image acquisition, image processing, image interpretation criteria, effect o f antibiotic therapy)
LIMITATIONS
AHA 2014 Scientific Sessions, Chicago, IL
Team endocardite
Infettivologo
MicrobiologoFarmacologo
clinico
Cardiologo
Cardiochirurgo
Chirurgogenerale
NeurochirurgoOrtopedico
Clinicointernista, neurologo, nefrologo, etc
Clinicointernista, neurologo, nefrologo, etc
RadiologoMedico nucleare
J Cardiovasc Med 2013.; 14: 659-668.
Protocollo operativo: razionale
• Inquadramento diagnostico e terapeutico precoce e tempestivo
• Semplificazione e razionalizzazione delle procedure, individuando per ogni paziente il percorso diagnostico-terapeutico e le strutture più idonee dove attuarlo
• Standardizzazione delle procedure che si traduca in una omogeneità di comportamento e di linguaggio
J Cardiovasc Med 2013.; 14: 659-668.
NUOVI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICINUOVI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI
Ricovero in diversi reparti
Consulenza infettivologica/Ecocardiogramma
Diagnosi di EI
Trasferimento in MI o in Cardiologia se scompenso od aritmie
Valutazione urgente - Cardiochirurgia urgente
Emocolture
Inizio terapia antibiotica
Valutazione cardiologica/eco settimanale
Cardiochirurgia completata la TAB o prima, se andam ento clinico o eco sfavorevole
Weeks
Terapia MedicaTerapia Medica
Alto rischioInadeguata risposta TM
Alto rischioInadeguata risposta TM
ENDOCARDITE INFETTIVAENDOCARDITE INFETTIVA
Basso rischio - Rischio proibitivo
CHIRURGIA IMMEDIATACHIRURGIA IMMEDIATA
Alto rischio
CHIRURGIA PRECOCE
CHIRURGIA PRECOCE
GUARIGIONE
Con sequele emodinamiche importantiCon sequele emodinamiche importanti
Senza sequele emodinamiche importantiSenza sequele emodinamiche importantiCHIRURGIA ELETTIVA
CHIRURGIA ELETTIVA
Chirillo F, et al. J Cardiovasc Med 2013, 14:659–668
STADIAZIONE DEL PAZIENTE
ANEURISMA MICOTICO CEREBRALE
ANEURISMA MICOTICO MESENTERICO
ANEURISMA MICOTICO MESENTERICO
Am J Cardiol 2013;112:1171-6
Am J Cardiol 2013;112:1171-6
CONCLUSIONI
•Sfida diagnostica: Svariate manifestazioni iniziali
•Mutata epidemiologia (Prevenzione)
•Nuove metodiche di imaging
•Team Endocardite: sforzo organizzativo
•Intervento CCH urgente
•Mortalità ridotta, ma ancora elevata
Non temere di avanzare
lentamente:
temi soltanto di fermarti.
Non temere di avanzare
lentamente:
temi soltanto di fermarti.