il disturbo da deficit dellattenzione e iperattività (ddai) claudia nicoletti università degli...
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Il disturbo da deficit Il disturbo da deficit dell’attenzione e dell’attenzione e iperattività (Ddai)iperattività (Ddai)
Claudia NicolettiClaudia Nicoletti
Università degli studi della Valle d’AostaUniversità degli studi della Valle d’Aosta
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Che cos’è?Che cos’è?(Marzocchi, 2003)(Marzocchi, 2003)
• Il Ddai è un disturbo evolutivo dell’autocontrollo di origine neurobiologica che interferisce con il normale sviluppo psicologico del bambino ed ostacola lo svolgimento delle comuni attività quotidiane
• Il bambino non è in grado di orientare autonomamente il proprio comportamento rispetto a quanto atteso
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Gli elementi che connotano Gli elementi che connotano il disturbo sono:il disturbo sono:
• Deficit di attenzione
• Iperattività
• Impulsività
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Il deficit di attenzione nel DdaiIl deficit di attenzione nel Ddai
• L’attenzione è una funzione complessa, dal costrutto multidimensionale (selettiva, focalizzata, sostenuta, divisa)
• Le difficoltà attentive nel Ddai interessano la componente di attenzione sostenuta (difficoltà a mantenere l’attenzione nel tempo, con frequenti cambiamenti di attività)
• I contesti che maggiormente risentono di queste difficoltà sono le situazioni scolastiche o sociali di vario tipo
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L’iperattivitàL’iperattività
• L’iperattività si manifesta con un eccesso di attività motoria o vocale
• Il bambino è sempre agitato e in movimento, difficilmente riesce a rimanere seduto e fermo
• Sembrano bambini caricati a molla
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L’impulsivitàL’impulsività
• Caratteristica distintiva del Ddai
• Essa consiste nella difficoltà a: • dilazionare una risposta • inibire comportamenti inappropriati• attendere il proprio turno• considerare le conseguenze negative di situazioni
pericolose
• È il contrario della riflessività ed è dovuta ad un deficit di inibizione
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Criteri diagnosticiCriteri diagnostici
• A1. Secondo il DSM-IV (APA, 1994) sei o più sintomi di disattenzione persistiti per almeno sei mesi con un’intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo.
• A2. Sei o più sintomi di iperattività-impulsività persistiti per almeno sei mesi con un’intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo.
• B. Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività che causano compromissione erano presenti prima dei sette anni di età.
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• C. Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (es. scuola, casa)
• D. Evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo
• E. I sintomi non si manifestano durante il decorso di un disturbo di altra natura (es. autismo o altro disturbo mentale)
• Sottotipi:
• Ddai tipo combinato se i criteri A1 e A2 sono soddisfatti negli ultimi sei mesi
• Ddai tipo con disattenzione predominante se negli ultimi sei mesi è risultato soddisfatto il criterio A1, ma non A2
• Ddai tipo con iperattività-impulsività predominanti se negli ultimi sei mesi è risultato soddisfatto il criterio A2, ma non A1
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Fasi nello studio del DdaiFasi nello studio del Ddai• Fino agli anni ’70: Ddai come disturbo
comportamentale
• Successivamente, studi di Douglas: da disturbo comportamentale a disturbo cognitivo
• Negli anni ’90, tra gli altri, studi di Barkley: deficit di inibizione di comportamenti inappropriati
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Le funzioni esecutiveLe funzioni esecutive• Negli ultimi dieci anni sono state individuate
specifiche regioni del cervello capaci di modulare i singoli aspetti dell'attenzione.
• In particolare specifiche aree della corteccia prefrontale mediale permettono la scelta tra i diversi possibili comportamenti o attività mentali in risposta a ciò che accade intorno all'individuo, coordinano un comportamento o attività ed inibiscono gli altri (Posner et Peterson 1990).
• Tali funzioni mentali sono definite funzioni esecutive.
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• La capacità di inibire alcune risposte motorie ed emotive a stimoli esterni, al fine di permettere la prosecuzione delle attività in corso (autocontrollo), è fondamentale per l’esecuzione di qualsiasi compito.
• Per raggiungere un obiettivo nello studio o nel gioco, occorre essere in grado
• - di ricordare lo scopo (retrospezione), • -di definire ciò che serve per raggiungere
quell’obiettivo (previsione), • -di tenere a freno le emozioni e di
motivarsi.
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• Durante lo sviluppo, la maggior parte dei bambini matura la capacità ad impegnarsi in attività mentali che li aiutino a non distrarsi, a ricordare gli obiettivi ed a compiere i passi necessari per raggiungerli (funzioni esecutive) (Barkley 1997; 1998).
• Nei primi sei anni di vita, le funzioni esecutive sono svolte in modo esterno: i bambini spesso parlano tra sé ad alta voce, richiamando alla mente un compito o interrogandosi su un problema (la cosiddetta memoria di lavoro, che, inizialmente verbale diviene ben presto non-verbale).
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• Durante la scuola elementare, i bambini imparano a interiorizzare, a rendere “private” le funzioni esecutive, tenendo per sé i propri pensieri (interiorizzazione del discorso autodiretto). Imparano quindi a riflettere su sé stessi, a seguire regole ed istruzioni, ad auto-interrogarsi ed a costruire "sistemi mentali" per capire le regole in modo da poterle adoperare.
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• Successivamente imparano a regolare i propri processi attentivi e le proprie motivazioni, a posporre o modificare le reazioni immediate ad un evento potenzialmente distraente, a tenere per sé le proprie emozioni ed a porsi degli obiettivi (autoregolazione).
• Mediante l’acquisizione di queste capacità, i bambini imparano infine a scomporre i comportamenti osservati nelle loro singole componenti ed a ricomporle in nuove azioni che non fanno parte del proprio bagaglio di esperienze (ricomposizione).
• Tutto ciò permette ai bambini, nel corso della crescita, di tenere sotto controllo il proprio agire per intervalli di tempo sempre più lunghi e di pianificare i propri comportamenti, in modo da raggiungere lo scopo prefissato (Barkley 1997; 1998).
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Ipotesi interpretative: 1Ipotesi interpretative: 1• Numerose evidenze indicano che il fattore
patogenetico fondamentale del disturbo possa essere costituito da un deficit nelle capacità di inibizione delle risposte impulsive (response inhibition) mediate dalla corteccia prefrontale (Schachar & Logan 1990; Barkley 1997); tale deficit appare determinato dalla ipoattività del Sistema di Inibizione comportamentale.
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Ipotesi interpretative: 2Ipotesi interpretative: 2• In contrasto con tale modello, è stato proposto
che l’ADHD sia la manifestazione di un’alterazione della capacità di autoregolazione dovuta alla difficoltà di allocare uno sforzo adeguato (“risorse energetiche”) alla attività mentale richiesta.
• In accordo con tale modello cognitivo-energetico (Sergeant, et al 1999) lo stato di Attivazione ottimale e’ il prerequisito per una risposta ottimale agli stimoli. Tale Attivazione comportamentale influenza l’attività motoria ed è a sua volta influenzata dall’attività generale del sistema nervoso centrale, dalla deprivazione di sonno, dalla fatica e, soprattutto, dall’intervallo di presentazioni degli stimoli (Frowein 1981).
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• J.Sergeant : Ddai come carente livello di attivazione psicofisiologica che determina inadeguato livello attentivo e difficoltà ad inibire risposte impulsive
• Studi con TAC e RM: ipoattivazione di aree anteriori del cervello
• Iperattività comportamentale, impulsività e ridotta capacità attentiva
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• Indipendentemente dai meccanismi etiopatogenetici coinvolti, nei bambini con ADHD risultano compromesse in modo variabile le capacità di retrospezione, previsione, preparazione ed imitazione di comportamenti complessi.
• Un’alterata o ritardata maturazione della memoria di lavoro non-verbale comporta ritardi nella maturazione e compromissione delle altre funzioni esecutive: interiorizzazione del discorso autodiretto, autoregolazione del livello d’attenzione e della motivazione, capacità di scomporre i comportamenti osservati e ricomposizione in nuovi comportamenti finalizzati.
• Questi bambini, non raggiungendo la capacità d’interiorizzazione adeguata all’età, eccedono nelle verbalizzazioni e nel manifestare i propri comportamenti.
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• L’incapacità a frenare le proprie reazioni immediate li rende meno accettati dagli adulti e dai coetanei. La difficoltà nello scomporre e ricomporre i comportamenti osservati fa sì che questi bambini, sebbene siano in grado di apprendere comportamenti adeguati in risposta agli stimoli esterni, abbiano significative difficoltà a generalizzare tali comportamenti nei diversi contesti di vita (Barkley 1997; 1998; Quay 1997; Scheres et al. 2001; Sergeant et al. 1999; Sonouga-Barke et al. 1996)
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Disturbi associati e secondariDisturbi associati e secondari
• I disturbi associati sono quei disturbi che si manifesta in concomitanza con il Ddai, ma sono da esso indipendenti
• I disturbi secondari sono una conseguenza del Ddai
• Solo la valutazione diagnostica consente di distinguere se un disturbo è associato o secondario
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Quali sono i disturbi Quali sono i disturbi associati e secondari?associati e secondari?
• Comportamenti aggressivi (DOP o DC)
• Difficoltà cognitive
• Difficoltà emotive
• Difficoltà interpersonali
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Evoluzione del disturbo 1Evoluzione del disturbo 1• Età media di insorgenza: 3-4 anni
• Evoluzione dipende da una serie di fattori, tra cui:
• Qualità delle relazioni familiari• Accettazione nel contesto scolastico• Profilo cognitivo generale (soprattutto intellettivo)• Compresenza di altri disturbi
• Le problematiche diventano più evidenti in coincidenza di mutamenti bruschi nelle richieste ambientali
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Evoluzione del disturbo 2Evoluzione del disturbo 2
• Il disturbo può essere analizzato con riferimento a cinque fasi di sviluppo:
• prima della nascita (fattori di rischio)
• primi tre anni di vita
• età della scuola materna
• età della scuola elementare
• preadolescenza e adolescenza
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Cause del DdaiCause del Ddai• Volume del cervello < 4% rispetto ai
soggetti di controllo • Metabolismo cerebrale delle aree
prefrontali e dei gangli della base < 10% rispetto ai soggetti di controllo
• Ridotti livelli di dopamina e norepinefrina nelle regioni cerebrali anteriori in soggetti con Ddai
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Fattori ereditariFattori ereditari• Nei gemelli omozigoti c’è l’80% di
concordanza• Nei gemelli dizigoti c’è il 35% di
concordanza• L’espressività dipende tuttavia anche dal
contesto
• Il 70% dei fattori di rischio è imputabile a cause ereditarie
• Il 30% a fattori ambientali
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Natura e ambienteNatura e ambiente• I bambini hanno una predisposizione
a sviluppare Ddai• Ambiente familiare disorganizzato,
privo di regole o con problemi• Genitori direttivi e con regole rigide
Bidirezionalità del problema
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Fattori di rischioFattori di rischio• Prenatali:• Ansia nella madre• Abuso di alcol• Collocazione socio-economica
• Perinatali:• Basso peso alla nascita • Basso indice di Apgar
• Prima infanzia:• Ritardo di coordinazione motoria• Basso peso corporeo e del capo durante la crescita• Problemi di respirazione dopo la nascita• Ritardo di sviluppo del linguaggio• Iperattività e irrequietezza prima dei 24 mesi• Instabilità nelle attività ludiche (2-3 anni)
• Scuola materna:• Problemi attentivi• Difficoltà di controllo emotivo• Irritabilità• Difficoltà di adattamento• Irregolarità nel sonno e nell’alimentazione
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In sintesi i probabili fattori di In sintesi i probabili fattori di rischio rischio
(in ordine di potere predittivo)(in ordine di potere predittivo)
• Elevato livello di attività motoria e di richieste di attenzione prima dei 5a
• Precedenti casi di Ddai in famiglia• Atteggiamento direttivo e critico dei genitori• Fumo, alcol, problemi di salute in gravidanza• Complicazioni in gravidanza• Assenza di un genitore• Basso livello educativo-culturale della madre• Problemi di salute del bambino nei primi anni di
vita e ritardo di sviluppo motorio e linguistico
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Indicatori prognosticiIndicatori prognostici• Familiarità del disturbo
• Abilità cognitive di base
• Compresenza di altre diagnosi
• Ambiente familiare e scolastico ordinato, prevedibile e tollerante
• Appropriati interventi psicoeducativi
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Prognosi Prognosi • Un recente International Consensus Statement on ADHD (2002)
riporta che frequentemente i soggetti con ADHD• non completano l’obbligo scolastico (32-40%), • raramente arrivano all’università (5-10%), • hanno pochi amici, • sono frequentemente coinvolti in attività antisociali, • mostrano maggiore frequenza di: • -gravidanze prima dei 20 anni, • -malattie sessualmente trasmesse (16%),• -incidenti stradali dovuti a velocità eccessiva• da adulti, soffrono di: • -depressione (20-30%)• -di disturbi di personalità (18-25%).
• Sebbene occorra considerare che tali dati fanno riferimento prevalentemente a casistiche nord-americane, per cui dovrebbero essere valutati con cautela, specie riguardo alla evoluzione antisociale, maggiormente influenzata da fattori sociali e culturali, il significativo impatto personale, familiare e sociale del disturbo deve sempre essere considerato.
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La diagnosi del DdaiLa diagnosi del Ddai
È necessario affidarsi ad uno specialista con specifica competenza sul Ddai (neuropsichiatra infantile o psicologo dell’età evolutiva)
Utile fare il punto della situazione “carta e matita” (scala Sdai (50))
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Terapie per DdaiTerapie per Ddai• Terapia farmacologica
• Terapia psicologica multimodale consulenza agli insegnanti, formazione dei genitori, training cognitivo e metacognitivo al bambino
(talvolta psicoterapia infantile)
• Trattamento combinato
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Il Il parent trainingparent training(da parte dello specialista)(da parte dello specialista)
• Ai genitori si insegna a:• dare chiare istruzioni ai figli• rinforzare positivamente i
comportamenti accettabili• ignorare i comportamenti
problematici• modificare l’interpretazione dei
comportamenti negativi del figlio
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L’intervento a scuolaL’intervento a scuola(consulenza dello specialista)(consulenza dello specialista)
• Informare sul Ddai• Fornire strumenti di valutazione• Aiutare a potenziare le risorse emotive• Spiegare procedure di modificazione del
comportamento• Aiutare a strutturare l’ambiente• Suggerire strategie didattiche• Spiegare come lavorare nella classe per
migliorare l’inserimento del bambino con Ddai
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Il bambino con Ddai a scuolaIl bambino con Ddai a scuola• Necessita di essere guidato nello
svolgimento dei compiti e contenuto • Ha problemi nel comportamento
scolastico (organizzare il materiale, orientare l’attenzione, partecipare adeguatamente, ecc.)
• Spesso ha problemi di comprensione del testo, di studio e di matematica
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Come fare?????Come fare?????
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• Rivedere il bambino con occhi nuovi
• Osservare, osservare, osservare
• Chiarezza e precisione di regole e abitudini
• Feedback sul comportamento
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Predisporre un contesto facilitante Predisporre un contesto facilitante (adattato da Cornoldi, De Meo, Offredi e Vio, 2001)(adattato da Cornoldi, De Meo, Offredi e Vio, 2001)
Creare un ambiente che consente di prevedere le conseguenze del proprio agire
• Dare informazioni di ritorno (feedback)
• Instaurare delle routine
• Stabilire delle regole
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Organizzare classe e tempi di Organizzare classe e tempi di lavoro 1lavoro 1
• La disposizione dei banchi
• Considerare i potenziali distrattori(cestino, cartelloni, porta, finestre, orologio, compagni, armadi, tavoli dilavoro)
• Posto adatto per ogni bambino
• Orologio (per l’insegnante, ma non direttamente accessibile ai bambini)
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Organizzare classe e tempi di Organizzare classe e tempi di lavoro 2lavoro 2
• Attività routinarie, strutturate con tempi di lavoro prestabiliti
• Regole della classe stabilite insieme
• Stabilire e prevedere tempi di lavoro
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Organizzare il materialeOrganizzare il materiale• Predisporre un cartellone con i
materiali necessari alle lezioni (per tutti)
• Predisporre uno schema (cartellone o tabella) dei materiali per ogni materia (per tutti)
• Introdurre procedure individualizzate e di classe (punti, ricordo, controllo)
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Organizzare il lavoro scolasticoOrganizzare il lavoro scolastico
• Conoscere punti di forza e di debolezza del bambino
• Spesso il bambino con DDAI a scuola presenta:
- Difficoltà a mantenere l’attenzione nel tempo (non “dura” più di 15 min, suddividere il compito con pause concordate)
- Difficoltà a porre attenzione alle consegne (rileggerle, fare schemi alla lavagna, verificare la comprensione)
- Impulsività e scarsa pianificazione (posare le penne, aspettare il via, seguire lo schema)
- Procedure di controllo poco efficaci (timer per controllo attenzione, riportare con segno quando perde il filo)
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Pianificare attività nel tempo libero Pianificare attività nel tempo libero o nelle situazioni di transizioneo nelle situazioni di transizione
• Definire regole e attività per l’intervallo
• Tempo libero dopo la mensa
• Passaggi da un luogo all’altro (tempi e regole)
• Inizio e fine lezione (cosa, come e in quanto tempo)
• Mensa
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Approccio al compito e alla Approccio al compito e alla struttura della lezionestruttura della lezione
• Consegne scritte sul diario• Lezione “efficace”(63)
• Predisporre qualche gara • Adottare una didattica cooperativa• Usare il computer• Informazioni di ritorno• Note: no!• Riflessione collettiva sull’attenzione
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Coinvolgere la classeCoinvolgere la classe• Individuare esperienze interessanti
• Instaurare il tutoraggio tra pari
• Favorire l’apprendimento cooperativo
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Osservazione e analisi Osservazione e analisi comportamentale 1comportamentale 1
• Osservazione non strutturata per individuare i comportamenti problema:
• Scheda pre-osservazione con inventario dei comportamenti negativi (scheda 8)
• Descrizioni specifiche e contingenti di comportamenti e non interpretazioni (es. “è svogliato”)
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• Analizzare l’inventario di comportamenti-problema e raggruppare questi ultimi in alcune principali categorie comportamentali (scheda 9)
• Selezione e identificazione dei comportamenti problema su cui intervenire
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• Osservazione strutturata per l’analisi dei comportamenti problema (ABC) (scheda 10)
• Indicare il comportamento problema• Descriverlo• Individuare l’antecedente• Indicare la risposta dell’ambiente• Indicare le conseguenze = reazione del
bambino
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• Indicare inoltre la frequenza giornaliera di emissione di un dato comportamento problema (scheda 11) :
• Per ogni giorno e per ogni ora di lezione
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Osservazione e analisi Osservazione e analisi comportamentale 2comportamentale 2
• Riflessione sui dati raccolti (scheda 11): • fattori scatenanti • esistono condizioni ricorrenti (vocio in classe, rimprovero,
attenzione ad un altro compagno, ecc.) a cui sono frequentemente associati uno o più comp. problema?
• È utile elencarle per riconoscerle e prevenirle
• fattori di rinforzo• L’ambiente come reagisce al comportamento problema?• Ci sono alcune risposte che il bambino preferisce e in funzione
delle quali attua il comportamento?
• quali attività risultano più problematiche?
• quali orari?
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• Intervento:
• anticipare il problema
• predisporre l’ambiente per ridurre le risposte circostanti che rinforzano il comportamento problema
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• Verifica dell’efficacia:
• Verifica dei risultati ottenuti dopo la messa in atto delle indicazioni e degli accorgimenti dedotti dall’osservazione.
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• Fatta dopo circa due mesi dalla prima osservazione
• Confronto tra prima e dopo: vi è stata una riduzione quantitativa e qualitativa?
• È necessario affinare il programma precedentemente intrapreso?
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Tecniche specifiche Tecniche specifiche • Gratificazione:
• Individuare azioni positive da gratificare più che azioni negative da punire
• Gratificare coerentemente sempre la stessa azione e ogni volta che si manifesta
• Gratificare immediatamente• Utilizzare eventi o oggetti o comportamenti che
siano effettivamente gratificanti per quel bambino
• Non gratificare comportamenti inadeguati• Usare per un certo periodo lo stesso premio,
avendo cura di individuare anche altre gratificazioni
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• Inoltre:
• Gratificare azioni positive già presenti nel patrimonio comportamentale del bambino, ma poco frequenti
• Far apprendere sequenze comportamentali suddivise in sotto-compiti e gratificate progressivamente
• Gratificare azioni positive per ridurre i comportamenti negativi
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• Contratto comportamentale, stipulato fra insegnante e bambino, per definire esplicitamente le regole da rispettare
• Gratificazione a punti
• Costo della risposta
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• Punizione:• Priva di aggressività• Non attacco alla persona, “neutra”• Immediata• Proporzionale alla gravità• Facilmente applicabile• Legata al comportamento
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Il rapporto con i genitoriIl rapporto con i genitori• Migliorare il sistema di comunicazione
insegnanti-genitori per favorire la collaborazione
• Non fornire informazioni esclusivamente negative
• Daily report card:note da compilare e mostrare (4 o 5 aree per la scuola e 4 o 5 per casa)
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In generaleIn generale• Ricordare che il principale obiettivo
degli sforzi di tutti deve essere la tutela dell’equilibrio psicologico e dell’autostima.
• L’obbligo delle valutazioni e delle verifiche dell’insegnante può essere soggetto a strategie di presentazione e di spiegazione adattate caso per caso