8/17/2019 ijin klinik

1/1

 

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR UPT PUSKESMAS KECAMATAN TAJURHALANG

Jln. Cendrawasih N !! B"r !#$%&

Tel'. (&%)!* ))!+%,

SURAT KETERANGAN

N-r /// 0 UPT 0///.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : dr. Dini Srie Agustin

 NIP : 1974081600701007

!abatan : "e#a$a %P& Pus'esmas "e(amatan &a)urha$ang

Dengan ini menerang'an bahwa :

 Nama Pemi$i' : Agustinus "e$a$a* S"+

 Nama "$ini' : SAN&A &,-,SA

Penanggung )awab : dr. /. Pius aris Ariant* ++SIP : N. 440 2030 2dr 2 00039 2 5P+P&SP 2 016

 N. S&- : 1.1.1.100..16.00018 ber$a'u sam#ai dengan tangga$ 18 !anuari 01

A$amat "$ini' : !$. A+D "#. 5u$u* N.37 -&.004 2 -.004* Desa ita;am* "e(.

  &a)urha$ang* "ab. 5gr.

Sarana ;ang bersang'utan berada di wi$a;ah 'er)a 'ami* dan te$ah memenuhi #ers;aratan untu' 

me$a'sana'an #erasina$ sebagai Klini1 Pra2a-a 0 U2a-a Rawa2 Ina'3 Klini1 Pra2a-a 0

U2a-a Rawa2 Jalan 4* dengan 'etentuan sebagai beri'ut :

1. 5ahwa se$ama ini me$a'sana'an #erasina$ sesuai dengan 'etentuan #erundangundangan ;ang ber$a'u.

. +e$a'sana'an #en(atatan dan #e$a#ran #rgram 'esehatan 'e #us'esmas setia# bu$an.

Demi'ian surat 'eterangan ini 'ami beri'an untu' da#at di#erguna'an sebagaimana mestin;a.

  5gr* 0 +ei 016

"e#a$a %P& Pus'esmas "e(. &a)urha$ang

  Dr. Dini Srie Agustin

  NIP. 1974081600701007

*) Coret yang tidak perlu