Simone Franzoni

Il dolore nelle residenze per anziani

Gruppo Ricerca Geriatrica – Brescia

Associazione Italiana Psicogeriatria

Istituto Clinico Città di Brescia

Simposio SIGG-SIOT-SIR

IL DOLORE CRONICO OSTEO-ARTICOLARE

NELL’ANZIANO3-12-2010

Residenze per anziani: luoghi di complessità

• Clinica– Outcome differenti: recupero funzionale – hospice– Paziente:

• comorbilità somatica• stato cognitivo: demenza avanzata

• Organizzativa– Tempo di cura– Team con formazione limitata e con bassa tecnologia– Familiari: osservatore attivo

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Cura del dolore è percepito come strumento per ridurre la sofferenza (migliorare QdV), ma poco come

- obiettivo clinico primario (secondario…. non vitale)

- outcome istituzionale (riduzione cadute, piaghe da decubito, contenzione, malnutrizione….)

- strumento per ridurre complicazioni e costi

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Residenze per anziani: luoghi di complessità

PERCHE’…..IL DOLORE NON E’ ADEGUATAMENTE CURATO

NELLE RESIDENZE PER ANZIANI ?

• Convinzioni etiche• Ageismo (il tempo è medico)

• Priorità insuff.organo vs dolore (di dolore non si muore mai)

• Ogni specialistica ha il suo dolore (ma maggior parte dolore nell’anziano non ha risoluzione chirurgica o eziologica)

• Limitazioni legali (superate con legge n.38 del 2010)

• Mancanza formazione universitaria specifica (paura terapeutica)

• Non applicazione linee guida

OPERATORI

PAZIENTE

• Minore report volontario (crede sia parte normale invecchiamento,ritiene meno importante rispetto alle altre condizioni salute, paura conseguenze prognostiche, non vuole sembrare ipocondriaco, paura stupefacenti, preoccupato costi cure)

• Maggior report volontario (strumento contrattazione)

• Deficit linguaggio• Deficit memoria (>50% demenza conclamata)

• Complessità espressioni cliniche del dolore• Comorbilità, polifarmacologia

CAREGIVER• Paura effetti collaterali oppioidi

(confusione fra analgesia e cure terminali)

ISTITUZIONI• Non è un indicatore di qualità• Non è un debito informativo• Non conosciuto come strumento

per ridurre costi

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Prevalenza dolore: domicilio

25% (10-40%) degli ultra 65 enni40% riferisce gonalgie / coxalgie croniche25-50% ha dolore persistente con riduzione ADL

30% ultra 80 enni con dolore non riceve analgesici< 10% riceve morfinico nonostante dolore severo

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Molto variabile 45-80%(caratteristiche paziente, strumento valutazione, tipo dolore esaminato)

RS di tutto il mondo e in particolare in Italia il dolore risultasotto ………:- riferito (demenza avanzata: 25%)

- valutato (demenza avanzata)

- trattato (25% non trattati con analgesici, nonostante riferiscano dolore quotidiano; 50% riceve analgesici solo AB; soprattutto FANS; paracetamolo dose media 1.3 g/die)

Setting in cui si riscontra la maggiore quota di pazienti con dolore non controllato

Prevalenza dolore: residenze anziani

Giornale di Gerontologia

N.3, Giugno 2004 – Vol. LII Articoli d’aggiornamento: Considerazioni farmacoeconomiche nel trattamento del dolore cronico di grado moderato-intenso

N.5, Ottobre 2004 – Vol. LIIAtti Congresso: SIMPOSIO CURARE LA LESIONE ARTROSICA OLTRE IL CONTROLLO DEL

DOLORE? Artrosi e disabilitàAtti Congresso: SIMPOSIO IL DOLORE DEL CORPO E LA SOFFERENZA DELLA MENTE La gestione

del dolore cronico: farmacologia degli analgesici oppiacei

N.5, Aprile 2005 – Vol. LIIIAtti Congresso: RELAZIONI, COMUNICAZIONI E POSTER 6° Corso Multiprofessionale di Nursing

L’infermiere in geriatria: un ruolo centrale nella continuità assistenziale Venerdì 11 novembreAtti Congresso: RELAZIONI, COMUNICAZIONI E POSTER 6° Corso Multiprofessionale di Nursing

L’infermiere in geriatria: un ruolo centrale nella continuità assistenziale Sabato 12 novembre

N.4, Agosto 2006 – Vol. LIV Articoli originali: Dolore cronico da osteoartrosi e disturbi del tono dell’umore nell’anziano

N.6, Dicembre 2007 – Vol. LV Casi clinici: Trattamento long-term del dolore cronico nel grande anziano con oppiacei

N.5, Ottobre 2009 – Vol. LVII Articoli originali: Sezione clinica Il dolore cronico nel paziente anziano

Pain in European long-term care facilities: Cross-national study in Finland, Italy and the NetherlandsWilco P. Achterberg, Giovanni Gambassi, Harriet Finne-Soveri, Rosa Liperoti, Anja Noro, Dinnus H.M. Frijters, Antonio Cherubini, Giusy Dell’Aquila, Miel W. Ribbe PAIN 148 (2010) 70–74

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Dolore e fragilità nell’anziano. Pain and frailty in the elderlyR. Bernabei, E. Manes-Gravina, F. Mammarella G Gerontol 2010;58:303-308

Prevalenza del dolore cronico in anziani istituzionalizzati in RSAMassimo Monti, Daniela Moretti, Antonella Conti, Isabella Leoni, Guido Collodo, I.Santi, Monica Gandelli LA RIVISTA ITALIANA DI CURE PALLIATIVE 2006, 17-23

Literature review of Pain Prevalence Among Older Residents of Nursing HomesYukari Takai, Noriko Yamamoto-Mitani, Yuko Okamoto, Keiko Koyama, Akiko Honda Pain Management Nursing 2010: 11(4) 209-23

Pain and Its Treatment in Older Nursing Home Hospice/Palliative Care ResidentsJoseph T. Hanlon, Subashan Perera, Mary Ann Sevick, Keri L. Rodriguez, Emily J. Jaffe J Am Med Dir Assoc 2010; 11: 579–583

Pain Management Interventions in the Nursing Home: A Structured Review of the LiteratureAdam D. Herman, Theodore M. Johnson, Christine S. Ritchie, Patricia A. Parmelee J Am Geriatr Soc 57:1258–1267, 2009

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Tipologia dolore nell’anziano

• Muscolo-scheletrico > 50 % (dorsolombare, anche, ginocchia)

• Misto 30-49 %• Neoplastico < 10 %• Ischemico < 10 %• Neuropatico < 10 %• Cefalea < 10 %

• Acuto < 10 %

The International Association for the Study of Pain: PAIN 5 Workshop

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• Depressione, ansia, insonnia• Deterioramento cognitivo, delirium• Iporessia, malnutrizione• Politrattamento farmacologico, jatrogenesi• Disabilità• Instabilità posturale, paura di cadere, cadute• Recupero funzionale ridotto (> 50% pazienti con d.cronico ha disabilità totale o parziale)

• Isolamento sociale• Elevato utilizzo servizi sanitari ed elevati costi sociali• Distress caregiver (influenza negativa sul paziente)

Dolore: non solo……… sofferenza riducibile per migliorare QdV del paziente e caregiver

Complicazioni dolore persistente o trattamento antalgico inadeguato

• Respiratorie (tachipnea, polipnea o ipoventilazione)

• Cardiache (tachicardia, bradicardia)

• Circolatorie (ipertensione o vasocostrizione)

• Renali (riduzione diuresi da vasocostrizione)

• Viscerali (ipofunzione epatica e riduzione motilità gastrointestinale)

• Metaboliche (iperglicemia, iperK, acidosi metabolica)

• Ormonali (iperincrezione cortisolo, aldosterone, catecolamine, ADH)

• Somatiche (contrazione muscolatura )

Conseguenze fisiopatologiche nocicezione

Peggioramento comorbilità anche senza manifesta sofferenza

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The greatest risk for falls was observed in persons who had

- 2 or more pain sites (adjusted rate ratio [RR] 1.53; 95% CI 1.17-1.99)

- those in the highest tertiles of pain severity (RR1.53; 95% CI 1.12-2.08)

- pain interference with ADL (RR1.53; 95% CI 1.15-2.05)

JAMA. 2009;302(20):2214-2221

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JAGS 50:S205-S224, 2002JAGS 46(5):635-651, 1998

American Medical Directors Association Clinical Practice Guidelines (1999)Pain management in the long-term care setting (2003)

20

1991 “Is there such a thing as geriatric pain?”Pamela Melding Pain 46:119-121, 1991

… . Special Interest Groups in professional societies, including the International Association for the Study of Pain (IASP) and the American Pain Society

2006 - 2007 International Year Against Pain in Older Persons

2007 An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in older persons.Hadjistavropoulos T, Herr K, Turk DC, Fine PG, DworkinRH, Helme R, Jackson K, Parmelee PA, Rudy TE, Beattie BL, Chibnall JT, Craig KD, Ferrell B, Ferrell B, Fillingim RB, Gagliese L, Gallagher R, Gibson SJ, Harrison EL, Katz B, Keefe FJ, Lieber SJ, Lussier D, Schmader KE, Tait RC, Weiner DK, Williams J: Clin J Pain 23:S1-S43, 2007

2009 Pain and Aging: the emergence of a new subfield of pain research. Lucia Gagliese The Journal of Pain 10(4):343-53, 2009

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22

Implementation of verbal and non-verbal pain

scales will help increase recognition of pain, but

not necessarily lead to quantitative and

qualitatively better (pharmacological) treatment

Process endpoint measures should not be used as a surrogate for resident endpoints

Few prospective experimental studies to

evaluate interventions to improve pain

management in NH (resident endpoint)

It may be that some minimal threshold in actor, decision support,

treatments, and systems modifications is necessary to realize the

full potential of any one component;

some combination (like care delirium model) of improvement in

multiple process modifications may be necessary before real pain

reduction in NH residents is attained

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The challenge facing research on pain

management in NHs is to demonstrate that

process changes can lead to real pain

reduction for residents

Valutazione del dolore

• Rilevazione del sintomo / segno (comportamento, espressione)

• Misurazione intensità (NRS)

• Assessment per giungere alla diagnosi (definizione del tipo dolore e causa): – valutazione caratteristiche del dolore (pain questionnaire) – esame obiettivo – anamnesi algologica

LA DIAGNOSI E’ RICHIESTA

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Hadjistavropoulos T: Assessing pain in older persons with severe limitations in ability to communicate, in Gibson SJ, Weiner DK (eds): Progress in Pain Research and Management: Pain in the Older Person. Seattle, IASP Press, 2005, pp 135-51

Stolee P, Hillier L, Esbaugh J, Bol N, McKellar L, Gauthier N: Instruments for the assessment of pain in older persons with cognitive impairment. JAGS 53:319-26, 2005

Herr K, Bjoro K, Decker S: Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: A state-of-thescience review. J Pain Sympt Manage 31:170-92, 2006

Zwakhalen SMG, Hamers JPH, Abu-Saad HH, Berger MPF: Pain in elderly people with severe dementia: A systematic review of behavioural pain assessment tools.BMC Geriatrics 6:3, 2006

Hadjistavropoulos T,Herr K, Turk DC, Fine PG, Dworkin RH, Helme R, Jackson K, Parmelee PA, Rudy TE, Beattie BL, Chibnall JT, Craig KD, Ferrell B, Ferrell B, Fillingim RB, Gagliese L, Gallagher R, Gibson SJ, Harrison EL, Katz B, Keefe FJ, Lieber SJ, Lussier D, Schmader KE, Tait RC, Weiner DK, Williams J: An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in older persons. Clin J Pain 23:S1-S43, 2007

McAuliffe L, Nay R, O’Donnell M, Fetherstonhaugh D: Pain Assessment in older people with dementi: literature review. Journal of Advanced Nursing 65(1): 2-10, 2009

VALUTAZIONE DOLORE NELLA DEMENZA AVANZATA

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ASSESSMENT DOLORE CON SCALE OSSERVAZIONALI

DOLOPLUS2 (Wary, 1992, France)ECPA (Echelle Comportamentale pour le Personne Agées)(Alix, 1993, France)ECS (Echelle Comportamentale simplifée) (Baulon, 1995, France)The Observational Pain Behaviour Tool (Simons &Malabar, 1995, UK)CNPI (Checklist of Non-verbal Pain Indicators)(Feldt, 2000, USA)PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to

Communicate) (Hadjistavropoulos, 2002, Canada)PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) (Warden, Hurley and Volicer,

2002, USA)PADE (Pain Assessment in Dementing Elderly)(Villanueva, 2003, USA) RaPID (Rating Pain In Dementia)(Sign &Orrel, 2003, UK)THE ABBEY PAIN SCALE (Abbey, 2004, Australia)NOPPAIN (NOn communicative Patient’s Pain Assessment INstrument (Snow,

2004, USA)

Pain Assessment Tool for Use with Cognitive Impaired Adults(Davies,2004,Australia)

PATCOA (Pain Assessment Tool in Confused Older Adults)(Decker & Perry, 2003)

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Problema non è la mancanza di specifichescale di valutazione del dolore (NRS, NOPPAIN, ……….)

bensì nell’”uso dei punteggi”.

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Necessario un forte agreement fra staff infermieristico e medico per trasformare le informazioni raccolte con l’assessment in terapia antalgica

“….assessment protocols linked to analgesic interventions“

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Misura intensità del dolore è impossibile,si basa su scale osservazionali e richiede la conferma che i disturbicomportamentali siano veri indicatori di dolore tramite “analgesic trial”

Demenza avanzata

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Una volta identificato il paziente con dolore, effettuata la diagnosi etiologica, ……

Adozione di un piano di cura (specifico, articolato, applicabile = semplice) basato su

- combinazioni farmaci antidolorifici + adiuvanti + terapie non farmacologiche

- adattate alla comorbilità, stato funzionale, politerapia farmacologica- non PRN, ma somministrate ad orari prestabiliti- secondo un programma scalare predefinito (OMS)- con verifica risultato (endpoint paziente)

per evitare il rischio di terapie antalgiche rinunciatarie o di accanimento

Analgesic trial

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Progetto Giobbe 2010

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(max dose/die)

PARACETAMOLO 1000 x 3 (3000 mg)IBUPROFENE 400 x 3 (1200 mg)

CODEINA 60 x 3 (200 mg)TRAMADOLO 50 x 3 (200 mg)

OXYCODONE 40 x 2 (80 mg)IDROMORFONE 8 x 1 (16 mg)MORFINA 10 x 4 (……..)

FENTANIL TTS (75 mcg/3gg)…………………….GABAPENTIN 100 x 3 (900 mg)

ANALGESIC TRIAL – WHO Pain relief ladder 1987

1°

2°

3°

Modified after Mendell & Sahenk, NEJM, 2003

Pathways Leading to Pain in Peripheral Neuropathy and Potential Sites of Pharmacologic Interventions

AMPA

NMDAGABAA

↑↓↓

↑

Central sensitization

AMPA: α-Amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionic acidNMDA: N-Methyl-D-aspartateGABA: γ-Amino-butyric acid

Peripheral sensitization

Descendinginhibitorypathways

Ectopic neuraldischarges

Na+ channels ↑TRPV1 ↓CB1 ↓

Na+ Channel blockers (e.g. carbamazepine)Vanilloid receptor agonistsCannabinoid receptor agonists

Ca++ channel blockers(gabapentin, pregabalin)

TCA: AmitriptylineSNRI: Duloxetine

µ opioids:Oxycodone

AMPA receptor blockers

NMDA receptor blockers(Dextromethorphan)

↑Cytokine inhibitors)

SPECIFICITA’ TERAPIA ANTALGICA IN GERIATRIA

- Maggiore sensibilità vs oppioidi- Maggiore effetti collaterali oppioidi- Popolazione eterogenea (definizione dose ottimale e probabilità

effetti collaterali difficilmente prevedibili)

- OS: 1° scelta (masticazione), spesso disfagia (TTS,transmucosa)

- Combinazione analgesici + terapia non farmacologica (?)

- NO metadone, meperidina, propossifene, pentazocina

Effetti collaterali oppioidi più significativi in RS:- sedazione - delirium - instabilità posturale / cadute - stipsi

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J Am Med Dir Assoc 2010; 11: 94–99

Contractures represent a common but preventable source of pain

among nursing home residents….

………………………………………….. Botulinum toxin……………

Dolore jatrogeno

Mobilizzazione

Medicazione lesioni da decubito

Terapia: - Prevenzione- Fisiochinesiterapia- Analgesia preventiva

A Program to Use Pain Control Medication to Reduce Psychotropic Drug

Use in Residents With Difficult BehaviorM Douzjian, C Wilson, M Shultz, J Berger, J Tapnio, V BlantonNursing Home Medicine, April ‘98

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An informal study using pain medication orders for 650 mg of

acetaminophen 3 times a day in 10 residents with difficult behavior, who

were also on psychotropic medication, was conducted in a 60-bed skilled

nursing facility.

Results showed that behavioral symptoms decreased 63% when

measured with the Psychotropic Summary Sheet tool comparing monthly

tallies of episodes of specific monitored behaviors.

75% of psychotropic medications were discontinued.

40

41

RISULTATI A LUNGO TERMINE DI UN BREVE TRAINING SULLA CURA DEL DOLORE DA PARTE DEL PERSONALE DI ASSISTENZA DI RSA

n.4 residenze sanitarie in Trento e hinterland

n.102 pazienti, 87.3+6.9 anni, 86% F

MMSE 4+6.2 (MMSE <19/30)

Formazione: 4 h dedicate alle cause del dolore, agli aspetti

clinici ed agli strumenti (NOPPAIN) per identificare il dolore

nei pazienti con demenza non in grado di comunicare il

dolore

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Prevalenza e tipo di analgesici secondo lo stato cognitivo nell’anno precedente il training infermieristico+ASA

TotaleMMSE

0-6MMSE7-12

MMSE13-19

%

56.9 49.3 66.7 85.7

FANS 43.6PARACETA

MOLO 22.8OPPIOIDI

(codeina e tramadolo)

20.8

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Prevalenza del dolore secondo lo stato cognitivo all’inizio, dopo 1 mese di applicazione controllata della NOPPAIN e al follow-up dopo 3 mesi (un giorno imprevisto)

TotalMMSE

0-6MMSE7-12

MMSE13-19

%

Start 58.1 52.9 66.7 76.9Dopo 1 mese 47.0 40.0 66.7 61.6

Follow-up 32.4 31.5 33.4 35.7

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Behavioral and psychological symptoms (Neuropsychiatric Inventory –NPI) nei pazienti con e senza dolore all’inizio e dopo 1 mese di applicazione controllata della NOPPAIN

DOLORE + DOLORE -Mean+SD

Start 13.4+16.4 7.0+8.5Dopo 1 mese 9.3+16.6 6.0+10.7

MODELLI DI CURA DEL DOLORE PIU’ EFFICACI: INAPPLICABILI NELLE RESIDENZE SANITARIE

• Team multidisciplinare• Pain service: IP

(basati su d. postchirurgico: poco da interpretare, soprattutto misurare e trattare in modo standard)

ACUTO CRONICODolore certo + -Dolore simile + -Inizio preciso + -Durata definita + -Tipologia nota + -Elevato monitoraggio

+ -

Outcome da perseguire

+ -

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Endpoint del paziente e caregiver

I) Riduzione (50%) dolore riferito od osservato a riposo e durante movimento

II)• Recupero stato funzionale preesistente (eccezione

terminale)

• Riduzione sintomi depressivi• Recupero sonno e intake alimentare• Soddisfazione caregiver

Specificità delle modifiche del processo di cura del dolore nelle residenze per anziani

• Consapevolezza che il dolore genera malattia, oltre che sofferenza (motivazione non etica)

• Coinvolgimento tutte figure professionali e familiari

• Scheda valutazione dolore comune• Assessment dolore secondo deterioramento cognitivo• Gestione effetti collaterali oppioidi• Analgesic trial nella demenza avanzata

simone.franzoni@libero.it