il paziente terminale: strumenti per riconoscerlo e … · un’insufficienza cronica d’organo...
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IL PAZIENTE TERMINALE: STRUMENTI PER RICONOSCERLO E VALUTARLO
Panzone Filomena
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La sottoscritta Filomena Panzone ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
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«malato»: la persona affetta da una patologia ad andamento cronico ed evolutivo, per la quale non esistono terapie o, se esse esistono, sono inadeguate o sono risultate inefficaci ai fini della stabilizzazione della malattia o di un prolungamento significativo della vita, nonche' la persona affetta da una patologia dolorosa cronica da moderata a severa
Art 2 Lg. 38/2010 Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore. (10G0056) (GU Serie Generale n.65 del 19-03-2010)
note: Entrata in vigore del provvedimento: 03/04/2010
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10% morte improvvisa inattesa
limite principale : le informazioni ottenute traggono origine unicamente dalla percezione dei MMG sentinella e non sono quindi diretta espressione dei soggetti interessati.
90% morti per patologie croniche
25% patologie neoplastiche25% croniche insufficienze d’organo
(scompenso cardiaco e BPCO)
40% fragilità, comorbilità e demenza
Come_si_muore_in_Italia:_Storia_e_risultati_dello_studio_Senti-MELC.https://www.researchgate.net/publication/282770335_
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Come_si_muore_in_Italia:_Storia_e_risultati_dello_studio_Senti-MELC.https://www.researchgate.net/publication/282770335_
Ultimi 3 mesi di vita
Un’insufficienza cronica d’organo costituisce un’importante determinante di mortalità -non modificabile con il ricovero-
occorre quindi una valutazione standard per stabilire l’appropriatezza del ricovero o l’inserimento in percorsi
assistenziali paralleli.
CASA H
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Traiettorie di fine vita
Lynn 2001 JAMA
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Fasi di passaggio delle cure:quando una persona sta entrando nel fine vita?
?Fragile
Tumore
Insufficienza d’organo cronica
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Tumore
Scompenso cardiaco
BPCO
Insufficienza renale
Encefalopatia post anossica
Palliative Prognostic Index PPI
Palliative Prognostic ScorePPS
Gold standard framework GSF (12m)
Palliative Performance StatusPPS
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Difficoltà: individuare indicatori prognostici forti
(non sempre supportati dalla sperimentazione clinica)
VMD:Quadro clinico generale,
Parametri biologici, contesto sociale, vissuto
di malattia, valori e credenze
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ALGORITMO RELATIVO ALLA DOMANDA SORPRENDENTE
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Indicatori di peggioramento generale• Riduzione dell’autonomia• Co-morbitidità• Malattia in fase avanzata instabile con sintomi
complessi causa di sofferenza • Ridotta efficacia dei trattamenti eziologici• Scelta di non essere più sottoposto a trattamenti
attivi • Perdita di peso >10% negli ultimi 6 mesi• Ripetuti ricoveri• Albumina sierica< 25g/L
Indicatori di peggioramento specifici per patologia
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PROBLEMATICHE DI FINE VITA: IL RUOLO DELLA MEDICINA INTERNA OSPEDALIERA
Guest Editors: F. Zulian, M. Campanini, L. Lusiani, L. Magnani, G. Pinna, R. Nardi
QUADERNI - Italian Journal of Medicine 2017; volume 5(4)
SAPER DESISTERE PER CURARE FINO IN FONDO: COME INTRAPRENDERE IL MIGLIORE PERCORSO DI ASSISTENZA NEL PAZIENTE CON GRAVE INSUFFICIENZA D’ORGANO IN MEDICINA INTERNA?
Guest Editors: F. Zulian, M. Campanini, L. Lusiani, L. Magnani, G. Pinna, R. Nardi
QUADERNI - Italian Journal of Medicine 2017; volume 5(5)
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!Malattie coesistenti
Scores complessi per la pratica clinica
Difficoltà metodologiche
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Un passo indietro…• Valutazione della sopravvivenza in malati non oncologici in fase avanzata di malattia. STUDIO
ACLAP (Allettamento, Clearance creatinina, Albumina, Precedente ricovero):• Studio osservazionale regionale volto ad indagare la capacità predittiva di alcuni semplici indicatori
della mortalità a 3 mesi dalla dimissione in pazienti non oncologici ma fragili e con pluripatologiaricoverati presso i reparti di medicina interna.
• RAZIONALE: i pazienti che accedono ai reparti di medicina sono sempre più malati anziani, fragili, con plurime co-morbilità. Il clinico ha sempre più spesso il problema di decidere se continuare con esami e terapie sempre più invasive, sofisticate, costose e non prive di effetti collaterali, oppure optare per approcci più conservativi, che talvolta paiono “arrendevoli”, ma che in effetti potrebbero non solo aumentare la qualità della vita del malato e della famiglia, ma anche ridurre effetti collaterali e iatrogenici, con possibile aumento anche della sopravvivenza. La prognosi a breve termine di questi malati è mal definita, e solo pochi studi hanno cercato di definirla, nessuno in Italia.
• OBIETTIVO: valutare la mortalità a 3 mesi nei pazienti che si trovino nella seguente condizione: allettamento stabile (prerequisito, criterio n. 1) più almeno 2 o 3 criteri aggiuntivi, definiti come clearance della creatinina < 35 ml/min o albuminemia < 2.5 g/dL o almeno un ulteriore ricovero nei 6 mesi precedenti. POPOLAZIONE: tutti i pazienti non oncologici ricoverati presso i reparti di medicina interna.
• DISEGNO: studio osservazionale prospettico di coorte multicentrico regionale (9 Centri partecipanti).
• NUMEROSITÀ: 1000 pazienti• Inizio progetto: gennaio 2016 • Durata progetto: 24 mesi
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Golfo dell'Alaska: la diversa densità delle acque fa sì che queste non si mescolino mai tra loro. In questo caso, i due mari (il Mar Baltico e il Mare del Nord), hanno densità,
temperature e salinità così diverse da rendere impossibile il mescolamento.
MALATTIA
MEDICO: non trasferisce i contenuti reali
MALATO: aspettative irrealiste
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Survey FADOI sulle gestione dei pazienti internistici nella fase di «fine vita»
Mercoledì 12 agosto 2015
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Il tempo della comunicazione tra medico e
paziente costituisce tempo di cura
Art.1 Consenso informato, comma 8 Disegno di legge n. 2801 approvato dalla Camera
dei deputati il 20 aprile 2017
Nota: nella formazione del medico non è presente la «comunicazione»
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La definizione di terminalità è incerta,
NON esiste uno strumento definitivo di screening
Obiettivo: ridurre l’impatto di questa incertezza sull’assistenza clinica, sul processo decisionale
condiviso e sulla comunicazione. RISOLVERE LA PARALISI PROGNOSTICA
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Il percorso clinico assistenziale nelle insufficienze croniche d’organo «end-stage»
Documento di consenso per una pianificazione condivisa delle scelte di cura AIGO, AIPO, ANIARTI, ANMCO, IRC, SIAARTI, SICP, SIMEU, SIMG, SIN, SINN-GdB
2014
DOCUMENTO
DEL TAVOLO DI LAVORO AIOM-SICP
CURE PALLIATIVE PRECOCI e SIMULTANEE
2015
Linee guida per l’assistenza degli adulti nel fine vita NICE 2016
GRANDI INSUFFICIENZE D’ORGANO “END STAGE”: CURE INTENSIVE O CURE PALLIATIVE? “DOCUMENTO CONDIVISO” PER UNA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE DI CURA
2013 SIAARTI
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IL PAZIENTE TERMINALE: STRUMENTI PER RICONOSCERLO E VALUTARLO