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Il disturbo acuto da stress ed il disturbo post-traumatico da stress
nel DSM-IV-TR e nell’ICD-10
Giuseppe Maina
Servizio per i Disturbi Depressivi e d’ AnsiaDipartimento di Neuroscienze – Università di Torino
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Radici storiche
Nevrosi da trauma
Quadri di ansia morbosa in risposta a gravi traumi e
shock emotivi
Oppenheim, 1892
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Radici storiche
Nevrosi da spavento (Schreckneurose)
Entità clinica autonoma insorta in seguito a fatti o eventi che
suscitano intensa ansia, spavento, shock emotivo
(incendi, collisioni…)
Kraepelin, 1896
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Quadri clinici reattivi circoscritti
Bleuler, 1911
- Di entità moderata, durata limitata, di rado evolutivi
- Non correlati all’evento di per sé ma sempre connessi alla personalità complessiva (predisposizione)
Radici storiche
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Radici storiche
Nevrosi da guerra
Nevrosi traumatica che si può presentare anche in tempo di pace in seguito a esperienza spaventose o gravi incidenti, senza alcun rapporto con un
conflitto dell’Io
Ferenczi, Abraham and Simmel, 1919
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Radici storiche
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Reazioni abnormi ad avvenimenti
Schneider, 1946
- Criteri di intensità, inadeguatezza, durata;
- “reazioni all’avvenimento e psicosi sono termini antitetici”
DSM e ICD
Radici storiche
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I disturbi secondari ad eventi nel DSM
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DISTURBO D’ADATTAMENTO
EVENTOdi < gravità
entro 3 mesi durata max 6 mesi
DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS
EVENTOdi > gravità
durata minima 1 mese
Mesi o Anni
DSM-III e DSM III-R
APA, 1980 e 1987
entro 6 mesi
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DISTURBO D’ADATTAMENTO
EVENTOdi < gravità
entro 3 mesi
DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS
EVENTOdi > gravità
entro 1 mese
Mesi o Anni
DSM-IV e DSM-IV-TR
APA, 1994 e 2000
Tipo cronico
4 settimane
Disturbo acuto da
stress
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TRAUMATIC EVENT:
1. outside the range of usual human experience
2. cause significant symptoms of distress in almost anyone
TRAUMATIC EVENT:
1. involved actual or threatened death or serious injury, or a threat to the physical integrity of self or others
2. cause intense fear, helplessness or horror
Breslau and Kessler, Biological Psychiatry 2001
N of possible PTSD trauma
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Innovazioni principali del DSM-IV
1. Individuazione del Disturbo acuto da stress:• Esordio entro 1 mese e decorso transitorio• “possibile anticamera” del PTSD
2. PTSD:• Ampliamento spettro traumi• Criteri diagnostici più ristrettivi
3. Compromissione del funzionamento
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Neurotic, stress-related and somatoform disorders (F40-F48)
Reaction to severe stress, and adjustment disorders (F43):
- F 43.0 Acute stress reaction
- F 43.1 Post-traumatic stress disorder
- F 43.2 Adjustment disorders
Anxiety Disorders
- 303.01 Panic Disorder
- 303.29 Specific Phobia
- 300.23 Social Phobia
- 300.3 OCD
- 308.3 Acute Stress Disorder
- 309.81 Post-traumatic Stress Disorder
- 300.2 GAD
The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. World Health Organization, Geneva, 1992 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. APA, 2000
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Disturbo acuto da stress
Servizio per i Disturbi Depressivi e d’ AnsiaDipartimento di Neuroscienze – Università di Torino
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DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for ASD
A. The person has been exposed to a traumatic event :
1) that involved actual or threatened death or serious injury
2) the person's response involved intense fear, helplessness, or horror
B. three (or more) dissociative symptoms
C. The traumatic event is persistently reexperienced
D. Marked avoidance of stimuli that arouse recollections of the trauma
E. Marked symptoms of anxiety or increased arousal
F. The disturbance causes clinically significant distress or impairment
G. The disturbance lasts for a minimum of 2 days and a maximum
of 4 weeks and occurs within 4 weeks of the traumatic event.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. APA, 2000
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The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. World Health Organization, Geneva, 1992
ICD-10 Diagnostic criteria for acute stress reaction
- immediate and clear temporal connection between the impact of an exceptional stressor and the onset of symptoms;
- onset is usually within a few minutes;
- show a mixed and usually changing picture: - daze - depression - anxiety - anger - despair - overactivity - withdrawal
- resolve rapidly (within a few hours at the most);
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Disturbo acuto da stress
Definizione:
Reazione patologica acuta ad un fatto gravemente traumatico sul piano emotivo.
Si stabilisce immediatamente in seguito all’evento ed è transitoria.
Servizio per i Disturbi Depressivi e d’ AnsiaDipartimento di Neuroscienze – Università di Torino
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Disturbo acuto da stress
Quadro clinico:Correlati psichici:
- stato di “shock emotivo”,
- derealizzazione/depersonalizzazione,
- “anestesia” emotiva
- amnesia per l’evento traumatico o parti di esso
Correlati somatici (iperarousal neurovegetativo):
- ipersudorazione,
- tachipnea,
- tachicardia,
- ipertensione arteriosa,
- vertigini…
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Disturbo post-traumatico da stress
Servizio per i Disturbi Depressivi e d’ AnsiaDipartimento di Neuroscienze – Università di Torino
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DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for PTSD
A. Traumatic stressor• An event, or events, in which an individual experiences, witnesses, or is confronted with life endangerment, death, or serious injury or threat to self or others; and• The individual responds to the experience with feelings of intense fear, horror, or helplessness
B. Re-experiencing symptoms (one or more)
C. Avoidance and numbing symptoms (three or more)
D. Hyperarousal symptoms (two or more)
E. Minimum symptom duration of 1 month
F. Symptoms cause distress or functional impairment
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. APA, 2000
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DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for PTSD
Specifiers:
- Acute: Symptom duration from 1 to 3 months
- Chronic: Symptom duration greater than 3 months
- Delayed onset: Symptom onset at least 6 months after the stressor
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. APA, 2000
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ICD-10 Diagnostic criteria for PTSD
A. stressful event or situation (either short- or long-lasting) of exceptionally threatening or catastrophic nature, which cause pervasive distress in almost anyone.
B. intrusive ‘flashbacks‘
C. avoidance of circumstances associated with the stressor
D. Either of the following must be present: (1) inability to recall some important aspects of the period of exposure to the stressor; (2) increased psychological sensitivity and arousal (two symptoms or more)
E. Criteria B, C and D must all be met within 6 months of the stressful event or of the end of a period of stress.
(For some purposes, onset delayed more than 6 months may be included, but this should be clearly specified).
The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. World Health Organization, Geneva, 1992
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Disturbo post-traumatico da stress
Definizione
Esposizione diretta a grave trauma
Reazione ansiosa patologica protratta
Esordio: qualche settimana o mese dall’evento
Generalmente costituisce l’evoluzione del disturbo acuto da stress
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Disturbo post-traumatico da stress
Quadro clinico:
– Crisi di angoscia a seguito:
•Ricordi dell’evento
•“Flashback”
• Incubi notturni
•Allarme neurovegetativo
– Evitamento degli stimoli associati
all’evento
– Cronico iperarousal neurovegetativo
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Disturbo post-traumatico da stress
Decorso50% dei casi: completa risoluzione entro tre mesi40% dei casi: residuano sintomi lievi/moderati10% dei casi: resistenza alle cure e cronicizzazione
Complicanzeabuso di sostanze psicoattive (alcol, bdz,
oppiacei)depressione (il rischio aumenta progressivamente con la durata di malattia)suicidio
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PTSD: comorbidità lifetime23,3
13,1
53,9 3,4 3,4
4,9
0
9,7 9,3
5,4 5,4
1,7 1,3
0
5
10
15
20
25
Abuso d
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Faustman and White, 1989
N=539 reduci dal Vietnam
%
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Breslau, Arch Gen Psychiatry 2003
N=899
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Suicide and PTSD
Marshall et al, Am J Psychiatry 2001
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Associated diagnoses in PTSD
Grubaugh et al, J Nerv Ment Dis 2005
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Disturbo post-traumatico da stress
Epidemiologia
Stima difficile nella popolazione generale
Il contesto socio-culturale influenza sia il tasso di eventi traumatici gravi sia la reattività psichica degli individui
Più colpiti:
- individui che vivono da soli
- individui con scarsa rete sociale di supporto
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Kessler et al., Arch Gen Psychiatry 2005
N=9282
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2,8
10,3
5,6
11,2
5
10,6
7,6
8,9
5
10,4
0
2
4
6
8
10
12
M F
15-24
25-34
35-44
45-54
tot
Prevalenze lifetime del PTSD: differenze di genere
%Fascia di età:
Kessler et al., Arch Gen Psychiatry 2005
N=9282
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A model of etiology of PTSD
Keane and Barlow, 2002
SEVERITY OF TRAUMATIC EVENT
ROLE OF INDIVIDUAL RISK FACTORS• dist. psichiatrici preesistenti• familiarità +• < adattamento psicosociale
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PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya (12/11/’03)
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PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya
• 5 CARABINIERI
• età 35-45 aa
• testimoni dell’esplosione a distanza ravvicinata
• primi soccorritori
• VALUTATI CIRCA 1 ANNO DOPO L’EVENTO
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PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya
SINTOMI SOGGETTIVI RIFERITI AL MOMENTO
DELL’EVENTO TRAUMATICO
• angoscia profonda
• terrore
• senso d’impotenza
• non sintomi dissociativi (amnesia)
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PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya
SINTOMI SOGGETTIVI RIFERITI AL
PERIODO SUCCESSIVO AL TRAUMA
• stati d’ansia associati a flashback
• gravi disturbi del sonno
• condotte di evitamento/reattività fobica a
stimoli che ricordano l’evento
• vissuti di colpa, demoralizzazione
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Iper
aro
usa
lS
egn
i/si
nto
mi
di
evit
amen
to
Flashback/Incubi
DEPRESSIONE
PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya
valutazione
1 anno
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PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya
ALL’ESAME PSICHICO DIRETTO
• non alterazioni a carico di
pensiero/percezione
• disagio e reticenza durante la descrizione
dell’evento traumatico
• perfetta critica di malattia
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PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya
DIAGNOSI
• PTSD di tipo cronico
• in 2 casi su 5 in comorbidità con depressione
maggiore
TERAPIA
• SSRI + psicoterapia
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Confronto tra soggetti con PTSD
(n=12) e soggetti esposti a traumi gravi
e senza PTSD (n=10)
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DISTURBO ACUTODA STRESS
25% soggetti con PTSD
50% soggetti senza PTSD
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Eventi traumatici
PTSD
(n=12)
Non-PTSD
(n=10)
Incidenti automobilistici
50% 30%
Catastrofi naturali
16.6% 10%
Violenze 28.6% 60%
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Subject characteristics
PTSD (n=12)Non-PTSD
(n=10)Gender (F) 66% 40%Age 47.6 7.3 39.4 8.4Single 58,3% 20%Education 8.4 1.2 8.0 1.0Nicotine dep. 83,3% 40%Alcohol Abuse 25% 0%Lifetime comobirdity for psychiatric disorder 33% 20%
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amen
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Flashback/Incubi
PTSD
Time of onset
TRAUMA 64 13 days
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Rethinking the mood and anxiety disorders
Quantitative Hierarchical Model for DSM-V
Watson, J Abn Psychol 2005
ASD, OCD ?