idoneità degli organi
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Idoneita’ degli organi
G. Triolo - D. Testasecca - M. Segneri Imola 18-21 Novembre 2014
CentroRianimazione
Diagnosidi morte
Mantenimentodel potenziale
donatore
Idoneitàdel potenziale
donatore
Idoneitàdegli organi
e tessuti
Manifestazionedi volontà e
rapporto familiari
Identificazionedel potenziale
donatore
Analisi del processo donazione - prelievo - trapianto
T.C.L.
• rischio di trasmissione “inaccettabile” criteri di esclusione : assoluti
• rischio aumentato ma accettabile utilizzo degli organi giustificato dall'urgenza clinica del ricevente
• rischio “calcolato” protocolli sperimentali per trapianti elettivi
• rischio “non valutabile” es. anamnesi non disponibile
• rischio standard assenza di fattori di rischio documentati
Definizione dei livelli di rischio
L'adozione delle attuali strategie preventive permette di identificare 5 possibili situazioni:
Criteri di idoneità degli organi
• Basati sulla funzione d’organo• Possono variare tra centri• Vanno rapportati al paziente (livello di urgenza)
Chi non può donare ?
I soggetti deceduti che presentano controindicazioni assolute alla donazione ...
HIV+HBsAg+ HDV+
neoplasie maligne (tranne alcune eccezioni)
malattie da prioni
infezioni sistemicherefrattarie allaterapia praticata
Chi non può donare ?…alle controindicazioni assolute oggi (*) si aggiunge:
(*) Criteri generali per la valutazione di idoneità del donatoreCNT Ultima revisione 9 agosto 2012
la Tubercolosi in fase attivaRobert Koch
Criteri di idoneità degli organi
• Gruppo sanguigno (ABO – Rh)• Esame emocromocitometrico• PT - PTT – AT III - Fibrinogeno - FDP (XDP) – Piastrine• EGA arteriosa (FiO2 40% e 100%)• Azotemia - Creatinina – Glicemia - Amilasi – Elettroliti • CPK - CPK MB - ALT (GPT) - AST (GOT) Troponina - Gamma GT - LDH -
Colinesterasi - Fosfatasi Alcalina - Bilirubina (Totale - Diretta)• Albumina - Proteina totali• Esame urine completo, – creatinina clearance• ECG standard, Ecocardiogramma• Rx torace, ecografia addome (fegato, reni, pancreas) event TAC addome• Coronarografia (donatori >50 anni ) o ecostress• Eventuale TAC torace e broncoscopia• Esami istologici
Esami richiesti per la valutazione della funzione d’organo
Criteri di selezione del donatore renale
Esclusione assoluta:
• HIV (o gruppo ad alto rischio)• Insufficienza multiorgano/sepsi• Malattia tumorale maligna• Insufficienza renale cronica (danno organico stabilito)
Criteri di selezione del donatore di reni
Controindicazioni relative:• Età• Ipertensione arteriosa• Diabete• Insufficienza renale acuta• Ischemie calde prolungate• Glomerulonefrite e altre nefropatie in fase di funzione
renale normale• Donatori con sierologia positiva per il virus B e C
dell’epatite
Criteri per valutare il grado di lesioni nel rene da donatore cadavere
Parametri considerati ScoreGlom.scler.globale 0-3
Atrofia tubulare 0-3
Fibrosi interstiziale 0-3
Compromissione arteriolare 0-3
Grado lesione Danno0 Nessuna lesione
1 <20% o lieve ispessimentoparete vasale
2 20-50% o moderato ispessimentoparete vasale
3 <50% o severo ispessimento o occlusione del lume
Esclusione assoluta• HIV• Insufficienza multiorgano / Sepsi• Malattia Tumorale Maligna• Cirrosi / Epatopatia Cronica
Fegato: criteri di selezione del donatore
L'età avanzata non costituisce criterio di esclusione
• Uso cronico di farmaci epatotossici• Storia di alcolismo• Steatosi ecografica• Steatosi istologica macrovescicolare superiore a 30-35%• Grave alterazione degli indici di necrosi o di stasi epatica• Trauma epatico con ematoma intraparenchimale
Fegato: Criteri di valutazione dell’idoneitàFattori di rischio
Split liver : criteri più restrittivi
Esclusione assoluta:
Cardiopatia : - valvolare ( difetti valvolari emodinamicamente rilevanti ) - ischemica ( segni di ischemia e/o difetti canalizzazione coronarie ) - pregressi interventi
cardiochirurgici
Cuore: criteri di valutazione dell’idoneità
• Fattori di rischio per malattia coronarica: diabete, tabagismo, ipertensione arteriosa• Età superiore a 60 anni • Grave ipossiemia o ipotensione • Episodi di arresto cardiaco protratto• Ipertrofia ventricolare e/o settale • Terapia prolungata con inotropi a dosaggi elevati
Cuore: controindicazioni relative
• Età superiore a 60 anni• Anamnesi positiva per forte tabagismo• Segni di contusione polmonare (RX o TAC)• Durata dell‘ intubazione >7 giorni• Ab ingestis• Anormalità del reperto polmonare radiologico• Secrezioni purulente nel broncoaspirato• Grave trauma toracico• Pa02 < 100 mmHg con Fi02 = 40%• Pa02 < 300 mmHg dopo test di ossigenazione
Polmoni: criteri di valutazione dell’idoneità Esclusione e fattori di rischio
• Età superiore a 55 anni• Storia di pancreatite cronica, diabete mellito o etilismo• Amilasemia superiore al triplo della norma • Grave trauma dell’ organo• Arresto cardiaco protratto• Durata degenza in Terapia Intensiva
Pancreas: criteri di valutazione dell‘ idoneità
Conclusioni
• I criteri di selezione sono diventati più estesi e cambiano continuamente
• Organi ritenuti inaccettabili da un’equipe di trapianto vengono accettati da altre
• Le differenze possono dipendere dall’abilità, dall’esperienza, dal case mix della lista d’attesa di quel determinato centro di trapianto
Conclusioni
• E’ sempre un errore grave non offrire al CRRT – CIR un donatore nella presunzione che i suoi organi non possano trovare allocazione
• Offrire non implica un giudizio di idoneità
• Offrire non comporta una responsabilità
• Il Coordinatore locale fornisce l’informazione !
• E’ tutto un lavoro in team dal rianimatore al coordinatore locale, dal CRT al CIR, dal CNT ai chirurghi, anche se la respnsabilità ultima è poi del trapiantatore
Conclusioni
• Un anamnesi accurata, un esame obiettivo de visu, esami di laboratorio e strumentali specifici, criteri morfo-funzionali specifici permettono una corretta valutazione della idoneità del singolo organo
• L’adozione precisa delle linee-guida permette di ottimizzare un livello accettabile di sicurezza
• In tutti i casi in cui il rischio di trasmissione di malattie con il
trapianto non sia correttamente valutabile è opportuno informare il ricevente
• Non esiste donatore senza alcun rischio
• C’è sempre la Second Opinion !!
• Attenzione ! Possono verificarsi Eventi Avversi