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SCHEDA D’ISCRIZIONE
I DISTURBI ALIMENTARIin infanzia e in adolescenza: una prospettiva evolutiva nella
multidisciplinarità dei servizi dedicati
NOME _____________________ COGNOME ________________________
LUOGO DI NASCITA _____________________________________________ DATA DI NASCITA (gg/mm/aa) _____________________________________
RESIDENTE IN _________________________________________________ COMUNE ____________________ PROVINCIA _______________________ TELEFONO _____________________ E-MAIL ________________________
PROFESSIONE_________________________________________________
ISTITUTO DI APPARTENENZA ____________________________________
PARTECIPO: CONVEGNO INTERNAZIONALE 31 maggio 2013
RICHIEDO ECM SI NO
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A.O. SAN PAOLO – MILANO
ACCETTO
20142 Milano Via A. di Rudinì n°. 8 – Tel. 02/8184.1 (Centralino) Fax 02/8910875 (Protocollo Generale) – www.ao-sanpaolo.it Cod. Fisc. 80102370154 P.IVA 04444150157
DATA __________________ FIRMA ____________________________
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