iin widya ningsi
DESCRIPTION
medical student universitas moslem of indonesiaTRANSCRIPT
CHOLEDOCHOLITHIASIS
( Iin Widya Ningsi, Ria Sulistiani, Erlin Syahril )
I. PENDAHULUAN
Choledocholithiasis merupakan gangguan pada saluran empedu akibat adanya
obstruksi oleh batu empedu yang terbentuk didalam duktus choledochus (common
bile duct) . Normal cairan empedu mengandung70% garam empedu (terutama asam
cholic dan asam chenodeoxycholic), 22% fosfolipid(lesitin), 4% kolesterol, 3%
protein dan 0.3% bilirubin. (1)
Batu empedu ini dibagi menjadi dua tipe besar,: yaitu batu kolesterol dan batu
pigmen. Batu kolesterol mengandungi >50% monohidrat kolesterol dan campuran
garam kalsium, pigmen empedu, protein, dan asam lemak. Batu pigmen terdiri dari
garam bilirubin kalsium dan < 20% kolesterol. (2)
Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko
penderita batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Namun,
sering menimbulkan gejala sumbatan sebagian (partial obstruction), dan
menimbulkan gejala kolik. Pada dasarnya dilatasi saluran empedu sangat bergantung
pada berat atau tidaknya obstruksi yang terjadi. Pada penderita-penderita yang
mengalami obstruksi parsial baik disebabkan oleh batu duktus choledochus, tumor
papilla vateri atau cholangitis sklerosis, kadang-kadang tidak memperlihatkan
pelebaran saluran empedu sama sekali, tetapi mungkin saja dijumpai pelebaran yang
berkala. Bila menimbulkan gejala sumbatan, akan timbul tanda cholestasis
ekstrahepatal. Di samping itu dapat terjadi infeksi dan timbul gejala cholangitis.(2,3,4)
II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
Dilaporkan bahwa 700.000 koleksistektomi dilakukan setiap tahun di Amerika
Serikat dengan 4,6-20% pasien adalah choledocholithiasis karena batu empedu.
Penyakit ini meningkat pada usia lebih 60 tahun (30-50%). Kejadian batu empedu di
AS 10-20% dimana penderita usia lebih dari 60 tahun mencapai 40%. Secara
1
international, insiden ini meningkat dengan adanya infeksi penyakit seperti Ascaris
lumbricoides.Prevelansi choledocholithiasis lebih banyak terjadi pada pria
dibandingkan wanita.(5)
III. ANATOMI
Saluran Empedu (Ductus Choledocus) berukuran sekitar 8 cm dan
merupakan penyatuan dari ductus cysticus dan ductus hepaticus communis. Saluran
empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari
permukaan hati sebagai duktus hepatikus komunis. Selanjutnya, Duktus hepatikus
akan bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus choledochus. Pada
banyak orang, duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus membentuk
ampula Vateri sebelum bermuara ke usus halus. Bagian terminal dari kedua saluran
dan ampula dikelilingi oleh serabut otot sirkular yang dikenal sfingter Oddi. (6,7)
Empedu berperan dalam membantu pencernaan dan absorpsi lemak, ekskresi
metabolik hati dan produksi sisa seperti kolesterol, bilirubin dan logam berat. Asam-
asam empedu dibentuk dari kolesterol di dalam hepatosit, diperbanyak pada struktur
cincin hidroksilasi dan bersifat larut dalam air akibat konjugasi dengan glisin, taurin
dan sulfat. Asam empedu mempunyai kegunaan seperti deterjen dalam mengemulsi
lemak, membantu kerja enzim pankreas dan penyerapan lemak intraluminal
Empedu di sekresi secara terus menerus oleh sel hati atau hepatocyte yang
mengsekresi asam empedu, kolesterol dan bahan organik lain masuk ke saluran
canaliculi ke septa interlobular dan masuk ke dalam saluran terminal empedu yang
kecil dalam hati. Empedu yang disekresi akan memasuki duodenum dan kandung
empedu melalui duktus sistikus.(6,7)
Kandung empedu merupakan kantong berongga berbentuk pir yang terletak di
bawah lobus kanan hati. Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan
memekatkan empedu. Kandung empedu dapat menampung ± 50 ml cairan empedu
dengan ukuran panjang 8-10 cm dan terdiri atas fundus, korpus dan kolum.
2
Dikutip dari kepustakaan 13
IV. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Choledocholithiasis terjadi karena adanya batu di duktus choledochus. Batu
empedu itu sendiri dapat dibagi menjadi 2 tipe, yaitu :(8)
1. Tipe kolesterol
Tipe kolesterol di mana komposisi kolesterol melebihi 70%.Terjadinya batu
kolesterol adalah akibat gangguan hati yang mengekskresikan kolesterol
berlebihan hingga kadarnya di atas nilai kritis kelarutan kolesterol dalam empedu.
Ada tiga faktor penting yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol :
1) hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu
2) percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol
3) gangguan motilitas kandung empedu dan usus.(3,8)
Batu kolesterol bisa terbentuk disebabkan oleh supernaturasi atau konsentrasi
kolesterol yang melebihi kapisitas kelarutan dalam empedu sehingga terbentuk
kolesterol kristalin monohidrat yang padat..(3)
2. Tipe pigmen
3
Tipe pigmen empedu adalah campuran kompleks abnormal garam kalsium yang
tidak terlarut dari unconjugated bilirubin dengan garam kalsium inorganik, yang
dimulai dengan peningkatan uncojugated bilirubin akibat infeksi saluran empedu
oleh microbial β-glucuronidases sehingga meningkatkan pembentukkan batu
pigmen :(3,8)
Batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate yang mengandung Ca-
bilirubinate sebagai komponen utama. Tipe pigmen biasanya adalah akibat
proses hemolitik atau infeksi Escherichia coli atau Ascaris lumbricoides ke
dalam empedu yang dapat mengubah bilirubin diglukuronida menjadi
bilirubin bebas yang mungkin dapat menjadi kristal kalsium bilirubin.
Batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi.
Choledocholithiasis terjadi akibat dari pembentukan batu di duktus
choledochus (CBD). Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna,
akan tetapi, faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan
metabolism yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan
infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang
paling penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan
kolesterol dalam kandung empedu.Stasis empedu dalam kandung empedu dapat
meningkatkan supernaturasi progresif, perubahan susunan kimia dan pengedapan
unsur tersebut.Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam
pembentukan batu melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan pembentukan mukus.
Bactibilia, ketidakseimbangan pH, meningkatkan ekskresi bilirubin dan pembetukan
lumpur adalah salah satu faktor utama pemikiran untuk mengarahkan pembentukan
batu.(9)
Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu.Pada
kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan
batu empedu. Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengedapan kolesterol
adalah : terlalu banyak absorbsi air dari empedu, terlalu banyak sekresi garam-garam
4
empedu dan lesitin dari empedu, terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu.
Jumlah kolesterol dalam empedu sebagianditentukan oleh jumlah lemak yang
dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk
metabolisma lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah orang yang mendapat diet
tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, akan mudah mengalami batu empedu.(9)
Batu empedu dibedakan dengan komposisi kimianya.Kolesterol terutama
terdiri batu kolesterol, batu pigmen hitam terutama pigmen dan batu pigmen coklat
terbuat dari campuran pigmen dan lipid empedu. Obstruksi dari duktus choledochus
dengan batu empedu menyebabkan gejala dan komplikasi yang termasuk rasa sakit,
ikterus, kolangitis, pankreatitis dan sepsis.(9)
V. DIAGNOSIS
1. GAMBARAN KLINIS
Choledocholithiasis yang tanpa kelainan atau sebagai batu tersembunyi (silent
stone) tidak memberikan gejala sama sekali. Bila menimbulkan tanda sumbatan baru
memberikan gejala ikterus cholestatic. Pada umumnya ikterusnya ringan, dan sifatnya
sementara, karena yang sering menimbulkan sumbatan sebagian, jarang menimbulkan
sumbatan total.(2,8)
Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier (cholecystitis
akut sering disertai sumbatan batu dalam duktus sistikus), suatu nyeri yang sangat
spesifik. Sekitar ¾ penderita mengeluh nyeri yang letaknya di perut kanan atas
berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam.Lokasi nyeri bisa juga di kiri
dan prekordial.Pada saat serangan timbul kolik empedu yang intermiten, sehingga
membuat gelisah penderita.Kadang-kadang sifat nyeri tersebut menetap yang
menjalar ke punggung dan di daerah scapula kanan, sering disertai muntah. Pada
palpasi teraba nyeri tekan di epigastrium dan perut kanan atas.(2,8)
Penderita dapat berkeringat banyak atau berjalan mondar-mandir atau
5
berguling ke kanan dan ke kiri di atas tempat tidur. Pasien sering memiliki riwayat
dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati, atau flatulen yang berlangsung lama.(8)
2. GAMBARAN RADIOLOGI
A. Foto polos abdomen
Pada kasus yang berat, foto polos abdomen dapat memberikan gambaran batu
radiopaque atau kalsifikasi pada kandung empedu yang bisa disertai gas di dalam
lumen kandung empedu pada regio hipokondrium kanan.
Gambar 2 – Tampak radiopaque di regio RUQ dipercayai batu di dalam kandung
empedu (dikutip dari kepustakaan 9)
B. Ultrasonografi Abdomen.
Pemeriksaan non invasif yang paling baik untuk mendeteksi batu empedu
terutama dalam kandung empedu dengan menggunakan ultrasonografi abdomen
mempunyai spesifikasi dan sensitivitas tinggi (90-95%).USG merupakan prosedur
6
yang menggunakan gelombang suara dalam membentuk image dari organ-organ. Ini
merupakan prosedur simpel dan tidak memerlukan persiapan yang khusus dan tidak
menggunakan radiasi pengion dan dapat memberi informasi yang akurat.(10)
Gambar 3 – Tampak dilatasi duktus choledochus -panah kecil hitam) di hepar,
menandakan adanya obstruksi (dikutip dari kepustakaan 11)
7
Gambar 4 – Tampak batu di -panah kecil) disertai dilatasi dari duktus choledochus.
(dikutip dari kepustakaan 11)
Gambar 5 – tampak batu dengan ukuran 8 mm yang membentuk “acoustic shadow”
dalam saluran empedu (b): tampak penebalan pada dinding saluran empedu. (dikutip
dari kepustakaan 17)
8
Gambar 6 – Batu saluran empedu (A): Echogenic batu dengan “acoustic shadow”
posterior dalam saluran empedu yang mengalami dilatasi (B): pada pasien yang sama,
tampak gambaran yang lebih jelas dari batu saluran empedu yang membentuk
“acoustic shadow”. (dikutip dari kepustakaan 17)
C. CT-Scan Abdominal
CT-Scan Abdominal sangat akurat dalam mendeteksi obstruksi pohon empedu
dan dilatasi duktus, baik intrahepatic dan extrahepatic.CT scan memiliki sensitivitas
75-90% dalam deteksi batu duktus koledokus, yang merupakan alat penting dalam
9
evaluasi pasien dengan penyakit kuning. Hal ini dikarenakan CT-Scan mampu
menentukan tingkat obstruksi dan memberikan informasi tentang struktur sekitarnya,
terutama pankreas. (5,9,12,15)
Gambaran CT untuk choledocholithiasis yaitu :(4)
-Target sign: lebih rendah dan berada di sekelilingi empedu atau mukosa.
-Rim sign : densitas batu berada diluar garis kulit yang tipis.
-Crescent sign: gambaran kalsifikasi batu berbentuk bulan sabit
Gambar 7 – Penyangatan kontras pada CT axial menunjukkan multipel batu(tanda
panah). (dikutip dari kepustakaan 13)
D. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)
Teknik ini memberikan gambar, seperti di bawah ini, berasal dari sifat magnet
yang berbeda dari berbagai jaringan. Gadolinium digunakan sebagai kontras untuk tes
ini.(9,12,14)
Ini adalah alat invasif dengan akurasi 97%, 92% sensitivitas, dan spesifisitas
100%.duktus choledochus.Hal ini meningkatkan dengan munculnya urutan baru
dalam pencitraan dari duktus choledochus. Biaya, ketidaknyamanan, dan keterbatasan
10
(misalnya, obesitas, kehadiran benda logam, misalnya, alat pacu jantung) adalah
beberapa kelemahan.(9)
Gambar 8 - Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)
menggambarkan duktus choledochus dan duktus hepatika komunis yang
penuh dengan batu, dilihat ada filling defect.(dikutip dari kepustakaan 9)
11
Gambar 9 - Pemeriksaan MRCP tampak batu di duktus choledochus empedu.
( dikutip dari kepustakaan 14)
E. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
ERCP adalah standar emas untuk mendeteksi batu empedu di duktus
choledochus dan memiliki keuntungan sebagai terapi modalitas pilihan untuk
menghilangkan batu.(5,9,11,12)
12
Gambar 10 –A. ERCP pada pasien dengan nyeri perut, ikterus dan demam,
beberapa batu dapat terlihat dalam dilatasi duktus choledochus. B. Gambaran
tampak batu pada duktus choledochus dalam ERCP(dikutip dari kepustakaan
11 dan 13)
Gambar 11 – Posisi endoskopi menghadap papilla major pada ERCP.( dikutip dari kepustakaan 12)
13
BA
ERCP adalah teknik endoskopi untuk visualisasi dari empedu dan saluran
pancreas. Dalam prosedur ini, dokter bisa melihat sisi- endoskopi (duodenoscope)
dalam duodenum terhadap saluranpapilla (Gambar 11). Duodenoskopi dirancang
khusus untuk memudahkan penempatan aksesoris endoskopik ke dalam empedu dan
saluran pankreas . Aksesoris endoskopik dapat dimasukkan melalui duodenum ke
dalam empedu dan saluran pankreas (Gambar 11).Sebuah kateter digunakan untuk
menyuntikkan kontras ke kedua saluran pankreas dan empedu untuk mendapatkan
gambar x-ray menggunakan fluoroskopi . Selama prosedur ini, dokter dapat melihat
dua set gambar, gambar endoskopik dari duodenum dan saluran utama papilla , dan
pencitra fluoroskopik dari empedu dan saluran pankreas.(5,9,12,13)
F. Ultrasonik Endoskopi
Ini adalah pengenalan probe ultrasonik frekuensi-tinggi (7,5-12 MHz) ke
duodenum di bawah bimbingan endoskopi. Sebuah balon berisi air yang digunakan
untuk menyediakan jendela akustik.Sensitivitas dan spesifisitas deteksi batu duktus
choledochus dilaporkan sekitar kisaran 85-100%.(9,12).
Gambar 12 – Gambaran ultrasonik endoskopi.(dikutip dari kepustakaan12)
14
VI. DIAGNOSIS BANDING
Mirizzi’s syndrome
Mirrizi’s syndrome adalah sindrom yang disebabkan karena cholesistitis
kronik dan karena adanya batu yang menyebabkan stenosis duktus koledokus.
Gejala yang muncul pada sindrom ini tidak khas, tapi dapat muncul gejala
seperti ikterus, nyeri perut kuadran kanan atas, dan bisa juga terjadi peningkatan
bilirubin. Penatalaksanaannya yaitu berupa laparatomi. (13)
Gambar 13- Foto ERCP, tampak bayangan radioopak (tanda panah), menunjukkan
batu di duktus sistikus.(dikutip dari kepustakaan 13)
VII. PENATALAKSANAAN
1. Perawatan Medis
Beberapa modalitas yang berbeda tersedia untuk pengobatan non operasi dari
choledocholithiasis.Tujuan pengobatan adalah untuk mengambil batu, namun jika hal
ini tidak memungkinan, maka tujuan lainnya adalah untuk menyediakan drainase bagi
saluran empedu yang menyumbat meningkatkan kondisi pasien sambil menunggu
15
intervensi bedah definitif. Prosedur ini juga dapat dilakukan pasca operasi untuk
membuang batu masih menyumbat.(5,9)
1.1 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
ERCP digunakan awalnya sebagai prosedur diagnostik. Setelah kehadiran
choledocholithiasis dikonfirmasi (batu awal atau sisa), pilihan terapi tergantung pada
ukuran dan lokasi batu.(1,9)
Batu dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm lolos secara spontan dalam waktu 48
jam. Batu yang berdiameter 1-2 cm membutuhkan ekstraksi dengan keranjang atau
kateter Fogarty di samping sfingterotomi tersebut. Batu dengan diameter lebih besar
dari 2 cm diameter biasanya membutuhkan perawatan lebih lanjut; lithotripsy atau
penghancuran secara kimiawi (batu kolesterol) dengan asam monooctanoin melalui
tabung nasobiliary telah dipertimbangkan. Jika ekstraksi batu tidak berhasil, prosedur
drainase empedu, baik internal maupun eksternal, dilakukan.(5)
1.2 Percutaneous extraction
Hal ini dilakukan setelah temuan diagnostik PTC telah diketahui keberadaan
batu duktus choledochus.Sebuah kateter empedu eksternal ditempatkan, dan saluran
yang membesar selama beberapa minggu (2-6 minggu) sampai dengan ukuran 16F
dengan penempatan kateter semakin besar.Batu-batu itu kemudian diekstraksi
menggunakan keranjang Dormia atau choledochoscope sebuah batu atau beberapa
fragmen bisa terperangkap di dalam keranjang dan melewati sfingter dari Oddi ke
duodenum.Prosedur ini mungkin perlu dilakukan berkali-kali.(5,9)
Tingkat morbiditas adalah sekitar 10%, dan tingkat kematian adalah
1%.Komplikasi termasuk perdarahan, cedera duktus, kebocoran empedu, dan
primary. Tingkat keberhasilan 75-85 Prosedur merupakan kontraindikasi pada pasien
dengan koagulopati.(5,9)
16
1.3 Extracorporeal shock wave lithotripsy
Prosedur ini telah terutama digunakan sebagai tambahan untuk sfingterotomi
dan pendekatan perkutan.
Ini membawa tingkat kegagalan yang tinggi (95%) bila digunakan sendiri dan
memiliki tingkat komplikasi yang tinggi (19%). Komplikasi meliputi sakit empedu
(13%), primary (5%), hemobilia (5%), ileus (2,5%), dan komplikasi yang berkaitan
dengan prosedur itu sendiri (13%).(5,9,16)
2. Perawatan Bedah
Pembedahan mungkin diperlukan untuk batu duktus choledochus yang
ditemukan sebelum operasi atau intraoperasi.Sisa batu di duktus choledochus pasca
operasi biasanya ditangani dengan endoskopi atau radiologi intervensi. Jika kedua
metode gagal, dilakukan bedah choledocholithiasis berupa : (1) eksplorasi duktus
choledochus, dan (2) pengangkatan kandung empedu. Eksplorasi dari duktus
choledochus harus mencakup pembersihan dari batu dan kadang-kadang disertai
dengan prosedur drainase.(5,9)
Contoh prosedur bedah
Open choledochotomy
Transcystic exploration
Contoh drainase prosedur
Transduodenal spincteroplasty choledochoduodenostomy
Choledochojejunostomy
3. Obat
Obat-obatan digunakan sebagai tambahan dalam pengelolaan
choledocholithiasis. (5,9)
17
1. Antibiotik : piperrasilin(pipracil),piperasilin dan tazobactam(zosyn),
mezlocillin(mezlin)
2. Agen gastrointestinal : sulralfat (carafate)
3. Histamin-2 reseptor antagonis : ranitidin (zantac)
4. Antikoagulan : Heparin
5. Proton pump inhibitor : omeprazole(prilosec)
VIII. KOMPLIKASI
Jika batu empedu tidak di keluarkan dan menghambat duktus choledochus,
komplikasi yang akan terjadi adalah ;(5)
Kolangitis, dan kadang disertai sepsis
Pankreatitis
Bile duct injury dan sirosis
Liver dysfunction/failure
Fistula billiary enteric
IX. PROGNOSIS
Prognosis choledocholithiasis tergantung pada gejala klinis dan berat
komplikasinya.Choledocholithiasis dengan endoskopik atau pembedahan, maka
prognosisnya baik. Tanpa pengobatan 55% pasien mengalami komplikasi. (5,9)
18