ii. retencion de restos placentarios

DR. FRANCISCO VARGAS BOCANEGRA

MEDICO GINECO-OBSTETRA-ECOGRAFISTA

CLNICA PROVIDENCIA-ESSALUD

RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS
Cualquier fenmeno que interfiera con la contraccin del tero propicia una hemorragia postparto. Las interferencias ms comunes son atona uterina, laceraciones del aparato genital y retencin de los productos de la concepcin. Los casos menos comunes pueden relacionarse con un sitio de implantacin anormal de la placenta o un trastorno de la coagulacin.

Son causas de retencin de los productos de la concepcin, alteraciones durante el desarrollo de la capa fibrinoide (membrana de Nitabuch) de la placenta, no existiendo el plano natural de despegamiento para separarla. Ello se conoce como placenta acreta, increta o percreta. La distincin se basa en la extensin del tejido trofoblstico a travs del miometrio.

Si se sospecha clnicamente de retencin de restos placentarios, debe confirmarse con un estudio ecogrfico y si se confirma proceder a un legrado uterino para extirpar tanto tejido como sea posible. Debe administrarse oxitocina y recibir antibioticoterapia por tener un alto riesgo de endometritis.

Retencin de restos placentarios

IMPORTANCIA
Este estudio es importante porque nos permite diagnosticar y actuar adecuadamente frente a las hemorragias post parto, evitando intervenciones quirrgicas innecesarias que aumenten la morbilidad y alteren la fertilidad futura de la paciente.En la actualidad es de gran ayuda la ecografa, en la evaluacin del puerperio fisiolgico y patolgico contribuyendo a mejores diagnsticos y tratamientos, de la mano con el Gineco Obstetra.

IMPORTANCIA
Es fundamental para el diagnstico clnico y diferencial del puerperio fisiolgico y patolgico, en caso de retencin de restos placentarios buscaremos confirmar el diagnstico clnico con imgenes ecogrficas, visualizando masas ecognicas en la cavidad uterina, que en ocasiones puede ser difcil de distinguir entre cogulos que en general tienden a ser homogneos.

IMPORTANCIA
El diagnstico precoz es ecogrfico, y pueden detectarse 100% de los casos siempre utilizando equipos modernos de alta resolucin antes de que se presenten los sntomas. Una vez iniciado el sangrado la evaluacin clnica sugiere el problema y la ecografa confirma su presencia.

DEFINICIN
Es la expulsin placentaria incompleta que permanece retenido en la cavidad uterina despus de la expulsin incompleta en el tercer perodo del parto, que de acuerdo a la magnitud de los restos puede causar hemorragia y/o posteriormente infeccin (endometritis).

ANATOMIA ECOGRAFICA
En ocasiones puede ser difcil de distinguir entre cogulos, que en general tienden a ser homogneos, y los fragmentos placentarios que tienen reas de aumento de la ecogenicidad. La intervencin quirrgica mediante dilatacin y legrado en el perodo puerperal, solo debe realizarse cuando la presuncin clnica ha sido confirmada por ecografa, por aumentar la probabilidad de inducir la formacin de cicatrices uterinas, con la consecuencia de producir sndrome de Asherman y la infertilidad consecuente.

ANATOMIA ECOGRAFICA
El hallazgo ecogrfico ms frecuente en los casos de retencin de tejidos placentarios fue una masa ecognica en la cavidad uterina.Si se vea una delgada lnea endometrial, o solamente se observa lquido, ninguna paciente tuvo retencin de tejidos placentarios ni en la exploracin ni en el seguimiento.

ANATOMIA ECOGRAFICA
Se ha demostrado el valor de la ecografa en la deteccin de tejidos retenidos tras el puerperio. La instrumentacin uterina puede provocar la introduccin de burbujas de aire en la cavidad endometrial. Estas burbujas pueden aparecer como focos ecognicos brillantes, que pueden tener o no sombra.

UTERO PUERPERAL CON PRESENCIA DE COAGULOS Y RESTOS PLACENTARIOS

ETIOLOGIA DE RRP

La Ruptura Prematura de membranas.

Corioamnionitis.

Ciruga previas uterinas (Cesreas, Miomectomas, polipectomas, legrados uterinos)

Gran Multiparidad.

Placentas patolgicas.( placenta acreta, increta y percreta)

Parto Pre trmino.

Alumbramiento traumtico.

UTERO PUERPERAL CON ABUNDANTES RESTOS PLACENTARIOS

VALORACION CLINICA
La existencia de restos placentarios tiene siempre dos consecuencias:
- Hemorragias.

Infeccin.

1.- HEMORRAGIA PUERPERAL:
La hemorragia postparto anormal se ha definido clsicamente como la prdida de ms de 500 ml. de sangre durante las 24 horas siguientes al parto, sin embargo, esta definicin no es aplicable en la prctica clnica, en primer lugar porque no es fcil medir cuantitativamente la cantidad de sangrado y en segundo lugar porque se han demostrado sangrados cercanos a 600 ml. en partos normales;

Para considerar que existe un sangrado postparto anormal se requiere que el mdico con base a la observacin de la paciente y su experiencia con partos normales anteriores determine de acuerdo a su juicio clnico si la hemorragia es inusual. La hemorragia postparto en muchos pases es la primera o segunda causa de mortalidad materna, en Per es la primera, le siguen la infeccin y la Hipertensin inducida por la gestacin.

Las hemorragias se producen porque la pared uterina no puede contraerse al mximo en la zona donde asienta los restos placentarios, parcialmente desprendido. Por tanto los vasos abiertos que aqu existen no se cierran.

RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS

Se divide en dos entidades clnicas dependiendo del momento de la aparicin:
Hemorragia posparto precoz: dentro de las 24 horas tras el parto.

Hemorragia posparto tarda: el resto del puerperio.


Comienza generalmente en forma tarda.

Aparece de un modo inesperado y es desde el principio muy intensa, muchas veces peligrosa.

Los oxitcicos slo cohben la hemorragia de un modo pasajero o no la cohben en absoluto.


RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS


DX DIFERENCIAL DE HEMORRAGIA POSTPARTO:
Atona UterinaRetencin placentaria y/o restosInversin uterinaLesin del canal del parto

DESCRIPCION ECOGRAFICA DE HALLAZGOS

Herberg y Bowie sugirieron cinco categoras de diagnstico para evaluar mediante ecografa la retencin de productos de la concepcin en el tero puerperal.

Las categoras diagnosticas son:

1. Lnea endometrial normal

Probablemente normal

2. Lquido en la cavidad endometrial Probablemente normal


3. Masas ecognicas, frecuentemente con punteado / dimetro AP mayor de 1,5 cm. Probablemente productos de la concepcin.

4. Focos hiperecognicos / sin masas.

Vistos despus de una instrumentacin intrauterina.

5. Masa heterognea / cavidad aumentada. Probablemente retencin de restos.


2.- ENDOMETRITIS PUERPERAL:
Es la infeccin de la superficie endouterina, cruenta y traumatizada, en los das siguientes al parto. Uno de los factores que la favorecen es la retencin de restos placentarios.

Es la primera causa de fiebre post parto.

En la mayor parte de los casos ligeros de endometritis puerperal, los grmenes se localizan en los restos de tejidos muertos, sobre todo en los restos de decidua o membranas que todava existen.

En otros casos menos frecuentes, se trata de grmenes virulentos que penetran activamente en el tejido vivo, es decir en la mucosa de la herida.Ocupa el segundo lugar entre las causas de hemorragia puerperales. En comparacin con las hemorragias producidas por restos placentarios es relativamente inofensiva.

DESCRIPCION ECOGRAFICA DE LOS HALLAZGOS

Los productos de la concepcin retenidos predisponen a la infeccin y sirven de sustrato para el crecimiento bacteriano, conllevando a endometritis por microorganismos que forman gas.


Ecograficamente hay ciertos hallazgos que se asocian con este proceso, y pueden apoyar el diagnstico clnico, entre ellos est la cavidad endometrial dilatada o irregular, ocasionalmente con contenido lquido, sombras anecognicas secundarias a la presencia de gas en ausencia de manipulacin intrauterina previa y con frecuencia la presencia de lquido en el fondo de saco de Douglas.

Respecto a la infeccin, si los grmenes son muy virulentos no solo pueden producirse la infeccin de todo el resto placentario (tejido muerto) y del endometrio que lo rodea, sino tambin de la capa muscular subyacente. Se produce en primer lugar una endomiometritis circunscrita, estas infecciones fcilmente se convierten en pelviperitonitis y/o septicemia.

La utilidad de la ecografa Doppler para evaluar la retencin de restos titulares en el post parto no ha sido evaluada nunca de forma cuidadosa, pero tericamente puede tener un valor potencial.

UTERO PUERPERAL DE 36 HORAS BIEN INVOLUCIONADO

CORTE TRANSVERSAL DE UTERO PUERPERAL

UTERO PUERPERAL CON PRESENCIA DE RESTOS PLACENTARIOS

UTERO PUERPERAL CON PRESENCIA DE COAGULOS

UTERO PUERPERAL CON RESTOS PLACENTARIOS VASCULARIZADOS

CONCLUSIONES

El uso de la ecografa y la evaluacin cuidadosa de la paciente puede minimizar la necesidad de intervenciones quirrgicas, as como posibles complicaciones con repercusin en la fertilidad, en algunas mujeres con hemorragia post parto.

CONCLUSIONES
La retencin de restos placentarios es una de las causas mas frecuentes de hemorragia puerperal y con alto riesgo de endometritis puerperal. Esta asociada a antecedentes de cirugas uterinas previas (cesreas, miomectomas, legrados uterinos), patologas placentarias (placenta acreta, increta y percreta) y atencin traumtica del alumbramiento.

CONCLUSIONES
La ecografa en el puerperio asociado a hemorragia permite determinar retencin de restos placentarios, lo cual permite dar el tratamiento adecuado de acuerdo a la patologa y descartando procedimientos innecesarios.

UTERO PUERPERAL CON MASA PLACENTARIA

UTERO PUERPERAL CON PEQUEOS RESTOS PLACENTARIOS

RECOMENDACIONES

Para un buen diagnostico de retencin de restos placentarios debemos realizar estudios ultrasonogrficos en el puerperio inmediato tanto fisiolgico como patolgico, lo que nos permitir determinar el pronstico del puerperio tardo.

El estudio ecogrfico permitir confirmar el diagnstico clnico y determinar el manejo adecuado de acuerdo a los resultados, evitando procedimientos quirrgicos innecesarios (LU).

RECOMENDACIONES

La atencin cuidadosa del tercer perodo del parto debe realizarse respetando los protocolos institucionales, lo que reducir la incidencia de retencin de restos placentarios puerperales.

La revisin meticulosa de la placenta y membranas para comprobar si se encuentran completas.

RECOMENDACIONES

El ecografista debe estar capacitado y entrenado para poder identificar y resolver los factores que pueden conducir a un mal diagnstico.

Todo centro de salud que atienda partos debe contar con un equipo de ultrasonido e instrumental para la revisin de la cavidad uterina puerperal.

ii. retencion de restos placentarios

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