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Il Progetto “DIABETICI IN PALESTRA”: prescrizione dell’esercizio fisico nel paziente
diabetico
Franco Giada M.Vettori, A.Cosma, L.Bortolato, G.Donà, A.Betetto,
L.Marinello, M.G.Turcato, E.Brugin, V.Pescatore,
S.Compagno, D.Noventa,
Convegno Regionale Impegno per la Salute3 Novembre 2013, Santa Maria di Sala
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J Cardiovasc Med 2013
Non parleremo di tutela sanitaria dello sport agonistico: attualmente la principale attività dei attualmente la principale attività dei Servizi di MdSServizi di MdS
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J Cardiovasc Med 2008
Promozione e prescrizione dell’EF come strumento di prevenzione e terapia:
nuova nuova ““frontierafrontiera”” dei Servizi di MdS dei Servizi di MdS
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• AF strutturata (tipo, intensità, durata, frequenza, progressione, ecc.) e continuativa, capace di migliorare l’efficienza fisica. Valida per i sani.
• Richiede controllo-prescrizione medica solo in caso di soggetti adulti-anziani, sedentari, con fattori di rischio coronarico
Esercizio Fisico GenericoEsercizio Fisico Generico
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Esercizio Fisico GenericoEsercizio Fisico Generico
Moderato-elevato impegno e rischio CV !
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Esercizio Fisico Adattato (EFA)
• EF preventivo/terapeutico specifico per patologia: patologie cardiovascolari o dismetaboliche (diabete, ecc.)
• Richiede prescrizione medica individualizzata (MdS, Diabetologo Cardiologo, MMG,) e periodiche valutazioni
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Esercizio Fisico Adattato (EFA)
Moderato impegno e moderato-elevato rischio CV !
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Interventi contro Sedentarietà: Strategia individualeStrategia individuale
PRESCRIZIONE DELL’EFPRESCRIZIONE DELL’EF
• Atto medico (simile alla prescrizione farmacologica) rivolto a singoli soggetti-pazientisingoli soggetti-pazienti, con precise indicazioni riguardanti l’EF: tipo, intensità, durata, frequenza, grado di sorveglianza, precauzioni, interazioni con comorbidità,e altre terapie di F-U
• Necessita di conoscere la metodologia clinica della prescrizione dell’EF
ATTORI:ATTORI: MEDICI
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Prescrizione EF: Modello Organizzativo
• MMG, PdS: valutazione e prescrizione EF per pz a basso rischio e complessità
• Strutture Specialistiche (MdS, Cardiologia, Diabetologia): prescrizione EFA per pz a medio-elevato rischio e complessità.
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Interventi contro Sedentarietà: Strategia individualeStrategia individuale
SOMMINISTRAZIONE DELL’EFSOMMINISTRAZIONE DELL’EF
• Applicazione “controllata” del programma di EF prescritto (simile alla somministrazione di una terapia): progressione del carico, tecnica di esecuzione, safety, efficacia, adesione
• Necessita di conoscere la fisiopatologia dell’EF
ATTORI:ATTORI: LSM, FKT, I.P. specializzati
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Somministrazione EF: Modello Organizzativo
• In ambito sanitario (palestra medica) per i pz ad elevato rischio e complessità, solo per il tempo necessario per raggiungere l’autonomia e sicurezza del paziente
• Per i pz a basso rischio e complessità direttamente in ambiente libero o in palestre del territorio “certificate”
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Somministrazione EF: in palestre del territorio
• individui con fattori di rischio CV• cardiopatici a basso rischio • diabetici compensati• sovrappeso-obesità lieve• osteoporosi• ecc.
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Somministrazione EF: in ambiente sanitario
• IMA• by-pass aorto-coronarico e CCH• angioplastica recente• scompenso cardiaco• diabetici in compenso labile • trapiantati• obesità grave• BPCO
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Somministrazione dell’Esercizio in palestra “Medica”Somministrazione dell’Esercizio in palestra “Medica”
• Controllo parametri vitali• telemetria ECG• lattacidemia, ecc.
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Fase 1. fase acuta della malattia: stabilizzazione clinica, mobilizzazione precoce, counseling; degenziale (durata pochi giorni)
Fase 2. fase post-acuta della malattia: counseling, EF controllato; ambulatoriale (durata alcune settimane)
Fase 3. fase cronica della malattia: mantenimento nel tempo dello stile di vita e dell’EF; territoriale (durata ad libitum)
SOVRAPPOSIZIONE CON PRESCRIZIONE EFA IN AMBITO CARDIOLOGICO !?
RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA
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Obiettivi dei due tipi di Intervento
Prescrizione EFA e Prescrizione EFA e Riabilitazione CardRiabilitazione Card
RiabilitazioneRiabilitazioneCardiologicaCardiologica
Qualità di vita Morbosità e mortalità
Stabilizzazione clinica Disabilità AutonomiaRe-inserimento lavorativoRe-inserimento sociale
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MEDICINA DELLO SPORT eCARDIOLOGIA RIABILITATIVA
Equipe Multidisciplinare• Medici dello Sport• Cardiologi• Medico nutrizionista• Psicologo• I.P.• LSM
• Fisiatri • Internisti• Fisioterapisti
• Ottimizzazione delle risorse Ottimizzazione delle risorse umane, strumentali e umane, strumentali e ambientaliambientali
• Integrazione virtuosa di Integrazione virtuosa di differenti professionalitàdifferenti professionalità
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Il Modello Organizzativo “Noale”Il Modello Organizzativo “Noale”
MMG PLS
SPECIALISTI OSPEDALIERI
MEDICINA DELLO SPORTCARDIOLOGIA RIABILITATIVA
PALESTRE CERTIFICATE
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• Trainer esperto in BLS-D e somministrazione dell’EF in pazienti con patologie CV
• Piccola infermeria attrezzata• piano emergenza CV con AED• Sfigmomanometro
• Cardiofrequenzimetri• Ergometri idonei
Palestre Certificate
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Il Progetto “DIABETICI IN PALESTRA”: prescrizione dell’esercizio fisico nel paziente
diabetico
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Il Progetto “DIABETICI IN PALESTRA”: RAZIONALE
Evidenze scientifiche dimostrano l’importanza dell’ esercizio fisico (EF) nel trattamento del paziente affetto da diabete tipo 2 (DM2)
La sedentarietà è prevalente nella popolazione
con DM2
Scopo del progetto è di verificare la fattibilità e l’efficacia di un modello organizzativo integrato ospedale-territorio per la prescrizione dell’EF nel paziente con DM2
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Origine del progetto
• Il progetto nasce nel settembre 2011 dall’esperienza di riabilitazione cardiovascolare e prescrizione dell’esercizio fisico della medicina dello Sport di Noale
• Protagonisti: ADIMI, Centro anti-diabetico di Mirano e Dolo, UOSVD Cardiologia Riabilitativa di Noale
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FLOW-CHART
CENTRO ANTIDIABETICO
VALUTAZIONE SPECIALISTICA DIABETOLOGICA di ROUTINEVALUTAZIONE SPECIALISTICA DIABETOLOGICA di ROUTINE
(VISITA, PAO, PESO, ALTEZZA, CIRCONFERENZA VITA
ECG, ESAMI EMATOCHIMICI)
PALESTRA CAD Cardiologia Riabilitativa
VALUTAZIONE CARDIOLOGICA, ECG, TEST ERGOMETRICO
(evt. ECO, HOLTER, ABPM)
BASSO - MEDIO RISCHIO
Programma di esercizio personalizzato
ALTO RISCHIO
PALESTRA CARD. RIAB Esclusione
ESCLUSIONE
LETTERA PER CURANTE LETTERA PER LSM
PALESTRA TERRITORIO
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CRITERI DI INCLUSIONE CRITERI DI ESCLUSIONE
Diabete non controllato Piede diabetico, retinopatia severa
Incapacità di eseguire EF per patologie ortopediche, neurologiche, psichiatriche grave obesità Patologia sistemica acuta gravi comorbidità
Pazienti con DM2, sedentari, afferenti al centro antidiabetico di Mirano e Dolo, senza cardiopatia acuta o scompensata
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VALUTAZIONE RISCHIO CV LEGATO ALL’EF BASSO RISCHIO
Capacità funzionale >7 METs Adeguato aumento della FC e della PAS durante test da
sforzo Assenza di angina,di ischemia silente a riposo e da sforzo Assenza di aritmie ventricolari a riposo e da sforzo Frazione di eiezione >50% IMA non complicato o procedure di rivascolarizzazione Assenza di insufficienza cardiaca Assenza di depressione
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VALUTAZIONE RISCHIO CV LEGATO ALL’EF
ALTO RISCHIO
Anomala risposta durante esercizio (mancato adeguamento cronotropo e della Pao)
Angina o ischemia silente a riposo o durante test di moderata intensità
Aritmie ventricolari complesse a riposo o da sforzo FE < 40% IMA complicato o procedure di rivascolarizzazione Storia di arresto cardiaco o di MI Scompenso cardiaco Presenza di depressione
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Angina instabile PAS >200 mm Hg PAD >120 mmhg Ipotensione ortostatica Patologia valvolare severa Aritmie atriali o ventricolari Cardiopatie congenite severe Scompenso acuto BAV completo Pericardite o miocardite acuta Recente embolismo-tromboflebite
CRITERI DI ESCLUSIONE CARDIOLOGICI
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CONTROLLI CONTROLLI PERIODICIPERIODICI
Cardiologia RiabilitativaCardiologia Riabilitativa
ALLENAMENTO PALESTRA CADALLENAMENTO PALESTRA CAD
PALESTRA CERTIFICATAPALESTRA CERTIFICATA
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ORGANIZZAZIONE PALESTRA CADSEDE : U.O.C. Medicina P.O. Mirano (Ve) - CAD
PERSONALE:1 Laureato in Scienze Motorie con esperienza nella somministrazione dell’esercizio fisico in pz con malattie cardiovascolari ed in possesso di diploma BLS-D ed 1 Infermiere professionale
RESPONSABILI MEDICI : Medici del CAD
STRUMENTAZIONE:4 Ergometri con cardiofrequenzimetro1 Carrello urgenze con AED 1 Sfigmomanometro 1 Glucostick
4 pazienti per seduta
durata singola seduta almeno 60 ’: 5’ minuti iniziali di riscaldamento; 30’ - 40’ di allenamento al cicloergometro (attività aerobica ad intensità moderata pari al 60 – 70 % FC di picco al cicloergometro e scala di Borg 10 – 12); 5’ - 10’ finali di esercizi di defaticamento e di flessibilità n. 3 sedute settimanali per paziente; 4 - 8 settimane per paziente
PROGRAMMA DI ALLENAMENTO
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Il Progetto “DIABETICI IN PALESTRA”:
RISULTATI
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Caratteristiche cliniche basali dei pazienti arruolati
n. 101
sesso maschile (%) 51,5
età (anni) 64,4 8,5
durata diabete (anni) 12,2 11,1
peso (kg) 87,2 14,9
BMI 32,2 5,2
Terapia insulinica (%) 33,3
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Ulteriori accertamenti cardiologici prima dell’arruolamento
• Ecocardiogramma: 33 pz
• Holter : 10 pz
• AMBP: 3 pz
• TAC coronarica: 1 pz
• Coronarografia: 3 pz
• PTCA: 2 pz
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Pazienti non arruolati • Problemi logistici, lavorativi e familiari: 10
soggetti
• Problemi clinici cardiologici: 2 soggetti PTCA e in attesa di rivalutazione; 1 scompenso cardiaco con TIA tra l’arruolamento e l’inizio del training; 3 soggetti ad alto rischio inviati alla palestra medicalizzata della Cardiologia Riabilitativa
• Problemi clinici non cardiologici: 1 piede diabetico, 2 protesi ginocchio
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Comorbidità
• 72 soggetti ipertesi
• 48 soggetti dislipidemici
• 20 soggetti affetti da cardiopatia ischemica cronica
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Follow-up ad 12 mesi
26 pazienti (15%) hanno interrotto il periodo di allenamento presso il CAD per problematiche logistico organizzative
75 pazienti hanno terminato il periodo di allenamento presso il CAD (aderenza 74 %) per una media di 9.3 + 1,4 sedute, senza alcun evento avverso ed hanno iniziato a frequentare le palestre territoriali
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C O N C L U S I O N IIl presente modello organizzativo per la prescr dell’EF nel
paziente con DM2 si è dimostrato in grado di:
Identificare soggetti cardiopatici non noti in precedenza
Migliorare la performance di esercizio dei pz
Ridurre significativamente PAO e glicemia e lievemente peso e BMI dei pz
Garantire una buona aderenza al programma di EF ed una sufficiente sicurezza
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ristorante
palestra
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Chiaramente Chiaramente senza esagerare !!senza esagerare !!
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Grazie per l’Attenzione !!Grazie per l’Attenzione !!
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Risultati (1)
Peso (kg)BMI
Watt
iniziale
finale0
100
Valori medi ( n. = 44)
iniziale 85,3 30,9 55,7
finale 84,3 30,6 72
Peso (kg) BMI Watt
P = nsP = ns P < 0,001
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Risultati (2)Valori medi (n. = 44)
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
iniziale 154,7 88,9 176,0
finale 147,0 83,8 157,0
PAS PAD glicemia
P < 0.069
P < 0,003
P < 0,008
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PRESCRIZIONE DI ATTIVITA’ FISICA
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PRESCRIZIONE DI ATTIVITA’ FISICA
Prescrizione esercizio fisico
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“Fattibilità” del Progetto
-Nessun evento avverso durante il percorso di allenamento presso la palestra del CAD
-La prescrizione personalizzata dell’esercizio fisico basata sui dati acquisiti durante il test al
cicloergometro risulta ………….