iecas y ara ii 11-05-2011 - junta de andalucía...iecas y ara ii 11-05-2011 author pecaal created...
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Introducción? El SRAA tiene una importancia fundamental en la
regulación de la presión arterial y del equilibriodel agua y electrolítico.
? Los IECA se utilizan en España desde haceaproximadamente 25 años en el tratamiento de laHTA.
? Los ARA II aparecen en 1996 para el tratamientode la HTA con la ventaja sobre los IECAs detener menos efectos adversos.
? Actualmente disponemos de 14 IECA y 7 ARA II
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Mecanismo de acción (1)? El SRAA es una compleja cascada enzimática
que termina en la formación de ANGIOTENSINAII
? ANGIOTENSINA II produce vasoconstricción anivel vascular y excreción de Na y agua a nivelrenal.
? Dos vías para bloquear este sistema: 1.- Inhibición conversión A I en A II: IECA. 2.- Bloqueo unión A II - receptor tipo I : ARA II.
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Mecanismo de acción (2)
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Mecanismo de acción (3)? Bloqueo del SRAA que realizan los ARA II tiene
dos diferencias con el de IECA: 1.- No se produce acumulación de quininas ni
Angiotensina I, evitando los efectos adversos deestas,
2.- El bloqueo es más completo: antagoniza la AII producida por otras vías terciarias.
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IECA
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IECA, dosis
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Indicaciones IECA? HTA.? Insuficiencia cardiaca.? Disfunción VI.? Tras infarto de miocardio? Nefropatía diabética y no diabética.? Hipertrofia del VI? Aterosclerosis carotidea.? Proteinuria/microalbuminuria.? Fibrilación Auricular.? Síndrome metabólico
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Efectos secundarios yContraindicaciones IECA? Tos? Angioedema
? Embarazo? Angioedema? Hiperpotasemia? Estenosis arteria renal bilateral
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Evidencias en HTA (1)
? Los IECA (captopril, enalapril, fosinopril ylisinopril) han demostrado que reducen lamorbimortalidad de pacientes con HTA
? Terapia de 1ª elección en pacientes con HTA ycomorbilidad de IC, FE del VI reducida, DM, IAMprevio o ACV, y en pacientes con riesgo elevadode padecer cardiopatía isquémica
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Evidencias en HTA (2)
? ABCD (1998): Enalapril frente a Nisoldipino? FACET (1998): Fosinopril frente a Amlodipino? UKPDS (1998): Captopril frente a Atenolol? STOP-2 (1999): BB ó Htza + Amilorida vs IECA y
CA? CAPPP (1999): Captopril frente a diuréticos o BB? ANBP-2 (2003): Enalapril frente a
Hidroclorotiazida? ALLHAT (2002): Lisinopril vs Clortalidona vs
Amlodipino
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Evidencias en InsuficienciaCardiaca (1)? Los IECA (captopril, enalapril, ramipril y lisinopril) están
indicados como terapia de 1ª elección en pacientes con IC encualquier grado de gravedad (CF I a IV de la NYHA), porque handemostrado una reducción de la mortalidad, la rehospitalizacióny la progresión de la IC, así como una mejoría en la calidad devida
? Los ensayos clínicos de combinación de un IECA y un ARA IIhan demostrado resultados discrepantes:
Val-HeFT: Valsartan + IECA no redujo datos de mortalidad
RESOLVD: detención prematura por aumento mortalidad enrama
Candesartan (solo o + Enalapril) vs Enalapril solo
CHARM-Añadido: Candesartan + IECA no redujo mortalidad,si
disminuyó algunos episodios CV relevantes
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Evidencias en Insuficiencia Cardiaca(2)
? CONSENSUS (1987): Enalapril frente a placebo? SOLVD (1991): Enalapril frente a placebo? SOLVD-P (1992): Enalapril frente a placebo? VheFT II (1991): Enalapril frente a Hidralazina +
Dinitrato de Isosorbide? NETWORK (1998): Enalapril? ATLAS (1999): Lisinopril
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Evidencias post-IAM (1)? En estudios de intervención precoz post-IAM, los IECA (captopril,
lisinopril, enalapril y zofenopril) reducen la mortalidad cuando seadministran en las primeras 36 horas, especialmente en IAManterior, FE reducida o IC ligera-moderada
? Estudios de intervención más tardía, y a largo plazo, los IECA(captopril, ramipril y trandolapril) han demostrado una reducciónde la morbimortalidad en pacientes con IC clínica o disfunción VIasintomática
? IECA y ARA II comparados en 2 estudios, sin encontrardiferencias en variable combinada de morbimortalidad
? Combinación IECA + ARA II en IAM: ausencia de mayor eficaciay mayor incidencia de efectos adversos
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Evidencias post-IAM (2)? ISIS-4 (1995): Captopril frente a placebo? GISSI-3 (1994): Lisinopril frente a placebo? CCS-1 (1995): Captopril frente a placebo? CONSENSUS II (1992): Enalapril frente a
placebo? SMILE (1995): Zofenopril frente a placebo? SAVE (1992): Captopril frente a placebo? AIRE (1993): Ramipril frente a placebo? TRACE (1995): Trandolapril frente a placebo? OPTIMAAL (2002): Captopril frente a Losartan? VALIANT (2000): Captopril frente a Valsartan
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Evidencias en prevención 2ª enpacientes con riesgo CV elevado (1)
? Los IECA (ramipril, quinapril, enalapril, perindoprily trandolapril) han demostrado que reducen lamortalidad en pacientes con enfermedadcoronaria documentada y FE del VI preservada
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Evidencias en prevención 2ªenpacientes con riesgo CV elevado? PART-2 (2000): Ramipril frente a placebo? QUIET (1999): Quinapril frente a placebo? SCAT (2000): Simvastatina/enalapril? HOPE (2000): Ramipril frente a placebo? PROGRESS (2001): Perindopril+/indapamida vs
placebo? EUROPA (2001): Perindopril frente a placebo? PEACE (2004): Trandolapril frente a placebo? CAMELOT (2004): Enalapril vs Amlodipino vs
placebo
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Evidencias en protección renal
? Los IECA (benazepril, captopril, ramipril, trandolapril y lisinopril)han demostrado un efecto protector en los pacientes diabéticos
? Metanálisis de Strippoli (BMJ 2004) se obtuvo también unareducción de la mortalidad favorable a los IECA frente a placeboen DM tipo 1 y 2
? Estudios que han comparado IECA y ARA II en pacientesdiabéticos tipo 2 con afectación renal no han encontradodiferencias en mejoría de parámetros renales
? La asociación IECA ARA II en diabéticos (dos ensayos), no hademostrado mayor eficacia en reducción mortalidad ni enmejoría de los parámetros renales en comparación con lamonoterapia
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ARA II
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ARA II, dosis
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Indicaciones ARA II? HTA.? Insuficiencia cardiaca.? Tras infarto de miocardio.? Nefropatía diabética.? Proteinuria/microalbuminuria.? Hipertrofia del VI.? Fibrilación auricular.? Síndrome metabólico.? Tos inducida por IECA.
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Efectos secundarios yContraindicaciones ARA II
? Cefalea (8 a 10 %)? Astenia (2 a 3%)? Mareo (2 a 4 %)
? Embarazo? Hiperpotasemia? Estenosis arteria renal bilateral
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Evidencias en HTA (1)? Solo disponemos de datos de superioridad en
reducción de morbimortalidad de un único ensayoclínico de Losartan frente a Atenolol en hipertensos deedad avanzada. Ensayo muy criticado.
? SCOPE: no diferencias entre Candesartan y placeboen la variable combinada de mortalidad CV, IAM nofatal o ACV
? VALUE: no diferencias entre Valsartan y Amlodipino,aunque se evidenció una mayor incidencia de IAM enpacientes tratados con Valsartan
? Dos metanálisis posteriores no han confirmado esteriesgo de IAM asociado a los ARA II
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Evidencias en HTA (2)
? SCOPE (2003): Candesartan frente a placebo? LIFE (2002): Losartan frente a Atenolol? Moses (2005): Eprosartan? Jikei Heart (2007): Valsartan? VALUE (2004):Valsartan frente a Amlodipino
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Evidencias en InsuficienciaCardiaca (1)? De los ARA II (losartan, candesartan y valsartan)
se dispone de pocos estudios de eficacia, y hastaahora, los ARA II no han demostradosuperioridad frente a los IECA
? En IC con FE>40%, hay controversia en lasrecomendaciones de tratamiento tanto con unIECA como con un ARA II ya que hay tambiénpocos estudios que evalúen la eficacia de estostratamientos
? CHARM-Preservado: Candesartan frente aplacebo, reduce las hospitalizaciones por IC perono la mortalidad
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Evidencias en Insuficiencia cardiaca(2)? CHARM-Alternativo (2003): Candesartan frente a
placebo? CHARM-Preservado (2003): Candesartan frente
a placebo? HEALL (2009): Losartan? ELITE I (1997): Losartan frente a Captopril.? ELITE II (2000): Losartan frente a Captopril? Val-Heft (2001): Valsartan
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Evidencias post-IAM
? Los IECA y ARA II se han comparado en dosestudios, en los cuales no se han encontradodiferencias en la variable combinada demorbimortalidad
? OPTIMAAL (2002): Losartan frente a Captopril? VALIANT (2003): Valsartan frente a Captopril
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Prevención 2ª en pacientes conriesgo CV elevado? Disponemos de datos de dos ensayos con resultado
discordantes: 1.- MOSES (2005): Eprosartan frente a Nitrendipino
en hipertensos con ACV previo, demostró unareducción en la morbimortalidad. Cuidado:Nitrendipino no es de elección.
2.- TRANSCEND (2009): Telmisartan frente aplacebo, no demostró que redujera la variableprincipal combinada de muerte CV, IAM, ACV ohospitalización por IC
* ONTARGET (2008): Ramipril frente a Telmisartanfrente a ambos, no ha sido superior para reducir lamorbimortalidad la asociación frente a la monoterapia
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Evidencias en protección renal(1)? De los ARA II (irbesartan, valsartan, losartan) se
dispone de datos de reducción y de mejora de losparámetros renales, similares a los IECA, en DM tipo2, pero no en DM tipo 1
? Los estudios que han comparado un IECA frente a unARA II en pacientes con DM tipo 2 y afectación renal,no han evidenciado diferencias entre estos fármacosen mejoría de los parámetros renales
? La asociación de un IECA y un ARA II en pacientesdiabéticos (dos ensayos), no ha demostradoreducción de la mortalidad ni mejoría de losparámetros renales frente a la monoterapia
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Evidencias en protección renal(2)
? Renaal (2001): Losartan vs placebo, redujo elriesgo de nefropatía diabética llevando ainsuficiencia renal
? IDNT (2001): Ibersartan vs Amlodipino, demostrómejor protección renal en pacientes con DM tipo2 reduciendo el riesgo de paso de la nefropatíadiabética a insuficiencia renal.
? Irma II (2001): altas dosis de Ibersartan redujo elriesgo de progresión de la insuficiencia renal
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CONCLUSIONES (1)? IECA y ARA II son dos grupos de fármacos
que actúan inhibiendo el SRAA, aunque adistintos niveles. El bloqueo que producen losARA II es más completo y no producenacumulación de quininas, evitando ciertosefectos adversos, sobre todo la tos, aunquetambién se evita el efecto vasodilatadorfavorable de las mismas.
? Los ARA II no son de 1ª elección en HTA,sino una alternativa a los IECA cuandoestando estos indicados, exista unaintolerancia por tos.
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CONCLUSIONES (2)
? En la IC los IECA continúan siendo el tratamientode elección. El papel de los ARA II estáestablecido como alternativa a un tratamiento conIECA no tolerado por tos persistente. La posibleeficacia de la terapia combinada IECA + ARA IIno está claramente probada, aunque podría serútil cuando no se pueden usar betabloqueantes.La triple asociación IECA + ARA II + BB puedetener un efecto desfavorable.
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CONCLUSIONES (3)
? En la nefropatía diabética, los IECA son el primerescalón del tratamiento en la DM 1, tanto enhipertensos como en normotensosmicroalbuminúricos. En caso de intolerancia, serecomiendan los ARA II. En la nefropatíadiabética asociada a la DM 2, Losartan eIbersartan han demostrado un beneficio hastaahora no probado por el tratamiento con IECA.
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CONCLUSIONES (4)
? En el postIAM los IECA son de elección.
? Los costes de ARA II son muy superiores a losde los IECA.
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Muchas gracias por suatención