ii odontoid kiriklarinin davut ceylan tedavisi

Türk Nörosirürji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 279-284

Tip ii Odontoid KiriklarininTedavisi

The Management of Tip ii OdontoidFractures

öz

Densi içeren aksis kiriklari tüm servikal spinal kiriklarin % 10-15'inikapsamaktadu. Odontoid kiriklarinin % 60'i Tip II kiriklaridir. Tip II odontoidkmklarinin tedavisi tarhsmalidir. Eksternal immobilizasyonla tedavi edilenleryüksek nonunion riskine sahiptir. Cerrahi seçeneklerden transodontoid vidateknigi ilk tercih olma yolundadir.

Bu çalismada 13 adet Tip II odontoid kirigi olgusu bildirilmistir. Redüksiyonsaglanabilen 8 olguda anterior transodontoid vida fiksasyonu ile redüksiyonsaglanamayan veya geç müracaat eden 5 olguda ise, posterior Y plak ileoksipitoservikal füzyon saglanmishr.

ANAHTAR SÖZCÜKLER: Odontoid kirigi, Oksipitoservikal füzyon, Vidafiksasyonu.

ABSTRACT

The axis fractures which include dense comprise up the 10-15 percent of cervicalspinal fractures. 60 percent of odontoid fractures are tip II fractures. Themanagement of tip II fractures are debate. The ones which are managed withexternal immobilization have a high risc of nonunion. Transodontoid screwfixation technique must be choosen at first as a surgical method.

In this report we present 13 cases of tip II odontoid fractures. We accomplishedoccipitocervical fusion with anterior transodontoid screw fixation on reductable8 cases and with Y plaque on unreductable or Iate admission 5 cases.

KEY WORDS: Odontoid fracture, Occipitocervical fusion, Screw fixation.

Davut CEYLAN

Mustafa Aziz HATIBOGLU

A. Celal IPLlKCIOGLU

Kahan BASOCAK

Murat COSAR

C. Atilla GÖKDUMAN

S.B. Okmeydani Egitim Hastanesi,Nörosirürji Klinigi, Istanbul

Gelis Tarihi: 10.02.2004Kabul Tarihi: 1B.10.2oo5

Yazisma adresi:Mustafa Aziz HATIBOGLU

Türkali Mah. Sehit Asim Cad. SakaryaApt. No: 104/2 Besiktas / IstanbulTel: 0532761 2290

E-posta: [email protected]

279

Türk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 279-284

GIRIsDensi içeren aksi s kiriklari tüm servikal spinal

kiriklarin %10-15'ni kapsamaktadir (16). Odontoidkiriklarinin %60'i Tip II kiriklaridir, %6 kadarimorbidite ve mortaliteye sahiptir (12). Tip IIodontoid kiriklarinin tedavisi tartismalidir veliteratürde hem operatif, hem non operatif tedaviseçenekleri önerilmektedir (9,12,14). Tip IIodontoidkiriginda sadece ekstemal immobilizasyon tedavisiuygulandigi zaman yüksek nonunion riskinesahiptir (16). Cerrahi seçeneklerden transodontoidvida ilk tercih olma yolundadir. Diger cerrahiseçenekler Cl-2 trans-artiküler vida fiksasyonu,oksipitoservikal füzyon ve Cl-2 posterior tellemedir(12,13,16).

Bu çalismada 1997-2003 yillari arasinda opereedilen 13 adet Tip II odontoid kirigi olgusubildirilmistir. Redüksiyon saglanabilen 8 olgudaanterior transodontoid vida fiksasyonu ileredüksiyon saglanamayan veya geç müracaat eden 5olguda ise, posterior Y plak ile oksipitoservikalfüzyon saglanmistir.

HASTALAR VE YÖNTEM

Bu çalismada, 1997 ve 2003 yillari arasindaOkmeydani Egitim Hastanesi Nörosirurji Klinigindeopere edilen 13 adet Tip II odontoid kirigi olgusuincelenmistir. Olgularin hepsinde tani; lateral ve agizaçik üst servikal grafiler, bilgisayarli tomografi (BT)

Hatiboglii: Tip IIOdontoid Kiriklariilin Tedavisi

ve manyetik rezonans görüntülerne (MRG) yardimiile konulmustur.

Çalismadaki olgularin yas ortalamasi 42 (18-69yas arasi), erkek/kadin orani: 9/4 olaraksaptanmistir. Olgularin travma çesidi; 10 olgu trafikkazasi (2 olgu araç içi, 8 olgu araç disi), 3 olgu iseyüksekten düsmedir. Basvuru aninda en sikgözlenen semptom boyun agrisi olarak belirlendi vetüm hastalarda mevcuttu. Boyun agrisina ilaveten 2olguda kollarda agri, 1 olguda oksipital basagrisi, 1

olguda sol kol ve bacakta güçsüzlük, 1 olgud,akollarda ve bacaklarda güçsüzlük, 1 olguda sol tarafkol ve bacakta uyusma sikayetleri mevcuttu.

Operasyon öncesi yapilan nörolojik muayenede;10 olguda nörolojik muayene normaldi. 1 olguda soltarafta früst parezi ve patolojik refleks vardi. 1olguda motor defisit yok ancak sol tarafta derintendon refleksleri (DTR) canliydI. 1 olguda spastikkuadriparezi mevcuttu, kas gücü 3/5 idi ve 4ekstremitede patolojik refleks vardi, 4 ekstremitedeDTR ler canliydI. Operasyon sonrasi yapilannörolojik muayenede hiçbir ek nörolojik defisitgelismedi. Hastalar 9 ile 14 ayarasinda degisensürede takip edildiler (ortalama takip süresi: 11,1ay).Bu süre içerisinde sadece bir vakada yüzeyel yarayeri enfeksiyonu gelisti ve bunun disindakomplikasyon görülmedi. Hastalar ile ilgili bilgiler(Tablo 1) de verilmistir.

Tablo i. Tip 2 odontoid fraktürü olan hastalarin klinik bilgileri

Hasta YasCinsiyetTravmaNörolojik bulguCerrahi FrankelTakip

sekli

Skalasisüresi

1

69E DüsmeAgri ve hassasiyetY plak ile posterior füzyonE12 ay2

45E TKAgri ve hassasiyetAnterior transodontoid vida fiksasyonuE13 ay3

32K TKHemiparezi Anterior transodontoid vida fiksasyonuE11 ay4


39E TKAgri ve hassasiyetAnterior transodontoid vida fiksasyonuE10 ay

6


60K DüsmeKuadriparezi Y plak ile posterior füzyonD12 ay8

33E TKAgri ve hassasiyetY plak ile posterior füzyonE9 ay9

29K TKAgri ve hassasiyetY plak ile posterior füzyonE10 ay

10

55E TKKuadriparezi Y plak ile posterior füzyonD11 ay11

42K DüsmeAgri ve hassasiyetAnterior transodontoid vida fiksasyonuE10 ay12


46E TKAgri ve hassasiyetAnterior transodontoid vida fiksasyonuE12 ay

TK: Trafik kazasi

280

Tiirk Nörosiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 279-284

SONUÇLAR13 olgunun 8'ine anterior transodontoid vida

fiksasyonu ile stabilizasyon saglanmistir (SekillA,lB,lC). 5 olguya ise posterior girisim yapilmistir.Tüm hastalara yapilan tetkiklerde 8 olguda (%61.4)horizontal kirik, 2 olguda (%15.3) posterior oblikkirik, 3 olguda (%23) anterior oblik kirik tesbitedilmistir. Anterior transodontoid vida fiksasyonuuygulanan hastalara travmadan ortalama 1.5 aysonra bu yöntem uygulandi. Bu hastalarinhiçbirinde transvers ligaman rüptürü yoktu ve

Sekil lA: Operasyon öncesi Tip II odontoid kirigininsagittal planda BT görüntüsü.

Sekil lB: Operasyon sonrasi Tip II odontoid kirigininsagittal planda BT görüntüsü.

Hatibotlii: Tip II Odontoid Kiriklari/iin Tedavisi

Sekil ie: Operasyon sonrasi Tip II odontoid kirigininaksiyal planda BT görüntüsü.

hepsinde redüksiyon saglanabiliyordu. Redüksiyonlarin hepsi operasyon öncesinde ve iki sekildeyapildi: Birincisi, hasta supin pozisyonda yatiriliptraksiyona alinarak, ikincisi de hasta genel anestezialtinda uyutulup farenksten odontoid prosesebastirilmak suretiyle redüksiyon yapildi.Redüksiyon saglanamayan 3 olguda ve geç müracaateden 2 olguya posterior girisimle Yplak kullanilarakoksipitoservikal füzyon uygulandi (Sekil 2A,2B).Posterior girisim yapilan olgularin hepsinde Cl veC2 laminalarinin saglam oldugu direkt grafi ve BTyardimiyla tesbit edildi. Y plak, çift olan bacaklari

Sekil 2A: Redüksiyon saglanamayan Tip II odontoidkiriginin operasyon öncesi lateral servika! grafisi.

281

TOrk NörosirOrji Dergisi, 2005, Cii!: 15, Sayi: 3, 279-284

Sekil 2B: Redüksiyon saglanamayan Tip II odontoidkiriginin operasyon öncesi sagittal görüntüsü.

kaudale diger tek olan bacagi kranyale geleceksekilde yerlestirilip tek olan bacagi oksipital kemige1 adet vida yardimiyla tutturuldu (Sekil 2C). Digeriki bacagi ise serklaj telleri CL ve C2 laminalarimnaltindan geçirilrnek suretiyle laminalara baglandi.Allogreft veya otogreft kemik dekortike edilmisposterior elemanlar üzerine konuldu. Posteriorgirisim uygulanan hastalardan birisinde öncedenvar olan kord basisi nedeniyle önce Y plakuygulandi daha sonra transoral odontoidektomiyapildi. Bu hastada daha önceden var olankuadriparezide iyilesme gözlendi. 4 ekstremitede3/5 olan kas gücü 4/5 oldu. Posterior girisimyapilan hastalara travmadan ortalama 8.5 ay sonrabu yöntem uygulandi.

TARTISMA

Odontoid kiriklari siklikla yüksekten düsme,motorlu araç yaralanmalari, yaya yaralanmalari vespor yaralanmalari sonucunda olusur (6). Bizimolgularimizdan 10'u trafik kazasi 3'ü yüksektendüsme sonucu klinigimize basvurdu. Odontoid

282

Hatibagiii: Tip II Odaiitaid KmklariliIn Tedavisi

Sekil2e: Redüksiyon saglanamayan olguda (Sekil2a,2b)posterior Y plakla ile stabilizasyonu saglanan olgununlateral grafisi.

kirigi olan hastalar siklikla gözden kaçabilir veyayanlis tani konabilir (6). Klinigimizde posteriorstabilizasyon yapilan olgulardan 1 tanesi 1 yil, birtanesi ise 2 yil sonra odontoid kirigi tanisialmislardir.

Tip II odontoid kirigi tedavisinde hem operatifhem de operatif olmayan tedavi seçenekleri vardir(9,14). Tip II odontoid kiriginda sadece eksternalimmobilizasyon tedavisi uygulandigi zaman yükseknonunion riskine sahiptir. Degisik serilerdenonunion orani % 50-60 araliginda bildirilmistir(1,2,4,5,7,8,15). Ayrica eksternal immobilizasyonpratikte bazi sorunlari birlikte getirir. Bu sorunlar;agri, enfeksiyon, kafa tabani osteomiyeliti, isinikaybetme gibi bazi diger sosyal problemler olaraközetlenebilir(13). Bu nedenle cerrahi tedavi dahaöncelikli düsünülmektedir.

Anterior vida fiksasyonu ilk kez 1980'deN akhanishi ve 1982 yilinda Böhler tarafindanuygulanmistir (3). Bu yöntemle füzyon oram % 80100 gibi yüksek olarak bildirilmistir (16). Teknikbasittir ve birkaç adimda uygulanabilir (7).Atlantoaksial eklem hareketini korur ve fizyolojik birameliyattir (9,12).Kemik grefte ihtiyaç duymaz, digergirisimlere göre daha az travmatiktir, postoperatifagri ve hastanede kalis süresi daha azdir (9).

Türk Nörosirürji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 279-284

Anteror vida fiksasyonu uygulamak için iki önkosul gereklidir. Birincisi saglam transversligamandir. Ikincisi de kirik parçaya yeterliredüksiyon saglanabilmesidir (12,16). Bizde anteriorvida fiksasyonu uyguladigimiz olgularin hepsindeMRG yardimi ile transvers ligaman rüptürüolmadigini ve operasyon öncesi skopi yardimiylayeterli redüksiyon saglandigini saptadik.

Anterior vida fiksasyonunda 1 vida yerine 2 vidakullanilmasi tarhsmalidir. 2 vida konstriksiyonu tekvida etrafinda rotasyon ekseni olusmasiniengellemek için önerilmistir ancak bir veya iki vidalikonstrüksiyonlar arasinda benzer klinik basarilaroldugu bildirilmektedir. Bununla birlikte 2 vidalikonstrüksiyonda vida içerisinde füzyon saglayacakalanin azalmasi nedeniyle yetersiz füzyona nedenolabilecegi düsünülmektedir (lO,l1,13). Bizhastalarimizin hepsine bir vida ile konstrüksiyonuyguladik.

Posterior yaklasimlarda en önemli dezavantajfüzyon sonrasi aksiyal rotasyon kaybidir (12,16).Cl-2 transartiküler vida uygulamasinda füzyonorani yaklasik % 93'tür. Ancak bu yöntemdevertebral arter yaralanmasi gibi ciddikomplikasyonlarin riski göreceli daha yüksektir(16). Posterior Cl-2 tellerne ve kemik füzyonuuygun cerrahi metottur ancak kemik füzyontamamlanana kadar kayma riski tasidigindaneksternal destek çogu vakada gereklidir (L2). Digerbir posterior füzyon yöntemi oksipitoservikalfüzyondur. Oksipitoservikal eklemde rijidenstrümantasyonun biyomekanik avantajlarigösterilmistir (13).

Tüm bu posterior yaklasimlarin ortakdezavantaji % 50'ye yakin basin rotasyonkapatisesinin kaybi, kemik grefte ihtiyaçduymalaridir. Avantajlari ise yüksek füzyon oraninasahiptirler ve herhangi bir tedavi sonrasi füzyonsaglanamayan vakalarda alternatif tedavi olarakuygulanabilmeleridir (6). Bizde redüksiyonsaglanamayan veya geç müracaat eden 5 hastada Yplak yardimiyla oksipitoservikal füzyon sagladik.Bu hastalardan birisinde daha önceden var olan

kord basisi nedeniyle oksipitoservikal füzyonsonrasi transoral odontoidektomi uygulandi.

Tip II odontoid kiriginda füzyon sonuçlarinietkileyen bir çok faktör degerlendirilmis ve bunagöre yas, cinsiyet, vida sayisi, odontoid fragmanindeplasmani veya derecesi ile füzyon arasindakorelasyon olmadigi bildirilmistir. Füzyonuetkileyen en önemli faktörler fragmanin

Ha/iboglii: Tip LI Odo/i/oid Kiriklari/lll! Tedavisi

oryantasyonu ve kirigin tedavi zamanidir.Horizontal kiriklar ve posterior oblik yöndekikiriklar anterior oblik kiriklarla karsilastirildigindadaha yüksek füzyon oranina sahip oldugubildirilmistir. 6 aydan önce müracat edenlereuygunsa anterior transodontoid vida fiksasyonu 18aydan sonra müracaat eden olgulara ise posteriorfüzyon yapilmasi gerektigi bildirilmistir (9,13).

Bizim anterior ve posterior olarak girisimyaptigimiz olgularin takiplerinde füzyon orani %100' dür. Posterior girisim yaptigimiz 1 olgudagelisen yüzeyel yara enfeksiyonu disinda herhangibir komplikasyon gelismemistir.

Sonuç olarak; Tip II odontoid kiriklarinintedavisinde external immobilizasyon hafif derecedekayma olan vakalarda kullanilabilir, ancak nonunionriski yüksek oldugundan daha çok cerrahi tedaviönerilmektedir. Eger kiriga redüksiyon saglanabiliyorsa anterior transodontoid vida fiksasyonu;transvers ligaman yirtigi olan ve kirigin redüksiyonuyapilamayan odontoidektomili veya odontoidektomisiz vakalarda posterior stabilizasyon önerilenoperasyondur. Literatürdeki external immobilizasyonla %50-60' lara varan nonunion orani gözönünde bulunduruldugunda, bizim serimizdeoldugu gibi yüksek (100%) oranda füzyon saglayancerrahi tedavi, tip II odontoid kiriklarinda dahauygun bir seçenektir.

KAYNAKLAR

1. Anderson L: Frachires of the odontoid process of the axis.Bailey R Sher H, Dunn E (ed), The Cervical Spine,Philedelphia: JB Lippincott, 206-223, 1983

2. Apfelbaum R: Anterior screw fixation of odontoid frachires.Camins M, O'Leary P (ed), Diseases of the Cervical Spine,Baltimore: Williams&Willkins, 603-608, 1992

3. Apfelbaum RI: Screw Fixation of Odontoid Frachires. WilkinsRH, Rengamary SS (ed), Neurosurgery , Cilt 2, ikinci baski,New York: McGraw Hill, 2965-2973, 1996

4. Bohlman H: Acute frachires and dislocabons of the cervical

spine: An analysis of three hundred hospitalized patients anda review of the literahire. J Bone Joint Surg Am 61A:1119-1142,1979

5. Chiba K, Fujimura Y, Toyama Y, Fujii E, Nakanishi T,Hirabayashi K: Treatment protocol for frachires of theodontoid process. J Spinal Disord 9:267-276, 1996

6. Dai LY, Yuan W, Ni B, Liu H.K, Jia LS, Zhao LD, Xu YK:

Surgical treatment of nonunited fracrures of the odontoidprocess, with special reference to occipitocervical fusion forunreducible atlantoaxial subluxation or instability. Eur Spine9:118-122,2000

7. Diernan CA, Foley K, Sonntag VKH, Simith MM: Cannulatedscrews for odontoid screw fixation and atlanto-axial

transarbcular screw fixation: Technical note. J Neurosurg83:1095-1100,1995

283

Tiirk Nörasiriirji Dergisi, 2005, Cilt: 15, Sayi: 3, 279-284

8. Donovan M: Efficacy of rigid mation of fractures of theodontoid process: Retrospective analysis of 54 cases. OrthopTrans 4:46-54, 1980.

9. Hadley MN, Walters BC, Grabb PA, Oyesiku NM, PrzybylskiGJ, Resnick DK, Ryken TC: lsolated Fractures of the Axis inAdults. Neurosurgery SuppI3:125-139, 2002

10. Jeckins JD, Coric D, Branch CL Jr: Adinical comparison ofone- and two -screw odontoid fixation. J Neurosurg 89(3):366-370, 1998.

ii. McBride AD, Mukherjee Dp, Kruse RN, Albright JA: Anteriorscrew mation of type II odontoid fractures. A biomechanicalstudy. Spine 20(17):1855-1860,1995.

12. Özer AF, IplikçiogluAC, Bozkus H, Öktenoglu T, KaleliogluM, Sarioglu AÇ: Transodontoid screw fixation in Type IIodontoid fracture. Journal of Turkish Spinal Surgery 9:39-44,1998.

284

Hatibaglii: Tip II Odontoid Kiriklari ILI ii Tedavisi

13. Roa G, Apfelbaum RI: Üst Servikal Vida Fiksasyon Teknikleri.

Zileli M, Özer AF (ed), Omurilik ve Omurga Cerrahisi, Git 2,ikinci baski, Izmir: META Basim, 1549-1566,2002

14. Sonntag VKH, Hadley MN: Management of Upper Cervical

Spinal lnstability. Wilkins RH, Rengachary SS (ed),

Neurosurgery Git 2, ikinci baski, New York: Mc Graw Hill,2915-2925, 1996

15. Soutwick W: Current concepts review: Management of

fractures of the den s (odontoid process). J Bone Joint Surg Am62A:482-486, 1980

16. Subach BR, Morone MA, Haid RW, McLaughlin MR, Rodts

GR, Com ey CH: Managernent of Acute Odontoid Fractures

with Single-screw Anterior fixation. Neurosurgery 45:812-819,1999

ii odontoid kiriklarinin davut ceylan tedavisi

Documents