III, IV y VI par CranealIII, IV y VI par CranealDr. Ríos Ayala Martín ArmandoDr. Ríos Ayala Martín Armando

Nervios Oculomotores

• III Motor Ocular Común• IV Patético o troclear

• VI Motor Ocular Externo

Origen Real: Mescensefalo, ventral al acueducto de silvio a nivel de coliculo superior y núcleo Rojo

Anatomía

Motor Ocular Motor Ocular ComúnComún

Función: Motora Somática (Eferencia Somática General) y Motora visceral (eferencia general parasimpática)

Núcleo de Edinger-Westphal Parasimpático

Esta constituido por 3 núcleos:

Núcleo Elevador del parpado superior, recto superior, oblicuo menor, recto inferior, recto interno

Núcleo Central Perlia Convergencia (recto interno) y acomodación

• Al salir del tallo se dirige hacia delante a través de la fosa posterior, pasa entre la arteria cerebelosa superior y la arteria cerebelosa posterior, por debajo del tracto óptico.

• Entra a la fosa media, arriba del tentorio lateral, a la clinoides posterior y la fosa pituitaria, cerca de la arteria comunicante posterior arriba del seno cavernoso, donde se divide en una rama superior pequeña y una rama inferior grande.

• Ambas divisiones entran en la orbita a través de la hendidura orbitaria superior

Las Fibras que se originan de los núcleos oculomotores pasan ventralmente cerca de una estacion neuronal del sistema extrapiramidal (nucleo rojo). Posteriomente a

traviesan la sustancia nigra, pasa cerca del pie del pedunculo en la cisura interpeduncular y de ahí sale al

tallo cerebral lo que se como Origen Aparente.

La división superior llega al músculo recto superior y elevador del parpado superior y la división inferior inerva el recto medio, recto inferior, oblicuo inferior, constrictor de la pupila y el cuerpo ciliar

Parálisis del nervio oculomotor:• Toda lesión que dañe el nn determina una parálisis de

todos los músculos extrinsecos, con excepción del oblicuo superior y del recto lateral

• Los signos característicos de una lesión completa del nn:– Ptosis (caida) del parpado superior, producida por una paralisis

del musculo elevador del parpado superior– Ausencia del Reflejo Fotomotor de la pupila (contriccion de la

pupila en espuesta a una luz) del ojo afectado– Dilatacion de la pupila por interrupción de las fibras

parasimpaticas para el iris, con la que el musculo dilatador de la pupila no tiene ningún oponente

• Separacion del globo ocular con desviacion ligera hacia abajo (hacia abajo y hacia afuera) por los efectos deshinibidores de los musculos recto lateral y oblicuo superior

• Ausencia de acomodacion del cristalino (adaptación con una mayor convexidad para la visión cercana) por paralisis del musculo ciliar

Compresion del NN

• Incremento Rapido de la presion Intracraneal (Hematoma extradural) sule comprimir el nn contra la cresta de la porcion petrosa del hueso temporal

• Como las fibras autonomas del nervio oculomotor son superficiales son las primeras que se lesionan

• En consecuancia la pupila se va dilatando poco a poco en el lado afectado.

• Primer Signo de compresion del nn: una respuesta fotomotora pupilar perezosa en el mismo lado de la lesion

Patético O troclear• Funcion: Motra somatica (eferncia somatica

general) para un musculo extrinseco del ojo (oblicuo superior) y propiocepcion para el mismo

• Anatomía: se origina en el mesencefalo, en un grupo de células de sustancia gris que rodea al acueducto de Silvio, inmediatamente después del III a nivel del coliculo inferior

Tiene 4 características especiales

• Es el nervio intracraneal mas delgado• Es el de mayor longitud• El único nervio motor craneal o raquídeo que

nace del dorso del neuroeje perfora la duramadre y se dirige hacia delante por la pared lateral del seno cavernoso, continua mas alla hasta la fisura oribitaria superior y alcanza la orbita para inervar el músculo oblicuo superior

• Único nervio craneal cruzado, es decir el patético izquierdo inerva al oblicuo mayor derecho. Inerva únicamente al oblicuo mayor el cual intorsión y baja el globo ocular

Lesión del Patetico

• Este nervio casi nunca se paralisa solo. Las lesiones de este nervio o de su nucleo paralisan el musculo oblicuo superior y alteral la capacidad para desviar el ojo en direccion inferomedial

• Se puede desgarrar en los traumatismos craneales graves por que tiene un recorrido intracraneal largo

• El signo característico de la lesión es la Diplopia al mirar hacia abajo

• Esta se presenta ya que el músculo recto inferior suele ayudar al oblicuo superior a mover hacia abajo,

VI PAR CRANEALVI PAR CRANEAL• Nervio motor ocular externo.

• Las fibras se originan a partir del núcleo situado en la protuberancia, cerca de la línea media y bajo la parte superior del IV ventrículo.

• El nervio sale por el surco situado entre la protuberancia y la pirámide del bulbo, y discurre hacia arriba y externamente antes de incurvarse hacia delante sobre la punta del peñasco del temporal. Luego atraviesa el seno cavernoso y alcanza la órbita a través de la hendidura esfenoidal.

VI PAR CRANEALVI PAR CRANEAL

• Inerva el músculo recto externo, que rota el ojo hacia afuera.

VI PAR CRANEALVI PAR CRANEAL

PARÀLISIS DEL VI PAR PARÀLISIS DEL VI PAR CRANEALCRANEAL

• Pérdida de la función del músculo recto externo.

• En la exploración clínica se encuentra una desviación horizontal, mayor de lejos que de cerca.

• En algunos casos aparece tortícolis para intentar compensar la diplopía.

• Normalmente se trata de un tortícolis horizontal, con la cara girada lateralmente hacia el lado del ojo parético.

PARÀLISIS DEL VI PAR PARÀLISIS DEL VI PAR CRANEALCRANEAL

• 1. Síndrome de limitación de la abducción (SLA). Dicha limitación es generalmente bilateral, más o menos asimétrica, y completa el síndrome mediante un tortícolis con fijación cruzada y una endotropía de gran ángulo.

PARÀLISIS DEL VI PAR PARÀLISIS DEL VI PAR CRANEALCRANEAL

• 2. Síndrome de Duane tipo I. En estos casos la limitación de la abducción es importante. Presencia de un enoftalmos por retracción ocular, presencia de alteraciones verticales en aducción, o de reducción de la convergencia.

PARÀLISIS DEL VI PAR PARÀLISIS DEL VI PAR CRANEALCRANEAL

A. Síndrome de Duane izquierdo. Limitación de la abducción del OI. B. Síndrome de Duane izquierdo. Disminución de la hendidura palpebral en

aducción del OI.

PARÀLISIS DEL VI PAR PARÀLISIS DEL VI PAR CRANEALCRANEAL

• 3. Miopatías.

• 4. Síndrome de Möbius. Además de la parálisis oculomotora del VI par se encuentra una parálisis facial, con aplasia de los núcleos de los pares craneales VI y VII.

PARÀLISIS DEL VI PAR PARÀLISIS DEL VI PAR CRANEALCRANEAL

• 5. Parálisis benigna recurrente del VI par craneal. Caraterìzada por: Aparición en la infancia y, generalmente, en mujeres. Recuperación espontánea en la mayoría de los casos. Ausencia de dolor. Recidivas ipsilaterales. Dificultad para encontrar una clara etiología.

PARÀLISIS DEL VI PAR PARÀLISIS DEL VI PAR CRANEALCRANEAL

A. Parálisis oculomotora del VI par izquierdo con limitación de la abducción del OI. B. Desaparición espontánea. Abducción del OI

normal.

PARÀLISIS DEL VI PAR PARÀLISIS DEL VI PAR CRANEALCRANEAL

A. Parálisis oculomotora del VI par, bilateral asimétrica. B. Ligera dificultad de la abducción del OI. C. Limitación de la abducción del OD.

D. Posición primaria de la mirada. E. Abducción del OI normal. F. Abducción del OD normal.

• Primero se debe describir los parpados y se debe observar si hay Ptosis o retracción palpebral y también si hay una sobreacción de los músculos frontales

Exploración

• Se describe las PupilasPupilas y si se nota si son de forma normal, si son iguales y reaccionan en forma normal a la luz y a la acomodación

• Respuesta a la LUZ: Utilizando una linterna, se pide al paciente que fije la mirada a un objeto distante y se ilumina cada ojo por turno moviendo con rapidez la luz hacia la pupila desde el lado. Se observa la respuesta directa (ipsilateral) y la consensual

• Acomodacion: El examinador mantiene un dedo a 50 cm de distancia del paciente y le pide que fije la mirada en el dedo. A continuacion mueve el dedo hacia los ojos del paciente.

• La respuesta normal consiste en contracción pupilar bilateral y convergencia (abduccion)

• Movimientos Oculares de seguimiento: el examinador fija la cabeza del paciente con una mano y cola el indice de la otra a 40-50cm delante de los ojos del paciente. Le pide que siga el movimiento lento del dedo entre los limites de vision binocular, en los planos horizontal y vertical y con patron en H

• Se valora la uniformidad, la rapidez y la magnitud de los movimientos. Se busca un posible Nistagmo y se pide al paciente que diga si nota Diplopía

• Movimientos Oculares Sacadicos: Se pide al paciente que mantenga la cabeza quieta mientras mira hacia arriba, abajo, derecha e izquierda con la mayor rapidez posible

• Se valora la velocidad y la exactitud de los movimientos

• Algunas alteraciones de la movilidad son las oftalmoplejias. Estas pueden ser internas o externas si la pupila esta o no paralizada

• Hay que buscar asusencia o lentitud de la aduccion (oftalmoplejia internuclear)

• Si faltan los movimientos de seguimiento sacadicos, el reflejo oculoencefalico (ojos de muñeca) diferenciara la paralisis supranuclear de la nuclear. El paciente mantiene la mirada fija en los ojos del examinador mientras este mueve la cabeza en los planos horizontal y vertical

• Revisar si los ojos guardan el paralelismo ocular tanto horizontal como vertical Estrabismo

• Se llama Tropia cuando el paralelismo se pierde cuando el paciente fija con los 2 ojos y foria cuando el paralelismo se pierde cuando uno de los dos ojos se cubre

• Cuando un ojo se desvia hacia adrentro (en dirección a la nariz) se denomina Endotropia y cuando el ojo se desvia hacia fuera (en direccion temporal) se denomia exotropia, cuando el ojo se desvia hacia arriba se denomina Hipertropia y cuando el ojo se desvia hacia abajo se denomina Hipotropia